Carta al Editor
Respuesta del autor a la carta «Estudio coste-efectividad de leflunomida frente a metotrexato»
Response of the author to the letter «Cost-effectiveness study of leflunomide vs. methotrexate»
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En ninguna de las tablas presentadas en nuestro artículo se presentan ratios de coste-efectividad, sino el coste que supone que un paciente alcance los objetivos terapéuticos propuestos (American College of Rheumatology 20 [ACR20]), es decir, ¿cuánto cuesta tratar un paciente para que se «cure»? A pesar de que existen detractores respecto al uso del número necesario por tratar (NNT) en las evaluaciones farmacoeconómicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, no encontramos evidencias suficientes para que no puedan ser utilizados, siempre y cuando se especifiquen claramente los sesgos y se conozcan perfectamente las limitaciones de esta herramienta de uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, hecho que se ha realizado en el apartado de discusión de nuestro trabajo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto que el artículo de Braun et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> no se tuvo en cuenta en los resultados de nuestro estudio, aunque sí se citó en la discusión de nuestro trabajo por la aportación novedosa que supone. Si calculásemos los datos del NNT a partir de los datos del artículo de Braun J, 2008, sólo se podría obtener este parámetro para la comparación entre la forma oral y la subcutánea (ver al final), no respecto a placebo, que es como debe emplearse el NNT cuando se comparan 2 fármacos y cuando no existe previamente comparación real entre esos mismos fármacos (LEF vs. MTX solos). Si hubiésemos realizado este cálculo, el NNT sólo nos informaría de <span class="elsevierStyleItalic">cuántos pacientes más hay que tratar con una forma farmacéutica respecto de la otra</span>, y éste no era el objetivo del trabajo, tal y como se relata en las páginas 2 y 6 de nuestro original. En cualquier caso, el artículo de Braun refleja una evaluación económica realizada en otro país y, por tanto, con datos de uso de recursos y costes unitarios diferentes a los de España, lo que impide extrapolar resultados de un país a otro y lo que justifica precisamente que las evaluaciones económicas se adapten localmente en los diferentes países.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para calcular correctamente la eficacia de un fármaco a través del NNT, este fármaco debe ser comparado con placebo, ya que la fórmula del NNT se deriva de la diferencia de efectos entre dos grupos en estudio, su lectura es incompleta si no se menciona el riesgo de base del grupo control, es decir, placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, en el trabajo de Braun J, del 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, los datos que se presentan como totales se corresponden a los brazos, incluyendo la terapia de rescate (cuando no se alcanza el ACR20), es decir, aumentando las dosis en un brazo y añadiendo metotrexato subcutáneo (MTX SC) en el brazo de MTX oral, por tanto, no podemos inferir la eficacia «real» de MTX SC frente a la forma oral, sólo la eficacia de un régimen frente al otro. Los brazos de estudios fueron MTX 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral+MTX 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC de rescate (en 30 pacientes) frente a MTX SC 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg+MTX SC 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rescate (en 22 pacientes). Este aumento de dosis en el segundo brazo respecto al primero puede ser el causante de la mayor eficacia obtenida de la forma SC frente a la oral.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entendemos bien la mezcla de conceptos a la que se refiere el autor de la carta al editor cuando expresa que «<span class="elsevierStyleItalic">la práctica clínica habitual en nuestro país ha evolucionado de tal forma que las dosis de metotrexato utilizadas en el artículo de García et al son bajas en comparación con las recomendaciones de la Sociedad Española de Reumatología (7,5–10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana para las 4 primeras semanas, aumentando hasta 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana a partir de la octava)</span>». Creemos que es aventurado realizar tal afirmación cuando lo único que existe es una recomendación (Sociedad Española de Reumatología) y no existen estudios publicados que avalen tal aseveración, pues una cosa son las recomendaciones y otra bien diferente «mi paciente». De otra parte, sería falaz por nuestra parte cambiar las dosis que fueron analizadas en el estudio que da origen a esta publicación. En cualquier caso, el uso de datos de la ficha técnica aparece mencionado como limitación a este estudio.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, se nos crítica la interpretación de los resultados respecto a la diferencia de costes entre una opción y otra, queremos aclarar que el no existir diferencias significativas en eficacia sólo indica eso, que no son significativas (p<0,05), no que no sean relevantes para los costes, tal como se puede observar en la tabla 2 de nuestra publicación, pues desde una perspectiva puramente económica se pueden extraer varias conclusiones. Incluso reduciendo los costes de adquisición de MTX SC en 150,21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€/año por ajustes en el tamaño de las jeringas, tal como refiere el autor de la carta al editor, las diferencias entre ambos seguirían siendo importantes y cercanas a los 3.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€/año por paciente que alcance el ACR20 (estas diferencias serían de media: 2.821<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€-IC95% 1.465–14.757<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la introducción de nuestro trabajo se citan 2 cartas al editor, en las que los autores afirman que es probable la mayor eficacia de la vía SC frente a la oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, y en una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se reconoce que el coste de administración respecto a la forma oral se incrementa más de 7 veces. En la evaluación económica de Maetzel et al, que menciona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> las diferencias existentes entre los costes de LEF y MTX respecto a nuestro trabajo, se deben sobre todo a que los costes son ajustados a $ canadienses de 1999 y que los precios de los medicamentos en EE. UU. y Canadá son muy superiores a los nuestros, de hecho, el coste de adquisición de LEF reflejado en este artículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> era de $Can 3.853 frente a los 1.112,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€ por paciente y año de tratamiento de LEF en nuestro país en el 2008, incluyendo la dosis de carga. Diferencias suficientemente altas para justificar un estudio en nuestro país y no tomar las conclusiones económicas de este artículo en consideración.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El no disponer de publicaciones con datos reales de cómo se realiza el tratamiento de la artritis reumatoide (dosis, duración, régimen, etc.) y cuál es la eficacia real (efectividad) de los medicamentos empleados hace que nos basemos para nuestro estudio en las fichas técnicas aprobadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo para estos medicamentos bajo la documentación presentada por los propios laboratorios fabricantes, es decir, sus ensayos clínicos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al estudio farmacoeconómico realizado por Crespo et al y presentado en el Congreso de la Sociedad Española de Reumatología de 2008, carecemos de los datos suficientes para poder realizar un análisis crítico, pues no está publicado, salvo en libro de resumen del congreso.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, nuestro trabajo aporta suficiente información para el decisor en cuanto a los costes necesarios para lograr alcanzar el ACR20 en un paciente con las características basales de los estudios analizados. En ningún momento se han sobrestimado las ventajas clínicas de LEF frente a MTX, y las supuestas ventajas económicas proceden de una metodología de comparación admitida y razonable. Sin duda, esta evaluación tiene limitaciones, algo inherente a todas las evaluaciones económicas, pero los propios autores las hemos puesto de manifiesto en la discusión, por tanto, se ha puesto en manos del lector toda la información para que pueda extraer conclusiones para su práctica clínica.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparación de leflunomida y metotrexato subcutáneo en el tratamiento de la artritis reumatoide: una aproximación basada en el número de pacientes que es necesario tratar" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.A. García Ruiz" 1 => "A.C. Montesinos Gálvez" 2 => "L. Pérez Costillas" 3 => "P. 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| 2023 Enero | 31 | 26 | 57 |
| 2022 Diciembre | 44 | 34 | 78 |
| 2022 Noviembre | 56 | 39 | 95 |
| 2022 Octubre | 38 | 32 | 70 |
| 2022 Septiembre | 63 | 36 | 99 |
| 2022 Agosto | 26 | 53 | 79 |
| 2022 Julio | 26 | 42 | 68 |
| 2022 Junio | 29 | 43 | 72 |
| 2022 Mayo | 36 | 49 | 85 |
| 2022 Abril | 31 | 40 | 71 |
| 2022 Marzo | 26 | 50 | 76 |
| 2022 Febrero | 19 | 25 | 44 |
| 2022 Enero | 29 | 50 | 79 |
| 2021 Diciembre | 26 | 44 | 70 |
| 2021 Noviembre | 31 | 71 | 102 |
| 2021 Octubre | 38 | 50 | 88 |
| 2021 Septiembre | 28 | 56 | 84 |
| 2021 Agosto | 22 | 57 | 79 |
| 2021 Julio | 26 | 33 | 59 |
| 2021 Junio | 23 | 46 | 69 |
| 2021 Mayo | 23 | 32 | 55 |
| 2021 Abril | 54 | 85 | 139 |
| 2021 Marzo | 44 | 33 | 77 |
| 2021 Febrero | 40 | 22 | 62 |
| 2021 Enero | 27 | 38 | 65 |
| 2020 Diciembre | 23 | 26 | 49 |
| 2020 Noviembre | 29 | 21 | 50 |
| 2020 Octubre | 20 | 13 | 33 |
| 2020 Septiembre | 40 | 29 | 69 |
| 2020 Agosto | 23 | 24 | 47 |
| 2020 Julio | 26 | 24 | 50 |
| 2020 Junio | 34 | 24 | 58 |
| 2020 Mayo | 31 | 15 | 46 |
| 2020 Abril | 44 | 28 | 72 |
| 2020 Marzo | 52 | 17 | 69 |
| 2020 Febrero | 78 | 24 | 102 |
| 2020 Enero | 51 | 19 | 70 |
| 2019 Diciembre | 50 | 28 | 78 |
| 2019 Noviembre | 40 | 15 | 55 |
| 2019 Octubre | 34 | 7 | 41 |
| 2019 Septiembre | 23 | 32 | 55 |
| 2019 Agosto | 33 | 17 | 50 |
| 2019 Julio | 23 | 18 | 41 |
| 2019 Junio | 60 | 42 | 102 |
| 2019 Mayo | 66 | 90 | 156 |
| 2019 Abril | 48 | 26 | 74 |
| 2019 Marzo | 43 | 28 | 71 |
| 2019 Febrero | 30 | 23 | 53 |
| 2019 Enero | 19 | 23 | 42 |
| 2018 Diciembre | 42 | 57 | 99 |
| 2018 Noviembre | 45 | 12 | 57 |
| 2018 Octubre | 29 | 8 | 37 |
| 2018 Septiembre | 24 | 7 | 31 |
| 2018 Agosto | 21 | 10 | 31 |
| 2018 Julio | 8 | 2 | 10 |
| 2018 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Abril | 28 | 5 | 33 |
| 2018 Marzo | 38 | 7 | 45 |
| 2018 Febrero | 23 | 5 | 28 |
| 2018 Enero | 27 | 5 | 32 |
| 2017 Diciembre | 17 | 5 | 22 |
| 2017 Noviembre | 31 | 7 | 38 |
| 2017 Octubre | 30 | 6 | 36 |
| 2017 Septiembre | 36 | 6 | 42 |
| 2017 Agosto | 50 | 5 | 55 |
| 2017 Julio | 31 | 8 | 39 |
| 2017 Junio | 56 | 4 | 60 |
| 2017 Mayo | 55 | 4 | 59 |
| 2017 Abril | 49 | 5 | 54 |
| 2017 Marzo | 47 | 51 | 98 |
| 2017 Febrero | 15 | 5 | 20 |
| 2017 Enero | 27 | 4 | 31 |
| 2016 Diciembre | 64 | 13 | 77 |
| 2016 Noviembre | 40 | 6 | 46 |
| 2016 Octubre | 52 | 18 | 70 |
| 2016 Septiembre | 53 | 6 | 59 |
| 2016 Agosto | 47 | 8 | 55 |
| 2016 Julio | 29 | 4 | 33 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Julio | 16 | 7 | 23 |
| 2015 Junio | 48 | 4 | 52 |
| 2015 Mayo | 68 | 11 | 79 |
| 2015 Abril | 44 | 8 | 52 |
| 2015 Marzo | 34 | 5 | 39 |
| 2015 Febrero | 53 | 4 | 57 |
| 2015 Enero | 40 | 7 | 47 |
| 2014 Diciembre | 57 | 10 | 67 |
| 2014 Noviembre | 44 | 9 | 53 |
| 2014 Octubre | 34 | 12 | 46 |
| 2014 Septiembre | 33 | 10 | 43 |
| 2014 Agosto | 35 | 8 | 43 |
| 2014 Julio | 39 | 13 | 52 |
| 2014 Junio | 53 | 9 | 62 |
| 2014 Mayo | 53 | 17 | 70 |
| 2014 Abril | 54 | 13 | 67 |
| 2014 Marzo | 55 | 25 | 80 |
| 2014 Febrero | 54 | 19 | 73 |
| 2014 Enero | 54 | 16 | 70 |
| 2013 Diciembre | 42 | 12 | 54 |
| 2013 Noviembre | 51 | 11 | 62 |
| 2013 Octubre | 52 | 13 | 65 |
| 2013 Septiembre | 48 | 15 | 63 |
| 2013 Agosto | 42 | 18 | 60 |
| 2013 Julio | 45 | 11 | 56 |
| 2013 Junio | 32 | 9 | 41 |
| 2013 Mayo | 31 | 6 | 37 |
| 2013 Abril | 36 | 9 | 45 |
| 2013 Marzo | 27 | 15 | 42 |
| 2013 Febrero | 23 | 6 | 29 |
| 2013 Enero | 33 | 9 | 42 |
| 2012 Diciembre | 39 | 10 | 49 |
| 2012 Noviembre | 15 | 13 | 28 |
| 2012 Octubre | 8 | 6 | 14 |
| 2012 Septiembre | 14 | 5 | 19 |
| 2011 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Abril | 7 | 0 | 7 |
| 2011 Marzo | 22 | 0 | 22 |
| 2011 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2011 Enero | 7 | 0 | 7 |
| 2010 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2010 Noviembre | 27 | 0 | 27 |
| 2010 Octubre | 10 | 0 | 10 |
| 2010 Agosto | 26 | 0 | 26 |
| 2010 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Enero | 7 | 0 | 7 |
| 2009 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2009 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
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