Casos clínicos
Infección articular por Streptococcus agalactiae en adultos inmunocompetentes: presentación de dos casos
Joint Infections Due to Streptococcus agalactiae in Non Immunocompromised Adults: Presentation of Two Cases
Èlia Valls-Pascual
, Juan José Alegre-Sancho, José Ivorra-Cortés, José Andrés Román-Ivorra, Nagore Fernández-Llanio-Comella, Inmaculada Chalmeta-Verdejo, Sonia Muñoz-Gil, José Miguel Senabre-Gallego
Autor para correspondencia
elialtea@hotmail.com
Dra. E. Valls-Pascual Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia. España.
Dra. E. Valls-Pascual Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia. España.
Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset. valencia. España
Leído
98808
Vecesse ha leído el artículo
4702
Total PDF
94106
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S1699258X08718254" "issn" => "1699258X" "doi" => "10.1016/S1699-258X(08)71825-4" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-07-01" "aid" => "71825" "copyright" => "Elsevier España. Reumatología Clínica ® Sociedad Española de Reumatología and ® Colegio Mexicano de Reumatología" "copyrightAnyo" => "2008" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Reumatol Clin. 2008;4:155-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 49480 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 157 "HTML" => 47476 "PDF" => 1847 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S1699258X08718266" "issn" => "1699258X" "doi" => "10.1016/S1699-258X(08)71826-6" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-07-01" "aid" => "71826" "copyright" => "Elsevier España. Reumatología Clínica ® Sociedad Española de Reumatología and ® Colegio Mexicano de Reumatología" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Reumatol Clin. 2008;4:159-61" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 6376 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 126 "HTML" => 4864 "PDF" => 1386 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Casos clínicos</span>" "titulo" => "Infliximab en la espondilitis anquilosante asociada a infección crónica por el virus de la hepatitis B. Papel del tratamiento con lamivudina" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "159" "paginaFinal" => "161" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Infliximab in Ankylosing Spondylitis Associated With Chronic Hepatitis B Infection. Role of Lamivudine Therapy" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Jesús Sanz Sanz, Lucía Silva Fernández, José Luis Calleja Panero, Mónica Fernández-Castro, José Luis Andreu Sánchez" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Jesús" "apellidos" => "Sanz Sanz" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Lucía" "apellidos" => "Silva Fernández" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "José Luis" "apellidos" => "Calleja Panero" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Mónica" "apellidos" => "Fernández-Castro" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "José Luis" "apellidos" => "Andreu Sánchez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X08718266?idApp=UINPBA00004M" "url" => "/1699258X/0000000400000004/v1_201305061802/S1699258X08718266/v1_201305061802/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S1699258X08718242" "issn" => "1699258X" "doi" => "10.1016/S1699-258X(08)71824-2" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-07-01" "aid" => "71824" "copyright" => "Elsevier España. Reumatología Clínica ® Sociedad Española de Reumatología and ® Colegio Mexicano de Reumatología" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Reumatol Clin. 2008;4:152-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 27458 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 138 "HTML" => 25659 "PDF" => 1661 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Reumatología clínica en imágenes</span>" "titulo" => "Coxalgia derecha en una mujer de 65 años de edad" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "152" "paginaFinal" => "154" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 762 "Ancho" => 932 "Tamanyo" => 55286 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía simple de pelvis en proyección anteroposterior: se observa osteonecrosis de la cabeza femoral derecha con deformidad y colapso.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Raquel Almodóvar, Rafael Sáez, Pedro Zarco, Francisco Javier Quirós, Ramón Mazzucchelli" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Raquel" "apellidos" => "Almodóvar" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Rafael" "apellidos" => "Sáez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "Zarco" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Javier Quirós" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Ramón" "apellidos" => "Mazzucchelli" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X08718242?idApp=UINPBA00004M" "url" => "/1699258X/0000000400000004/v1_201305061802/S1699258X08718242/v1_201305061802/es/main.assets" ] "es" => array:17 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Casos clínicos</span>" "titulo" => "Infección articular por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span> en adultos inmunocompetentes: presentación de dos casos" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "155" "paginaFinal" => "158" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Èlia Valls-Pascual, Juan José Alegre-Sancho, José Ivorra-Cortés, José Andrés Román-Ivorra, Nagore Fernández-Llanio-Comella, Inmaculada Chalmeta-Verdejo, Sonia Muñoz-Gil, José Miguel Senabre-Gallego" "autores" => array:8 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Èlia" "apellidos" => "Valls-Pascual" "email" => array:1 [ 0 => "elialtea@hotmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor1" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Juan José" "apellidos" => "Alegre-Sancho" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "José" "apellidos" => "Ivorra-Cortés" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "José Andrés" "apellidos" => "Román-Ivorra" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Nagore" "apellidos" => "Fernández-Llanio-Comella" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Inmaculada" "apellidos" => "Chalmeta-Verdejo" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Sonia" "apellidos" => "Muñoz-Gil" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "José Miguel" "apellidos" => "Senabre-Gallego" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset. valencia. España" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor1" "etiqueta" => "*" "correspondencia" => "Dra. E. Valls-Pascual Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia. España." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Joint Infections Due to Streptococcus agalactiae in Non Immunocompromised Adults: Presentation of Two Cases" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducción</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span> es un germen habitualmente asociado a infecciones en neonatos y en mujeres durante el embarazo y el puerperio inmediato. <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span> también se ha relacionado con bacteriemias, endocarditis e infecciones osteoarticulares, de piel y tejidos blandos en adultos con enfermedades concomitantes e incluso en pacientes inmunocompetentes. En los últimos años se han comunicado más de 70 casos de artritis séptica por este germen en adultos.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación presentamos 2 casos de infección articular, axial y periférica, por <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae,</span> y comparamos los hallazgos, el tratamiento y la evolución con los casos publicados hasta abril de 2008.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Caso 1</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 43 años con antecedentes de alergia a penicilina y, probablemente, a quinolonas, fumadora de 30 cigarrillos/día y con un consumo enólico habitual de 30–50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día. En mayo de 2006 ingresa por dolor y tumefacción de manos y pies, tobillos y rodilla derecha de 4 días de evolución, acompañados de febrícula. Esta clínica se había visto precedida de un cuadro autolimitado de dolor abdominal con vómitos alimenticios, diarrea sin productos patológicos y fiebre elevada (38,5-39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), sin episodios de tiritona franca.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso, la temperatura corporal era de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y la paciente presentaba una clara livedo reticularis en las piernas. En la exploración física se evidenció dolor y tumefacción con limitación de la movilidad de muñecas, tobillos, rodilla derecha y alguna articulación interfalángica proximal de la mano izquierda, acompañados de edema difuso de pies y manos; el resto de la exploración general y por aparatos era normal. El estudio radiológico sólo mostró ligero aumento de partes blandas. Mediante ecografía se confirmó que presentaba sinovitis y derrame en las articulaciones citadas, con evidencia de señal en el estudio power-Doppler. Se practicó artrocentesis de rodilla derecha y se obtuvo 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de líquido sinovial de características inflamatorias, cuyo estudio con microscopio óptico de luz polarizada no reveló la presencia de microcristales. Como la paciente presentaba fiebre y diarreas, se remitieron muestras de sangre y líquido sinovial para estudio microbiológico y se cursaron coprocultivos. Asimismo, se solicitó estudio serológico de artritis virales (virus del herpes simple, virus de la varicela zoster, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de la hepatitis B y C, rubéola, parotiditis y parvovirus) y <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> spp, estudio analítico y radiológico. Pendiente de cultivos, se inició tratamiento sintomático con codeína.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica se objetivó una elevación de reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular [VSG], 63; proteína C reactiva [PCR], 118) con un aumento de transaminasas inferior a 3 veces el límite superior de la normalidad; el resto de la bioquímica, hemograma, estudio básico de orina, coagulación, C3/C4 y proteinograma fueron normales. Factor reumatoide, crioglobulinas, ANA y ENA fueron negativos.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tanto los hemocultivos (2/2) como el cultivo de líquido sinovial fueron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae,</span> sensible a todos los antibióticos probados, y se inició tratamiento con vancomicina intravenosa dada la alergia recogida a betalactámicos y quinolonas. Los coprocultivos y la serología de <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> fueron negativos, y los estudios serológicos virales descartaron infección viral reciente.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se practicó una radiografía de tórax sin hallazgos significativos, y una ecografía abdominal en la que se observó únicamente hepatomegalia simple y una lesión focal hepática de características compatibles con hemangioma.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó una gammagrafía ósea, que mostró hipercaptaciones en el carpo y la muñeca derechos, la rodilla derecha y en ambos tobillos, así como una pequeña área fría en el hueso ilíaco derecho, junto a la articulación sacroilíaca derecha. Dado este último hallazgo gammagráfico, se practicó una resonancia magnética (RM) pelviana, en la que se objetivó una sacroileítis derecha con edema óseo y extensión a musculatura adyacente.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución fue favorable con vancomicina intravenosa, con desaparición de la clínica, normalización de la analítica y negativización de los cultivos. Tras 15 días de ingreso hospitalario y dado el buen estado general de la paciente, se decidió continuar el tratamiento en su domicilio, asistida por la unidad de hospitalización domiciliaria, hasta completar un total de 6 semanas. Dos meses después, la paciente continúa asintomática.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso 2</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 62 años, con antecedentes de lumbalgia baja de ritmo mecánico de larga evolución, que consultó en urgencias por reagudización abrupta de su lumbalgia habitual tras un episodio de fiebre elevada (39,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) con tiritona en la semana previa. Desde la fecha, había persistido una lumbalgia invalidante de ritmo inflamatorio, resistente a analgesia habitual y acompañada de fiebre no mayor de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, sin nuevos episodios de tiritona ni otra clínica acompañante. Entre los antecedentes personales destacaban hábito tabáquico importante y consumo enólico habitual de unos 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física el paciente se encontraba febril y presentaba dolor con gran limitación a la movilización activa y pasiva de la columna lumbar, en relación con importante contractura antiálgica de la musculatura paravertebral. No se auscultaron soplos cardíacos, y el resto de la exploración general y por aparatos no mostró hallazgos de significación.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hallazgos basales de laboratorio cabe destacar unas cifras de hemoglobina de 11,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; volumen corpuscular medio, 108,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl; leucocitosis (15.200/μl) con neutrofilia (11.700/μl); cifras de plaquetas, 324.000/μl; fibrinógeno, 524<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; albúmina, 3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; VSG, 45; PCR, 276.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiografía de columna lumbar se observó un pinzamiento del espacio discal L4-L5 con importante esclerosis de platillos vertebrales adyacentes, pero con osteopenia relativa y rarefacción de éstos, en sus vertientes anterior y lateral izquierdas. La radiografía de tórax mostró cambios de enfisema pulmonar.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la sospecha clínica de espondilodiscitis, se solicitó tomografía computarizada (TC) lumbar urgente al ingreso y se cursaron hemocultivos, urocultivos y coprocultivo. La TC confirmó el diagnóstico de espondilodiscitis L4-L5, y objetivó irregularidad con erosiones de los platillos vertebrales en la mitad anterior del disco intervertebral L4-L5, con componente de partes blandas paravertebral y prevertebral. Por problemas técnicos no se pudo realizar punción guiada por TC. Se inició antibioterapia empírica con ceftriaxona y cloxacilina.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos días después, en los hemocultivos se aisló <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span> (3/3), resistente únicamente a aminoglucósidos. De acuerdo con el antibiograma y las pautas terapéuticas recomendadas se sustituyó la pauta antibiótica por penicilina G.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el cambio de tratamiento, el paciente empeoró gradualmente de su lumbalgia, sin fiebre ni otra nueva clínica. Paralelamente, se objetivó un deterioro analítico progresivo, en que destacaban: trombocitosis que alcanzó valores de 1.094.000/μl e hipoalbuminemia de hasta 2,10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl. Los cultivos de orina y heces, así como nuevos hemocultivos, fueron negativos. Se practicó una RM lumbar, en la que se observó una estenosis del conducto espinal a nivel L4-L5 por hernia discal e inflamación epidural por espondilodiscitis, con componente flemonoso paraespinal y en ambos psoas. Se solicitó una ecografía abdominal, sin hallazgos significativos, y una TC toracoabdominal, que informó de enfisema pulmonar.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la mala evolución del paciente, se decidió sustituir la penicilina por ceftriaxona 10 días después. Tras el cambio, se objetivó una clara mejoría clínica con normalización progresiva del recuento plaquetario. Nueve días más tarde se añadió ciprofloxacino oral al tratamiento, dada la lentitud en la recuperación del paciente. La evolución fue claramente favorable a partir de esa fecha, por lo que la pauta de ceftriaxona y ciprofloxacino se mantuvo hasta completar 6 semanas de tratamiento. Nueve meses después, el paciente se ha reintegrado a la vida laboral y presenta únicamente una lumbalgia de ritmo mecánico residual que controla con analgesia y ortesis lumbar. La RM lumbar de control ha mostrado una resolución de la imagen de discitis; queda un pinzamiento del disco L4-L5 con irregularidad de platillos y cambios degenerativos con estenosis de forámenes de conjunción de forma bilateral.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Discusión</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span> es un estreptococo betahemolítico del grupo B implicado frecuentemente en infecciones relacionadas con la gestación y el puerperio, así como en neonatos. No obstante, y a pesar de que su incidencia sigue siendo baja (2,4-9,2 casos por cada 100.000 habitantes/año), en los últimos años se ha observado un incremento en la incidencia de infecciones causadas por este germen en adultos, sin relación con el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Así, se han comunicado casos de bacteriemia, neumonía, endocarditis y peritonitis, así como infecciones osteoarticulares, de piel y tejidos blandos.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de infecciones invasivas, las formas osteoarticulares representan alrededor de un 4-14%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La infección articular es más frecuente que la ósea. Se han comunicado hasta la fecha más de 70 casos de artritis séptica por este germen en adultos. La mayoría de estos pacientes eran adultos de edad avanzada con enfermedades concomitantes, aunque también se han descrito casos en pacientes jóvenes inmunocompetentes. Se han señalado como problables factores predisponentes la existencia de enfermedad debilitante concomitante (enfermedad neoplásica, diabetes mellitus, hepatopatía crónica, artropatías inflamatorias crónicas…), el uso de corticoides o fármacos inmunosupresores, la edad avanzada, una enfermedad articular previa, la manipulación instrumental de la articulación y el abuso de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor parte de los casos, y tal como sucede con otros patógenos, la colonización se produce por diseminación del germen vía hemática, y se ha demostrado la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span> en los hemocultivos de dos tercios de los pacientes comunicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Es frecuente el hallazgo de infecciones concomitantes por el mismo germen en otras localizaciones, principalmente óseas (osteomielitis) y del tracto urinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A pesar de todo, puede no haber fiebre y las cifras de leucocitos ser normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los casos la infección es monoarticular, con afectación preferente de grandes articulaciones: rodillas, hombros y caderas. A diferencia de otros gérmenes, la afectación poliarticular no es infrecuente y fue la forma de presentación de un tercio de los casos comunicados, que se relacionan con enfermedades sistémicas concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Como sería de esperar, la evolución suele ser peor y las complicaciones, más frecuentes en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No obstante, se han comunicado al menos 8 casos de poliartritis séptica por <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span> en pacientes sin factores de riesgo significativos, salvo abuso de alcohol, en 2 de ellos, y más de 65 años edad en otros 2 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>. Llama la atención, en estos casos y a diferencia de lo descrito con otros piógenos, la ausencia de shock y de afectación sistémica.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación del esqueleto axial, en cambio, es poco frecuente. Aun así, se han descrito al menos 35 casos de espondilodiscitis y 13 casos de sacroileítis hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6,7</span></a>. Adicionalmente, se ha comunicado un caso de artritis facetaria vertebral por <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span> en una mujer inmunocompetente sin factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Según lo reflejado en la literatura médica, los casos de espondilodiscitis predominan en varones con edades entre 55 y 70 años, y la localización más frecuente es la región lumbosacra. En cuanto a la sacroileítis, cabe destacar la mayor prevalencia en mujeres con edades entre 30 y 40 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los betalactámicos, y en concreto la penicilina, son considerados el tratamiento de elección y suelen asociarse con frecuencia a aminoglucósidos durante las primeras 2 semanas. En caso de alergia a penicilina, se ha utilizado con éxito la vancomicina. No existe un consenso en cuanto a la duración del tratamiento, pero las pautas de varios meses no parecen ofrecer mejores resultados que pautas más cortas de 4–6 semanas. En general, la antibioterapia vía intravenosa suele mantenerse durante 3 semanas, para luego pasar a tratamiento vía oral durante varias semanas más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 casos que presentamos coinciden en gran medida con los encontrados en la literatura en cuanto a la presentación clínica (fiebre y clínica sistémica escasas, con buen estado general, a pesar de la bacteriemia confirmada y la afectación poliarticular en una paciente), hallazgos diagnósticos (moderada leucocitosis, positividad de los hemocultivos) y tratamiento (vancomicina en una paciente, betalactámicos asociados a quinolonas en el otro; en ambos casos durante 6 semanas). En ambos casos, y tal como ya se había descrito con anterioridad, se trataba de pacientes inmunocompetentes cuyo principal factor de riesgo para la infección por <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span> fue el consumo excesivo de alcohol. En la literatura previa este abuso se recoge como único factor de riesgo en pacientes, algunos de ellos con presentación en forma de poliartritis. En ninguno de los 2 casos pudo localizarse el foco primario de diseminación del germen ni demostrarse infección en otras localizaciones a pesar de la detección de <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span> en sangre.</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer caso, y tal como ya se ha señalado, destacaba el buen estado general, la falta de fiebre elevada y de clínica sistémica de la paciente a pesar de la afectación poliarticular y de los hemocultivos positivos en el momento del diagnóstico. El cuadro articular se había iniciado tras una gastroenteritis aguda con fiebre, autolimitada, durante la cual, presumiblemente, se produjo la diseminación hematógena del germen y la colonización articular. Se puede encontrar, en la literatura previa, descripciones similares en pacientes con poliartritis por <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Se trata, por otro lado, del primer caso descrito de sacroileítis asociado a afectación articular periférica poliarticular. Hasta la fecha, la afectación simultánea axial y periférica sólo se había descrito en 3 pacientes, en los que se describe afectación axial en forma de espondilodiscitis infecciosa asociada a una oligoartritis aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>.</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la espondilodiscitis, y como factores predisponentes adicionales, se trataba de un paciente enfisematoso y el asiento de la infección se produjo sobre un disco con enfermedad degenerativa previa. Cabe destacar en este paciente el hallazgo de trombocitosis como principal reactante de fase aguda y marcador de evolución de la enfermedad, que llegó a alcanzar cifras superiores al millón de plaquetas que evolucionaron a la normalización paralelamente a la resolución del cuadro infeccioso.</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hallazgo analítico ya había sido reseñado como hecho diferencial de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span> frente a otros estreptococos betahemolíticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. A pesar de que la penicilina es considerada como el antibiótico de primera elección y que el antibiograma desveló sensibilidad a este antibiótico, el paciente sólo empezó a mejorar tras el cambio a una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona).</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la artritis por <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span> es aún infrecuente en adultos no gestantes, debemos tenerla en cuenta en pacientes con artritis aguda independientemente del patrón de afectación articular y del estado general del paciente, especialmente en pacientes de edad avanzada, con enfermedades debilitantes (diabetes mellitus, neoplasia, hepatopatía crónica…) o con abuso alcohólico. Es mandatario, por tanto, el estudio microbiológico del líquido sinovial en pacientes con inflamación articular aguda ante la presencia o el antecedente de fiebre asociada, e incluso en ausencia de fiebre en el caso de pacientes inmunodeficientes. La evolución generalmente es buena con el tratamiento adecuado, en general, betalactámicos, y el desenlace funcional depende fundamentalmente del retraso en iniciarlo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112543" "titulo" => "Palabras clave" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112542" "titulo" => "Key words" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso 1" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Caso 2" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2007-04-17" "fechaAceptado" => "2007-07-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec112543" "palabras" => array:3 [ 0 => "Infección articular" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span>" 2 => "Adultos inmunocompetentes" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec112542" "palabras" => array:3 [ 0 => "Joint Infections" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span>" 2 => "Immunocompromised adults" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span> (<span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span>) es un germen habitualmente asociado a infecciones en neonatos y en mujeres durante el embarazo y el puerperio inmediato. <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span> también se ha relacionado con bacteriemias, endocarditis e infecciones osteoarticulares, de piel y tejidos blandos en adultos con enfermedades concomitantes e, incluso, en pacientes inmunocompetentes. En los últimos años se han comunicado más de 70 casos de artritis séptica por este germen en adultos.</p><p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presentan dos casos de infección articular, axial y periférica, por <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span>, comparando los hallazgos, el tratamiento y la evolución con los casos publicados hasta abril de 2008.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae (S agalactiae)</span> is a germ habitually associated with infections in neonates and women during the pregnancy and the immediate puerperiumum. <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span> has also been related with bacteriemias, endocarditis and bone, joint, skin and soft tissues infections in adults with concomitant diseases and even in immunocompetent patients. In the last years more than 70 cases of septic arthritis in adults due to this germ have been communicated.</p><p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present two cases of axial and peripheral joint infection due to <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span>, comparing finds, treatment and evolution with the cases published until April, 2008.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Varón con fiebre, dolor y limitación funcional del hombro derecho" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.M. Ramos" 1 => "R.M. Blázquez" 2 => "C. Ramírez" 3 => "S. Moreno" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin" "fecha" => "2001" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "229" "paginaFinal" => "230" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11446911" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bb0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Group B <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus (Streptococcus agalactiae)</span> pyogenic arthritis in non pregnant adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.M. Nolla" 1 => "C. Gómez-Vaquero" 2 => "X. Corbella" 3 => "S. Ordóñez" 4 => "C. García-Gómez" 5 => "A. Pérez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Medicine (Baltimore)" "fecha" => "2003" "volumen" => "82" "paginaInicial" => "119" "paginaFinal" => "128" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bb0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Group B streptococcal facet joint artrhritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Ö. Dizdar" 1 => "E. Alyamaç" 2 => "I.K. Önal" 3 => "O. Uzun" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Spine" "fecha" => "2005" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "414" "paginaFinal" => "416" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bb0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bacterial arthritis due to beta-hemoytic streptococci of serogroups A, B, C, F and G. Analysis of 23 cases and a review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. Schattner" 1 => "K.L. Vosti" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Medicine (Baltimore)" "fecha" => "1998" "volumen" => "77" "paginaInicial" => "122" "paginaFinal" => "139" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bb0025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Consequences of group B streptococcal arthritis in adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "T. Terenzi" 1 => "B.A. Cunha" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Infect Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "31" "paginaFinal" => "33" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bb0030" "etiqueta" => "6." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Espondilodiscitis y sacroileítis por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span> en adultos: caso clínico y revisión de la literatura" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "E. Díaz-Gonzálvez" 1 => "B. Zarza" 2 => "P. Abreu" 3 => "J. Cobo" 4 => "J. Orte" 5 => "F. Dronda" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin" "fecha" => "2005" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "71" "paginaFinal" => "75" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15743577" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bb0035" "etiqueta" => "7." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Group B streptococcal spondylodiscitis in adults: 2 case reports" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J. Narváez" 1 => "C. Pérez-Vega" 2 => "F.J. Castro-Bohórquez" 3 => "J. Vilaseca-Momplet" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jbspin.2003.05.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Joint Bone Spine" "fecha" => "2004" "volumen" => "71" "paginaInicial" => "338" "paginaFinal" => "343" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15288862" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bb0040" "etiqueta" => "8." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Group B streptococcal sacroiliitis: case report and review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "H. Corominas" 1 => "P. Domingo" 2 => "J.M. Llobet" 3 => "F. Caballero" 4 => "C. Díaz" 5 => "G. Vázquez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Scand J Infect Dis" "fecha" => "2001" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "708" "paginaFinal" => "710" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11669232" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/1699258X/0000000400000004/v1_201305061802/S1699258X08718254/v1_201305061802/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "33643" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Casos clínicos" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1699258X/0000000400000004/v1_201305061802/S1699258X08718254/v1_201305061802/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004M&text.app=https://reumatologiaclinica.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X08718254?idApp=UINPBA00004M" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 47 | 16 | 63 |
| 2024 Octubre | 305 | 68 | 373 |
| 2024 Septiembre | 385 | 32 | 417 |
| 2024 Agosto | 696 | 58 | 754 |
| 2024 Julio | 726 | 46 | 772 |
| 2024 Junio | 613 | 58 | 671 |
| 2024 Mayo | 525 | 67 | 592 |
| 2024 Abril | 410 | 60 | 470 |
| 2024 Marzo | 406 | 66 | 472 |
| 2024 Febrero | 361 | 26 | 387 |
| 2024 Enero | 473 | 37 | 510 |
| 2023 Diciembre | 357 | 26 | 383 |
| 2023 Noviembre | 531 | 54 | 585 |
| 2023 Octubre | 647 | 55 | 702 |
| 2023 Septiembre | 720 | 52 | 772 |
| 2023 Agosto | 589 | 31 | 620 |
| 2023 Julio | 721 | 41 | 762 |
| 2023 Junio | 721 | 42 | 763 |
| 2023 Mayo | 782 | 46 | 828 |
| 2023 Abril | 595 | 30 | 625 |
| 2023 Marzo | 957 | 49 | 1006 |
| 2023 Febrero | 889 | 40 | 929 |
| 2023 Enero | 527 | 30 | 557 |
| 2022 Diciembre | 444 | 47 | 491 |
| 2022 Noviembre | 1216 | 61 | 1277 |
| 2022 Octubre | 1309 | 38 | 1347 |
| 2022 Septiembre | 999 | 51 | 1050 |
| 2022 Agosto | 909 | 72 | 981 |
| 2022 Julio | 686 | 64 | 750 |
| 2022 Junio | 495 | 62 | 557 |
| 2022 Mayo | 692 | 54 | 746 |
| 2022 Abril | 605 | 65 | 670 |
| 2022 Marzo | 705 | 47 | 752 |
| 2022 Febrero | 583 | 69 | 652 |
| 2022 Enero | 521 | 71 | 592 |
| 2021 Diciembre | 525 | 58 | 583 |
| 2021 Noviembre | 857 | 53 | 910 |
| 2021 Octubre | 942 | 73 | 1015 |
| 2021 Septiembre | 1010 | 64 | 1074 |
| 2021 Agosto | 942 | 78 | 1020 |
| 2021 Julio | 904 | 55 | 959 |
| 2021 Junio | 930 | 54 | 984 |
| 2021 Mayo | 1134 | 49 | 1183 |
| 2021 Abril | 2263 | 105 | 2368 |
| 2021 Marzo | 1551 | 61 | 1612 |
| 2021 Febrero | 987 | 22 | 1009 |
| 2021 Enero | 812 | 27 | 839 |
| 2020 Diciembre | 917 | 39 | 956 |
| 2020 Noviembre | 1144 | 39 | 1183 |
| 2020 Octubre | 984 | 22 | 1006 |
| 2020 Septiembre | 1127 | 34 | 1161 |
| 2020 Agosto | 969 | 35 | 1004 |
| 2020 Julio | 1071 | 50 | 1121 |
| 2020 Junio | 1238 | 32 | 1270 |
| 2020 Mayo | 1257 | 58 | 1315 |
| 2020 Abril | 912 | 55 | 967 |
| 2020 Marzo | 1357 | 41 | 1398 |
| 2020 Febrero | 1539 | 43 | 1582 |
| 2020 Enero | 1389 | 30 | 1419 |
| 2019 Diciembre | 1353 | 43 | 1396 |
| 2019 Noviembre | 1578 | 65 | 1643 |
| 2019 Octubre | 2248 | 60 | 2308 |
| 2019 Septiembre | 1865 | 63 | 1928 |
| 2019 Agosto | 1684 | 54 | 1738 |
| 2019 Julio | 1695 | 67 | 1762 |
| 2019 Junio | 1465 | 58 | 1523 |
| 2019 Mayo | 2340 | 110 | 2450 |
| 2019 Abril | 2363 | 95 | 2458 |
| 2019 Marzo | 1870 | 89 | 1959 |
| 2019 Febrero | 1367 | 56 | 1423 |
| 2019 Enero | 1038 | 45 | 1083 |
| 2018 Diciembre | 916 | 80 | 996 |
| 2018 Noviembre | 1114 | 23 | 1137 |
| 2018 Octubre | 813 | 22 | 835 |
| 2018 Septiembre | 637 | 18 | 655 |
| 2018 Agosto | 427 | 15 | 442 |
| 2018 Julio | 116 | 13 | 129 |
| 2018 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Mayo | 39 | 0 | 39 |
| 2018 Abril | 285 | 10 | 295 |
| 2018 Marzo | 336 | 6 | 342 |
| 2018 Febrero | 274 | 9 | 283 |
| 2018 Enero | 250 | 19 | 269 |
| 2017 Diciembre | 274 | 16 | 290 |
| 2017 Noviembre | 338 | 18 | 356 |
| 2017 Octubre | 346 | 12 | 358 |
| 2017 Septiembre | 308 | 21 | 329 |
| 2017 Agosto | 266 | 18 | 284 |
| 2017 Julio | 342 | 24 | 366 |
| 2017 Junio | 371 | 24 | 395 |
| 2017 Mayo | 547 | 13 | 560 |
| 2017 Abril | 723 | 12 | 735 |
| 2017 Marzo | 809 | 17 | 826 |
| 2017 Febrero | 801 | 12 | 813 |
| 2017 Enero | 377 | 16 | 393 |
| 2016 Diciembre | 511 | 17 | 528 |
| 2016 Noviembre | 671 | 15 | 686 |
| 2016 Octubre | 845 | 24 | 869 |
| 2016 Septiembre | 940 | 20 | 960 |
| 2016 Agosto | 813 | 15 | 828 |
| 2016 Julio | 432 | 26 | 458 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 247 | 12 | 259 |
| 2015 Junio | 464 | 16 | 480 |
| 2015 Mayo | 557 | 28 | 585 |
| 2015 Abril | 578 | 26 | 604 |
| 2015 Marzo | 620 | 6 | 626 |
| 2015 Febrero | 528 | 8 | 536 |
| 2015 Enero | 504 | 11 | 515 |
| 2014 Diciembre | 711 | 14 | 725 |
| 2014 Noviembre | 720 | 17 | 737 |
| 2014 Octubre | 420 | 18 | 438 |
| 2014 Septiembre | 293 | 4 | 297 |
| 2014 Agosto | 295 | 18 | 313 |
| 2014 Julio | 329 | 19 | 348 |
| 2014 Junio | 283 | 12 | 295 |
| 2014 Mayo | 276 | 18 | 294 |
| 2014 Abril | 215 | 21 | 236 |
| 2014 Marzo | 196 | 27 | 223 |
| 2014 Febrero | 166 | 11 | 177 |
| 2014 Enero | 190 | 22 | 212 |
| 2013 Diciembre | 174 | 18 | 192 |
| 2013 Noviembre | 150 | 14 | 164 |
| 2013 Octubre | 140 | 17 | 157 |
| 2013 Septiembre | 165 | 13 | 178 |
| 2013 Agosto | 163 | 10 | 173 |
| 2013 Julio | 117 | 4 | 121 |
| 2013 Junio | 78 | 9 | 87 |
| 2013 Mayo | 68 | 8 | 76 |
| 2013 Abril | 49 | 7 | 56 |
| 2013 Marzo | 50 | 7 | 57 |
| 2013 Febrero | 52 | 5 | 57 |
| 2013 Enero | 42 | 4 | 46 |
| 2012 Diciembre | 27 | 5 | 32 |
| 2012 Noviembre | 20 | 6 | 26 |
| 2012 Octubre | 14 | 10 | 24 |
| 2012 Septiembre | 15 | 9 | 24 |
| 2011 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2011 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2011 Marzo | 24 | 0 | 24 |
| 2011 Febrero | 8 | 0 | 8 |
| 2011 Enero | 16 | 0 | 16 |
| 2010 Diciembre | 13 | 0 | 13 |
| 2010 Noviembre | 42 | 0 | 42 |
| 2010 Octubre | 7 | 0 | 7 |
| 2010 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Agosto | 19 | 0 | 19 |
| 2010 Julio | 7 | 0 | 7 |
| 2010 Junio | 14 | 0 | 14 |
| 2010 Mayo | 24 | 0 | 24 |
| 2010 Abril | 16 | 0 | 16 |
| 2010 Marzo | 11 | 0 | 11 |
| 2010 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2009 Noviembre | 7 | 0 | 7 |
| 2009 Octubre | 5 | 0 | 5 |
| 2009 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Agosto | 8 | 0 | 8 |
| 2009 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2009 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2009 Mayo | 12 | 0 | 12 |
| 2009 Abril | 17 | 0 | 17 |
| 2009 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2008 Noviembre | 7 | 0 | 7 |
| 2008 Octubre | 27 | 0 | 27 |
| 2008 Septiembre | 59 | 0 | 59 |
| 2008 Agosto | 49 | 0 | 49 |
| 2008 Julio | 30 | 0 | 30 |
Mostrar todo
