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ensayo cl&#237;nico aleatorizado y a doble ciego que tuvo por objetivo comparar la eficacia y la seguridad del tratamiento a 12 meses con leflunomida &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; frente a placebo y metotrexato &#40;7&#44;5&#8211;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41; en 482 pacientes con AR activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se utilizaron como medidas de resultado principales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la tasa de &#233;xito definida por los criterios del American College of Rheumatology<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que requieren una mejor&#237;a &#10878;20&#37; &#40;denominado ACR20&#41; tanto en el n&#250;mero de articulaciones inflamadas o con dolor como en tres de las siguientes medidas&#58; autoevaluaci&#243;n del paciente de su capacidad funcional &#40;mediante el cuestionario Health Assessment Questionnaire modified &#91;MHAQ&#93;&#41;&#44; evaluaci&#243;n general del paciente&#44; evaluaci&#243;n general del m&#233;dico&#44; evaluaci&#243;n del paciente de su dolor&#44; reactante de fase aguda evaluado mediante la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; &#40;ESR&#44; Westergren Erythrocyte Sedimentation Rate&#41; o reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la progresi&#243;n de la enfermedad evaluada a partir de radiolog&#237;a convencional&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la mejora de la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes&#46; Los resultados indicaron que la leflunomida es tan eficaz como el metotrexato &#40;en administraci&#243;n concomitante con folato&#41; en el tratamiento de pacientes adultos afectados de AR activa&#46; La respuesta al tratamiento&#44; seg&#250;n los criterios de la ACR20 y ACR50&#44; de los pacientes que recibieron leflunomida y metotrexato fue significativamente mayor que la de los pacientes que recibieron placebo&#44; y entre ambos tratamientos activos no hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#58; el 52 y el 41&#37; para leflunomida frente al 46 y el 35&#37; para metotrexato frente al 26 y el 19&#37; para placebo &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; Estos resultados sobre la eficacia similar de ambos f&#225;rmacos fueron confirmados posteriormente en otro ensayo cl&#237;nico de registro &#40;referencia MN302&#41; que tambi&#233;n compar&#243; leflunomida &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; con metotrexato &#40;10&#8211;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y fueron reconocidos por el Comit&#233; de Especialidades Farmac&#233;uticas en su Informe Europeo P&#250;blico de Evaluaci&#243;n de leflunomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor de leflunomida ha sido puesto de manifiesto en un an&#225;lisis econ&#243;mico que estim&#243; a 3 a&#241;os los resultados de coste-efectividad incremental y coste-utilidad de la introducci&#243;n de leflunomida en el tratamiento secuencial con DMARD de pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este trabajo concluye que el uso de leflunomida puede ahorrar costes cuando se tiene en cuenta los costes totales&#44; tanto directos como indirectos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha comercializado en Espa&#241;a el metotrexato para v&#237;a subcut&#225;nea &#40;sc&#41; en jeringas precargadas&#46; Si bien esta forma farmac&#233;utica pretende simplificar la dispensaci&#243;n y la administraci&#243;n del producto tanto a los pacientes como al personal sanitario&#44; el coste del tratamiento de esta nueva dispensaci&#243;n aumenta significativamente respecto a las formas ya existentes en el mercado &#40;oral y vial&#41;&#46; Aunque se han publicado algunos datos sobre la posiblemente mayor eficacia del metotrexato sc respecto a las formas de dispensaci&#243;n ya utilizadas&#44; no existen evidencias de ensayos cl&#237;nicos controlados publicados que permitan confirmarlo&#59; s&#243;lo en un estudio observacional con 143 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se concluye que la v&#237;a intramuscular mejora la eficacia del metotrexato respecto a la v&#237;a oral&#44; con menores efectos secundarios&#46; Adem&#225;s&#44; se han publicado dos cartas al editor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> en las que los autores afirman que es probable su mayor eficacia&#44; aunque en una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se reconoce que el coste de administraci&#243;n respecto a la forma oral se incrementa m&#225;s de 7 veces&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo presenta los resultados de una evaluaci&#243;n econ&#243;mica &#40;EE&#41; que ha calculado los costes anuales de tratamiento con leflunomida frente a metotrexato sc en Espa&#241;a&#46; Estos resultados se han combinado con el c&#225;lculo del n&#250;mero de pacientes que es necesario tratar &#40;NNT&#41; asociados a cada f&#225;rmaco&#44; seg&#250;n los criterios de ACR20 y ACR50&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NNT expresa el n&#250;mero de pacientes que hay que tratar para que uno de ellos obtenga el beneficio esperado con el medicamento&#46; Para el c&#225;lculo de este par&#225;metro de eficacia&#44; se parte de los datos de n&#250;meros de eventos ocurridos en el tratamiento &#40;incidencia en el grupo experimental o de tratamiento&#41; y se compara con el n&#250;mero de eventos del control &#40;incidencia en el grupo control&#41;&#46; De esta manera&#44; el NNT ser&#237;a el inverso de la reducci&#243;n absoluta del riesgo&#46; En &#250;ltima instancia&#44; el NNT representa el n&#250;mero de pacientes que deber&#237;an recibir el tratamiento experimental en vez del tratamiento control para que un paciente adicional obtenga el beneficio esperado con el tratamiento&#46; Por lo tanto&#44; se trata de una de las mejores medidas de efectividad en la confrontaci&#243;n de opciones terap&#233;uticas en unos t&#233;rminos que permiten f&#225;cilmente comparar las ventajas e inconvenientes de los medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Otra forma de entenderlo es que el NNT mide el &#171;esfuerzo&#187; terap&#233;utico que debe realizarse para obtener un beneficio en un paciente&#59; es f&#225;cil e intuitivo de aplicar en farmacoeconom&#237;a&#44; ya que s&#243;lo se trata de traducir dicho &#171;esfuerzo&#187; a su cuantificaci&#243;n econ&#243;mica dentro de un estudio de EE&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de costes se ha realizado con la perspectiva del Sistema Nacional de Salud&#44; y el horizonte temporal considerado ha sido 1 a&#241;o&#46; Los costes totales del tratamiento con leflunomida y metotrexato sc se han agrupado en dos grandes categor&#237;as&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> f&#225;rmacos comparados&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> exploraciones de seguimiento cl&#237;nico y revisi&#243;n de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n relativa a los actos m&#233;dicos para los seguimientos de control en Espa&#241;a se obtuvo siguiendo las directrices del resumen de las caracter&#237;sticas del producto&#44; a partir de la consulta de la ficha t&#233;cnica del producto obtenido de la Agencia Espa&#241;ola del Medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los costes unitarios de los f&#225;rmacos se han obtenido de la gu&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Vademecum Internacional&#44;</span> publicada <span class="elsevierStyleItalic">online</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> por CMP Medicom Editorial S&#46;A&#46; Los costes unitarios de los actos m&#233;dicos de seguimiento se obtuvieron de la <span class="elsevierStyleItalic">Base de Informaci&#243;n Econ&#243;mica del Sector Sanitario &#40;eSalud&#41;&#44;</span> publicada tambi&#233;n <span class="elsevierStyleItalic">online</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> por Oblikue Consulting S&#46;L&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo de los NNT se ha obtenido de forma diferenciada seg&#250;n el criterio de ARC20 y ACR50 a partir de los datos de efectividad del ensayo US301<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Seg&#250;n el criterio del ACR20&#44; el NNT asociado a leflunomida ser&#237;a 4 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 2&#44;56&#8211;7&#44;71&#41; y el asociado a metotrexato sc&#44; 5 &#40;IC dfel 95&#37;&#44; 3&#44;03&#8211;14&#44;3&#41;&#46; Cuando se considera el ACR50&#44; un criterio de efectividad m&#225;s estricto&#44; el NNT asociado a leflunomida sigue siendo 4 &#40;IC del 95&#37;&#44; 2&#44;72&#8211;6&#44;54&#41; y el de metotrexato sc&#44; 7 &#40;IC del 95&#37;&#44; 4&#44;03&#8211;19&#44;3&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Costes del tratamiento farmacol&#243;gico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la ficha t&#233;cnica del producto&#44; el tratamiento con leflunomida se inicia con una dosis de ataque de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al d&#237;a durante 3 d&#237;as&#44; seguida de una dosis recomendada de mantenimiento de 10 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al d&#237;a&#44; dependiendo de la gravedad de la enfermedad&#46; En esta EE&#44; para el c&#225;lculo de los costes se ha considerado una dosis diaria de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; puesto que fue la seleccionada en el ensayo cl&#237;nico US301<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a el envase con 3 comprimidos con cubierta pelicular de leflunomida 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cuesta &#40;PVP&#43;IVA&#41; 33&#44;72 euros&#44; mientras que el envase con 30 comprimidos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cuesta 89&#44;90 euros&#46; Seg&#250;n estos datos&#44; el coste anual de 1 a&#241;o de tratamiento requiere 12 envases de comprimidos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y un envase de comprimidos de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; lo que supone un total de 1&#46;112&#44;52 euros por paciente y a&#241;o de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al coste del tratamiento con metotrexato sc seg&#250;n la ficha t&#233;cnica del producto&#44; la dosis inicial recomendada en pacientes con AR es de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metrotexato una vez a la semana&#46; Dependiendo de la actividad individual de la enfermedad y de la tolerancia del paciente&#44; la dosis inicial puede ser aumentada hasta un m&#225;ximo de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales&#46; En el ensayo cl&#237;nico US301<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se administr&#243; inicialmente una dosis de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana y fue aumentado a partir de las semanas 7 a 9 de tratamiento &#40;8 a efectos del presente an&#225;lisis&#41; a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en el 61&#37; de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envase de una jeringa de 1 ml&#47;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metotrexato sc cuesta &#40;PVP&#43;IVA&#41; 25&#44;87 euros y el de una jeringa de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 29&#44;36 euros&#46; El tratamiento con 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg supone utilizar la jeringa de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; aunque haya que tirar parte del producto&#46; En el 61&#37; de los casos&#44; 8 semanas de tratamiento con esta dosis suponen 206&#44;96 euros&#44; a los que habr&#225; que sumar las restantes 44 semanas de tratamiento con 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;1&#46;291&#44;84 euros&#41;&#44; lo que implica un total de 1&#46;498&#44;80 euros&#47;a&#241;o&#46; Para los pacientes &#40;39&#37;&#41; que permanecen en tratamiento de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; el coste total es de 1&#46;345&#44;24 euros&#47;a&#241;o&#46; La combinaci&#243;n ponderada para el 100&#37; de los pacientes supone un total de 1&#46;438&#44;91 euros por paciente y a&#241;o de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes en el ensayo cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; tanto los tratados con leflunomida como los tratados con metotrexato&#44; recibieron un suplemento de &#225;cido f&#243;lico &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; una o dos veces al d&#237;a&#41; durante el tratamiento&#46; Al ser un coste no diferencial para ambos tratamientos&#44; no ha sido tenido en cuenta en este an&#225;lisis&#44; de forma coherente con la metodolog&#237;a de los estudios de EE&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Coste de las exploraciones de seguimiento cl&#237;nico del paciente tratado con leflunomida y metotrexato</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la ficha t&#233;cnica del producto&#44; con leflunomida es preciso determinar las concentraciones de alanina transaminasa &#40;ALT&#41; y glutamato piruvato deshidrogenasa &#40;SGPT&#41; y un recuento hematol&#243;gico completo&#44; incluyendo un recuento diferencial de leucocitos y un recuento de plaquetas&#59; deben determinarse simult&#225;neamente y con la misma frecuencia&#58; antes de iniciar el tratamiento&#44; cada 2 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento y luego cada 8 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con metotrexato&#44; tambi&#233;n seg&#250;n ficha t&#233;cnica&#44; antes de comenzar el tratamiento son precisos un hemograma completo con f&#243;rmula leucocitaria y plaquetas&#44; enzimas hep&#225;ticas&#44; bilirrubina&#44; alb&#250;mina s&#233;rica&#44; radiolog&#237;a de t&#243;rax y pruebas de funci&#243;n renal&#46; Durante el tratamiento son precisos tambi&#233;n&#44; como m&#237;nimo una vez al mes durante los primeros 6 meses y despu&#233;s cada 3 meses&#58; exploraci&#243;n para detectar alteraciones en las mucosas de boca y garganta&#44; hemograma completo con f&#243;rmula leucocitaria y plaquetas y estudios de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; renal y pulmonar&#46; El n&#250;mero de consultas al reumat&#243;logo se ha estimado equivalente en ambos tratamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de recursos asociado a la monitorizaci&#243;n de cada f&#225;rmaco y los costes unitarios se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; Combinando la informaci&#243;n sobre el uso de recursos sanitarios y sus respectivos costes unitarios&#44; se concluye que el coste m&#233;dico de la monitorizaci&#243;n de 1 a&#241;o de tratamiento con leflunomida es de 680&#44;76 euros&#44; frente a los 710&#44;26 de metotrexato sc&#46; Combinando la informaci&#243;n sobre costes del tratamiento farmacol&#243;gico y de las exploraciones de seguimiento&#44; se puede concluir que el coste anual por paciente tratado con leflunomida es de 1&#46;793&#44;28 euros y con metotrexato sc&#44; 2&#46;149&#44;17 euros&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> presenta los resultados del coste por paciente y por evento evitado &#40;paciente respondedor&#41; con cada tratamiento&#44; seg&#250;n los criterios de ACR20 y ACR50&#46; En el primer caso&#44; el uso de leflunomida podr&#237;a asociarse a un ahorro respecto al metotrexato sc de m&#225;s de 3&#46;500 euros por paciente respondedor&#44; cifra que se podr&#237;a elevar hasta superar los 7&#46;800 euros al considerar el NNT correspondiente a un ACR50&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se consider&#243; el coste de los f&#225;rmacos&#44; teniendo en cuenta que son de aportaci&#243;n reducida para el paciente&#44; el coste anual por paciente de leflunomida con cargo a los fondos de la Seguridad Social es de s&#243;lo 1&#46;078&#44;20 euros&#44; y el correspondiente a metotrexato sc&#44; 1&#46;302&#44;98 euros&#44; por lo que en estas circunstancias se puede concluir que el tratamiento farmacol&#243;gico con leflunomida supone al SNS un ahorro superior a 224&#44;7 euros&#47;paciente&#47;a&#241;o&#46; Al recalcular los costes anuales totales y aplicarles los criterios del ACR20&#44; el coste por paciente respondedor con leflunomida ser&#237;a de 7&#46;036 &#40;4&#46;053&#8211;13&#46;562&#41; euros frente a los 10&#46;066 &#40;6&#46;100&#8211;28&#46;789&#41; euros que costar&#237;a tener un paciente respondedor con metotrexato sc&#46; Las cifras relativas al criterio de ACR50 ser&#237;an 7&#46;036 &#40;4&#46;784&#8211;11&#46;504&#41; euros para leflunomida y 14&#46;093 &#40;8&#46;113&#8211;38&#46;855&#41; euros para metotrexato sc&#44; respectivamente&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios ensayos cl&#237;nicos disponibles hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a> han se&#241;alado la similar eficacia entre leflunomida y metotrexato en el manejo de pacientes con AR&#46; En cuanto a su comparaci&#243;n en t&#233;rminos farmacoecon&#243;micos&#44; la relaci&#243;n de coste-efectividad de la leflunomida ha sido comparada con la del metotrexato y la sulfasalazina en un estudio realizado en Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> a trav&#233;s de un modelo de Markov basado en una cohorte de pacientes con diagn&#243;stico de AR seguidos durante m&#225;s de 15 a&#241;os en nueve unidades de reumatolog&#237;a del pa&#237;s&#46; Para la medida de la efectividad de la leflunomida se utilizaron los datos de dos ensayos europeos&#44; uno frente a metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y otro frente a sulfasalazina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y un tercer ensayo americano frente a metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los resultados frente a sulfasalazina fueron favorables a la leflunomida&#44; pero frente a metotrexato los resultados fueron contradictorios&#58; al utilizar los datos del ensayo americano&#44; los resultados mostraban la superioridad de leflunomida frente a metotrexato&#44; pero con los datos del ensayo europeo se obtiene el resultado contrario&#46; Por otra parte&#44; en un estudio de minimizaci&#243;n de costes del tratamiento de la AR con leflunomida frente a la combinaci&#243;n de metotrexato oral e infliximab&#44; realizado en Espa&#241;a con costes del a&#241;o 1999&#44; los resultados mostraron un menor coste anual de tratamiento en el caso de la leflunomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de una nueva forma de administraci&#243;n de metotrexato con unos costes muy superiores a las presentaciones tradicionales justifica la realizaci&#243;n de an&#225;lisis que eval&#250;en las implicaciones farmacoecon&#243;micas del uso de estos f&#225;rmacos&#46; De acuerdo con los resultados obtenidos en esta EE y considerando los costes acumulados durante 1 a&#241;o&#44; tanto el tratamiento farmacol&#243;gico con leflunomida como el coste de las exploraciones complementarias asociadas directamente al tratamiento resultan m&#225;s baratos que el tratamiento con metotrexato sc&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo tiene algunas limitaciones&#59; entre ellas destaca la presunci&#243;n metodol&#243;gica de que las directrices que se marcan en el resumen de caracter&#237;sticas del producto para la realizaci&#243;n de seguimientos peri&#243;dicos en los pacientes tratados con cada uno de los f&#225;rmacos considerados en este estudio se ajustan a la realidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica espa&#241;ola&#46; El impacto de esta presunci&#243;n en los resultados finales&#44; sin embargo&#44; queda minimizado por haberse utilizado la misma fuente de informaci&#243;n para obtener tales datos sobre ambos f&#225;rmacos&#46; Puede ser que dentro de la variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual el n&#250;mero y la periodicidad de las exploraciones y los procedimientos diagn&#243;sticos no siempre se correspondan con los utilizados en el presente an&#225;lisis&#44; pero no hay razones para creer que esta variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica afectar&#237;a de manera diferencial a la leflunomida y el metotrexato&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitaci&#243;n importante es que&#44; aunque el valor de la estimaci&#243;n puntual del NNT asociado a leflunomida ha sido en todos los casos inferior al asociado a metotrexato&#44; lo que indicar&#237;a una mayor eficacia de leflunomida&#44; un examen de los IC del 95&#37; indica que las diferencias no son estad&#237;sticamente significativas&#44; puesto que sus IC se cortan&#46; A pesar de que el ensayo US301 no ha sido capaz de mostrar la superioridad estad&#237;stica de leflunomida frente a metotrexato se ha de indicar que los IC de los NNT son mucho m&#225;s estrechos en el caso de leflunomida&#44; lo que indica mayor certeza sobre el valor de la estimaci&#243;n puntual&#46; Si en el futuro se realizan ensayos comparativos entre leflunomida y metotrexato subcut&#225;neo&#44; se podr&#225; volver a estimar estos resultados&#44; y quiz&#225; con m&#225;s robustez&#44; puesto que en este an&#225;lisis se ha partido del hecho de considerar que el metotrexato sc tiene la misma eficacia que el metotrexato oral&#46; Recientemente se ha publicado un estudio que compara la eficacia y la seguridad del metotrexato administrado v&#237;a subcut&#225;nea con las de la v&#237;a oral&#44; con resultados favorables en efectividad para la v&#237;a subcut&#225;nea e igual tolerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EE aqu&#237; presentada ha mostrado que&#44; si se considera la forma inyectable de metotrexato&#44; la leflunomida es la opci&#243;n con menores costes&#44; tanto del f&#225;rmaco como de las exploraciones de seguimiento&#46; En el futuro&#44; cuando se disponga de estudios comparativos entre leflunomida y metotrexato sc&#44; ser&#237;a conveniente realizar una evaluaci&#243;n econ&#243;mica completa&#44; para obtener el coste por AVAC&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; otro elemento que tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento y que no se ha incluido en este an&#225;lisis es la presumible preferencia del paciente por un tratamiento oral frente a inyecciones&#44; debido al miedo que algunos pacientes&#44; un 30&#37; seg&#250;n algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; tienen a &#233;stas&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Leflunomida</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Metotrexato sc</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas complementarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste unitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;euros&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Unidades&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Unidades&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&#47;a&#241;o &#40;euros&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Radiograf&#237;a de t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Funci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Funci&#243;n hepatica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Funci&#243;n pulmonary&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">130&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemograma complete&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">136&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Consulta reumat&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Total por paciente y a&#241;o de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">680&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">710&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Costes anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a> &#40;euros&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">NNT &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste anual &#40;euros&#41; por NNT &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ACR20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;2&#44;56&#8211;7&#44;71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#46;173 &#40;5&#46;380&#8211;14&#46;346&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metotrexato sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Comparación de leflunomida y metotrexato subcutáneo en el tratamiento de la artritis reumatoide: una aproximación basada en el número de pacientes que es necesario tratar
A comparison of leflunomide and subcutaneous methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis: an approximation based on the number needed to treat
Antonio J. García Ruiza,
Autor para correspondencia
ajgr@uma.es

Autor para correspondencia.
, Ana C. Montesinos Gálveza, L.. Lucía Pérez Costillasa, Pablo Rebollob
a Unidad de FarmacoEconomía e Investigación de Resultados en Salud, Universidad de Málaga, Málaga, España
b BAP Health Outcomes, Oviedo, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis reumatoide &#40;AR&#41; es una enfermedad reum&#225;tica cr&#243;nica con una prevalencia en adultos de nuestro pa&#237;s de entre el 0&#44;3 y el 1&#44;6&#37;&#44; con una media del 0&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; lo que supone la existencia actual de unos 200&#46;000 enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tanto leflunomida como metotrexato est&#225;n indicados para el tratamiento de la AR activa en pacientes adultos como f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;DMARD&#41;&#46; La efectividad de ambos tratamientos ha sido estudiada en uno de los estudios de registro de leflunomida &#40;referencia US301&#41;&#44; ensayo cl&#237;nico aleatorizado y a doble ciego que tuvo por objetivo comparar la eficacia y la seguridad del tratamiento a 12 meses con leflunomida &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; frente a placebo y metotrexato &#40;7&#44;5&#8211;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41; en 482 pacientes con AR activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se utilizaron como medidas de resultado principales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la tasa de &#233;xito definida por los criterios del American College of Rheumatology<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que requieren una mejor&#237;a &#10878;20&#37; &#40;denominado ACR20&#41; tanto en el n&#250;mero de articulaciones inflamadas o con dolor como en tres de las siguientes medidas&#58; autoevaluaci&#243;n del paciente de su capacidad funcional &#40;mediante el cuestionario Health Assessment Questionnaire modified &#91;MHAQ&#93;&#41;&#44; evaluaci&#243;n general del paciente&#44; evaluaci&#243;n general del m&#233;dico&#44; evaluaci&#243;n del paciente de su dolor&#44; reactante de fase aguda evaluado mediante la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; &#40;ESR&#44; Westergren Erythrocyte Sedimentation Rate&#41; o reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la progresi&#243;n de la enfermedad evaluada a partir de radiolog&#237;a convencional&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la mejora de la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes&#46; Los resultados indicaron que la leflunomida es tan eficaz como el metotrexato &#40;en administraci&#243;n concomitante con folato&#41; en el tratamiento de pacientes adultos afectados de AR activa&#46; La respuesta al tratamiento&#44; seg&#250;n los criterios de la ACR20 y ACR50&#44; de los pacientes que recibieron leflunomida y metotrexato fue significativamente mayor que la de los pacientes que recibieron placebo&#44; y entre ambos tratamientos activos no hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#58; el 52 y el 41&#37; para leflunomida frente al 46 y el 35&#37; para metotrexato frente al 26 y el 19&#37; para placebo &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; Estos resultados sobre la eficacia similar de ambos f&#225;rmacos fueron confirmados posteriormente en otro ensayo cl&#237;nico de registro &#40;referencia MN302&#41; que tambi&#233;n compar&#243; leflunomida &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; con metotrexato &#40;10&#8211;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y fueron reconocidos por el Comit&#233; de Especialidades Farmac&#233;uticas en su Informe Europeo P&#250;blico de Evaluaci&#243;n de leflunomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor de leflunomida ha sido puesto de manifiesto en un an&#225;lisis econ&#243;mico que estim&#243; a 3 a&#241;os los resultados de coste-efectividad incremental y coste-utilidad de la introducci&#243;n de leflunomida en el tratamiento secuencial con DMARD de pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este trabajo concluye que el uso de leflunomida puede ahorrar costes cuando se tiene en cuenta los costes totales&#44; tanto directos como indirectos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha comercializado en Espa&#241;a el metotrexato para v&#237;a subcut&#225;nea &#40;sc&#41; en jeringas precargadas&#46; Si bien esta forma farmac&#233;utica pretende simplificar la dispensaci&#243;n y la administraci&#243;n del producto tanto a los pacientes como al personal sanitario&#44; el coste del tratamiento de esta nueva dispensaci&#243;n aumenta significativamente respecto a las formas ya existentes en el mercado &#40;oral y vial&#41;&#46; Aunque se han publicado algunos datos sobre la posiblemente mayor eficacia del metotrexato sc respecto a las formas de dispensaci&#243;n ya utilizadas&#44; no existen evidencias de ensayos cl&#237;nicos controlados publicados que permitan confirmarlo&#59; s&#243;lo en un estudio observacional con 143 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se concluye que la v&#237;a intramuscular mejora la eficacia del metotrexato respecto a la v&#237;a oral&#44; con menores efectos secundarios&#46; Adem&#225;s&#44; se han publicado dos cartas al editor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> en las que los autores afirman que es probable su mayor eficacia&#44; aunque en una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se reconoce que el coste de administraci&#243;n respecto a la forma oral se incrementa m&#225;s de 7 veces&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo presenta los resultados de una evaluaci&#243;n econ&#243;mica &#40;EE&#41; que ha calculado los costes anuales de tratamiento con leflunomida frente a metotrexato sc en Espa&#241;a&#46; Estos resultados se han combinado con el c&#225;lculo del n&#250;mero de pacientes que es necesario tratar &#40;NNT&#41; asociados a cada f&#225;rmaco&#44; seg&#250;n los criterios de ACR20 y ACR50&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NNT expresa el n&#250;mero de pacientes que hay que tratar para que uno de ellos obtenga el beneficio esperado con el medicamento&#46; Para el c&#225;lculo de este par&#225;metro de eficacia&#44; se parte de los datos de n&#250;meros de eventos ocurridos en el tratamiento &#40;incidencia en el grupo experimental o de tratamiento&#41; y se compara con el n&#250;mero de eventos del control &#40;incidencia en el grupo control&#41;&#46; De esta manera&#44; el NNT ser&#237;a el inverso de la reducci&#243;n absoluta del riesgo&#46; En &#250;ltima instancia&#44; el NNT representa el n&#250;mero de pacientes que deber&#237;an recibir el tratamiento experimental en vez del tratamiento control para que un paciente adicional obtenga el beneficio esperado con el tratamiento&#46; Por lo tanto&#44; se trata de una de las mejores medidas de efectividad en la confrontaci&#243;n de opciones terap&#233;uticas en unos t&#233;rminos que permiten f&#225;cilmente comparar las ventajas e inconvenientes de los medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Otra forma de entenderlo es que el NNT mide el &#171;esfuerzo&#187; terap&#233;utico que debe realizarse para obtener un beneficio en un paciente&#59; es f&#225;cil e intuitivo de aplicar en farmacoeconom&#237;a&#44; ya que s&#243;lo se trata de traducir dicho &#171;esfuerzo&#187; a su cuantificaci&#243;n econ&#243;mica dentro de un estudio de EE&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de costes se ha realizado con la perspectiva del Sistema Nacional de Salud&#44; y el horizonte temporal considerado ha sido 1 a&#241;o&#46; Los costes totales del tratamiento con leflunomida y metotrexato sc se han agrupado en dos grandes categor&#237;as&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> f&#225;rmacos comparados&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> exploraciones de seguimiento cl&#237;nico y revisi&#243;n de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n relativa a los actos m&#233;dicos para los seguimientos de control en Espa&#241;a se obtuvo siguiendo las directrices del resumen de las caracter&#237;sticas del producto&#44; a partir de la consulta de la ficha t&#233;cnica del producto obtenido de la Agencia Espa&#241;ola del Medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los costes unitarios de los f&#225;rmacos se han obtenido de la gu&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Vademecum Internacional&#44;</span> publicada <span class="elsevierStyleItalic">online</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> por CMP Medicom Editorial S&#46;A&#46; Los costes unitarios de los actos m&#233;dicos de seguimiento se obtuvieron de la <span class="elsevierStyleItalic">Base de Informaci&#243;n Econ&#243;mica del Sector Sanitario &#40;eSalud&#41;&#44;</span> publicada tambi&#233;n <span class="elsevierStyleItalic">online</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> por Oblikue Consulting S&#46;L&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo de los NNT se ha obtenido de forma diferenciada seg&#250;n el criterio de ARC20 y ACR50 a partir de los datos de efectividad del ensayo US301<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Seg&#250;n el criterio del ACR20&#44; el NNT asociado a leflunomida ser&#237;a 4 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 2&#44;56&#8211;7&#44;71&#41; y el asociado a metotrexato sc&#44; 5 &#40;IC dfel 95&#37;&#44; 3&#44;03&#8211;14&#44;3&#41;&#46; Cuando se considera el ACR50&#44; un criterio de efectividad m&#225;s estricto&#44; el NNT asociado a leflunomida sigue siendo 4 &#40;IC del 95&#37;&#44; 2&#44;72&#8211;6&#44;54&#41; y el de metotrexato sc&#44; 7 &#40;IC del 95&#37;&#44; 4&#44;03&#8211;19&#44;3&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Costes del tratamiento farmacol&#243;gico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la ficha t&#233;cnica del producto&#44; el tratamiento con leflunomida se inicia con una dosis de ataque de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al d&#237;a durante 3 d&#237;as&#44; seguida de una dosis recomendada de mantenimiento de 10 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al d&#237;a&#44; dependiendo de la gravedad de la enfermedad&#46; En esta EE&#44; para el c&#225;lculo de los costes se ha considerado una dosis diaria de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; puesto que fue la seleccionada en el ensayo cl&#237;nico US301<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a el envase con 3 comprimidos con cubierta pelicular de leflunomida 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cuesta &#40;PVP&#43;IVA&#41; 33&#44;72 euros&#44; mientras que el envase con 30 comprimidos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cuesta 89&#44;90 euros&#46; Seg&#250;n estos datos&#44; el coste anual de 1 a&#241;o de tratamiento requiere 12 envases de comprimidos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y un envase de comprimidos de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; lo que supone un total de 1&#46;112&#44;52 euros por paciente y a&#241;o de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al coste del tratamiento con metotrexato sc seg&#250;n la ficha t&#233;cnica del producto&#44; la dosis inicial recomendada en pacientes con AR es de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metrotexato una vez a la semana&#46; Dependiendo de la actividad individual de la enfermedad y de la tolerancia del paciente&#44; la dosis inicial puede ser aumentada hasta un m&#225;ximo de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales&#46; En el ensayo cl&#237;nico US301<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se administr&#243; inicialmente una dosis de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana y fue aumentado a partir de las semanas 7 a 9 de tratamiento &#40;8 a efectos del presente an&#225;lisis&#41; a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en el 61&#37; de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envase de una jeringa de 1 ml&#47;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metotrexato sc cuesta &#40;PVP&#43;IVA&#41; 25&#44;87 euros y el de una jeringa de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 29&#44;36 euros&#46; El tratamiento con 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg supone utilizar la jeringa de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; aunque haya que tirar parte del producto&#46; En el 61&#37; de los casos&#44; 8 semanas de tratamiento con esta dosis suponen 206&#44;96 euros&#44; a los que habr&#225; que sumar las restantes 44 semanas de tratamiento con 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;1&#46;291&#44;84 euros&#41;&#44; lo que implica un total de 1&#46;498&#44;80 euros&#47;a&#241;o&#46; Para los pacientes &#40;39&#37;&#41; que permanecen en tratamiento de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; el coste total es de 1&#46;345&#44;24 euros&#47;a&#241;o&#46; La combinaci&#243;n ponderada para el 100&#37; de los pacientes supone un total de 1&#46;438&#44;91 euros por paciente y a&#241;o de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes en el ensayo cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; tanto los tratados con leflunomida como los tratados con metotrexato&#44; recibieron un suplemento de &#225;cido f&#243;lico &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; una o dos veces al d&#237;a&#41; durante el tratamiento&#46; Al ser un coste no diferencial para ambos tratamientos&#44; no ha sido tenido en cuenta en este an&#225;lisis&#44; de forma coherente con la metodolog&#237;a de los estudios de EE&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Coste de las exploraciones de seguimiento cl&#237;nico del paciente tratado con leflunomida y metotrexato</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la ficha t&#233;cnica del producto&#44; con leflunomida es preciso determinar las concentraciones de alanina transaminasa &#40;ALT&#41; y glutamato piruvato deshidrogenasa &#40;SGPT&#41; y un recuento hematol&#243;gico completo&#44; incluyendo un recuento diferencial de leucocitos y un recuento de plaquetas&#59; deben determinarse simult&#225;neamente y con la misma frecuencia&#58; antes de iniciar el tratamiento&#44; cada 2 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento y luego cada 8 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con metotrexato&#44; tambi&#233;n seg&#250;n ficha t&#233;cnica&#44; antes de comenzar el tratamiento son precisos un hemograma completo con f&#243;rmula leucocitaria y plaquetas&#44; enzimas hep&#225;ticas&#44; bilirrubina&#44; alb&#250;mina s&#233;rica&#44; radiolog&#237;a de t&#243;rax y pruebas de funci&#243;n renal&#46; Durante el tratamiento son precisos tambi&#233;n&#44; como m&#237;nimo una vez al mes durante los primeros 6 meses y despu&#233;s cada 3 meses&#58; exploraci&#243;n para detectar alteraciones en las mucosas de boca y garganta&#44; hemograma completo con f&#243;rmula leucocitaria y plaquetas y estudios de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; renal y pulmonar&#46; El n&#250;mero de consultas al reumat&#243;logo se ha estimado equivalente en ambos tratamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de recursos asociado a la monitorizaci&#243;n de cada f&#225;rmaco y los costes unitarios se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; Combinando la informaci&#243;n sobre el uso de recursos sanitarios y sus respectivos costes unitarios&#44; se concluye que el coste m&#233;dico de la monitorizaci&#243;n de 1 a&#241;o de tratamiento con leflunomida es de 680&#44;76 euros&#44; frente a los 710&#44;26 de metotrexato sc&#46; Combinando la informaci&#243;n sobre costes del tratamiento farmacol&#243;gico y de las exploraciones de seguimiento&#44; se puede concluir que el coste anual por paciente tratado con leflunomida es de 1&#46;793&#44;28 euros y con metotrexato sc&#44; 2&#46;149&#44;17 euros&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> presenta los resultados del coste por paciente y por evento evitado &#40;paciente respondedor&#41; con cada tratamiento&#44; seg&#250;n los criterios de ACR20 y ACR50&#46; En el primer caso&#44; el uso de leflunomida podr&#237;a asociarse a un ahorro respecto al metotrexato sc de m&#225;s de 3&#46;500 euros por paciente respondedor&#44; cifra que se podr&#237;a elevar hasta superar los 7&#46;800 euros al considerar el NNT correspondiente a un ACR50&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se consider&#243; el coste de los f&#225;rmacos&#44; teniendo en cuenta que son de aportaci&#243;n reducida para el paciente&#44; el coste anual por paciente de leflunomida con cargo a los fondos de la Seguridad Social es de s&#243;lo 1&#46;078&#44;20 euros&#44; y el correspondiente a metotrexato sc&#44; 1&#46;302&#44;98 euros&#44; por lo que en estas circunstancias se puede concluir que el tratamiento farmacol&#243;gico con leflunomida supone al SNS un ahorro superior a 224&#44;7 euros&#47;paciente&#47;a&#241;o&#46; Al recalcular los costes anuales totales y aplicarles los criterios del ACR20&#44; el coste por paciente respondedor con leflunomida ser&#237;a de 7&#46;036 &#40;4&#46;053&#8211;13&#46;562&#41; euros frente a los 10&#46;066 &#40;6&#46;100&#8211;28&#46;789&#41; euros que costar&#237;a tener un paciente respondedor con metotrexato sc&#46; Las cifras relativas al criterio de ACR50 ser&#237;an 7&#46;036 &#40;4&#46;784&#8211;11&#46;504&#41; euros para leflunomida y 14&#46;093 &#40;8&#46;113&#8211;38&#46;855&#41; euros para metotrexato sc&#44; respectivamente&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios ensayos cl&#237;nicos disponibles hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a> han se&#241;alado la similar eficacia entre leflunomida y metotrexato en el manejo de pacientes con AR&#46; En cuanto a su comparaci&#243;n en t&#233;rminos farmacoecon&#243;micos&#44; la relaci&#243;n de coste-efectividad de la leflunomida ha sido comparada con la del metotrexato y la sulfasalazina en un estudio realizado en Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> a trav&#233;s de un modelo de Markov basado en una cohorte de pacientes con diagn&#243;stico de AR seguidos durante m&#225;s de 15 a&#241;os en nueve unidades de reumatolog&#237;a del pa&#237;s&#46; Para la medida de la efectividad de la leflunomida se utilizaron los datos de dos ensayos europeos&#44; uno frente a metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y otro frente a sulfasalazina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y un tercer ensayo americano frente a metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los resultados frente a sulfasalazina fueron favorables a la leflunomida&#44; pero frente a metotrexato los resultados fueron contradictorios&#58; al utilizar los datos del ensayo americano&#44; los resultados mostraban la superioridad de leflunomida frente a metotrexato&#44; pero con los datos del ensayo europeo se obtiene el resultado contrario&#46; Por otra parte&#44; en un estudio de minimizaci&#243;n de costes del tratamiento de la AR con leflunomida frente a la combinaci&#243;n de metotrexato oral e infliximab&#44; realizado en Espa&#241;a con costes del a&#241;o 1999&#44; los resultados mostraron un menor coste anual de tratamiento en el caso de la leflunomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de una nueva forma de administraci&#243;n de metotrexato con unos costes muy superiores a las presentaciones tradicionales justifica la realizaci&#243;n de an&#225;lisis que eval&#250;en las implicaciones farmacoecon&#243;micas del uso de estos f&#225;rmacos&#46; De acuerdo con los resultados obtenidos en esta EE y considerando los costes acumulados durante 1 a&#241;o&#44; tanto el tratamiento farmacol&#243;gico con leflunomida como el coste de las exploraciones complementarias asociadas directamente al tratamiento resultan m&#225;s baratos que el tratamiento con metotrexato sc&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo tiene algunas limitaciones&#59; entre ellas destaca la presunci&#243;n metodol&#243;gica de que las directrices que se marcan en el resumen de caracter&#237;sticas del producto para la realizaci&#243;n de seguimientos peri&#243;dicos en los pacientes tratados con cada uno de los f&#225;rmacos considerados en este estudio se ajustan a la realidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica espa&#241;ola&#46; El impacto de esta presunci&#243;n en los resultados finales&#44; sin embargo&#44; queda minimizado por haberse utilizado la misma fuente de informaci&#243;n para obtener tales datos sobre ambos f&#225;rmacos&#46; Puede ser que dentro de la variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual el n&#250;mero y la periodicidad de las exploraciones y los procedimientos diagn&#243;sticos no siempre se correspondan con los utilizados en el presente an&#225;lisis&#44; pero no hay razones para creer que esta variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica afectar&#237;a de manera diferencial a la leflunomida y el metotrexato&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitaci&#243;n importante es que&#44; aunque el valor de la estimaci&#243;n puntual del NNT asociado a leflunomida ha sido en todos los casos inferior al asociado a metotrexato&#44; lo que indicar&#237;a una mayor eficacia de leflunomida&#44; un examen de los IC del 95&#37; indica que las diferencias no son estad&#237;sticamente significativas&#44; puesto que sus IC se cortan&#46; A pesar de que el ensayo US301 no ha sido capaz de mostrar la superioridad estad&#237;stica de leflunomida frente a metotrexato se ha de indicar que los IC de los NNT son mucho m&#225;s estrechos en el caso de leflunomida&#44; lo que indica mayor certeza sobre el valor de la estimaci&#243;n puntual&#46; Si en el futuro se realizan ensayos comparativos entre leflunomida y metotrexato subcut&#225;neo&#44; se podr&#225; volver a estimar estos resultados&#44; y quiz&#225; con m&#225;s robustez&#44; puesto que en este an&#225;lisis se ha partido del hecho de considerar que el metotrexato sc tiene la misma eficacia que el metotrexato oral&#46; Recientemente se ha publicado un estudio que compara la eficacia y la seguridad del metotrexato administrado v&#237;a subcut&#225;nea con las de la v&#237;a oral&#44; con resultados favorables en efectividad para la v&#237;a subcut&#225;nea e igual tolerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EE aqu&#237; presentada ha mostrado que&#44; si se considera la forma inyectable de metotrexato&#44; la leflunomida es la opci&#243;n con menores costes&#44; tanto del f&#225;rmaco como de las exploraciones de seguimiento&#46; En el futuro&#44; cuando se disponga de estudios comparativos entre leflunomida y metotrexato sc&#44; ser&#237;a conveniente realizar una evaluaci&#243;n econ&#243;mica completa&#44; para obtener el coste por AVAC&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; otro elemento que tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento y que no se ha incluido en este an&#225;lisis es la presumible preferencia del paciente por un tratamiento oral frente a inyecciones&#44; debido al miedo que algunos pacientes&#44; un 30&#37; seg&#250;n algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; tienen a &#233;stas&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Leflunomida</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Metotrexato sc</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas complementarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste unitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;euros&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Unidades&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&#47;a&#241;o &#40;euros&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Radiograf&#237;a de t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Funci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Funci&#243;n hepatica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Funci&#243;n pulmonary&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">130&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma complete&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">136&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consulta reumat&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">331&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total por paciente y a&#241;o de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">680&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">710&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Costes anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a> &#40;euros&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">NNT &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste anual &#40;euros&#41; por NNT &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 106 36 142
2024 Octubre 822 127 949
2024 Septiembre 796 38 834
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2021 Noviembre 918 64 982
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2021 Julio 1251 47 1298
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2016 Mayo 3 0 3
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