La evaluación de la actividad de la enfermedad reumatoide tiene una importancia fundamental para la toma de decisiones terapéuticas y para establecer el pronóstico en pacientes con este trastorno. Aunque tradicionalmente esta evaluación se ha realizado de forma puramente orientativa a partir de la impresión del médico y del paciente, en las últimas décadas se han desarrollado y validado extensamente diversos instrumentos con este fin; entre ellos destacan el Health Assessment Questionnaire-Disability Index (HAQ-DI) de Stanford, las puntuaciones ACR20-50-70 y el índice combinado de actividad de enfermedad (DAS, disease activity score). Este último se ha convertido en la medida de actividad preferida por la mayoría de los investigadores y clínicos en Europa, ya que a diferencia de las puntuaciones ACR es una medida de rango continuo, de tipo lineal y que no precisa establecer un punto de referencia previo, y que permite una medición continuada del estado de actividad clínico tanto en pacientes individuales como en ensayos clínicos. La popularidad y la importancia del DAS son evidentes no sólo porque es la medida utilizada actualmente en la mayoría de los ensayos clínicos farmacológicos de artritis reumatoide, sino también porque se ha incluido en diversas guías de práctica clínica (GPC) para la toma de decisiones sobre el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide, especialmente para valorar la necesidad de iniciar el tratamiento de fármacos biológicos y para la evaluación de su eficacia1,2.

La determinación de la puntuación DAS en rangos medios o bajos tiene una importancia crítica ya que determina la continuación o el cambio del tratamiento, así como la catalogación del paciente en remisión o con actividad clínica. En diversos foros informales se ha cuestionado si el método DAS es suficientemente robusto y estable en este sentido, ya que hay dudas sobre si pequeñas variaciones de los parámetros que componen este índice en pacientes con baja actividad de la artritis reumatoide (AR) podrían tener efectos importantes en la puntuación total, en cuyo caso se producirían saltos inesperados de remisión a actividad o bien de eficacia a ineficacia de los tratamientos. Por ello, hemos realizado un estudio de simulaciones para valorar las propiedades matemáticas y clinimétricas de los índices DAS28, con especial énfasis en la parte inferior de su rango de aplicación. Este trabajo se ha realizado sobre el DAS28 de cuatro variables por lo que en el resto del texto cualquier mención a DAS28 será sinónimo de DAS28-4.

El DAS28 es un índice compuesto, que valora de forma asimétrica los cuatro componentes que lo forman. La fórmula matemática de la que se deriva este índice es: DAS28=0,56×NAD+0,28×NAT+0,7×ln(VSG)+0,014×GH donde NAD es el recuento de dolor en 28 articulaciones, NAT es el recuento de tumefacciones en las mismas 28 articulaciones, ln(VSG) es el logoritmo neperiano de la velocidad de sedimentación globular y GH (global health) es la valoración del estado de salud y la actividad de la enfermedad estimados por el propio paciente en una escala visual de 100mm, en la que los valores más altos significan mayor actividad o peor estado de salud.

El DAS es un índice compuesto3 diseñado en los Países Bajos en 1993 que se basa en una fórmula de regresión múltiple cuya variable dependiente original era el nivel de actividad global de la enfermedad valorada por el médico en una escala visual analógica (VAS) de 10cm. La escala original DAS se compone de cuatro parámetros: el recuento articular tipo Ritchie con gradación del dolor a la presión en 44 articulaciones, la VSG y la valoración global de la propia salud por el paciente (global health) en una escala VAS4. También hay versiones que sustituyen VSG por PCR, así como la versión simplificada de Smolen (SDAI) que se basa en una suma simple de los parámetros del índice. Poco después de validar el método original se desarrolló un modelo más práctico basado en la valoración estándar del recuento articular de 28 articulaciones dolorosas y tumefactas, según el esquema de Fuchs et al5, que está validada en el ámbito clínico6 y se denomina DAS28. Este modelo, el más utilizado actualmente por su mayor simplicidad, tiene dos variantes según se utilicen las cuatro variables originales o bien solamente los recuentos articulares y la VSG (DAS28-4 y DAS28-3, respectivamente)7. Es importante notar aquí que un mismo paciente dará puntuaciones distintas según usemos DAS, DAS28-3 y DAS28-4, si bien existen fórmulas que aproximan los resultados obtenidos de un método a otro8. En este sentido, Prevoo et al9 establecieron en 1996 un valor DAS ≤ 1,6 como punto de corte en pacientes que estaban en remisión clínica según criterios ACR. Mediante una fórmula para convertir valores DAS en valores DAS28, este punto de corte para remisión fue extrapolado a 2,6 para DAS28. En un estudio realizado por Balsa et al10 sobre la cohorte EMECAR, se determinó como puntos de corte más predictivos para la remisión clínica según criterios de ACR, excluyendo la fatiga, los valores 2,81 para DAS28-4 y 2,95 para DAS28-3. Por otra parte, hay un cierto consenso en admitir el valor 3,2 del DAS28-4 como punto de corte entre actividad baja y moderada, y > 5,1 puntos para definir actividad intensa de la AR7,11. Estos puntos tienen relevancia para la instauración o el cambio del tratamiento modificador de enfermedad (FARAL) en estos pacientes, por lo que el índice DAS28 como elemento de decisión se ha contemplado en el documento de consenso de la SER para terapias biológicas en la AR de 200512 y también en las guías similares de la Sociedad Portuguesa de Reumatología13.

Un simple vistazo de la fórmula del DAS28 nos muestra algunos datos interesantes: las articulaciones dolorosas se valoran el doble que las tumefactas; los recuentos articulares y la VSG se valoran de forma no lineal mientras que GH sí se valora linealmente. Esta forma de ponderar los parámetros que componen la fórmula de DAS28 tiene implicaciones importantes, especialmente cuando nos movemos en el rango inferior de la escala de dicho índice. Confirmando esta impresión, recientemente Makinen et al14 han demostrado en la cohorte FIN-RACo de AR precoz que VSG y NAT tienen un efecto muy superior a las otras dos variables sobre la puntuación DAS28, con un amplio solapamiento de los componentes individuales del índice en los grupos de actividad baja, media y alta.

De los resultados de nuestro estudio de modelización teórica se desprenden varias conclusiones:

• 1.

  El índice DAS28 tiene un efecto suelo y un efecto techo teóricos que deben conocerse. Aunque según su diseño original el rango total de la escala debe oscilar de forma continua entre 0 y 10 puntos, en la práctica es difícil bajar de 1 y subir por encima de 9. De hecho, con una VSG de 5mm el DAS28 es ya de 1,13, aunque no haya ninguna articulación dolorosa ni tumefacta y la valoración del paciente sea de actividad cero. Valores DAS28 mayores de 9 sólo se alcanzan con recuentos articulares de 26 NAT + 26 NAD, con VSG > 120 y valoración del paciente de 100mm.

• 2.

  Al desarrollar el índice DAS se le ha dado una importancia doble al recuento de articulaciones dolorosas que al de tumefactas. Este punto es contraintuitivo respecto a la experiencia clínica habitual, ya que en general los reumatólogos solemos valorar más la tumefacción que el dolor a la presión articular debido a su relativamente mayor objetividad. Debe tenerse presente al valorar los recuentos, especialmente cuando tienen valores bajos.

• 3.

  La contribución de los recuentos de NAT y NAD, y la valoración del paciente (siendo ésta intrínsecamente lineal), al valor global de DAS28 es muy estable y constante a lo largo del rango del índice combinado (fig. 4), lo que le da, en general, buenas propiedades clinimétricas.

• 4.

  La VSG aporta al índice DAS un 40% de su valor final, aproximadamente. Es, pues, el principal parámetro individual dentro del índice. Debido a su naturaleza logarítmica, la contribución de la VSG es mucho mayor cuanto menores son sus valores. En la práctica clínica habitual damos poco valor a cambios de VSG de 3 a 10mm, pero en el valor que aportan estos valores al DAS pasa de 0,77 a 1,61 puntos, lo que supone un salto de casi un entero en el índice global. Esto puede suponer la diferencia entre remisión y actividad o entre buen curso y mala evolución, y motivar cambios injustificados en el plan terapéutico. Hay que considerar en los valores de VSG la variabilidad biológica del paciente y la de la técnica del laboratorio, por lo que aunque clínicamente no solemos valorar cambios tan pequeños, debemos ser conscientes del gran efecto que pueden tener al determinar el índice DAS.

Cabe señalar, finalmente, que el índice DAS es un artificio con el que intentamos ponderar con un solo número un constructo clínicamente complejo como es la actividad de la enfermedad reumatoide. Toda simplificación tiene sus límites y el DAS no es ninguna excepción. Este tipo de índices combinados permiten comparar con relativa facilidad a tipos de pacientes variados y con características clínicas a veces muy distintas entre sí. Su uso puede ser útil cuando queremos comparar poblaciones de pacientes, como es el caso de los ensayos clínicos, pero se vuelve más problemático al utilizarlo como parámetro principal para la evaluación de nuestros pacientes individuales, tal como han demostrado Wolfe et al15 recientemente. Aun así, el DAS28 representa un salto cualitativo importante si tenemos en cuenta que anteriormente el médico realizaba la valoración de la actividad inflamatoria de forma puramente subjetiva.

El DAS28 nos permite objetivar, aunque sea de forma imperfecta, la evolución del paciente. En este sentido se convierte, junto con el HAQ, en uno de los instrumentos de seguimiento más útiles para el reumatólogo que trata a pacientes con AR. Ello motiva su aplicación sistemática en la práctica diaria, y se recomienda su determinación con una periodicidad mínima semestral. Cabe recordar, sin embargo, la gran sensibilidad del DAS28 a pequeñas variaciones del valor de VSG en el rango inferior (menor de 20mm, primera hora) y su mayor sensibilidad al recuento de articulaciones dolorosas que el de tumefactas, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados que obtengamos en pacientes con baja actividad inflamatoria. En estos casos, probablemente la valoración clínica de los recuentos articulares debe tomarse muy en cuenta y no solamente el valor estricto del DAS28. Este es un punto a considerar cuando se realicen nuevas GPC y documentos de consenso para contemplar alternativas al DAS28, ya que este factor, en su conjunto, es de gran utilidad, pero, como hemos visto, tiene sus puntos más débiles en la zona baja de sus parámetros.