Conferencia clinicopatológica
Disnea en una paciente con lupus eritematoso sistémico
Dyspnea in a patient with systemic lupus erythematosus
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Como antecedentes patológicos destacan una pielonefritis por <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> en junio de 2006, anemia ferropénica de origen multifactorial y lupus eritematoso sistémico (LES) diagnosticado en noviembre de 2004 a raíz de poliartritis simétrica de carpos, de interfalángicas proximales (IFP) y de rodillas, con leucocitopenia y linfocitopenia mantenidas, anticuerpos antinucleares (ANA) positivos a títulos elevados (1/2.560) y anticuerpos anti-ADN de doble cadena (ADNds) >100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U <span class="elsevierStyleItalic">(Crithidia lucilae).</span> Presentó una única determinación positiva de anticardiolipina (aCL) IgM en marzo de 2006, pero sin historia previa de trombosis o abortos a repetición. El resto del perfil de autoanticuerpos fue negativo, incluidos los anti-Sm, anti-Ro (SSA), anti-La (SSB), antipéptidos cíclicos citrulinados (CCP), factor reumatoide, test de Coombs y anticoagulante lúpico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con hidroxicloroquina (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día vía oral) en marzo de 2005 y luego se añadió metotrexato vía oral (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana) desde junio de 2005 hasta febrero de 2006; se suspendió este último por ineficacia, y requirió dosis altas de corticoides (hasta 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) para el control de la clínica articular. Luego realizó tratamiento con azatioprina (150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día por vía oral) desde febrero de 2006 hasta septiembre de 2006, el cual se suspendió por ineficacia. Actualmente, sigue tratamiento con hidroxicloroquina (400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) desde marzo de 2005, prednisona 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día e indometacina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente acude a visita de control, en la que refiere disnea progresiva de moderados esfuerzos de 5–6 meses de evolución, acompañada de dolor torácico derecho de características pleuríticas, sin tos ni expectoración. En la última semana presentó aumento de la sensación disneica, fiebre de hasta 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y brote poliarticular que afectaba a hombros, manos y rodillas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física se constató que la paciente se hallaba febricular, normotensa, con saturación de oxígeno basal del 98% y frecuencia respiratoria de 18/min. No presentaba lesiones cutáneas ni adenopatías periféricas. En la auscultación respiratoria se evidenciaba un murmullo vesicular conservado con hipofonesis basal derecha y en el aparato locomotor se constató sinovitis en el carpo derecho, metacarpofalángicas (segunda y tercera derechas, tercera izquierda), IFP (tercera derecha y quinta izquierda), así como limitación de la extensión de ambos codos y hombros, dolor y calor de rodilla izquierda, sin evidencia clara de derrame articular. El resto de la exploración por aparatos resultó normal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las determinaciones de glucosa, creatinina, ionograma y enzimas musculares fueron normales. En el hemograma se objetivó: hemoglobina de 9,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (VCM, 82,5 fl; HCM, 25,4 pg) con fórmula leucocitaria y plaquetas normales. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) fueron de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h y 4,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl respectivamente. Los tiempos de coagulación fueron normales, mientras que el dímero D fue débilmente positivo (650<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml; valor normal<500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml). El sedimento de orina fue normal, así como la proteinuria en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron hemocultivos, cultivos de micobacterias y serologías para virus de hepatitis C, virus de hepatitis B, <span class="elsevierStyleItalic">Micoplasma pneumoniae, Rickettsia connori,</span> virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, <span class="elsevierStyleItalic">Legionella peumoniae, Chlamydia pneumoniae, Parvovirus</span> B19 y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus,</span> que fueron todo negativos. Los antígenos para <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> y neumococo en orina y el PPD fueron negativos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiografía simple de tórax se objetivó una elevación del hemidiafragma derecho, atelectasias laminares en base izquierda y pinzamiento del seno costofrénico izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). En el electrocardiograma se observó ritmo sinusal de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lat/min, sin alteraciones en la repolarización. Se realizó una ecografía abdominal que mostró una escasa movilidad diafragmática sin evidencia de colecciones intraabdominales. Se realizó un angio-TC de tórax donde se observaron varias atelectasias en ambos pulmones que afectaban a los segmentos apical y basal posterior del lóbulo inferior derecho, lóbulo medio, língula y lóbulo inferior izquierdo. No se encontraron signos de afección vascular ni derrame pleural. Adicionalmente, se realizó una ecocardiografía transtorácica que no mostró disfunción ventricular, afección valvular, derrame pericárdico ni signos de hipertensión pulmonar.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometría mostró un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>) del 58%, con una relación FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>/capacidad vital forzada (FVC) de 86. La capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) se encontró moderadamente reducida. Las pruebas de función muscular respiratoria mostraron disfunción muscular de moderada intensidad, con presión inspiratoria máxima (PIM) de 62 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O (el 60% predicho) y presión espiratoria máxima (PEM) de 78 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O (el 54% del predicho).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico diferencial (Dr. J.A. Gómez-Puerta)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos encontramos frente a una paciente con LES de predominio articular que presenta un nuevo brote en forma de poliartritis y fiebre con elevación en los reactantes de fase aguda (PCR y VSG). Adicionalmente, presenta dificultad respiratoria de larga evolución, sin taquipnea ni desaturación y sin evidencia de un proceso infeccioso pulmonar sobreañadido (múltiples estudios microbiológicos negativos).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LES es una enfermedad sistémica compleja en la cual los pacientes pueden manifestar disnea por diversas causas que incluyen tanto complicaciones inherentes a la enfermedad (causas primarias) como complicaciones concomitantes (causas secundarias)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). Teniendo en cuenta los antecedentes de una determinación positiva para aCL y la determinación de dimero D positiva, la primera opción a descartar en esta paciente era la de tromboembolia pulmonar (TEP). No obstante, cabe mencionar que la probabilidad pretest era baja ya que la paciente no estaba taquicárdica y no presentaba desaturación. En esto caso, la angio-TC descartó una TEP o afección pleural.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez descartadas estas dos causas de disnea, creo que nos deberíamos enfocar en una causa restrictiva que nos explique la disnea y la elevación diafragmática observada tanto en la radiografía simple como en la ecografía abdominal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas funcionales respiratorias mostraron un trastorno ventilatorio restrictivo (probablemente extrínseco) acompañado de una disfunción muscular diafragmática. Las causas de miopatías en los pacientes con LES son diversas e incluyen las miopatías inflamatorias, tanto la relacionada con la polimiositis y la dermatomiositis (las cuales pueden acompañar al LES hasta en un 10% de los casos) como una miopatía inflamatoria propia de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En segundo lugar tenemos que mencionar la miopatía por toxicidad farmacológica, en la que se incluyen, principalmente, los corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, los antimaláricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y las estatinas, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Otras causas menos frecuentes de miopatía en el LES son los cuadros «miasteniformes» o la miastenia grave concomitante y la debilidad muscular por déficit de vitamina D, que suele ser insuficiente en los pacientes con LES por la escasa exposición solar, el uso de antisolares y la propia actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En último lugar debemos mencionar una disfunción diafragmática aislada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente caso no se mencionan signos de miopatía sistémica ni de debilidad muscular en extremidades u otros grupos musculares. Al mismo tiempo las enzimas musculares fueron normales, lo que hace menos probable una miopatía inflamatoria. A pesar de que la paciente ha recibido dos medicamentos potencialmente miotóxicos (antimaláricos y corticoides), es improbable una afección selectiva del diafragma por estos fármacos. No conocemos las concentraciones de 25-OH vitamina D en la paciente, no obstante la hipovitaminosis D se relaciona más con un cuadro de fatiga y debilidad muscular generalizada que con una afección selectiva de grupos musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico clínico (Dr. J.A. Gómez-Puerta)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta lo anterior y una vez descartadas de forma razonable las causas más frecuentes de disnea en paciente con LES, considero que la paciente podría tener síndrome de pulmón encogido (SPE) o <span class="elsevierStyleItalic">shrinking lung syndrome.</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SPE fue descrito originalmente por Hoffbrand et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en 1965 y se caracteriza por: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> disnea de causa no explicable; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> pulmón pequeño con patrón restrictivo, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> elevación del diafragma. El SPE no se presenta exclusivamente en pacientes con LES, también se ha descrito en otros procesos autoinmunitarios sistémicos, como la esclerosis sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y el síndrome de Sjögren primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. No se conoce exactamente la prevalencia del SPE en pacientes afectos de LES. Hasta la fecha, sólo se han comunicado 70 casos en la literatura. Warrington et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> analizaron 49 casos publicados desde 1965 hasta 1997. Posteriormente, se han descrito 21 casos más<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,12–19</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia del SPE continúa sin conocerse. Inicialmente se propuso como causa el desarrollo de atelectasias laminares secundarias a la pérdida de surfactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se ha descrito también una disfunción diafragmática primaria (aislada o en el contexto de una miopatía) determinada mediante balones de presión esofágicos y gástricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Rubin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> realizaron estudios post mórtem y encontraron una marcada y difusa fibrosis diafragmática en esos pacientes. Adicionalmente, se apunta a que participan diversos factores que restringen la distensibilidad torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con SPE refieren disnea de esfuerzo que progresa en semanas o meses, que lleva a una marcada disminución en la tolerancia al ejercicio y, en ocasiones, puede producir disnea en reposo. El dolor pleurítico también es un síntoma frecuente en estos pacientes. A la exploración física destaca una limitación en la expansión torácica que, en ocasiones, obliga a un movimiento respiratorio paradójico y a la utilización de músculos accesorios. La auscultación pulmonar suele ser normal, aunque se puede escuchar crepitantes bibasales como resultado de las atelectasias en las bases pulmonares. En la radiografía simple de tórax destaca una elevación del hemidiafragma, en ocasiones pueden observarse atelectasias basales, engrosamiento pleural y, ocasionalmente, derrame pleural. La gasometría con el paciente en reposo suele ser normal o puede mostrar una leve hipoxemia que empeora con el ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SPE puede presentarse en cualquier fase de la enfermedad (entre 4 meses y 24 años después del diagnóstico) o incluso puede ser su primera manifestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El SPE puede estar relacionado o no con una miositis o con un brote de la enfermedad. Algunos pacientes tienen historia de dolor pleural recurrente o historia de pericarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas funcionales respiratorias suelen mostrar un patrón restrictivo con una capacidad vital (CV) reducida (el 52%; intervalo del 18–90% del valor predicho). Los pacientes con una miositis concomitante suelen tener volúmenes pulmonares más reducidos con una CV media alrededor del 40%. La DLCO suele estar disminuida, pero corregida porque el volumen alveolar es normal o está levemente disminuido (el 95%; intervalo, 77–104%). La PIM y la PEM que determinan la función respiratoria general suelen estar disminuidas en la mayoría de los casos descritos con SPE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. No obstante, estas pruebas suelen subestimar la capacidad muscular en ciertos pacientes debido a una activación incompleta durante las maniobras realizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Por tal motivo, Laroche et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> valoraron la presión durante las maniobras de inspiración nasal forzada <span class="elsevierStyleItalic">(sniff),</span> que brindan una información más precisa sobre la activación de músculos inspiratorios; 9 de 12 pacientes con SPE a quienes se realizó mediciones de la presión transdiafragmática tuvieron un estudio estrictamente normal. En 3 pacientes la presión transdiafragmática máxima estuvo disminuida, pero tras estimulación del nervio frénico se comprobó que estaba en relación con una activación incompleta del diafragma durante un esfuerzo voluntario máximo, más que con una alteración primaria del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios con electromiografía (EMG) del nervio frénico han arrojado resultados dispares. Hardy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y Omdal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> encontraron alteraciones en forma de mononeuropatía del nervio frénico en la EMG. Por otro lado, Wilcox et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> no encontraron ningún signo de degeneración axonal en los 9 pacientes estudiados, y afirman que es improbable que el SPE se explique por una neuropatía del nervio frénico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estos resultados dispares y teniendo en cuenta las múltiples limitaciones de cada una de las pruebas musculares respiratorias, propongo realizar un EMG del nervio frénico con el fin de descartar en nuestra paciente una neuropatía en esta zona.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados (Dra. D. Taverner)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un electromiograma de nervios frénicos. Se observó una axonotmesis parcial del nervio frénico derecho con una caída mayor del 50% de la amplitud respecto al contralateral y con una disgregación del potencial. La latencia distal motora permaneció conservada de forma simétrica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Con todo lo anterior y teniendo en cuenta los hallazgos radiológicos y la historia clínica de la paciente, llegamos al diagnóstico de SPE relacionado con neuropatía del nervio frénico.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios (Dra. D. Taverner)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del SPE continúa siendo empírico. En la mayoría de los casos se suele aumentar las dosis de glucocorticoides que ya utilizan los pacientes hasta 30–60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,15,26</span></a>. Recientemente Oud et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> describieron la respuesta a dosis moderadas-elevadas de corticoides (entre 30 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) en 5 pacientes con SPE. Dos de los 5 pacientes desarrollaron un SPE a pesar de tratarse con metotrexato e hidroxicloroquina respectivamente. Los autores indican que, a pesar de que se empieza a observar respuestas desde el primer mes tras el tratamiento, se debe esperar hasta 4 meses para obtener una respuesta. No obstante, cabe mencionar que la recuperación total de la capacidad vital es infrecuente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teofilina también ha mostrado ser beneficiosa en el SPE, con mejorías de hasta un 31% en la capacidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. El uso de los beta-agonistas también parece ser beneficioso, tal como se recoge en un caso de mejoría tras salbutamol inhalado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Datos anecdóticos también apoyan la utilización de otros inmunosupresores, como la ciclofosfamida o la azatioprina en los pacientes sin respuesta a corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según los datos recogidos en la literatura, el pronóstico de los pacientes con SPE suele ser favorable. Martens et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> describieron un curso satisfactorio en 7 pacientes con SPE seguidos durante un período de 38,5 pacientes/año. Sólo hay un informe de caso en el que se describe a un paciente que fallece a consecuencia de una dependencia a ventilación mecánica con la posterior insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso evolutivo de nuestra paciente fue favorable; tras el diagnóstico se le administraron pulsos mensuales de metilprednisolona a dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intravenosos durante 3 meses. Progresivamente la paciente refirió mejoría tanto de la disnea como del dolor torácico pleurítico, y está totalmente asintomática a los 6 meses del último pulso. Un año más tarde se le realizaron nuevas pruebas de función respiratoria en las que se observó una estabilidad con respecto a las pruebas previas (capacidad pulmonar total, 60%; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>/FVC, 86; DLCO disminuida de moderada intensidad [61%] que se corrige con el volumen alveolar).</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres125464" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112757" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres125465" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112758" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Presentación del caso (Dra. D. Taverner)" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico diferencial (Dr. J.A. Gómez-Puerta)" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico clínico (Dr. J.A. Gómez-Puerta)" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Resultados (Dra. D. 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En la radiografía simple de toráx se evidenció elevación del hemidiafragma derecho. Se discute a continuación el abordaje diagnóstico y terapéutico de la paciente.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 33-year-old woman with a previous history of systemic lupus erythematosus complained of exerptional dyspnea and pleuritic chest pain accompanied by polyarthritis. Chest-X-rays revealed an elevation of the right hemidiaphragm. We discuss the diagnostic and therapeutic approach.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Caso cerrado presentado en la sesión de la Sociedad Catalana de Reumatología el día 30 de noviembre de 2007.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 670 "Ancho" => 1290 "Tamanyo" => 100299 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax simple. A: frente. 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad pleural: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pleuritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad parenquimatosa: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumonitis lúpica aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumonitis lúpica crónica (fibrótica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia alveolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obstrucción de vía aérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad vascular: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensión pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tromboembolia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoxemia aguda reversible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad muscular respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de vía aérea superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Secundarias</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Toxicidad medicamentosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades concomitantes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edema pulmonar urémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pneumonitis posparto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bronquitis/BOOP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sarcoidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumonía intersticial linfocítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212001.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas de disnea en pacientes con lupus eritematoso sistémico</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Font J, Khamashta MA, Vilardell M. 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| 2024 Octubre | 166 | 52 | 218 |
| 2024 Septiembre | 220 | 30 | 250 |
| 2024 Agosto | 210 | 54 | 264 |
| 2024 Julio | 207 | 34 | 241 |
| 2024 Junio | 192 | 33 | 225 |
| 2024 Mayo | 248 | 42 | 290 |
| 2024 Abril | 213 | 35 | 248 |
| 2024 Marzo | 223 | 41 | 264 |
| 2024 Febrero | 176 | 28 | 204 |
| 2024 Enero | 171 | 38 | 209 |
| 2023 Diciembre | 145 | 22 | 167 |
| 2023 Noviembre | 206 | 41 | 247 |
| 2023 Octubre | 260 | 32 | 292 |
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| 2022 Enero | 240 | 57 | 297 |
| 2021 Diciembre | 205 | 50 | 255 |
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| 2021 Julio | 266 | 54 | 320 |
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| 2021 Mayo | 280 | 51 | 331 |
| 2021 Abril | 593 | 71 | 664 |
| 2021 Marzo | 318 | 58 | 376 |
| 2021 Febrero | 207 | 42 | 249 |
| 2021 Enero | 240 | 50 | 290 |
| 2020 Diciembre | 196 | 28 | 224 |
| 2020 Noviembre | 243 | 31 | 274 |
| 2020 Octubre | 179 | 40 | 219 |
| 2020 Septiembre | 299 | 56 | 355 |
| 2020 Agosto | 266 | 50 | 316 |
| 2020 Julio | 283 | 39 | 322 |
| 2020 Junio | 300 | 52 | 352 |
| 2020 Mayo | 385 | 89 | 474 |
| 2020 Abril | 352 | 44 | 396 |
| 2020 Marzo | 369 | 46 | 415 |
| 2020 Febrero | 345 | 38 | 383 |
| 2020 Enero | 364 | 42 | 406 |
| 2019 Diciembre | 331 | 23 | 354 |
| 2019 Noviembre | 328 | 23 | 351 |
| 2019 Octubre | 465 | 32 | 497 |
| 2019 Septiembre | 394 | 50 | 444 |
| 2019 Agosto | 262 | 21 | 283 |
| 2019 Julio | 283 | 48 | 331 |
| 2019 Junio | 297 | 48 | 345 |
| 2019 Mayo | 334 | 61 | 395 |
| 2019 Abril | 332 | 49 | 381 |
| 2019 Marzo | 320 | 37 | 357 |
| 2019 Febrero | 190 | 27 | 217 |
| 2019 Enero | 202 | 41 | 243 |
| 2018 Diciembre | 218 | 64 | 282 |
| 2018 Noviembre | 207 | 14 | 221 |
| 2018 Octubre | 195 | 13 | 208 |
| 2018 Septiembre | 147 | 12 | 159 |
| 2018 Agosto | 174 | 23 | 197 |
| 2018 Julio | 70 | 12 | 82 |
| 2018 Mayo | 11 | 3 | 14 |
| 2018 Abril | 178 | 20 | 198 |
| 2018 Marzo | 240 | 7 | 247 |
| 2018 Febrero | 122 | 6 | 128 |
| 2018 Enero | 123 | 5 | 128 |
| 2017 Diciembre | 112 | 8 | 120 |
| 2017 Noviembre | 139 | 12 | 151 |
| 2017 Octubre | 145 | 7 | 152 |
| 2017 Septiembre | 115 | 16 | 131 |
| 2017 Agosto | 120 | 5 | 125 |
| 2017 Julio | 112 | 11 | 123 |
| 2017 Junio | 130 | 12 | 142 |
| 2017 Mayo | 153 | 14 | 167 |
| 2017 Abril | 177 | 23 | 200 |
| 2017 Marzo | 267 | 56 | 323 |
| 2017 Febrero | 400 | 6 | 406 |
| 2017 Enero | 151 | 8 | 159 |
| 2016 Diciembre | 136 | 18 | 154 |
| 2016 Noviembre | 189 | 11 | 200 |
| 2016 Octubre | 256 | 13 | 269 |
| 2016 Septiembre | 276 | 11 | 287 |
| 2016 Agosto | 229 | 14 | 243 |
| 2016 Julio | 103 | 10 | 113 |
| 2015 Diciembre | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Noviembre | 1 | 21 | 22 |
| 2015 Octubre | 2 | 35 | 37 |
| 2015 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Julio | 106 | 9 | 115 |
| 2015 Junio | 170 | 11 | 181 |
| 2015 Mayo | 204 | 12 | 216 |
| 2015 Abril | 184 | 15 | 199 |
| 2015 Marzo | 249 | 9 | 258 |
| 2015 Febrero | 200 | 10 | 210 |
| 2015 Enero | 159 | 12 | 171 |
| 2014 Diciembre | 142 | 12 | 154 |
| 2014 Noviembre | 172 | 13 | 185 |
| 2014 Octubre | 160 | 13 | 173 |
| 2014 Septiembre | 133 | 7 | 140 |
| 2014 Agosto | 149 | 13 | 162 |
| 2014 Julio | 175 | 18 | 193 |
| 2014 Junio | 164 | 15 | 179 |
| 2014 Mayo | 231 | 14 | 245 |
| 2014 Abril | 180 | 13 | 193 |
| 2014 Marzo | 168 | 19 | 187 |
| 2014 Febrero | 146 | 12 | 158 |
| 2014 Enero | 124 | 17 | 141 |
| 2013 Diciembre | 113 | 11 | 124 |
| 2013 Noviembre | 158 | 9 | 167 |
| 2013 Octubre | 144 | 17 | 161 |
| 2013 Septiembre | 128 | 14 | 142 |
| 2013 Agosto | 114 | 23 | 137 |
| 2013 Julio | 111 | 14 | 125 |
| 2013 Junio | 92 | 12 | 104 |
| 2013 Mayo | 100 | 14 | 114 |
| 2013 Abril | 93 | 15 | 108 |
| 2013 Marzo | 78 | 14 | 92 |
| 2013 Febrero | 71 | 16 | 87 |
| 2013 Enero | 70 | 10 | 80 |
| 2012 Diciembre | 102 | 10 | 112 |
| 2012 Noviembre | 47 | 13 | 60 |
| 2012 Octubre | 25 | 24 | 49 |
| 2012 Septiembre | 18 | 6 | 24 |
| 2012 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2011 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2011 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2011 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2011 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2011 Abril | 11 | 0 | 11 |
| 2011 Marzo | 21 | 0 | 21 |
| 2011 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2011 Enero | 17 | 0 | 17 |
| 2010 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2010 Noviembre | 23 | 0 | 23 |
| 2010 Octubre | 27 | 0 | 27 |
| 2010 Septiembre | 11 | 0 | 11 |
| 2010 Agosto | 7 | 0 | 7 |
| 2010 Julio | 8 | 0 | 8 |
| 2010 Junio | 9 | 0 | 9 |
| 2010 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Abril | 11 | 0 | 11 |
| 2010 Marzo | 9 | 0 | 9 |
| 2010 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2010 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2009 Diciembre | 7 | 0 | 7 |
| 2009 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Octubre | 18 | 0 | 18 |
| 2009 Septiembre | 10 | 0 | 10 |
| 2009 Agosto | 15 | 0 | 15 |
| 2009 Julio | 14 | 0 | 14 |
| 2009 Junio | 21 | 0 | 21 |
| 2009 Mayo | 19 | 0 | 19 |
| 2009 Abril | 23 | 0 | 23 |
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