La presencia de lesiones hipopigmentadas en un paciente suponen un reto diagnóstico, ya que pueden representar desde la manifestación cutánea de enfermedades sistémicas hasta reacciones locales a agentes externos.
Mujer de 53 años que consultó por la aparición en los 2 últimos meses de una placa deprimida e hipopigmentada en su brazo izquierdo (fig. 1). Como antecedentes médicos relevantes, destacaban migraña crónica, hiperprolactinemia idiopática y epicondilitis en ambos codos. Su tratamiento habitual incluía amitriptilina, paracetamol y también infiltraciones intraarticulares periódicas con triamcinolona en ambos codos —siendo la última 5 meses antes de la consulta—. La paciente no refería ninguna otra sintomatología relevante. A la exploración presentaba una placa de piel atrófica e hipopigmentada en el codo izquierdo que se extendía de forma lineal a lo largo de la cara interna del brazo.
La biopsia cutánea demostró atrofia de la epidermis. La dermis presentaba un aspecto normal, sin esclerosis asociada, alteraciones de los anejos ni infiltrados inflamatorios llamativos. No se apreció una reducción significativa en el número de melanocitos.
Dados los hallazgos clínico-histológicos se estableció el diagnóstico de atrofia e hipopigmentación lineal cutánea tras inyección intraarticular de acetónido de triamcinolona.
La paciente presentó una mejoría progresiva de la lesión hasta su completa resolución a los 8 meses de seguimiento.
El uso de corticoesteroides de administración intralesional es muy habitual en la práctica clínica1–3. Así, conseguimos una mayor concentración del fármaco en la zona con un mejor perfil de seguridad, evitando algunos de los efectos secundarios sistémicos característicos, como la supresión del eje hipotálamo-hipofisario y el síndrome de Cushing iatrogénico.
La hipopigmentación lineal tras la administración intralesional o intraarticular de corticoides ha sido descrita en múltiples ocasiones, generalmente asociada al uso de acetónido de triamcinolona4. Recientemente también se ha descrito un cuadro similar en un paciente con eccema crónico de pies que aplicó de forma tópica un corticoide de potencia alta5. En una serie de 440 pacientes pediátricos que recibieron inyecciones intraarticulares de acetónido de triamcinolona o acetato de metilprednisolona, un porcentaje algo inferior al 2% desarrolló posteriormente hipopigmentación o atrofia cutánea en la zona de inyección6.
Suele presentarse como una placa hipopigmentada y atrófica de bordes ramificados en la zona de inyección y con extensión lineal de la lesión hacia la zona perilesional, habitualmente siguiendo un patrón de distribución linfático. El diagnóstico diferencial debe plantearse con otras entidades como la morfea lineal o la fascitis eosinofílica, dada la similitud en la presentación clínica con el presente cuadro.
Esta entidad se manifiesta tras un período de tiempo variable que puede ir desde semanas hasta meses después de la inyección. Puede aparecer tanto tras una inyección única como tras inyecciones múltiples, sobre todo si se inyectan cantidades superiores a 10mg/ml.
La atrofia cutánea por corticosteroides se debe a su efecto antiproliferativo sobre los fibroblastos y queratinocitos, así como por la alteración en la síntesis de lípidos y del metabolismo de las proteínas de la matriz extracelular. El mecanismo asociado a la hipopigmentación es menos conocido y podría deberse a una alteración en la secreción de los melanocitos sin llegar a producirse su destrucción3.
Por otro lado, la extensión lineal típica de este cuadro se deba probablemente a una dispersión por el sistema linfático. Kikuchi y Horikawa, demostraron esta distribución tras inyectar colorantes como blue dye en la zona inicial de la lesión y confirmando su posterior extensión por los vasos linfáticos7.
No existe tratamiento específico, aunque se suele recomendar evitar nuevas inyecciones. La repigmentación y la mejoría de la atrofia cutánea no suele aparecer hasta meses después del cuadro.
Agradecemos el estudio histopatológico a la Dra. Verónica Parra Blanco.
