Casos clínicos
Dolor en raquis toracolumbar causado por hernia de Schmorl
Dorso-Lumbar Pain Caused by a Schmorl Hernia
Pedro Luis Esteban Navarro
, Óscar García Casas, Francesc Girvent Montllor
Autor para correspondencia
pesteban@tauli.cat
Dr. P.L. Esteban Navarro. Unidad de Raquis. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de Sabadell. Corporació Sanitária Parc Taulí. Parc Taulí, s/n. 08208 Sabadell. Barcelona. España.
Dr. P.L. Esteban Navarro. Unidad de Raquis. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de Sabadell. Corporació Sanitária Parc Taulí. Parc Taulí, s/n. 08208 Sabadell. Barcelona. España.
Unidad de Raquis. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de Sabadell. Corporació Sanitária Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. España
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El dolor se había iniciado de forma aguda, sin antecedente traumatológico, 2 meses antes. Era de predominio nocturno y en reposo y mejoraba con la deambulación y al transcurrir el día. Se localizaba en la charnela toracolumbar, sin irradiación, con palpación y movilidad apenas dolorosas. Se habían realizado las siguientes exploraciones complementarias: radiografías, gammagrafía y resonancia magnética (RM). Las radiografías en dos proyecciones no mostraron alteraciones patológicas. El estudio gammagráfico mostraba acúmulos de trazador, de notable intensidad, en la plataforma inferior de T11 y superior de T12. Dichos hallazgos indicaban un aumento del metabolismo óseo y se recomendó la realización de estudios radiológicos dirigidos para determinar la etiología de la lesión. Se realizó una RM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>), que puso de manifiesto una fractura cortical del platillo vertebral del soma T12, imagen en forma de cúpula hipointensa en ponderación T1 e hiperintensa en T2 en los somas T11 y T12, compatible con hernia de Schmorl. La señal en ponderación T2 del disco intervertebral descartó un proceso infeccioso. La ponderación STIR de hiperseñal descartaba la presencia de grasa. Los estudios de laboratorio realizados (hemograma, bioquímica, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva) no mostraron alteraciones. Con la orientación diagnóstica de hernia de Schmori, se indicó tratamiento sintomático: analgesia y medicina física, así como ejercicios de rehabilitación. Tras unas primeras semanas de dolor intenso y rebelde, el cuadro remitió paulatinamente y, al cabo de 1 año de seguimiento, la paciente se encontraba asintomática.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Discusión</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales causas de dolor dorsal y lumbar en el adulto son mecánicas. La hernia de Schmorl, descrita en el contexto de la cifosis de Scheuermann, también puede ser causa de raquialgia. Aunque su etiología sigue sin ser clara, Schmorl creía que existía una debilidad inherente del cartílago del platillo vertebral, que permitía la herniación del disco dentro del cuerpo vertebral, durante el proceso de osificación endocondral, lo cual llevaba a la cifosis consiguiente. Esta teoría se debilitó al identificar nódulos de Schmorl en vértebras fuera del área cifótica, en pacientes sin deformidad raquídea y en pacientes adultos. Algunos autores han demostrado una matriz cartilaginosa anormal y disminución en la expresión de varias glucoproteínas en los platillos vertebrales afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Otros autores han explicado que serían secundarios a una necrosis avascular por debajo del platillo vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En las teorías mecanicistas, no está claro si los cambios en los platillos son la causa o la consecuencia de la cifosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las diferencias entre el disco intervertebral maduro e inmaduro explicarían los distintos patrones lesivos en los diferentes grupos de edad: el núcleo pulposo inmaduro es más hidrófilo que el maduro, hecho que permite una mejor absorción de las cargas hidráulicas. Si se produce una fractura, suele ser central y producir lesiones del cartílago del platillo vertebral y nódulos de Schmorl. A medida que el organismo envejece, el agua es sustituida por colágeno, el disco se vuelve menos elástico y las cargas se transmiten a la periferia. Este hecho sustentaría el mayor número de fracturas en adolescentes y adultos, así como el mayor número de nódulos de Schmorl en los niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>. En relación con las manifestaciones clínicas de esta anomalía de imagen, no existe una asociación consistente con la producción de dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Posibles explicaciones para que éste aparezca serían la producción de una fractura intraesponjosa o las reacciones biológicas al material discal herniado en el hueso esponjoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Con respecto al caso actual, las características clínicas del dolor y la exploración gammagráfica obligarían a hacer el diagnóstico diferencial con una discitis bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>: el cuadro era insidioso, con dolor inflamatorio, sin fiebre ni síndrome tóxico acompañante y la gammagrafía mostraba un acúmulo de trazador. La RM es la exploración complementaria más sensible y específica para diagnosticar una infección en la columna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y sus hallazgos no eran compatibles con ella. Si el tratamiento conservador, después de un tiempo prudencial no inferior de 6 meses, no hubiera resultado satisfactorio y se hubiera planteado un manejo quirúrgico, las opciones habrían sido realizar una artrodesis o incluso una vertebroplastia, ya que una de las contraindicaciones para la realización de una artroplastia de disco es la presencia de nódulos de Schmorl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusión, este caso clínico nos recuerda la necesidad de incluir, dentro de los diagnósticos diferencial y etiológico del paciente con dolor raquídeo toracolumbar, la hernia de Schmorl.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112570" "titulo" => "Palabras clave" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112571" "titulo" => "Key words" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Discusión" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Bibliografía</span>" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2007-08-21" "fechaAceptado" => "2007-10-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec112570" "palabras" => array:4 [ 0 => "Vértebra torácica" 1 => "Desplazamiento del disco intervertebral" 2 => "Gammagrafía" 3 => "Resonancia magnética" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec112571" "palabras" => array:4 [ 0 => "Thoracic vertebrae" 1 => "Intervertebral disk displacement" 2 => "Scintigraphy" 3 => "MRI scan" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La principal causa de dolor en el raquis torácico y lumbar es mecánica, aunque no pueden olvidarse otras etiologías. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 62 | 13 | 75 |
| 2024 Octubre | 692 | 83 | 775 |
| 2024 Septiembre | 631 | 70 | 701 |
| 2024 Agosto | 829 | 70 | 899 |
| 2024 Julio | 1107 | 55 | 1162 |
| 2024 Junio | 1177 | 61 | 1238 |
| 2024 Mayo | 1065 | 91 | 1156 |
| 2024 Abril | 941 | 66 | 1007 |
| 2024 Marzo | 989 | 93 | 1082 |
| 2024 Febrero | 943 | 61 | 1004 |
| 2024 Enero | 1090 | 42 | 1132 |
| 2023 Diciembre | 634 | 26 | 660 |
| 2023 Noviembre | 669 | 30 | 699 |
| 2023 Octubre | 925 | 70 | 995 |
| 2023 Septiembre | 681 | 50 | 731 |
| 2023 Agosto | 533 | 32 | 565 |
| 2023 Julio | 508 | 35 | 543 |
| 2023 Junio | 503 | 51 | 554 |
| 2023 Mayo | 609 | 27 | 636 |
| 2023 Abril | 517 | 31 | 548 |
| 2023 Marzo | 766 | 51 | 817 |
| 2023 Febrero | 652 | 48 | 700 |
| 2023 Enero | 589 | 41 | 630 |
| 2022 Diciembre | 505 | 54 | 559 |
| 2022 Noviembre | 917 | 42 | 959 |
| 2022 Octubre | 912 | 64 | 976 |
| 2022 Septiembre | 965 | 56 | 1021 |
| 2022 Agosto | 967 | 75 | 1042 |
| 2022 Julio | 774 | 69 | 843 |
| 2022 Junio | 718 | 66 | 784 |
| 2022 Mayo | 911 | 70 | 981 |
| 2022 Abril | 902 | 84 | 986 |
| 2022 Marzo | 869 | 72 | 941 |
| 2022 Febrero | 744 | 63 | 807 |
| 2022 Enero | 889 | 89 | 978 |
| 2021 Diciembre | 841 | 95 | 936 |
| 2021 Noviembre | 1053 | 79 | 1132 |
| 2021 Octubre | 1231 | 87 | 1318 |
| 2021 Septiembre | 1200 | 91 | 1291 |
| 2021 Agosto | 1335 | 61 | 1396 |
| 2021 Julio | 1392 | 65 | 1457 |
| 2021 Junio | 1369 | 72 | 1441 |
| 2021 Mayo | 1413 | 75 | 1488 |
| 2021 Abril | 3055 | 151 | 3206 |
| 2021 Marzo | 1931 | 97 | 2028 |
| 2021 Febrero | 1479 | 68 | 1547 |
| 2021 Enero | 1496 | 64 | 1560 |
| 2020 Diciembre | 1403 | 79 | 1482 |
| 2020 Noviembre | 1704 | 50 | 1754 |
| 2020 Octubre | 1093 | 77 | 1170 |
| 2020 Septiembre | 1764 | 69 | 1833 |
| 2020 Agosto | 1657 | 113 | 1770 |
| 2020 Julio | 1727 | 84 | 1811 |
| 2020 Junio | 1575 | 76 | 1651 |
| 2020 Mayo | 1206 | 94 | 1300 |
| 2020 Abril | 804 | 72 | 876 |
| 2020 Marzo | 1228 | 73 | 1301 |
| 2020 Febrero | 1825 | 114 | 1939 |
| 2020 Enero | 2287 | 118 | 2405 |
| 2019 Diciembre | 2339 | 246 | 2585 |
| 2019 Noviembre | 2290 | 227 | 2517 |
| 2019 Octubre | 2879 | 765 | 3644 |
| 2019 Septiembre | 2554 | 462 | 3016 |
| 2019 Agosto | 2278 | 154 | 2432 |
| 2019 Julio | 2416 | 229 | 2645 |
| 2019 Junio | 2233 | 273 | 2506 |
| 2019 Mayo | 2807 | 402 | 3209 |
| 2019 Abril | 2781 | 278 | 3059 |
| 2019 Marzo | 2484 | 132 | 2616 |
| 2019 Febrero | 2161 | 118 | 2279 |
| 2019 Enero | 2032 | 117 | 2149 |
| 2018 Diciembre | 1885 | 127 | 2012 |
| 2018 Noviembre | 2834 | 17 | 2851 |
| 2018 Octubre | 2565 | 14 | 2579 |
| 2018 Septiembre | 2335 | 32 | 2367 |
| 2018 Agosto | 2012 | 74 | 2086 |
| 2018 Julio | 625 | 30 | 655 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 122 | 22 | 144 |
| 2018 Abril | 1307 | 101 | 1408 |
| 2018 Marzo | 1204 | 82 | 1286 |
| 2018 Febrero | 919 | 75 | 994 |
| 2018 Enero | 828 | 79 | 907 |
| 2017 Diciembre | 730 | 60 | 790 |
| 2017 Noviembre | 1149 | 108 | 1257 |
| 2017 Octubre | 975 | 123 | 1098 |
| 2017 Septiembre | 786 | 134 | 920 |
| 2017 Agosto | 763 | 92 | 855 |
| 2017 Julio | 636 | 126 | 762 |
| 2017 Junio | 847 | 102 | 949 |
| 2017 Mayo | 1003 | 102 | 1105 |
| 2017 Abril | 1149 | 128 | 1277 |
| 2017 Marzo | 1211 | 202 | 1413 |
| 2017 Febrero | 1259 | 207 | 1466 |
| 2017 Enero | 869 | 74 | 943 |
| 2016 Diciembre | 894 | 116 | 1010 |
| 2016 Noviembre | 1354 | 135 | 1489 |
| 2016 Octubre | 1400 | 182 | 1582 |
| 2016 Septiembre | 1294 | 215 | 1509 |
| 2016 Agosto | 1418 | 169 | 1587 |
| 2016 Julio | 763 | 183 | 946 |
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| 2016 Marzo | 3 | 0 | 3 |
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| 2015 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Septiembre | 16 | 0 | 16 |
| 2015 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 268 | 6 | 274 |
| 2015 Junio | 389 | 513 | 902 |
| 2015 Mayo | 378 | 474 | 852 |
| 2015 Abril | 378 | 386 | 764 |
| 2015 Marzo | 914 | 400 | 1314 |
| 2015 Febrero | 468 | 427 | 895 |
| 2015 Enero | 476 | 306 | 782 |
| 2014 Diciembre | 765 | 125 | 890 |
| 2014 Noviembre | 874 | 162 | 1036 |
| 2014 Octubre | 747 | 167 | 914 |
| 2014 Septiembre | 677 | 144 | 821 |
| 2014 Agosto | 608 | 183 | 791 |
| 2014 Julio | 577 | 183 | 760 |
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| 2014 Marzo | 327 | 227 | 554 |
| 2014 Febrero | 304 | 238 | 542 |
| 2014 Enero | 308 | 214 | 522 |
| 2013 Diciembre | 214 | 162 | 376 |
| 2013 Noviembre | 173 | 219 | 392 |
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| 2012 Noviembre | 35 | 4 | 39 |
| 2012 Octubre | 20 | 6 | 26 |
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| 2011 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Abril | 10 | 0 | 10 |
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| 2009 Junio | 6 | 0 | 6 |
| 2009 Mayo | 20 | 0 | 20 |
| 2009 Abril | 31 | 0 | 31 |
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| 2009 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Enero | 7 | 0 | 7 |
| 2008 Diciembre | 23 | 0 | 23 |
| 2008 Noviembre | 21 | 0 | 21 |
| 2008 Octubre | 2 | 0 | 2 |
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