Casos clínicos
Inhibidores adquiridos de la coagulación en una paciente con lupus eritematoso sistémico y anticuerpos antifosfolipídicos: respuesta a rituximab
Aquired Inhibitors of Coagulation in a Patient With Systemic Lupus Erythematosus and Antiphospholipid Antibodies: Response to Rituximab
Enrique Ortiz Jiméneza,
, Sergio Loera Fragosoa, Marina Rull Gabayetb
Autor para correspondencia
drortizjimenez@msn.com
Correspondencia: Dr. E. Ortiz Jiménez.Hospital General de Durango.Avda. 5 de Febrero esquina con Norman Fuentes s/n, zona centro. Durango.CP 34000. México.
Correspondencia: Dr. E. Ortiz Jiménez.Hospital General de Durango.Avda. 5 de Febrero esquina con Norman Fuentes s/n, zona centro. Durango.CP 34000. México.
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Aunque aproximadamente en el 50% de los casos se desconoce la etiología, las condiciones que con frecuencia se asocian al desarrollo de inhibidores adquiridos de la coagulación son el puerperio, enfermedades autoinmunitarias, reacciones a medicamentos, neoplasias e infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Con el fin de reducir los títulos de anticuerpos antifactores de coagulación se han empleado estrategias como plasmaféresis, inmunoadsorción de inmunoglobulinas, corticosteroides e inmunosupresores, como ciclofosfamida y azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de una mujer con LES y anticuerpos antifosfolipídicos, que inició con síndrome de Evans y posteriormente desarrolló un cuadro hemorrágico grave, asociado a una disminución en la actividad de múltiples factores de la cascada de coagulación, sin respuesta a infusiones de plasma, dosis altas de esteroides y azatioprina, que finalmente respondió a rituximab.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Caso clínico</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 26 años de edad sin antecedentes familiares de importancia, que ingresó al Hospital General de Durango por un cuadro de afección general, fiebre, artritis, equimosis espontáneas, gingivorragias y epistaxis. En su biometría hemática se observó hemoglobina de 10,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, leucocitos de 1.300/μl y trombocitos de 69.000/μl, con reticulocitos elevados y un incremento en las cifras de bilirrubina indirecta y lactatodeshidrogenasa (LDH), así como una prueba de Coombs positiva, anticuerpos antinucleares positivos, C3 y CH50 bajos, proteinuria, anticuerpos anticardiolipínicos positivos, tanto IgG como IgM (36 U y 54 U de GPL y MPL, respectivamente) y VDRL falso positivo. En esa ocasión se manejó con 3 pulsos de metilprednisolona de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, seguidos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día de prednisona, con una normalización en las cifras de hemoglobina y en el recuento plaquetario, así como una mejoría en la sintomatología, con excepción del síndrome hemorragíparo y una prolongación persistente en los tiempos de coagulación (TPT, 47”/29”) que no se corrigió con plasma. Por lo anterior se agregó azatioprina y cloroquina, sin respuesta a pesar de 4 meses de tratamiento. Una determinación de la actividad plasmática de los factores de coagulación mostró un descenso en la actividad de todos ellos. Considerando la pobre respuesta al tratamiento empleado hasta entonces, se decidió utilizar rituximab, 2 dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g con 2 semanas de diferencia. Tres semanas después de la segunda dosis la paciente refirió una desaparición de los eventos hemorrágicos, su biometría hemática y TPT resultaron normales y una nueva determinación en la actividad de los diferentes factores de la cascada de coagulación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>), mostró una clara mejoría con normalización en la actividad de los factores de coagulación, que persiste hasta 2 meses después, junto con una mejoría clínica de otros síntomas, como el dolor articular y la fotosensibilidad.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Discusión</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lupus eritematoso es una enfermedad autoinmunitaria que se caracteriza por presentar anticuerpos dirigidos contra múltiples autoantígenos. Hay múltiples manifestaciones hematológicas del lupus, clásicamente se han descrito: anemia hemolítica, trombocitopenia, leucocitopenia y linfocitopenia. Por otro lado, hasta en una cuarta parte de los pacientes con lupus es posible detectar anticuerpos antifosfolipídicos, básicamente anticuerpos anticardiolipínicos, anticoagulante lúpico y anti-β2 GP-1, aunque recientemente se ha descrito la importancia de otros anticuerpos en la fisiopatología de este síndrome, como los anticuerpos contra fosfatidilcolina, fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina, fosfatidilinositol y anexina V, que desafortunadamente no fue posible determinar en esta paciente; sin embargo, la presencia de éstos también se ha asociado con el desarrollo de eventos trombóticos predominantemente y no hemorrágicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las manifestaciones hemorrágicas en el lupus son poco frecuentes y se han atribuido al desarrollo de anticuerpos antiprotrombina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso clínico descrito resulta interesante, ya que los inhibidores adquiridos de la coagulación o anticoagulantes circulantes representan una entidad poco frecuente, de todos ellos la hemofilia adquirida A es la más común, con una incidencia de 0,2 a 1 caso por millón de personas por año y no se ha descrito la coexistencia de múltiples inhibidores de la coagulación. Aunque en este caso no fue posible confirmar la presencia de anticuerpos inhibidores, la reducción en el porcentaje de actividad de los diferentes factores con testigos normales es un indicador indirecto de su presencia. Una alternativa a ello sería una producción insuficiente o un incremento en el consumo de los factores de coagulación, como sucede en la insuficiencia hepática o en la coagulación intravascular diseminada, que fueron descartadas en esta paciente.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta al manejo, no existen recomendaciones de tratamiento concretas y la información actual deriva de informes de casos. Como alternativas de manejo se han utilizado plasmaféresis, inmunoadsorción de inmunoglobulinas, esteroides e inmunosupresores, alternativas que van encaminadas a disminuir los títulos de anticuerpos y cuyos efectos secundarios más graves son consecuencia de la inmunosupresión generalizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>. La terapia anti-CD20 se ha explorado en múltiples enfermedades de origen autoinmunitario, entre ellas LEG y artritis reumatoide, y hay comunicaciones de casos de hemofilia adquirida tratados con rituximab, con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, resulta atractivo suponer que la terapia anti-CD20 plantea una alternativa de inmunosupresión más limitada y podría representar una opción de tratamiento para los pacientes con inhibidores adquiridos de la coagulación, resistentes a inmunosupresores convencionales o en quienes no es recomendable su uso.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112471" "titulo" => "Palabras clave" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112470" "titulo" => "Key words" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2006-07-28" "fechaAceptado" => "2007-03-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec112471" "palabras" => array:4 [ 0 => "Lupus eritematoso sistémico" 1 => "Inhibidores adquiridos de la coagulación" 2 => "Anticoagulantes circulantes" 3 => "Rituximab" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec112470" "palabras" => array:4 [ 0 => "Systemic lupus erythematosus" 1 => "Acquired coagulation inhibitors" 2 => "Lupus anticoagulants" 3 => "Rituximab" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las manifestaciones hematológicas de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) son diversas. Aunque el desarrollo de anticuerpos antifosfolipídicos se asocial con una prolongación in vitro de los tiempos de coagulación, las manifestaciones clínicas suelen ser trombóticas. Los anticoagulantes circulantes que aparecen en pacientes sin anomalías previas de la coagulación son consecuencia del desarrollo de autoanticuerpos contra los factores II, V, VII, VIII y IX, XI, XIII, factor de Von Willebrand u otras glucoproteínas de membrana. Todos ellos condicionan coagulopatías poco comunes, 1 caso por millón de personas por año, y que pueden comprometer seriamente la vida de los pacientes. Presentamos el caso de una mujer con LES y anticuerpos antifosfolipídicos,que presentó síndrome de Evans, como primera manifestación, y posteriormente desarrolló un syndrome hemorrágico, presumiblemente por anticuerpos contra múltiples factores de la cascada de coagulación, sin respuesta a dosis altas de esteroides e inmunosupresores,que finalmente respondió a rituximab.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematologic signs of systemic lupus erythematosus are diverse (SLE). Although a delayed coagulation time is anti-phospholipid antibody related, thrombotic events are the usual clinical manifestation. Spontaneous appearance of circulating anticoagulant in the absence of a previous coagulation disorder is secondary to the development of antibodies to factors II, V, VIII, IX, XI, XII,vonWillebrand, and other membrane glucoproteins, all of them uncommon causes (1 case per million persons per year) of life threatening coagulopathies. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 25 | 11 | 36 |
| 2024 Octubre | 202 | 26 | 228 |
| 2024 Septiembre | 152 | 26 | 178 |
| 2024 Agosto | 122 | 43 | 165 |
| 2024 Julio | 189 | 40 | 229 |
| 2024 Junio | 145 | 38 | 183 |
| 2024 Mayo | 176 | 45 | 221 |
| 2024 Abril | 152 | 31 | 183 |
| 2024 Marzo | 165 | 38 | 203 |
| 2024 Febrero | 156 | 38 | 194 |
| 2024 Enero | 195 | 22 | 217 |
| 2023 Diciembre | 146 | 19 | 165 |
| 2023 Noviembre | 181 | 36 | 217 |
| 2023 Octubre | 169 | 32 | 201 |
| 2023 Septiembre | 178 | 28 | 206 |
| 2023 Agosto | 130 | 19 | 149 |
| 2023 Julio | 132 | 33 | 165 |
| 2023 Junio | 145 | 30 | 175 |
| 2023 Mayo | 162 | 38 | 200 |
| 2023 Abril | 109 | 16 | 125 |
| 2023 Marzo | 166 | 23 | 189 |
| 2023 Febrero | 170 | 35 | 205 |
| 2023 Enero | 92 | 28 | 120 |
| 2022 Diciembre | 99 | 31 | 130 |
| 2022 Noviembre | 218 | 34 | 252 |
| 2022 Octubre | 173 | 41 | 214 |
| 2022 Septiembre | 187 | 27 | 214 |
| 2022 Agosto | 158 | 83 | 241 |
| 2022 Julio | 110 | 65 | 175 |
| 2022 Junio | 112 | 42 | 154 |
| 2022 Mayo | 126 | 38 | 164 |
| 2022 Abril | 165 | 30 | 195 |
| 2022 Marzo | 163 | 54 | 217 |
| 2022 Febrero | 139 | 41 | 180 |
| 2022 Enero | 183 | 59 | 242 |
| 2021 Diciembre | 133 | 58 | 191 |
| 2021 Noviembre | 176 | 64 | 240 |
| 2021 Octubre | 197 | 65 | 262 |
| 2021 Septiembre | 134 | 70 | 204 |
| 2021 Agosto | 133 | 55 | 188 |
| 2021 Julio | 122 | 46 | 168 |
| 2021 Junio | 143 | 65 | 208 |
| 2021 Mayo | 160 | 64 | 224 |
| 2021 Abril | 375 | 89 | 464 |
| 2021 Marzo | 256 | 47 | 303 |
| 2021 Febrero | 138 | 39 | 177 |
| 2021 Enero | 149 | 23 | 172 |
| 2020 Diciembre | 155 | 28 | 183 |
| 2020 Noviembre | 251 | 36 | 287 |
| 2020 Octubre | 174 | 24 | 198 |
| 2020 Septiembre | 204 | 26 | 230 |
| 2020 Agosto | 136 | 15 | 151 |
| 2020 Julio | 159 | 26 | 185 |
| 2020 Junio | 172 | 38 | 210 |
| 2020 Mayo | 221 | 33 | 254 |
| 2020 Abril | 170 | 20 | 190 |
| 2020 Marzo | 165 | 36 | 201 |
| 2020 Febrero | 157 | 29 | 186 |
| 2020 Enero | 180 | 47 | 227 |
| 2019 Diciembre | 170 | 27 | 197 |
| 2019 Noviembre | 300 | 27 | 327 |
| 2019 Octubre | 237 | 45 | 282 |
| 2019 Septiembre | 207 | 36 | 243 |
| 2019 Agosto | 198 | 27 | 225 |
| 2019 Julio | 176 | 60 | 236 |
| 2019 Junio | 159 | 56 | 215 |
| 2019 Mayo | 222 | 151 | 373 |
| 2019 Abril | 195 | 73 | 268 |
| 2019 Marzo | 150 | 43 | 193 |
| 2019 Febrero | 107 | 34 | 141 |
| 2019 Enero | 109 | 63 | 172 |
| 2018 Diciembre | 127 | 72 | 199 |
| 2018 Noviembre | 163 | 15 | 178 |
| 2018 Octubre | 128 | 10 | 138 |
| 2018 Septiembre | 104 | 21 | 125 |
| 2018 Agosto | 97 | 26 | 123 |
| 2018 Julio | 63 | 4 | 67 |
| 2018 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Abril | 79 | 19 | 98 |
| 2018 Marzo | 121 | 20 | 141 |
| 2018 Febrero | 73 | 14 | 87 |
| 2018 Enero | 70 | 22 | 92 |
| 2017 Diciembre | 70 | 20 | 90 |
| 2017 Noviembre | 102 | 39 | 141 |
| 2017 Octubre | 77 | 23 | 100 |
| 2017 Septiembre | 65 | 30 | 95 |
| 2017 Agosto | 51 | 14 | 65 |
| 2017 Julio | 55 | 18 | 73 |
| 2017 Junio | 63 | 38 | 101 |
| 2017 Mayo | 108 | 34 | 142 |
| 2017 Abril | 120 | 33 | 153 |
| 2017 Marzo | 177 | 35 | 212 |
| 2017 Febrero | 355 | 50 | 405 |
| 2017 Enero | 123 | 26 | 149 |
| 2016 Diciembre | 140 | 33 | 173 |
| 2016 Noviembre | 264 | 30 | 294 |
| 2016 Octubre | 207 | 19 | 226 |
| 2016 Septiembre | 280 | 35 | 315 |
| 2016 Agosto | 160 | 26 | 186 |
| 2016 Julio | 108 | 39 | 147 |
| 2016 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2016 Marzo | 17 | 0 | 17 |
| 2016 Febrero | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Julio | 91 | 9 | 100 |
| 2015 Junio | 133 | 26 | 159 |
| 2015 Mayo | 141 | 30 | 171 |
| 2015 Abril | 124 | 33 | 157 |
| 2015 Marzo | 126 | 15 | 141 |
| 2015 Febrero | 113 | 27 | 140 |
| 2015 Enero | 120 | 27 | 147 |
| 2014 Diciembre | 128 | 23 | 151 |
| 2014 Noviembre | 134 | 26 | 160 |
| 2014 Octubre | 145 | 18 | 163 |
| 2014 Septiembre | 117 | 13 | 130 |
| 2014 Agosto | 98 | 14 | 112 |
| 2014 Julio | 116 | 16 | 132 |
| 2014 Junio | 130 | 15 | 145 |
| 2014 Mayo | 151 | 16 | 167 |
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| 2014 Marzo | 110 | 23 | 133 |
| 2014 Febrero | 101 | 14 | 115 |
| 2014 Enero | 111 | 16 | 127 |
| 2013 Diciembre | 86 | 12 | 98 |
| 2013 Noviembre | 85 | 10 | 95 |
| 2013 Octubre | 122 | 14 | 136 |
| 2013 Septiembre | 99 | 22 | 121 |
| 2013 Agosto | 97 | 16 | 113 |
| 2013 Julio | 88 | 9 | 97 |
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| 2013 Febrero | 37 | 5 | 42 |
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| 2012 Diciembre | 31 | 2 | 33 |
| 2012 Noviembre | 29 | 5 | 34 |
| 2012 Octubre | 18 | 5 | 23 |
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| 2011 Mayo | 2 | 0 | 2 |
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| 2008 Diciembre | 18 | 0 | 18 |
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| 2008 Junio | 56 | 0 | 56 |
| 2008 Mayo | 127 | 0 | 127 |
| 2008 Abril | 43 | 0 | 43 |
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