Mujer de 54 años, sin antecedentes patológicos de interés, que acudió en búsqueda de atención médica por dorsolumbalgia. El dolor se había iniciado de forma aguda, sin antecedente traumatológico, 2 meses antes. Era de predominio nocturno y en reposo y mejoraba con la deambulación y al transcurrir el día. Se localizaba en la charnela toracolumbar, sin irradiación, con palpación y movilidad apenas dolorosas. Se habían realizado las siguientes exploraciones complementarias: radiografías, gammagrafía y resonancia magnética (RM). Las radiografías en dos proyecciones no mostraron alteraciones patológicas. El estudio gammagráfico mostraba acúmulos de trazador, de notable intensidad, en la plataforma inferior de T11 y superior de T12. Dichos hallazgos indicaban un aumento del metabolismo óseo y se recomendó la realización de estudios radiológicos dirigidos para determinar la etiología de la lesión. Se realizó una RM (fig. 1), que puso de manifiesto una fractura cortical del platillo vertebral del soma T12, imagen en forma de cúpula hipointensa en ponderación T1 e hiperintensa en T2 en los somas T11 y T12, compatible con hernia de Schmorl. La señal en ponderación T2 del disco intervertebral descartó un proceso infeccioso. La ponderación STIR de hiperseñal descartaba la presencia de grasa. Los estudios de laboratorio realizados (hemograma, bioquímica, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva) no mostraron alteraciones. Con la orientación diagnóstica de hernia de Schmori, se indicó tratamiento sintomático: analgesia y medicina física, así como ejercicios de rehabilitación. Tras unas primeras semanas de dolor intenso y rebelde, el cuadro remitió paulatinamente y, al cabo de 1 año de seguimiento, la paciente se encontraba asintomática.

Figura 1.

Imagen de resonancia magnética en ponderación T1 en la que se observa fractura cortical del platillo vertebral del soma T12 e imagen en forma de cúpula hipointensa en los somas T11 y T12, compatible con hernia de Schmorl.

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Las principales causas de dolor dorsal y lumbar en el adulto son mecánicas. La hernia de Schmorl, descrita en el contexto de la cifosis de Scheuermann, también puede ser causa de raquialgia. Aunque su etiología sigue sin ser clara, Schmorl creía que existía una debilidad inherente del cartílago del platillo vertebral, que permitía la herniación del disco dentro del cuerpo vertebral, durante el proceso de osificación endocondral, lo cual llevaba a la cifosis consiguiente. Esta teoría se debilitó al identificar nódulos de Schmorl en vértebras fuera del área cifótica, en pacientes sin deformidad raquídea y en pacientes adultos. Algunos autores han demostrado una matriz cartilaginosa anormal y disminución en la expresión de varias glucoproteínas en los platillos vertebrales afectados1. Otros autores han explicado que serían secundarios a una necrosis avascular por debajo del platillo vertebral2. En las teorías mecanicistas, no está claro si los cambios en los platillos son la causa o la consecuencia de la cifosis3. Las diferencias entre el disco intervertebral maduro e inmaduro explicarían los distintos patrones lesivos en los diferentes grupos de edad: el núcleo pulposo inmaduro es más hidrófilo que el maduro, hecho que permite una mejor absorción de las cargas hidráulicas. Si se produce una fractura, suele ser central y producir lesiones del cartílago del platillo vertebral y nódulos de Schmorl. A medida que el organismo envejece, el agua es sustituida por colágeno, el disco se vuelve menos elástico y las cargas se transmiten a la periferia. Este hecho sustentaría el mayor número de fracturas en adolescentes y adultos, así como el mayor número de nódulos de Schmorl en los niños4-6. En relación con las manifestaciones clínicas de esta anomalía de imagen, no existe una asociación consistente con la producción de dolor7. Posibles explicaciones para que éste aparezca serían la producción de una fractura intraesponjosa o las reacciones biológicas al material discal herniado en el hueso esponjoso8. Con respecto al caso actual, las características clínicas del dolor y la exploración gammagráfica obligarían a hacer el diagnóstico diferencial con una discitis bacteriana9: el cuadro era insidioso, con dolor inflamatorio, sin fiebre ni síndrome tóxico acompañante y la gammagrafía mostraba un acúmulo de trazador. La RM es la exploración complementaria más sensible y específica para diagnosticar una infección en la columna vertebral10 y sus hallazgos no eran compatibles con ella. Si el tratamiento conservador, después de un tiempo prudencial no inferior de 6 meses, no hubiera resultado satisfactorio y se hubiera planteado un manejo quirúrgico, las opciones habrían sido realizar una artrodesis o incluso una vertebroplastia, ya que una de las contraindicaciones para la realización de una artroplastia de disco es la presencia de nódulos de Schmorl12.

A modo de conclusión, este caso clínico nos recuerda la necesidad de incluir, dentro de los diagnósticos diferencial y etiológico del paciente con dolor raquídeo toracolumbar, la hernia de Schmorl.