Cartas al director
Tratamiento con rituximab de una paciente con glomerulonefritis membranoproliferativa asociada a infección por virus de la hepatitis C
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Su tratamiento se basa en el control de la infección por VHC con interferón alfa y ribavirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se dan situaciones en las que, por la gravedad de la afección renal, la ineficacia o los efectos secundarios de los tratamientos antivirales, es necesario utilizar glucocorticoides, plasmaféresis e inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. El rituximab es un anticuerpo quimérico dirigido contra el antígeno CD20 de los linfocitos B que se ha utilizado en algunas ocasiones para tratar la GNMP de la crioglobulinemia (CM) asociada al VHC, como alternativa al tratamiento inmunosupresor clásico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Presentamos el resultado del tratamiento con rituximab en una mujer con GNMP asociada al VHC, con intolerancia a la ribavirina y mala respuesta al tratamiento con interferón.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 44 años con infección por VHC que presentó poliartritis y púrpura en septiembre de 2005. En la analítica destacaba: creatinina, 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; aclaramiento de creatinina (ClCr), 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>; factor reumatoide (FR), 114 UI/ml; C3c, 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (valores normales, 90–180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl); enzimas hepáticas en rango normal; anticuerpos antinucleares, ANCA, crioglobulinas, anticuerpos anticardiolipínicos y anticoagulante lúpico, negativos; carga viral, 700.000 UIARN-VHC/ml; genotipo 1b, microhematuria y proteinuria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. En octubre de 2005 se inició tratamiento con interferón pegilado (Pegasys© 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/semana) y ribavirina 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, con desaparición de los síntomas. La proteinuria pasó a 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. A los 4 meses, el tratamiento se retiró por lesiones cutáneas.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre de 2006 presentó edema en las extremidades inferiores. En la analítica destacaban: creatinina, 1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; proteinuria, 7,67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; ClCr, 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>; microhematuria y carga viral > 700.000 UIARNVHC/ml. La biopsia renal fue compatible con GNMP. Tras comprobar que la reacción cutánea se debía a la ribavirina, se reinstauró el tratamiento con interferón pegilado. La creatinina pasó a 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, la ClCr a 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, la carga viral se hizo indetectable, persistía intensa microhematuria y la proteinuria se estabilizó en 3–4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Persistían el edema y la presión arterial elevada a pesar del tratamiento con espironolactona, furosemida, amlodipino, doxazosina y telmisartán. Por ello, en febrero de 2007 se retiró el interferón, y en abril se inició tratamiento con prednisona (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) y 6 sesiones de plasmaféresis, sin mejoría. En mayo, la creatinina sérica estaba en 1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y la ClCr, 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Se añadieron 3 bolos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona y dos dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de rituximab, separadas 15 días. Desde octubre, el control de la presión arterial ha sido bueno y los edemas han desaparecido. En noviembre de 2007 se administraron dos dosis más de rituximab. En la última analítica (febrero de 2008), la creatinina sérica fue 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; la ClCr, 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, y la proteinuria, 0,31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Persistía la microhematuria. Tenía una carga viral > 700.000 UIARN-VHC/ml, con enzimas hepáticas normales. La dosis de prednisona se había disminuido hasta 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. La ecografía hepática era normal.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la GNMP asociada al VHC se detectan crioglobulinas en un 50-70% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En ocasiones, la pequeña y variable concentración de crioblobulinas y la necesidad de extraer y conservar la muestra a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C dificultan su detección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En nuestra paciente, el FR elevado y la disminución del complemento indican la afección, aunque las determinaciones fueron repetidamente negativas. El tratamiento de la GNMP asociada a VHC no está bien establecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a>. Por ello, creemos que esta experiencia se añade a la publicada por otros autores que consideran que el rituximab es una alternativa a la ciclofosfamida en pacientes con GNMP por VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6,7</span></a>. Hemos utilizado la dosis aprobada para artritis reumatoide. En cuanto a seguridad, el aumento de la carga viral detectado no parece influir en la función hepática, tal y como han comunicado otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5,9</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hepatitis C and renal disease: An update" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C.M. Meyers" 1 => "L.B. Seeff" 2 => "C.O. Stehman-Breen" 3 => "J.H. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 12 | 20 |
| 2024 Octubre | 52 | 34 | 86 |
| 2024 Septiembre | 46 | 21 | 67 |
| 2024 Agosto | 88 | 29 | 117 |
| 2024 Julio | 73 | 27 | 100 |
| 2024 Junio | 90 | 26 | 116 |
| 2024 Mayo | 74 | 35 | 109 |
| 2024 Abril | 80 | 30 | 110 |
| 2024 Marzo | 56 | 40 | 96 |
| 2024 Febrero | 63 | 22 | 85 |
| 2024 Enero | 39 | 19 | 58 |
| 2023 Diciembre | 50 | 17 | 67 |
| 2023 Noviembre | 80 | 19 | 99 |
| 2023 Octubre | 79 | 33 | 112 |
| 2023 Septiembre | 88 | 44 | 132 |
| 2023 Agosto | 65 | 12 | 77 |
| 2023 Julio | 62 | 25 | 87 |
| 2023 Junio | 64 | 31 | 95 |
| 2023 Mayo | 77 | 47 | 124 |
| 2023 Abril | 40 | 15 | 55 |
| 2023 Marzo | 72 | 19 | 91 |
| 2023 Febrero | 46 | 34 | 80 |
| 2023 Enero | 41 | 12 | 53 |
| 2022 Diciembre | 78 | 30 | 108 |
| 2022 Noviembre | 80 | 27 | 107 |
| 2022 Octubre | 86 | 27 | 113 |
| 2022 Septiembre | 61 | 23 | 84 |
| 2022 Agosto | 54 | 48 | 102 |
| 2022 Julio | 62 | 36 | 98 |
| 2022 Junio | 46 | 35 | 81 |
| 2022 Mayo | 49 | 36 | 85 |
| 2022 Abril | 42 | 39 | 81 |
| 2022 Marzo | 42 | 45 | 87 |
| 2022 Febrero | 39 | 17 | 56 |
| 2022 Enero | 59 | 32 | 91 |
| 2021 Diciembre | 34 | 41 | 75 |
| 2021 Noviembre | 57 | 31 | 88 |
| 2021 Octubre | 55 | 33 | 88 |
| 2021 Septiembre | 56 | 29 | 85 |
| 2021 Agosto | 41 | 28 | 69 |
| 2021 Julio | 42 | 32 | 74 |
| 2021 Junio | 46 | 37 | 83 |
| 2021 Mayo | 59 | 28 | 87 |
| 2021 Abril | 130 | 70 | 200 |
| 2021 Marzo | 91 | 29 | 120 |
| 2021 Febrero | 76 | 10 | 86 |
| 2021 Enero | 73 | 15 | 88 |
| 2020 Diciembre | 50 | 14 | 64 |
| 2020 Noviembre | 67 | 20 | 87 |
| 2020 Octubre | 53 | 16 | 69 |
| 2020 Septiembre | 64 | 19 | 83 |
| 2020 Agosto | 48 | 14 | 62 |
| 2020 Julio | 54 | 17 | 71 |
| 2020 Junio | 43 | 13 | 56 |
| 2020 Mayo | 49 | 13 | 62 |
| 2020 Abril | 26 | 21 | 47 |
| 2020 Marzo | 53 | 15 | 68 |
| 2020 Febrero | 47 | 27 | 74 |
| 2020 Enero | 69 | 26 | 95 |
| 2019 Diciembre | 53 | 18 | 71 |
| 2019 Noviembre | 34 | 13 | 47 |
| 2019 Octubre | 21 | 25 | 46 |
| 2019 Septiembre | 31 | 14 | 45 |
| 2019 Agosto | 33 | 18 | 51 |
| 2019 Julio | 41 | 15 | 56 |
| 2019 Junio | 72 | 22 | 94 |
| 2019 Mayo | 83 | 62 | 145 |
| 2019 Abril | 44 | 23 | 67 |
| 2019 Marzo | 38 | 14 | 52 |
| 2019 Febrero | 38 | 12 | 50 |
| 2019 Enero | 30 | 24 | 54 |
| 2018 Diciembre | 65 | 55 | 120 |
| 2018 Noviembre | 55 | 10 | 65 |
| 2018 Octubre | 45 | 13 | 58 |
| 2018 Septiembre | 35 | 7 | 42 |
| 2018 Agosto | 27 | 8 | 35 |
| 2018 Julio | 23 | 13 | 36 |
| 2018 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Abril | 35 | 11 | 46 |
| 2018 Marzo | 80 | 5 | 85 |
| 2018 Febrero | 29 | 4 | 33 |
| 2018 Enero | 29 | 6 | 35 |
| 2017 Diciembre | 22 | 9 | 31 |
| 2017 Noviembre | 25 | 10 | 35 |
| 2017 Octubre | 25 | 9 | 34 |
| 2017 Septiembre | 24 | 14 | 38 |
| 2017 Agosto | 19 | 5 | 24 |
| 2017 Julio | 17 | 5 | 22 |
| 2017 Junio | 24 | 7 | 31 |
| 2017 Mayo | 40 | 11 | 51 |
| 2017 Abril | 19 | 5 | 24 |
| 2017 Marzo | 31 | 8 | 39 |
| 2017 Febrero | 17 | 7 | 24 |
| 2017 Enero | 36 | 8 | 44 |
| 2016 Diciembre | 46 | 16 | 62 |
| 2016 Noviembre | 68 | 9 | 77 |
| 2016 Octubre | 52 | 7 | 59 |
| 2016 Septiembre | 53 | 7 | 60 |
| 2016 Agosto | 47 | 4 | 51 |
| 2016 Julio | 28 | 8 | 36 |
| 2016 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 21 | 9 | 30 |
| 2015 Junio | 31 | 13 | 44 |
| 2015 Mayo | 79 | 24 | 103 |
| 2015 Abril | 68 | 21 | 89 |
| 2015 Marzo | 40 | 10 | 50 |
| 2015 Febrero | 33 | 11 | 44 |
| 2015 Enero | 60 | 12 | 72 |
| 2014 Diciembre | 54 | 9 | 63 |
| 2014 Noviembre | 41 | 13 | 54 |
| 2014 Octubre | 61 | 15 | 76 |
| 2014 Septiembre | 51 | 13 | 64 |
| 2014 Agosto | 60 | 18 | 78 |
| 2014 Julio | 75 | 14 | 89 |
| 2014 Junio | 78 | 15 | 93 |
| 2014 Mayo | 78 | 17 | 95 |
| 2014 Abril | 71 | 11 | 82 |
| 2014 Marzo | 74 | 24 | 98 |
| 2014 Febrero | 43 | 19 | 62 |
| 2014 Enero | 65 | 21 | 86 |
| 2013 Diciembre | 50 | 11 | 61 |
| 2013 Noviembre | 49 | 16 | 65 |
| 2013 Octubre | 87 | 20 | 107 |
| 2013 Septiembre | 75 | 23 | 98 |
| 2013 Agosto | 72 | 26 | 98 |
| 2013 Julio | 59 | 11 | 70 |
| 2013 Junio | 57 | 4 | 61 |
| 2013 Mayo | 63 | 11 | 74 |
| 2013 Abril | 59 | 12 | 71 |
| 2013 Marzo | 47 | 16 | 63 |
| 2013 Febrero | 32 | 4 | 36 |
| 2013 Enero | 43 | 10 | 53 |
| 2012 Diciembre | 35 | 3 | 38 |
| 2012 Noviembre | 20 | 9 | 29 |
| 2012 Octubre | 23 | 15 | 38 |
| 2012 Septiembre | 17 | 10 | 27 |
| 2012 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2011 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Abril | 12 | 0 | 12 |
| 2011 Marzo | 33 | 0 | 33 |
| 2011 Febrero | 33 | 0 | 33 |
| 2011 Enero | 12 | 0 | 12 |
| 2010 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2010 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2010 Agosto | 46 | 0 | 46 |
| 2010 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Junio | 8 | 0 | 8 |
| 2010 Mayo | 8 | 0 | 8 |
| 2010 Abril | 12 | 0 | 12 |
| 2010 Enero | 7 | 0 | 7 |
| 2009 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2009 Octubre | 6 | 0 | 6 |
| 2009 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2009 Abril | 16 | 0 | 16 |
| 2009 Marzo | 9 | 0 | 9 |
| 2009 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Enero | 8 | 0 | 8 |
| 2008 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
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