Sr. Director: La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) es la complicación renal más frecuente de la infección por virus de la hepatitis C (VHC)1,2. Su tratamiento se basa en el control de la infección por VHC con interferón alfa y ribavirina1. Se dan situaciones en las que, por la gravedad de la afección renal, la ineficacia o los efectos secundarios de los tratamientos antivirales, es necesario utilizar glucocorticoides, plasmaféresis e inmunosupresores3,4. El rituximab es un anticuerpo quimérico dirigido contra el antígeno CD20 de los linfocitos B que se ha utilizado en algunas ocasiones para tratar la GNMP de la crioglobulinemia (CM) asociada al VHC, como alternativa al tratamiento inmunosupresor clásico5–7. Presentamos el resultado del tratamiento con rituximab en una mujer con GNMP asociada al VHC, con intolerancia a la ribavirina y mala respuesta al tratamiento con interferón.
Mujer de 44 años con infección por VHC que presentó poliartritis y púrpura en septiembre de 2005. En la analítica destacaba: creatinina, 0,9mg/dl; aclaramiento de creatinina (ClCr), 90ml/min/1,73 m2; factor reumatoide (FR), 114 UI/ml; C3c, 75mg/dl (valores normales, 90–180mg/dl); enzimas hepáticas en rango normal; anticuerpos antinucleares, ANCA, crioglobulinas, anticuerpos anticardiolipínicos y anticoagulante lúpico, negativos; carga viral, 700.000 UIARN-VHC/ml; genotipo 1b, microhematuria y proteinuria de 24h, 700mg. En octubre de 2005 se inició tratamiento con interferón pegilado (Pegasys© 180μg/semana) y ribavirina 1.000mg/día, con desaparición de los síntomas. La proteinuria pasó a 360mg/24h. A los 4 meses, el tratamiento se retiró por lesiones cutáneas.
En septiembre de 2006 presentó edema en las extremidades inferiores. En la analítica destacaban: creatinina, 1,7mg/dl; proteinuria, 7,67g/24h; ClCr, 49ml/min/1,73m2; microhematuria y carga viral > 700.000 UIARNVHC/ml. La biopsia renal fue compatible con GNMP. Tras comprobar que la reacción cutánea se debía a la ribavirina, se reinstauró el tratamiento con interferón pegilado. La creatinina pasó a 1,4mg/dl, la ClCr a 77ml/min/1,73m2, la carga viral se hizo indetectable, persistía intensa microhematuria y la proteinuria se estabilizó en 3–4g/24h. Persistían el edema y la presión arterial elevada a pesar del tratamiento con espironolactona, furosemida, amlodipino, doxazosina y telmisartán. Por ello, en febrero de 2007 se retiró el interferón, y en abril se inició tratamiento con prednisona (1mg/kg/día) y 6 sesiones de plasmaféresis, sin mejoría. En mayo, la creatinina sérica estaba en 1,7mg/dl y la ClCr, 34ml/min/1,73m2. Se añadieron 3 bolos de 500mg de metilprednisolona y dos dosis de 1g de rituximab, separadas 15 días. Desde octubre, el control de la presión arterial ha sido bueno y los edemas han desaparecido. En noviembre de 2007 se administraron dos dosis más de rituximab. En la última analítica (febrero de 2008), la creatinina sérica fue 1,5mg/dl; la ClCr, 45ml/min/1,73m2, y la proteinuria, 0,31g/24h. Persistía la microhematuria. Tenía una carga viral > 700.000 UIARN-VHC/ml, con enzimas hepáticas normales. La dosis de prednisona se había disminuido hasta 12,5mg/día. La ecografía hepática era normal.
En la GNMP asociada al VHC se detectan crioglobulinas en un 50-70% de los casos1. En ocasiones, la pequeña y variable concentración de crioblobulinas y la necesidad de extraer y conservar la muestra a 37°C dificultan su detección8. En nuestra paciente, el FR elevado y la disminución del complemento indican la afección, aunque las determinaciones fueron repetidamente negativas. El tratamiento de la GNMP asociada a VHC no está bien establecido1,3,4. Por ello, creemos que esta experiencia se añade a la publicada por otros autores que consideran que el rituximab es una alternativa a la ciclofosfamida en pacientes con GNMP por VHC4,6,7. Hemos utilizado la dosis aprobada para artritis reumatoide. En cuanto a seguridad, el aumento de la carga viral detectado no parece influir en la función hepática, tal y como han comunicado otros autores5,9.
