La osteoporosis (OP) es un proceso prevalente en las consultas de reumatología. Un estudio transversal realizado en la Comunidad de Madrid, en el que se recogió la actividad asistencial de 41 reumatólogos con datos de un total de 2.311 pacientes, evidenció que la patología metabólica ósea constituía el motivo más frecuente de consulta, un 19,7% de las consultas, por delante de la artrosis periférica (16%) y la patología de partes blandas (14%)1.

En el año 2010 se estimó que el 21% de las mujeres y el 5% de los varones>50 años españoles padecían OP2. El proceso asistencial de la OP postmenopáusica se inicia por lo general en atención primaria (AP), siendo algunos casos derivados a la Atención Especializada.

La preocupación por la OP, tanto en el ámbito sanitario como en la población, conlleva la utilización frecuente de pruebas diagnósticas y tratamientos, siendo un problema sanitario importante susceptible de acciones de mejora.

La alta prevalencia de la OP, la complejidad en la gestión por el gran número de profesionales que implica y la importancia del papel del reumatólogo como líder de este proceso, impulsan este grupo de mejora, que se propuso analizar la gestión clínica que realizan actualmente los especialistas en reumatología ante la OP. Los estudios de opinión sobre la percepción del reumatólogo pueden ser un buen método para detectar problemas asistenciales e identificar de manera consensuada áreas de mejora en la gestión clínica y de la calidad en la atención de estos pacientes3. En la misma línea, los documentos de consenso intentan llegar a acuerdos en temas controvertidos como, en este caso, la gestión de la OP por el reumatólogo4.

Así, el objetivo del presente estudio fue conocer y analizar el enfoque organizativo y clínico que adoptan los reumatólogos ante la OP en España para definir líneas y prioridades estratégicas, así como establecer una relación de indicadores y estándares de calidad que permitan una mejor gestión y una mejora continua en la atención de la OP y sus complicaciones.

El diseño del estudio ha sido cualitativo y cuantitativo con un abordaje basado en la técnica de consenso. El proyecto se ha desarrollado entre septiembre de 2017 y diciembre de 2018 con un método mixto, en 2 etapas, combinando el enfoque cualitativo y el cuantitativo5.

La investigación cualitativa se considera especialmente adecuada en la fase exploratoria de un proyecto, porque permite descubrir y obtener una comprensión profunda de las experiencias individuales, opiniones y creencias asociadas a un objeto de estudio6. Para ello, se realizó un grupo focal con expertos en reumatología que plantearon los temas que serían claves en la atención del paciente con OP. La consideración de experto en reumatología se basó en una experiencia clínica de más de 15 años en la atención y gestión de consultas incluyendo la OP.

La fase cualitativa, dada su naturaleza inductiva y su limitada representatividad, justifican una segunda fase cuantitativa que proporcione una medición y ponderación de los hechos. En esta segunda fase se recopilaron datos de una muestra de profesionales a través de una encuesta online autoadministrada sobre los aspectos que previamente habían identificado los expertos. Puesto que el objetivo último del trabajo era definir líneas estratégicas de actuación, se realizó a continuación una ronda Delphi con el grupo de expertos que priorizaron las decisiones a adoptar. En total se llevaron a cabo 2 rondas Delphi a través de correo electrónico.

En este trabajo se presenta el primer documento de consenso sobre las prioridades estratégicas en OP desde la óptica del reumatólogo.

Distintas asociaciones médicas europeas respaldan el acceso con calidad a los servicios de reumatología para la atención de las enfermedades reumáticas, entre las que se incluye la OP7. Este posicionamiento contrasta con que alrededor de la mitad de los reumatólogos no tiene una idea concreta del posicionamiento de la OP respecto a otras enfermedades reumáticas. Sin embargo, es llamativa la frecuencia con que otras especialidades derivan a los pacientes con OP a nuestras consultas, otorgándonos el liderazgo de la patología. La OP está incluida en el programa de la especialidad y los reumatólogos pueden liderar la OP del mismo modo que, por ejemplo, las enfermedades autoinmunes sistémicas. Las áreas de mejora identificadas en la encuesta indican, en nuestra opinión, el camino para que reumatología encabece el campo de la OP.

En los últimos años se han producido algunas novedades que afectan a la gestión de la OP, como la relevancia de la prevención secundaria de fractura, la generalización de la historia informatizada y la conexión telemática con AP.

En esta encuesta, el volumen de pacientes totales y nuevos es de 10-11 y 3,4 por semana, respectivamente, mientras que en un estudio de unidades de metabolismo óseo en España fue de 20 y 15 por semana respectivamente8. Además, la proporción de OP primarias es mayor en nuestro estudio (65 vs. 48%) Estos resultados indican que la encuesta ha sido respondida por reumatólogos cuyo foco de interés no está solo centrado en OP.

La causa de derivación a reumatología es muy variada en nuestro caso, mientras que en otro estudio la mitad de las derivaciones presenciales por OP desde AP eran motivadas por dudas relacionadas con el tratamiento9.

Las características que posee el médico de AP hacen que la mayoría de las pacientes con OP posmenopáusica puedan ser evaluadas y, si lo precisan, tratadas en el primer nivel asistencial10 y solo en caso de dudas serían susceptibles de ser derivadas a reumatología. Los reumatólogos respondieron que casi la mitad de los pacientes derivados podrían haber sido atendidos en AP. Racionalizar las derivaciones desde AP y dar espacio en la consulta del reumatólogo a la atención de la OP secundaria emergieron en nuestra encuesta como enfoques organizativos o áreas de mejora en la gestión de la OP. En este mismo sentido, diferentes sociedades científicas están otorgando un papel principal al manejo de la OP como comorbilidad11.

Para disminuir la variabilidad asistencial sería necesario elaborar protocolos conjuntos de actuación con otras especialidades, especialmente AP. Solo el 31% de los encuestados trabaja con un protocolo de derivación consensuado con AP.

Respecto a las pruebas aportadas en el proceso de derivación desde AP, los reumatólogos encuestados consideran importante la valoración del riesgo clínico, la analítica del metabolismo óseo y la radiología simple de la columna dorsolumbar, por encima de la DXA. La frecuencia con que los pacientes son derivados con las pruebas realizadas es baja, y entre un 50% y un 75% de los casos no aportan ninguna prueba. De aquí surge otra área de mejora identificada en nuestra encuesta: fomentar la autonomía del médico de AP en la atención del paciente con OP.

En varios estudios realizados en España se observa un escaso manejo del FRAX® y otras herramientas de valoración del riesgo de fractura12,13. A pesar de ello, en nuestra encuesta los profesionales están de acuerdo en que los factores de riesgo de fractura son necesarios para la valoración de la OP. Además, cuando se elaboran protocolos de derivación desde AP se da prioridad a la valoración del riesgo clínico sobre la DXA, al igual que en el estudio EPISER 2016 en comparación con EPISER 200014.

Entre los médicos que manejan la OP, el abordaje es heterogéneo. La necesidad de una guía nacional de consenso de manejo de la OP que contenga recomendaciones para el uso adecuado de las herramientas de valoración del riesgo clínico y de la DXA es otra área de mejora identificada en nuestro trabajo. De esta manera se podría disminuir la variabilidad que existe en el manejo de la OP15.

En cuanto a otras estrategias sobre OP, destacar como poco implantadas el consultor reumatólogo de enlace, la consulta telemática, con mucha proyección futura. Es de señalar que, aunque la consulta monográfica o dedicada a OP está poco implantada, cuando lo está adquiere gran desarrollo.

Por lo que se refiere a la prevención secundaria de la fractura, los reumatólogos opinan que el paciente fracturado de alto riesgo de presentar otras fracturas debe ser atendido en reumatología. A pesar de que existen experiencias y modelos FLS a nivel nacional que son lideradas por reumatólogos16, su implantación entre los reumatólogos encuestados es escasa, más de la mitad no se plantea su implementación a medio plazo, lo que contrasta con otras estrategias. Sin duda, la implantación de FLS en la atención reumatológica de la OP debiera ser una línea estratégica impulsada por la SER.

La atención de calidad al paciente, especialmente si hay multimorbilidad y se centra en el paciente complejo, requiere unos adecuados tiempos de asistencia. Entre los reumatólogos encuestados la demora promedio para la primera visita fue de 6 semanas, (estándar SER: 5,6 semanas), mientras que la demora promedio para una revisión fue de 12 semanas (estándar SER: 9,5 semanas)17.

Los indicadores de calidad establecidos por la SER relativos a las consultas de OP incluyen que es recomendable la existencia de consultas dedicadas a OP, que el retraso de una primera visita no debe superar las 8 semanas y que la duración promedio de la misma debe ser de 20min18. Estos indicadores SER son solo utilizados por el 43% de los encuestados, pero su implementación es reconocida como un área de mejora. Recientemente, EULAR ha establecido recomendaciones para la prevención y el manejo de la fractura osteoporótica por parte de profesionales de la salud no médicos19. Desde la SER se ha esbozado la asistencia en calidad de la enfermería20, pero su implementación a nivel general y de la OP en particular es demandada por la mayoría de los encuestados en nuestro estudio. En una revisión de la literatura se definieron los estándares de calidad para la fractura de cadera21. Sin embargo, la SER no dispone de documentos específicos sobre gestión de OP o de fractura.

Otros cambios organizativos que el reumatólogo señala entre sus expectativas es la conexión telemática con AP, con lo que se facilitan las consultas no presenciales tal y como se ha publicado22.

Nuestro trabajo tiene algunas limitaciones. Al tratarse de una muestra de encuestados pequeña, cabe la posibilidad de que no represente la opinión de todo el colectivo de reumatólogos o la práctica clínica habitual. Los resultados recogen la experiencia clínica y tienen carácter exploratorio, aportando una visión orientativa. La presencia de especialistas de todo el territorio y la amplitud de la muestra hacen que adquieran un valor ilustrativo. A pesar del sesgo asociado al recuerdo en las respuestas cuando se trata de cifras numéricas, las pocas cuestiones relacionadas ofrecen unos resultados que se aproximan a las cifras recogidas en otros estudios.

Los autores del presente trabajo creemos que la organización asistencial en OP por parte de reumatología debe dar un giro acorde con los tiempos. Con la implantación de los medios electrónicos para la interacción con AP y la relevancia actual de la fractura por fragilidad, las prioridades estratégicas aquí expuestas opinamos que contienen un mensaje ponderado de la organización asistencial en OP. Los resultados de la encuesta nos aproximan a la situación actual de la atención en OP («libro blanco») e identifican posibles áreas de mejora a nivel organizativo, estructural y de elaboración e implantación de estándares de calidad en esta patología.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.