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por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; agalactiae&#44;</span> y comparamos los hallazgos&#44; el tratamiento y la evoluci&#243;n con los casos publicados hasta abril de 2008&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Caso 1</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 43 a&#241;os con antecedentes de alergia a penicilina y&#44; probablemente&#44; a quinolonas&#44; fumadora de 30 cigarrillos&#47;d&#237;a y con un consumo en&#243;lico habitual de 30&#8211;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#46; En mayo de 2006 ingresa por dolor y tumefacci&#243;n de manos y pies&#44; tobillos y rodilla derecha de 4 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; acompa&#241;ados de febr&#237;cula&#46; Esta cl&#237;nica se hab&#237;a visto precedida de un cuadro autolimitado de dolor abdominal con v&#243;mitos alimenticios&#44; diarrea sin productos patol&#243;gicos y fiebre elevada &#40;38&#44;5-39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; sin episodios de tiritona franca&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso&#44; la temperatura corporal era de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y la paciente presentaba una clara livedo reticularis en las piernas&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica se evidenci&#243; dolor y tumefacci&#243;n con limitaci&#243;n de la movilidad de mu&#241;ecas&#44; tobillos&#44; rodilla derecha y alguna articulaci&#243;n interfal&#225;ngica proximal de la mano izquierda&#44; acompa&#241;ados de edema difuso de pies y manos&#59; el resto de la exploraci&#243;n general y por aparatos era normal&#46; El estudio radiol&#243;gico s&#243;lo mostr&#243; ligero aumento de partes blandas&#46; Mediante ecograf&#237;a se confirm&#243; que presentaba sinovitis y derrame en las articulaciones citadas&#44; con evidencia de se&#241;al en el estudio power-Doppler&#46; Se practic&#243; artrocentesis de rodilla derecha y se obtuvo 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de l&#237;quido sinovial de caracter&#237;sticas inflamatorias&#44; cuyo estudio con microscopio &#243;ptico de luz polarizada no revel&#243; la presencia de microcristales&#46; Como la paciente presentaba fiebre y diarreas&#44; se remitieron muestras de sangre y l&#237;quido sinovial para estudio microbiol&#243;gico y se cursaron coprocultivos&#46; Asimismo&#44; se solicit&#243; estudio serol&#243;gico de artritis virales &#40;virus del herpes simple&#44; virus de la varicela zoster&#44; virus de Epstein-Barr&#44; citomegalovirus&#44; virus de la hepatitis B y C&#44; rub&#233;ola&#44; parotiditis y parvovirus&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> spp&#44; estudio anal&#237;tico y radiol&#243;gico&#46; Pendiente de cultivos&#44; se inici&#243; tratamiento sintom&#225;tico con code&#237;na&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anal&#237;tica se objetiv&#243; una elevaci&#243;n de reactantes de fase aguda &#40;velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#91;VSG&#93;&#44; 63&#59; prote&#237;na C reactiva &#91;PCR&#93;&#44; 118&#41; con un aumento de transaminasas inferior a 3 veces el l&#237;mite superior de la normalidad&#59; el resto de la bioqu&#237;mica&#44; hemograma&#44; estudio b&#225;sico de orina&#44; coagulaci&#243;n&#44; C3&#47;C4 y proteinograma fueron normales&#46; Factor reumatoide&#44; crioglobulinas&#44; ANA y ENA fueron negativos&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tanto los hemocultivos &#40;2&#47;2&#41; como el cultivo de l&#237;quido sinovial fueron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; agalactiae&#44;</span> sensible a todos los antibi&#243;ticos probados&#44; y se inici&#243; tratamiento con vancomicina intravenosa dada la alergia recogida a betalact&#225;micos y quinolonas&#46; Los coprocultivos y la serolog&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> fueron negativos&#44; y los estudios serol&#243;gicos virales descartaron infecci&#243;n viral reciente&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se practic&#243; una radiograf&#237;a de t&#243;rax sin hallazgos significativos&#44; y una ecograf&#237;a abdominal en la que se observ&#243; &#250;nicamente hepatomegalia simple y una lesi&#243;n focal hep&#225;tica de caracter&#237;sticas compatibles con hemangioma&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicit&#243; una gammagraf&#237;a &#243;sea&#44; que mostr&#243; hipercaptaciones en el carpo y la mu&#241;eca derechos&#44; la rodilla derecha y en ambos tobillos&#44; as&#237; como una peque&#241;a &#225;rea fr&#237;a en el hueso il&#237;aco derecho&#44; junto a la articulaci&#243;n sacroil&#237;aca derecha&#46; Dado este &#250;ltimo hallazgo gammagr&#225;fico&#44; se practic&#243; una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; pelviana&#44; en la que se objetiv&#243; una sacroile&#237;tis derecha con edema &#243;seo y extensi&#243;n a musculatura adyacente&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n fue favorable con vancomicina intravenosa&#44; con desaparici&#243;n de la cl&#237;nica&#44; normalizaci&#243;n de la anal&#237;tica y negativizaci&#243;n de los cultivos&#46; Tras 15 d&#237;as de ingreso hospitalario y dado el buen estado general de la paciente&#44; se decidi&#243; continuar el tratamiento en su domicilio&#44; asistida por la unidad de hospitalizaci&#243;n domiciliaria&#44; hasta completar un total de 6 semanas&#46; Dos meses despu&#233;s&#44; la paciente contin&#250;a asintom&#225;tica&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso 2</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 62 a&#241;os&#44; con antecedentes de lumbalgia baja de ritmo mec&#225;nico de larga evoluci&#243;n&#44; que consult&#243; en urgencias por reagudizaci&#243;n abrupta de su lumbalgia habitual tras un episodio de fiebre elevada &#40;39&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; con tiritona en la semana previa&#46; Desde la fecha&#44; hab&#237;a persistido una lumbalgia invalidante de ritmo inflamatorio&#44; resistente a analgesia habitual y acompa&#241;ada de fiebre no mayor de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; sin nuevos episodios de tiritona ni otra cl&#237;nica acompa&#241;ante&#46; Entre los antecedentes personales destacaban h&#225;bito tab&#225;quico importante y consumo en&#243;lico habitual de unos 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploraci&#243;n f&#237;sica el paciente se encontraba febril y presentaba dolor con gran limitaci&#243;n a la movilizaci&#243;n activa y pasiva de la columna lumbar&#44; en relaci&#243;n con importante contractura anti&#225;lgica de la musculatura paravertebral&#46; No se auscultaron soplos card&#237;acos&#44; y el resto de la exploraci&#243;n general y por aparatos no mostr&#243; hallazgos de significaci&#243;n&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hallazgos basales de laboratorio cabe destacar unas cifras de hemoglobina de 11&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#59; volumen corpuscular medio&#44; 108&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl&#59; leucocitosis &#40;15&#46;200&#47;&#956;l&#41; con neutrofilia &#40;11&#46;700&#47;&#956;l&#41;&#59; cifras de plaquetas&#44; 324&#46;000&#47;&#956;l&#59; fibrin&#243;geno&#44; 524<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; alb&#250;mina&#44; 3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#59; VSG&#44; 45&#59; PCR&#44; 276&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiograf&#237;a de columna lumbar se observ&#243; un pinzamiento del espacio discal L4-L5 con importante esclerosis de platillos vertebrales adyacentes&#44; pero con osteopenia relativa y rarefacci&#243;n de &#233;stos&#44; en sus vertientes anterior y lateral izquierdas&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; cambios de enfisema pulmonar&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la sospecha cl&#237;nica de espondilodiscitis&#44; se solicit&#243; tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; lumbar urgente al ingreso y se cursaron hemocultivos&#44; urocultivos y coprocultivo&#46; La TC confirm&#243; el diagn&#243;stico de espondilodiscitis L4-L5&#44; y objetiv&#243; irregularidad con erosiones de los platillos vertebrales en la mitad anterior del disco intervertebral L4-L5&#44; con componente de partes blandas paravertebral y prevertebral&#46; Por problemas t&#233;cnicos no se pudo realizar punci&#243;n guiada por TC&#46; Se inici&#243; antibioterapia emp&#237;rica con ceftriaxona y cloxacilina&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos d&#237;as despu&#233;s&#44; en los hemocultivos se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; agalactiae</span> &#40;3&#47;3&#41;&#44; resistente &#250;nicamente a aminogluc&#243;sidos&#46; De acuerdo con el antibiograma y las pautas terap&#233;uticas recomendadas se sustituy&#243; la pauta antibi&#243;tica por penicilina G&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el cambio de tratamiento&#44; el paciente empeor&#243; gradualmente de su lumbalgia&#44; sin fiebre ni otra nueva cl&#237;nica&#46; Paralelamente&#44; se objetiv&#243; un deterioro anal&#237;tico progresivo&#44; en que destacaban&#58; trombocitosis que alcanz&#243; valores de 1&#46;094&#46;000&#47;&#956;l e hipoalbuminemia de hasta 2&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; Los cultivos de orina y heces&#44; as&#237; como nuevos hemocultivos&#44; fueron negativos&#46; Se practic&#243; una RM lumbar&#44; en la que se observ&#243; una estenosis del conducto espinal a nivel L4-L5 por hernia discal e inflamaci&#243;n epidural por espondilodiscitis&#44; con componente flemonoso paraespinal y en ambos psoas&#46; Se solicit&#243; una ecograf&#237;a abdominal&#44; sin hallazgos significativos&#44; y una TC toracoabdominal&#44; que inform&#243; de enfisema pulmonar&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la mala evoluci&#243;n del paciente&#44; se decidi&#243; sustituir la penicilina por ceftriaxona 10 d&#237;as despu&#233;s&#46; Tras el cambio&#44; se objetiv&#243; una clara mejor&#237;a cl&#237;nica con normalizaci&#243;n progresiva del recuento plaquetario&#46; Nueve d&#237;as m&#225;s tarde se a&#241;adi&#243; ciprofloxacino oral al tratamiento&#44; dada la lentitud en la recuperaci&#243;n del paciente&#46; La evoluci&#243;n fue claramente favorable a partir de esa fecha&#44; por lo que la pauta de ceftriaxona y ciprofloxacino se mantuvo hasta completar 6 semanas de tratamiento&#46; Nueve meses despu&#233;s&#44; el paciente se ha reintegrado a la vida laboral y presenta &#250;nicamente una lumbalgia de ritmo mec&#225;nico residual que controla con analgesia y ortesis lumbar&#46; La RM lumbar de control ha mostrado una resoluci&#243;n de la imagen de discitis&#59; queda un pinzamiento del disco L4-L5 con irregularidad de platillos y cambios degenerativos con estenosis de for&#225;menes de conjunci&#243;n de forma bilateral&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Discusi&#243;n</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; agalactiae</span> es un estreptococo betahemol&#237;tico del grupo B implicado frecuentemente en infecciones relacionadas con la gestaci&#243;n y el puerperio&#44; as&#237; como en neonatos&#46; No obstante&#44; y a pesar de que su incidencia sigue siendo baja &#40;2&#44;4-9&#44;2 casos por cada 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#41;&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha observado un incremento en la incidencia de infecciones causadas por este germen en adultos&#44; sin relaci&#243;n con el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; As&#237;&#44; se han comunicado casos de bacteriemia&#44; neumon&#237;a&#44; endocarditis y peritonitis&#44; as&#237; como infecciones osteoarticulares&#44; de piel y tejidos blandos&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de infecciones invasivas&#44; las formas osteoarticulares representan alrededor de un 4-14&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La infecci&#243;n articular es m&#225;s frecuente que la &#243;sea&#46; Se han comunicado hasta la fecha m&#225;s de 70 casos de artritis s&#233;ptica por este germen en adultos&#46; La mayor&#237;a de estos pacientes eran adultos de edad avanzada con enfermedades concomitantes&#44; aunque tambi&#233;n se han descrito casos en pacientes j&#243;venes inmunocompetentes&#46; Se han se&#241;alado como problables factores predisponentes la existencia de enfermedad debilitante concomitante &#40;enfermedad neopl&#225;sica&#44; diabetes mellitus&#44; hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#44; artropat&#237;as inflamatorias cr&#243;nicas&#8230;&#41;&#44; el uso de corticoides o f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; la edad avanzada&#44; una enfermedad articular previa&#44; la manipulaci&#243;n instrumental de la articulaci&#243;n y el abuso de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor parte de los casos&#44; y tal como sucede con otros pat&#243;genos&#44; la colonizaci&#243;n se produce por diseminaci&#243;n del germen v&#237;a hem&#225;tica&#44; y se ha demostrado la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; agalactiae</span> en los hemocultivos de dos tercios de los pacientes comunicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Es frecuente el hallazgo de infecciones concomitantes por el mismo germen en otras localizaciones&#44; principalmente &#243;seas &#40;osteomielitis&#41; y del tracto urinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A pesar de todo&#44; puede no haber fiebre y las cifras de leucocitos ser normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos la infecci&#243;n es monoarticular&#44; con afectaci&#243;n preferente de grandes articulaciones&#58; rodillas&#44; hombros y caderas&#46; A diferencia de otros g&#233;rmenes&#44; la afectaci&#243;n poliarticular no es infrecuente y fue la forma de presentaci&#243;n de un tercio de los casos comunicados&#44; que se relacionan con enfermedades sist&#233;micas concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Como ser&#237;a de esperar&#44; la evoluci&#243;n suele ser peor y las complicaciones&#44; m&#225;s frecuentes en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No obstante&#44; se han comunicado al menos 8 casos de poliartritis s&#233;ptica por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; agalactiae</span> en pacientes sin factores de riesgo significativos&#44; salvo abuso de alcohol&#44; en 2 de ellos&#44; y m&#225;s de 65 a&#241;os edad en otros 2 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46; Llama la atenci&#243;n&#44; en estos casos y a diferencia de lo descrito con otros pi&#243;genos&#44; la ausencia de shock y de afectaci&#243;n sist&#233;mica&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n del esqueleto axial&#44; en cambio&#44; es poco frecuente&#46; Aun as&#237;&#44; se han descrito al menos 35 casos de espondilodiscitis y 13 casos de sacroile&#237;tis hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;7</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; se ha comunicado un caso de artritis facetaria vertebral por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; agalactiae</span> en una mujer inmunocompetente sin factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Seg&#250;n lo reflejado en la literatura m&#233;dica&#44; los casos de espondilodiscitis predominan en varones con edades entre 55 y 70 a&#241;os&#44; y la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es la regi&#243;n lumbosacra&#46; En cuanto a la sacroile&#237;tis&#44; cabe destacar la mayor prevalencia en mujeres con edades entre 30 y 40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los betalact&#225;micos&#44; y en concreto la penicilina&#44; son considerados el tratamiento de elecci&#243;n y suelen asociarse con frecuencia a aminogluc&#243;sidos durante las primeras 2 semanas&#46; En caso de alergia a penicilina&#44; se ha utilizado con &#233;xito la vancomicina&#46; No existe un consenso en cuanto a la duraci&#243;n del tratamiento&#44; pero las pautas de varios meses no parecen ofrecer mejores resultados que pautas m&#225;s cortas de 4&#8211;6 semanas&#46; En general&#44; la antibioterapia v&#237;a intravenosa suele mantenerse durante 3 semanas&#44; para luego pasar a tratamiento v&#237;a oral durante varias semanas m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 casos que presentamos coinciden en gran medida con los encontrados en la literatura en cuanto a la presentaci&#243;n cl&#237;nica &#40;fiebre y cl&#237;nica sist&#233;mica escasas&#44; con buen estado general&#44; a pesar de la bacteriemia confirmada y la afectaci&#243;n poliarticular en una paciente&#41;&#44; hallazgos diagn&#243;sticos &#40;moderada leucocitosis&#44; positividad de los hemocultivos&#41; y tratamiento &#40;vancomicina en una paciente&#44; betalact&#225;micos asociados a quinolonas en el otro&#59; en ambos casos durante 6 semanas&#41;&#46; En ambos casos&#44; y tal como ya se hab&#237;a descrito con anterioridad&#44; se trataba de pacientes inmunocompetentes cuyo principal factor de riesgo para la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; agalactiae</span> fue el consumo excesivo de alcohol&#46; En la literatura previa este abuso se recoge como &#250;nico factor de riesgo en pacientes&#44; algunos de ellos con presentaci&#243;n en forma de poliartritis&#46; En ninguno de los 2 casos pudo localizarse el foco primario de diseminaci&#243;n del germen ni demostrarse infecci&#243;n en otras localizaciones a pesar de la detecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; agalactiae</span> en sangre&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer caso&#44; y tal como ya se ha se&#241;alado&#44; destacaba el buen estado general&#44; la falta de fiebre elevada y de cl&#237;nica sist&#233;mica de la paciente a pesar de la afectaci&#243;n poliarticular y de los hemocultivos positivos en el momento del diagn&#243;stico&#46; El cuadro articular se hab&#237;a iniciado tras una gastroenteritis aguda con fiebre&#44; autolimitada&#44; durante la cual&#44; presumiblemente&#44; se produjo la diseminaci&#243;n hemat&#243;gena del germen y la colonizaci&#243;n articular&#46; Se puede encontrar&#44; en la literatura previa&#44; descripciones similares en pacientes con poliartritis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; agalactiae</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Se trata&#44; por otro lado&#44; del primer caso descrito de sacroile&#237;tis asociado a afectaci&#243;n articular perif&#233;rica poliarticular&#46; Hasta la fecha&#44; la afectaci&#243;n simult&#225;nea axial y perif&#233;rica s&#243;lo se hab&#237;a descrito en 3 pacientes&#44; en los que se describe afectaci&#243;n axial en forma de espondilodiscitis infecciosa asociada a una oligoartritis aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la espondilodiscitis&#44; y como factores predisponentes adicionales&#44; se trataba de un paciente enfisematoso y el asiento de la infecci&#243;n se produjo sobre un disco con enfermedad degenerativa previa&#46; Cabe destacar en este paciente el hallazgo de trombocitosis como principal reactante de fase aguda y marcador de evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; que lleg&#243; a alcanzar cifras superiores al mill&#243;n de plaquetas que evolucionaron a la normalizaci&#243;n paralelamente a la resoluci&#243;n del cuadro infeccioso&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hallazgo anal&#237;tico ya hab&#237;a sido rese&#241;ado como hecho diferencial de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; agalactiae</span> frente a otros estreptococos betahemol&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A pesar de que la penicilina es considerada como el antibi&#243;tico de primera elecci&#243;n y que el antibiograma desvel&#243; sensibilidad a este antibi&#243;tico&#44; el paciente s&#243;lo empez&#243; a mejorar tras el cambio a una cefalosporina de tercera generaci&#243;n &#40;ceftriaxona&#41;&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la artritis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; agalactiae</span> es a&#250;n infrecuente en adultos no gestantes&#44; debemos tenerla en cuenta en pacientes con artritis aguda independientemente del patr&#243;n de afectaci&#243;n articular y del estado general del paciente&#44; especialmente en pacientes de edad avanzada&#44; con enfermedades debilitantes &#40;diabetes mellitus&#44; neoplasia&#44; hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#8230;&#41; o con abuso alcoh&#243;lico&#46; Es mandatario&#44; por tanto&#44; el estudio microbiol&#243;gico del l&#237;quido sinovial en pacientes con inflamaci&#243;n articular aguda ante la presencia o el antecedente de fiebre asociada&#44; e incluso en ausencia de fiebre en el caso de pacientes inmunodeficientes&#46; La evoluci&#243;n generalmente es buena con el tratamiento adecuado&#44; en general&#44; betalact&#225;micos&#44; y el desenlace funcional depende fundamentalmente del retraso en iniciarlo&#46;</p></span></span>"
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Páginas 155-158 (julio - agosto 2008)
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Infección articular por Streptococcus agalactiae en adultos inmunocompetentes: presentación de dos casos
Joint Infections Due to Streptococcus agalactiae in Non Immunocompromised Adults: Presentation of Two Cases
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Èlia Valls-Pascual
Autor para correspondencia
elialtea@hotmail.com

Dra. E. Valls-Pascual Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia. España.
, Juan José Alegre-Sancho, José Ivorra-Cortés, José Andrés Román-Ivorra, Nagore Fernández-Llanio-Comella, Inmaculada Chalmeta-Verdejo, Sonia Muñoz-Gil, José Miguel Senabre-Gallego
Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset. valencia. España
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Streptococcus agalactiae (S. agalactiae) es un germen habitualmente asociado a infecciones en neonatos y en mujeres durante el embarazo y el puerperio inmediato. S. agalactiae también se ha relacionado con bacteriemias, endocarditis e infecciones osteoarticulares, de piel y tejidos blandos en adultos con enfermedades concomitantes e, incluso, en pacientes inmunocompetentes. En los últimos años se han comunicado más de 70 casos de artritis séptica por este germen en adultos.

Se presentan dos casos de infección articular, axial y periférica, por S. agalactiae, comparando los hallazgos, el tratamiento y la evolución con los casos publicados hasta abril de 2008.

Palabras clave:
Infección articular
Streptococcus agalactiae
Adultos inmunocompetentes

Streptococcus agalactiae (S agalactiae) is a germ habitually associated with infections in neonates and women during the pregnancy and the immediate puerperiumum. S. agalactiae has also been related with bacteriemias, endocarditis and bone, joint, skin and soft tissues infections in adults with concomitant diseases and even in immunocompetent patients. In the last years more than 70 cases of septic arthritis in adults due to this germ have been communicated.

We present two cases of axial and peripheral joint infection due to S. agalactiae, comparing finds, treatment and evolution with the cases published until April, 2008.

Key words:
Joint Infections
Streptococcus agalactiae
Immunocompromised adults
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Introducción

Streptococcus agalactiae es un germen habitualmente asociado a infecciones en neonatos y en mujeres durante el embarazo y el puerperio inmediato. S. agalactiae también se ha relacionado con bacteriemias, endocarditis e infecciones osteoarticulares, de piel y tejidos blandos en adultos con enfermedades concomitantes e incluso en pacientes inmunocompetentes. En los últimos años se han comunicado más de 70 casos de artritis séptica por este germen en adultos.

A continuación presentamos 2 casos de infección articular, axial y periférica, por S. agalactiae, y comparamos los hallazgos, el tratamiento y la evolución con los casos publicados hasta abril de 2008.

Caso 1

Mujer de 43 años con antecedentes de alergia a penicilina y, probablemente, a quinolonas, fumadora de 30 cigarrillos/día y con un consumo enólico habitual de 30–50g/día. En mayo de 2006 ingresa por dolor y tumefacción de manos y pies, tobillos y rodilla derecha de 4 días de evolución, acompañados de febrícula. Esta clínica se había visto precedida de un cuadro autolimitado de dolor abdominal con vómitos alimenticios, diarrea sin productos patológicos y fiebre elevada (38,5-39°C), sin episodios de tiritona franca.

Al ingreso, la temperatura corporal era de 37°C y la paciente presentaba una clara livedo reticularis en las piernas. En la exploración física se evidenció dolor y tumefacción con limitación de la movilidad de muñecas, tobillos, rodilla derecha y alguna articulación interfalángica proximal de la mano izquierda, acompañados de edema difuso de pies y manos; el resto de la exploración general y por aparatos era normal. El estudio radiológico sólo mostró ligero aumento de partes blandas. Mediante ecografía se confirmó que presentaba sinovitis y derrame en las articulaciones citadas, con evidencia de señal en el estudio power-Doppler. Se practicó artrocentesis de rodilla derecha y se obtuvo 20ml de líquido sinovial de características inflamatorias, cuyo estudio con microscopio óptico de luz polarizada no reveló la presencia de microcristales. Como la paciente presentaba fiebre y diarreas, se remitieron muestras de sangre y líquido sinovial para estudio microbiológico y se cursaron coprocultivos. Asimismo, se solicitó estudio serológico de artritis virales (virus del herpes simple, virus de la varicela zoster, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de la hepatitis B y C, rubéola, parotiditis y parvovirus) y Salmonella spp, estudio analítico y radiológico. Pendiente de cultivos, se inició tratamiento sintomático con codeína.

En la analítica se objetivó una elevación de reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular [VSG], 63; proteína C reactiva [PCR], 118) con un aumento de transaminasas inferior a 3 veces el límite superior de la normalidad; el resto de la bioquímica, hemograma, estudio básico de orina, coagulación, C3/C4 y proteinograma fueron normales. Factor reumatoide, crioglobulinas, ANA y ENA fueron negativos.

A las 48h tanto los hemocultivos (2/2) como el cultivo de líquido sinovial fueron positivos para S. agalactiae, sensible a todos los antibióticos probados, y se inició tratamiento con vancomicina intravenosa dada la alergia recogida a betalactámicos y quinolonas. Los coprocultivos y la serología de Salmonella fueron negativos, y los estudios serológicos virales descartaron infección viral reciente.

Se practicó una radiografía de tórax sin hallazgos significativos, y una ecografía abdominal en la que se observó únicamente hepatomegalia simple y una lesión focal hepática de características compatibles con hemangioma.

Se solicitó una gammagrafía ósea, que mostró hipercaptaciones en el carpo y la muñeca derechos, la rodilla derecha y en ambos tobillos, así como una pequeña área fría en el hueso ilíaco derecho, junto a la articulación sacroilíaca derecha. Dado este último hallazgo gammagráfico, se practicó una resonancia magnética (RM) pelviana, en la que se objetivó una sacroileítis derecha con edema óseo y extensión a musculatura adyacente.

La evolución fue favorable con vancomicina intravenosa, con desaparición de la clínica, normalización de la analítica y negativización de los cultivos. Tras 15 días de ingreso hospitalario y dado el buen estado general de la paciente, se decidió continuar el tratamiento en su domicilio, asistida por la unidad de hospitalización domiciliaria, hasta completar un total de 6 semanas. Dos meses después, la paciente continúa asintomática.

Caso 2

Varón de 62 años, con antecedentes de lumbalgia baja de ritmo mecánico de larga evolución, que consultó en urgencias por reagudización abrupta de su lumbalgia habitual tras un episodio de fiebre elevada (39,5°C) con tiritona en la semana previa. Desde la fecha, había persistido una lumbalgia invalidante de ritmo inflamatorio, resistente a analgesia habitual y acompañada de fiebre no mayor de 38°C, sin nuevos episodios de tiritona ni otra clínica acompañante. Entre los antecedentes personales destacaban hábito tabáquico importante y consumo enólico habitual de unos 80g/día.

A la exploración física el paciente se encontraba febril y presentaba dolor con gran limitación a la movilización activa y pasiva de la columna lumbar, en relación con importante contractura antiálgica de la musculatura paravertebral. No se auscultaron soplos cardíacos, y el resto de la exploración general y por aparatos no mostró hallazgos de significación.

Como hallazgos basales de laboratorio cabe destacar unas cifras de hemoglobina de 11,3g/dl; volumen corpuscular medio, 108,5fl; leucocitosis (15.200/μl) con neutrofilia (11.700/μl); cifras de plaquetas, 324.000/μl; fibrinógeno, 524mg/dl; albúmina, 3,2g/dl; VSG, 45; PCR, 276.

En la radiografía de columna lumbar se observó un pinzamiento del espacio discal L4-L5 con importante esclerosis de platillos vertebrales adyacentes, pero con osteopenia relativa y rarefacción de éstos, en sus vertientes anterior y lateral izquierdas. La radiografía de tórax mostró cambios de enfisema pulmonar.

Con la sospecha clínica de espondilodiscitis, se solicitó tomografía computarizada (TC) lumbar urgente al ingreso y se cursaron hemocultivos, urocultivos y coprocultivo. La TC confirmó el diagnóstico de espondilodiscitis L4-L5, y objetivó irregularidad con erosiones de los platillos vertebrales en la mitad anterior del disco intervertebral L4-L5, con componente de partes blandas paravertebral y prevertebral. Por problemas técnicos no se pudo realizar punción guiada por TC. Se inició antibioterapia empírica con ceftriaxona y cloxacilina.

Dos días después, en los hemocultivos se aisló S. agalactiae (3/3), resistente únicamente a aminoglucósidos. De acuerdo con el antibiograma y las pautas terapéuticas recomendadas se sustituyó la pauta antibiótica por penicilina G.

Tras el cambio de tratamiento, el paciente empeoró gradualmente de su lumbalgia, sin fiebre ni otra nueva clínica. Paralelamente, se objetivó un deterioro analítico progresivo, en que destacaban: trombocitosis que alcanzó valores de 1.094.000/μl e hipoalbuminemia de hasta 2,10g/dl. Los cultivos de orina y heces, así como nuevos hemocultivos, fueron negativos. Se practicó una RM lumbar, en la que se observó una estenosis del conducto espinal a nivel L4-L5 por hernia discal e inflamación epidural por espondilodiscitis, con componente flemonoso paraespinal y en ambos psoas. Se solicitó una ecografía abdominal, sin hallazgos significativos, y una TC toracoabdominal, que informó de enfisema pulmonar.

Ante la mala evolución del paciente, se decidió sustituir la penicilina por ceftriaxona 10 días después. Tras el cambio, se objetivó una clara mejoría clínica con normalización progresiva del recuento plaquetario. Nueve días más tarde se añadió ciprofloxacino oral al tratamiento, dada la lentitud en la recuperación del paciente. La evolución fue claramente favorable a partir de esa fecha, por lo que la pauta de ceftriaxona y ciprofloxacino se mantuvo hasta completar 6 semanas de tratamiento. Nueve meses después, el paciente se ha reintegrado a la vida laboral y presenta únicamente una lumbalgia de ritmo mecánico residual que controla con analgesia y ortesis lumbar. La RM lumbar de control ha mostrado una resolución de la imagen de discitis; queda un pinzamiento del disco L4-L5 con irregularidad de platillos y cambios degenerativos con estenosis de forámenes de conjunción de forma bilateral.

Discusión

S. agalactiae es un estreptococo betahemolítico del grupo B implicado frecuentemente en infecciones relacionadas con la gestación y el puerperio, así como en neonatos. No obstante, y a pesar de que su incidencia sigue siendo baja (2,4-9,2 casos por cada 100.000 habitantes/año), en los últimos años se ha observado un incremento en la incidencia de infecciones causadas por este germen en adultos, sin relación con el embarazo1. Así, se han comunicado casos de bacteriemia, neumonía, endocarditis y peritonitis, así como infecciones osteoarticulares, de piel y tejidos blandos.

Del total de infecciones invasivas, las formas osteoarticulares representan alrededor de un 4-14%1. La infección articular es más frecuente que la ósea. Se han comunicado hasta la fecha más de 70 casos de artritis séptica por este germen en adultos. La mayoría de estos pacientes eran adultos de edad avanzada con enfermedades concomitantes, aunque también se han descrito casos en pacientes jóvenes inmunocompetentes. Se han señalado como problables factores predisponentes la existencia de enfermedad debilitante concomitante (enfermedad neoplásica, diabetes mellitus, hepatopatía crónica, artropatías inflamatorias crónicas…), el uso de corticoides o fármacos inmunosupresores, la edad avanzada, una enfermedad articular previa, la manipulación instrumental de la articulación y el abuso de alcohol2,3.

En la mayor parte de los casos, y tal como sucede con otros patógenos, la colonización se produce por diseminación del germen vía hemática, y se ha demostrado la presencia de S. agalactiae en los hemocultivos de dos tercios de los pacientes comunicados1,2. Es frecuente el hallazgo de infecciones concomitantes por el mismo germen en otras localizaciones, principalmente óseas (osteomielitis) y del tracto urinario2. A pesar de todo, puede no haber fiebre y las cifras de leucocitos ser normales4.

En la mayoría de los casos la infección es monoarticular, con afectación preferente de grandes articulaciones: rodillas, hombros y caderas. A diferencia de otros gérmenes, la afectación poliarticular no es infrecuente y fue la forma de presentación de un tercio de los casos comunicados, que se relacionan con enfermedades sistémicas concomitantes4. Como sería de esperar, la evolución suele ser peor y las complicaciones, más frecuentes en estos casos5. No obstante, se han comunicado al menos 8 casos de poliartritis séptica por S. agalactiae en pacientes sin factores de riesgo significativos, salvo abuso de alcohol, en 2 de ellos, y más de 65 años edad en otros 2 pacientes2,6. Llama la atención, en estos casos y a diferencia de lo descrito con otros piógenos, la ausencia de shock y de afectación sistémica.

La afectación del esqueleto axial, en cambio, es poco frecuente. Aun así, se han descrito al menos 35 casos de espondilodiscitis y 13 casos de sacroileítis hasta la fecha2,6,7. Adicionalmente, se ha comunicado un caso de artritis facetaria vertebral por S. agalactiae en una mujer inmunocompetente sin factores de riesgo3. Según lo reflejado en la literatura médica, los casos de espondilodiscitis predominan en varones con edades entre 55 y 70 años, y la localización más frecuente es la región lumbosacra. En cuanto a la sacroileítis, cabe destacar la mayor prevalencia en mujeres con edades entre 30 y 40 años6,8.

Los betalactámicos, y en concreto la penicilina, son considerados el tratamiento de elección y suelen asociarse con frecuencia a aminoglucósidos durante las primeras 2 semanas. En caso de alergia a penicilina, se ha utilizado con éxito la vancomicina. No existe un consenso en cuanto a la duración del tratamiento, pero las pautas de varios meses no parecen ofrecer mejores resultados que pautas más cortas de 4–6 semanas. En general, la antibioterapia vía intravenosa suele mantenerse durante 3 semanas, para luego pasar a tratamiento vía oral durante varias semanas más2.

Los 2 casos que presentamos coinciden en gran medida con los encontrados en la literatura en cuanto a la presentación clínica (fiebre y clínica sistémica escasas, con buen estado general, a pesar de la bacteriemia confirmada y la afectación poliarticular en una paciente), hallazgos diagnósticos (moderada leucocitosis, positividad de los hemocultivos) y tratamiento (vancomicina en una paciente, betalactámicos asociados a quinolonas en el otro; en ambos casos durante 6 semanas). En ambos casos, y tal como ya se había descrito con anterioridad, se trataba de pacientes inmunocompetentes cuyo principal factor de riesgo para la infección por S. agalactiae fue el consumo excesivo de alcohol. En la literatura previa este abuso se recoge como único factor de riesgo en pacientes, algunos de ellos con presentación en forma de poliartritis. En ninguno de los 2 casos pudo localizarse el foco primario de diseminación del germen ni demostrarse infección en otras localizaciones a pesar de la detección de S. agalactiae en sangre.

En el primer caso, y tal como ya se ha señalado, destacaba el buen estado general, la falta de fiebre elevada y de clínica sistémica de la paciente a pesar de la afectación poliarticular y de los hemocultivos positivos en el momento del diagnóstico. El cuadro articular se había iniciado tras una gastroenteritis aguda con fiebre, autolimitada, durante la cual, presumiblemente, se produjo la diseminación hematógena del germen y la colonización articular. Se puede encontrar, en la literatura previa, descripciones similares en pacientes con poliartritis por S. agalactiae2,4. Se trata, por otro lado, del primer caso descrito de sacroileítis asociado a afectación articular periférica poliarticular. Hasta la fecha, la afectación simultánea axial y periférica sólo se había descrito en 3 pacientes, en los que se describe afectación axial en forma de espondilodiscitis infecciosa asociada a una oligoartritis aguda6,8.

En el caso de la espondilodiscitis, y como factores predisponentes adicionales, se trataba de un paciente enfisematoso y el asiento de la infección se produjo sobre un disco con enfermedad degenerativa previa. Cabe destacar en este paciente el hallazgo de trombocitosis como principal reactante de fase aguda y marcador de evolución de la enfermedad, que llegó a alcanzar cifras superiores al millón de plaquetas que evolucionaron a la normalización paralelamente a la resolución del cuadro infeccioso.

Este hallazgo analítico ya había sido reseñado como hecho diferencial de la infección por S. agalactiae frente a otros estreptococos betahemolíticos4. A pesar de que la penicilina es considerada como el antibiótico de primera elección y que el antibiograma desveló sensibilidad a este antibiótico, el paciente sólo empezó a mejorar tras el cambio a una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona).

Aunque la artritis por S. agalactiae es aún infrecuente en adultos no gestantes, debemos tenerla en cuenta en pacientes con artritis aguda independientemente del patrón de afectación articular y del estado general del paciente, especialmente en pacientes de edad avanzada, con enfermedades debilitantes (diabetes mellitus, neoplasia, hepatopatía crónica…) o con abuso alcohólico. Es mandatario, por tanto, el estudio microbiológico del líquido sinovial en pacientes con inflamación articular aguda ante la presencia o el antecedente de fiebre asociada, e incluso en ausencia de fiebre en el caso de pacientes inmunodeficientes. La evolución generalmente es buena con el tratamiento adecuado, en general, betalactámicos, y el desenlace funcional depende fundamentalmente del retraso en iniciarlo.

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