En cuanto a la cualidad principal por desarrollar, encontramos que tanto el ejercicio aeróbico como el ejercicio de fuerza han mostrado su validez en diversos estudios clínicos. Pero, según nuestro conocimiento, únicamente hay una revisión sistemática cuyo objetivo fue comparar la eficacia de los dos tipos de ejercicio de forma indirecta. Según sus resultados, se concluyó que, aunque ambos entrenamientos reducen el dolor y la incapacidad funcional, no hay diferencias en su grado de eficacia23. Es decir, ambos programas son igual de efectivos en el tratamiento del dolor sintomático, a falta de una mayor profundización en esta comparación. De esta conclusión derivan las recomendaciones de los organismos de investigación en artrosis, que aconsejan realizar ambos tipos de ejercicios18; sin embargo, el entrenamiento con cargas ha demostrado una mayor eficiencia en la ganancia de fuerza y de masa muscular en varones de mediana edad que otras formas de ejercicio24.

Ya se ha expuesto que la debilidad muscular es un factor de riesgo y la causa más importante de disfuncionalidad; por lo tanto, el ejercicio de fuerza debería ser imprescindible para los pacientes con artrosis. Poca fuerza en la extremidad inferior se relaciona con un peor equilibrio25, y se ha visto que su desarrollo produce una mejora en la propiocepción26. Por otro lado, el ejercicio aeróbico mejora la capacidad del individuo en tareas que implican la transferencia del peso corporal, como caminar o subir y bajar escaleras12.

En la tabla 1 se resumen estas características, en las que hemos incluido los objetivos perseguidos con el entrenamiento, la metodología empleada y los materiales que en su caso se utilizaron, la duración del programa, la localización corporal sobre la que incidió el programa y si hubo o no calentamiento y vuelta a la calma.

Básicamente, podríamos reducir los objetivos perseguidos a dos: desarrollo de la fuerza (en cualquiera de sus manifestaciones) y aeróbico. En función de estos objetivos y del entorno en el que se desarrolla el programa de ejercicio físico, encontramos gran variedad de métodos y materiales.

La definición de los objetivos en los estudios clínicos sigue las recomendaciones, tanto para la población en general como para los sujetos que sufren artrosis8,15–19,27, que aconsejan desarrollar estas dos cualidades físicas. A pesar de que el trabajo de estas dos cualidades en los sujetos con artrosis es imprescindible, es necesario también el trabajo de la flexibilidad o la amplitud de movimiento y del equilibrio, cualidades físicas importantes para mejorar la calidad de vida, evitar caídas y mejorar la propiocepción de los sujetos28–30.

El trabajo de flexibilidad como objetivo por desarrollar sólo aparece en dos de los estudios revisados31,32; sin embargo, no puede diferenciarse su efecto debido a que el tratamiento se da en conjunto con otras cualidades físicas.

Por otro lado, el equilibrio se trabaja en numerosas ocasiones de forma indirecta al realizar otros ejercicios, pero en los artículos revisados no se encontró un ejercicio que de forma directa persiguiese el desarrollo de esta cualidad, así como tampoco se menciona su desarrollo en las guías de recomendaciones consultadas.

En cuanto a los métodos utilizados, para el desarrollo de la capacidad aeróbica se han empleado tanto bicicleta estática como caminar, aunque este último método se empleó en combinación con ejercicios de fuerza.

Para el desarrollo de la fuerza encontramos que se utilizan ejercicios isométricos9,31–33, ejercicios isotónicos en cadena abierta o cerrada3,9,13,31,32,34–36, ejercicios isocinéticos5,13 y electroestimulación1,33.

Enfrentando los ejercicios isotónicos e isométricos (los dos métodos más asequibles para la población en general), vemos que la limitación de los estudios que utilizan el entrenamiento isométrico es que la ganancia de fuerza tiene lugar en ángulos articulares pequeños, pero una posible ventaja de este tipo de entrenamiento es que puede no enfrentar a la articulación a tanto estrés9. Por otro lado, se ha visto que el entrenamiento de fuerza dinámico se correlaciona con una mejora en el rendimiento neuromuscular9, lo que podría influir positivamente en otro de los factores de riesgo que también sufren los afectados por artrosis: la propiocepción reducida.

Los ejercicios isocinéticos requieren de máquinas especiales, que no son frecuentes en las salas de recuperación, por lo que resultan caros e inaccesibles, y no se han visto mejoras significativamente diferentes de las que producen los ejercicios de fuerza convencionales13, lo mismo que ocurre con la electroestimulación33, a pesar de ser más accesible que las máquinas isocinéticas.

Otra cuestión relevante por abordar es la forma de encadenar los ejercicios en el entrenamiento de fuerza, es decir, el método empleado. En este punto encontramos que todos los estudios que detallan este aspecto realizan un programa en forma de series. Una posible línea de investigación, por lo tanto, es comparar los dos tipos de metodologías (en forma de series o de circuitos), dado que inciden de manera diferente en el desarrollo de la fuerza y la hipertrofia y podrían influir en las consecuencias de la intervención.

En los materiales empleados para el desarrollo de los programas de entrenamiento de fuerza también encontramos gran diversidad, aunque los más utilizados son las tobilleras lastradas, las mancuernas y/o las autocargas. Seis de los doce estudios revisados emplean este tipo de material3,9,13,31,32,36.

La utilización de pesos ligeros con tobilleras (de baja intensidad) puede verse justificada por el hecho de que los pacientes con artrosis severas puedan no tolerar el entrenamiento con mayores pesos, pero en dos artículos en los que se emplea un porcentaje de intensidad mayor que el 50% de la carga para 1 repetición máxima (RM) o para 10 RM, se obtuvieron mejoras significativas tanto en dolor como en capacidad funcional13,34.

La duración de los programas varía desde las 4 semanas empleadas por Deyle et al31 hasta los 6 meses utilizados por Messier et al36; el valor medio se encuentra en una duración de aproximadamente 11 semanas. A pesar de que el programa de Deyle et al podría parecer estímulo insuficiente debido a su brevedad, estos autores observaron una mejora significativa, comparando inicio y final del programa, en la distancia caminada en 6min (el 10% de mejora) y en el índice WOMAC (el 26% de mejora)31. De todas formas, aun habiéndose observado mejoras con esta intervención tan breve, lo ideal es realizar un programa de duración indefinida, dados los resultados del seguimiento que realizan Talbot et al1 tras la intervención, en los que se observa una pérdida de las mejoras obtenidas con el programa. En relación con la duración, se ha mencionado anteriormente que algunos estudios muestran que los efectos del ejercicio en la artrosis son transitorios y que los resultados empeoran cuando cesa el ejercicio19.

Aunque los grupos musculares trabajados difieren entre estudios, la mayoría son muy analíticos. Un tercio de los programas se centra únicamente en el cuádriceps, o en éste y la musculatura isquiotibial1,5,13,33, y únicamente un estudio incide tanto en el tren inferior como en el superior36.

Si el objetivo del programa de entrenamiento es la mejora localizada de una región anatómica, es posible que sea mucho más práctico utilizar un programa analítico, pero no hay que olvidar que hay una fuerte relación de la artrosis con la edad y parece evidente que un programa de trabajo con cargas más general puede aportar ventajas añadidas en la salud28,29.

No hemos encontrado evidencias sobre la influencia del calentamiento y la vuelta a la calma y los síntomas de la artrosis. Sin embargo, en la población general, en cuanto a la parte inicial, si bien el estiramiento no parece influir en reducir el índice de lesiones entre deportistas37,38, el calentamiento sí está relacionado con este hecho39.

Encontramos que sólo en 5 de los artículos revisados se menciona que hacen calentamiento9,13,34,36,40 y sólo en 4, la inclusión de una vuelta a la calma9,34,36,40.

En general, los estudios dedican entre 5 y 10min para el calentamiento, con igual intervalo para el enfriamiento. Los métodos utilizados para calentar son, en su mayoría, aeróbicos, además de incluir en ocasiones estiramientos y movimientos articulares9,13,34,36,40. Para el enfriamiento los métodos difieren más: aplicación de frío34, estiramientos9, caminar y ejercicios de respiración40.

Aunque no todos los estudios reflejan este dato, la variabilidad en esta característica es grande, ya que van desde los 15 hasta los 60min. Son las intervenciones que utilizan la electroestimulación las que tienen las sesiones de menor duración (15–20min)1,33, mientras que en el resto de los programas únicamente utilizan sesiones de menos de 50min en las fases iniciales.

La frecuencia de entrenamiento, salvo en 3 de los estudios revisados13,31,33, es siempre de 3 días por semana. Esto no es casualidad, ya que la mayoría de los estudios utilizan las pautas de trabajo del ACSM (American College of Sports Medicine) para las personas mayores, que señala 2 días a la semana como la frecuencia mínima para el entrenamiento de fuerza28,29,41. Para el entrenamiento aeróbico, la frecuencia recomendada por este organismo es de 5 días. Con esta indicación queremos señalar que, aunque los estudios en artrosis han demostrado eficacia con tan sólo 3 días semanales, un mejor diseño del programa debería ir encaminado a mejorar integralmente la salud, por lo que se debería respetar esta frecuencia mínima estipulada.

En los entrenamientos de fuerza, el análisis del número de ejercicios por grupo muscular indica que en la mayoría de los programas se emplea un único ejercicio. Y si antes hemos comprobado que la mayoría de los estudios sólo trabajan la articulación implicada, esto podría ser un impedimento para la continuidad en el programa por parte del sujeto (aunque no se refleje en los estudios), ya que un solo ejercicio con una sola articulación trabajada implica una monotonía que podría evitarse al aumentar y variar el número de ejercicios a medida que avanza la experiencia del sujeto y su estado de forma.

La cantidad de series utilizadas es entre 1 y 10, sin mostrar un patrón común entre estudios. En cuanto al número de repeticiones, lo más frecuente es encontrar estudios con 8 a 12. Aquí volvemos a encontrar coincidencia con las recomendaciones del ACSM, lo que hace de ésta otra pauta por seguir27,29.

En cuanto a la progresión, el aumento de series y repeticiones se emplea sólo en dos estudios9,32. A pesar de que una progresión en el número de series y repeticiones es necesaria para una correcta adaptación42, no se observa esta pauta en los estudios ni está recomendada su utilización en las revisiones sobre el tema2,8,7,15–19.

En los programas de entrenamiento aeróbico, la intensidad empleada está entre el 40 y el 75% de la reserva de la frecuencia cardíaca36,40. Es decir, una intensidad moderada-alta, que permitió la obtención de diferencias significativas con respecto a los valores iniciales, a pesar de que en ningún caso se programó una progresión en intensidad. En ambos casos se obtuvieron también diferencias significativas en cuanto al dolor y la capacidad física, por lo que puede emplearse este grado de intensidad sin perjudicar los síntomas de la artrosis. Es necesario aclarar en este punto que, en el caso de la utilización de cicloergómetros, la intensidad requerida se alcanzó siempre sin emplear resistencia al pedaleo, sino aumentando su cadencia.

Aunque la intensidad muestra una gran heterogeneidad entre los estudios, los autores muestran cargas moderadas entre el 60% de 1 RM34 y del 50 al 100% de 10 RM13.

Sólo tres de los doce estudios revisados no programaron un aumento de intensidad5,13,33, dado que desde el inicio del programa requieren una contracción máxima. El resto de los programas progresa de forma muy diferente; desde el empleo de escalas subjetivas o percepciones del esfuerzo hasta la utilización de materiales para añadir resistencia, como mancuernas o bandas elásticas. En este sentido, no encontramos un patrón común de progresión, y puesto que todos los programas han obtenido resultados favorables, podemos decir que es correcta cualquier progresión que respete la adaptación del propio sujeto, a pesar de que la progresión en algunos casos parece excesivamente cautelosa9,31.

En este sentido, también debemos señalar el papel que tiene el dolor articular en la progresión de la carga por vencer. Algunos artículos de revisión y guías de recomendaciones abordan este tema y aconsejan que, cuando el dolor aumenta de forma mantenida tras el ejercicio, el peso en la siguiente sesión ha de reducirse9,43,44.

Aunque no todos los estudios describen este dato, podemos identificar un intervalo más o menos constante para los que sí lo detallan: entre 50s y 1min para el descanso entre las series y 5min entre ejercicios o piernas.

Este concepto se refiere a la velocidad con la que se realizan las fases concéntricas y excéntricas de los ejercicios de fuerza dinámicos. En el caso de los ejercicios isocinéticos, el ritmo está determinado por la velocidad angular empleada. Entre los demás estudios, únicamente tres trabajos detallan este aspecto; dos de ellos emplean un ritmo 1-1 (1 s para realizar la parte concéntrica del ejercicio y 1 s para realizar la parte excéntrica)34,35, y el otro simplemente señala que ha de realizarse el movimiento de forma lenta13.

Los efectos que el ritmo de ejecución tiene en la masa muscular han sido descritos previamente45,46: se observa que, en igualdad de condiciones del resto del entrenamiento, una velocidad más elevada produce un mayor incremento en la masa muscular y en la fuerza45.