Instrumentos de evaluación
Outcome measures
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Es indudable que, además de la poca frecuencia de estos padecimientos, lo que dificulta el reunir grupos grandes de pacientes para los estudios clínicos, uno de los principales obstáculos al evaluar la evolución y la respuesta a las diferentes opciones terapéuticas disponibles, ha sido la falta de uniformidad en los parámetros evaluados como respuesta, así como la subjetividad de éstos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se revisa la literatura médica disponible, los parámetros más empleados para definir la mejoría de un paciente con MI han sido los siguientes: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">calificación subjetiva: mejor, igual o peor;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">escalas análogas visuales;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">escalas numéricas de fuerza, y/o</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">determinación periódica de niveles enzimáticos.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, sabemos que este tipo de evaluación no deja de ser deficiente; diversos estudios han demostrado que la clasificación de la fuerza en 5 grados, tan empleada en los estudios clínicos de las MI, carece de sensibilidad al cambio, en especial entre la calificación 4 (vence resistencia en forma parcial) y la 5 (vence resistencia en forma completa). También se sabe que los niveles de creatina cinasa u otras enzimas musculares no siempre reflejan la evolución de la debilidad muscular y, otro aspecto importante, los parámetros empleados anteriormente no incluyen datos sobre las características extramusculares de las MI, que ocurren entre un 10 y un 80% de los pacientes, y que incluso en algunos casos pueden ser las manifestaciones predominantes (v. gr., dermatomiositis amiopática)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por ello de gran importancia contar con herramientas confiables y validadas que permitan evaluar la actividad de este grupo de padecimientos (tanto a nivel muscular como extramuscular), así como el daño causado por éstos. Sólo contando con estos instrumentos será posible definir con exactitud la evolución de estos padecimientos, así como la respuesta a los tratamientos, tanto convencionales como innovadores, de que se dispone en la actualidad. Además, su uso generalizado permitirá que los resultados obtenidos de los diferentes estudios clínicos sean, hasta cierto punto, comparables entre sí.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho, en un metaanálisis realizado en el año 2005 por Choy et al, en relación con las opciones terapéuticas para las MI, la conclusión de los autores fue que “No existe suficiente investigación con diseño adecuado para poder obtener ninguna conclusión al respecto”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esta afirmación destaca la necesidad urgente de contar con métodos aceptados internacionalmente para evaluar estas enfermedades.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esfuerzo por desarrollar instrumentos uniformes de evaluación en las MI es relativamente reciente. Fue en junio de 1999, durante el Congreso de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) realizado en Glasgow, cuando el grupo del IMACS (Internacional Myositis Outcome Assessment Collaborative Study Group) comenzó con esta iniciativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En forma paralela, el grupo PRINTO (Paediatric Rheumatology International Trials Organization) ha comenzado el desarrollo y validación de instrumentos de evaluación para las dermatomiositis juveniles (DMJ)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Parámetros básicos de evaluación</span>. En el año 2001 el grupo IMACS propuso, después de la realización de un consenso internacional, un conjunto de parámetros para definir la actividad y la evolución en las MI tanto en adultos como en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Las evaluaciones abarcan cinco dominios y los autores proponen que, para afirmar que existe mejoría debe lograrse una mejoría ≥20% en 3 de las evaluaciones, sin que más de 2 (que no sean la fuerza muscular) empeoren en ≥25%. Asimismo, se han definido en forma preliminar en un taller del IMACS los criterios de empeoramiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> resume la propuesta del grupo IMACS, y los instrumentos específicos pueden consultarse en la dirección de Internet <a href="https://dir-apps.niehs.nih.gov/imacs/index.cfm?action=security.login">https://dir-apps.niehs.nih.gov/imacs/index.cfm?action=security.login</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo PRINTO, en asociación con el grupo PRCSG (Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group) propuso y validó un conjunto de evaluaciones específicas para medir la respuesta terapéutica en la DMJ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, que ha sido avalado por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la EULAR. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> muestra los parámetros propuestos por estos grupos. Los parámetros para DMJ, a diferencia de los sugeridos por el IMACS, no incluyen enzimas musculares, evalúan calidad de vida y, por supuesto, emplean algunos instrumentos validados específicamente en niños (CHAQ [Childhood Health Assessment Questionnaire], CMAS [Childhood Myositis Assessment Scale] y CHQ [Child Health Questionnaire], ver adelante).</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas de fuerza muscular</span>. Son muchas las pruebas de fuerza muscular que se han empleado y validado en MI, como la del MRC (Medical Research Council), que ha sufrido varias adaptaciones, las que emplean dinamómetros manuales u otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,10–12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, la prueba MMT (Muscular Manual Testing) 8 es la más empleada para medir la fuerza muscular en estudios de respuesta terapéutica. Evalúa 8 grupos musculares de tipo axial, proximal y distal en forma unilateral y su rango de calificación va de 0=peor a 80=la mejor. Es rápida y fácil de realizar en pacientes mayores de 4 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala CMAS va de 0=peor a 52=la mejor, evalúa fuerza, resistencia y función muscular, considerando músculos tanto axiales como proximales de extremidades superiores e inferiores, no en forma individual, sino por medio de actividades (p. ej., pasar de posición supina a sentado). Es fácil y rápida de aplicar, por lo que se considera de elección para evaluar la afección muscular en niños pequeños, en los que la prueba MMT no es tan accesible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Índices de capacidad funcional</span>. Como índices funcionales, se han empleado y validado en MI el Stanford HAQ (Health Assessment Questionnaire) y el CHAQ para DMJ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15–18</span></a>. Estos instrumentos, de uso frecuente en múltiples enfermedades reumáticas, han sido adaptados a diferentes lenguas y culturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos índices funcionales específicos para miositis: el MAP (Myositis Activities Profile) y el MFI (Myositis Function Index). El MAP fue desarrollado originalmente en Suecia y ha sido traducido al inglés; aún debe validarse en estudios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El otro índice funcional, el MFI, es una alternativa poco práctica porque requiere equipo especializado (manómetro y flujómetro), la evaluación es tardada y algunas maniobras no pueden realizarse en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de vida</span>. Desde el punto de vista de la percepción de la enfermedad por parte del paciente, se ha reportado y validado el uso del SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item Short Form)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17,23</span></a>. En niños se ha validado también el CHQ, un instrumento que incluye 15 parámetros que se resumen en un componente físico y otro psicosocial. A mayor calificación, mejor calidad de vida relacionada con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. El MACTAR (McMaster Toronto Arthritis Patient Preference Questionnaire), un índice que evalúa salud general, calidad de vida, función física y función social, ha sido validado para pacientes adultos con MI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Índices de actividad y daño</span>. También como resultado de este trabajo de consenso, se han elaborado varios índices que intentan evaluar de modo consistente actividad y daño. Los índices de actividad (MITAX [Myositis intention to treat index] y MYOACT [Myositis disease activity assessment visual analogue scale]) miden un proceso reversible debido a un cambio inflamatorio, mientras que el índice de daño (MDI [Myositis damage index]) implica un cambio permanente sin importar si se debe a actividad previa del padecimiento, a complicaciones de la terapia o a otras condiciones concomitantes. La aplicación de estos instrumentos a pacientes en forma estructurada ha demostrado su adecuada confiabilidad, así como un buen coeficiente de correlación tanto intra como interobservador. Aún deberá evaluarse su sensibilidad al cambio en estudios longitudinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,26</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">MITAX</span>. Este índice, a semejanza del BILAG empleado en forma habitual en lupus eritematoso generalizado, se basa en el principio de intención terapéutica por parte del médico. Se califica en grados (A a E), en donde las manifestaciones clínicas, individuales o en combinación: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">A:</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">justifican la prescripción de dosis altas de esteroides y/o inmunosupresores</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">B:</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">ameritan dosis bajas de inmunosupresores, antimaláricos o esteroides tópicos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">C:</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">implican actividad persistente pero leve</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">D:</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">ya no están activas pero antes lo estuvieron</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">E:</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">nunca ha habido actividad a ese nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">MYOACT</span>. Éste es un índice de actividad formado por una serie de escalas análogas visuales en las que el médico define el grado de afección constitucional, muscular, articular, pulmonar, cardíaca, gastrointestinal y cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">MDI</span>. El MDI es un instrumento de evaluación de daño. El primer componente fue elaborado a partir del índice de daño de lupus del ACR (SLICC). El segundo componente se denomina MYODAM (Myositis damage score) y, a semejanza del MYOACT, cuantifica la severidad del daño ocurrido en diferentes órganos y sistemas por medio de escalas análogas visuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Afección cutánea</span>. Debido a la importancia de las manifestaciones cutáneas en la DMJ, el Juvenile Dermatomyositis Disease Activity Collaborative Study Group ha desarrollado y validado en forma preliminar una herramienta para evaluar la afección cutánea: la CAT (Cutaneous Assessment Tool). Éste es un instrumento semicuantitativo con un componente de actividad (que se califica de 0 a 96) y uno de daño (con calificación de 0 a 20)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Guías para realizar ensayos terapéuticos</span>. Diversos grupos han realizado esfuerzos para unificar las definiciones y criterios empleados en los estudios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>. Como parte de las actividades del grupo IMACS, en 2005 se publicaron los lineamientos, resultado de un consenso internacional, para intentar unificar las características que deben tener los ensayos terapéuticos en MI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Los lineamientos definen aspectos como criterios de inclusión y exclusión, subgrupos de miopatías que pueden o no incluirse, tratamiento concomitante aceptado, duración del estudio y del uso de placebo, intervalos de evaluación, evaluaciones de seguridad, así como definiciones de mejoría, empeoramiento, respuesta clínica completa y remisión clínica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, el grupo IMACS creó un sistema de recopilación estructurada de datos (Clinical Study Data Repository), que permitirá concentrar los datos de diferentes estudios clínicos y analizarlos en conjunto en un futuro. La información sobre este sistema se encuentra en la página de Internet <a href="http://www.niehs.nih.gov/research/resources/collab/imacs/outcomerepository.cfm">http://www.niehs.nih.gov/research/resources/collab/imacs/outcomerepository.cfm</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay duda de que los esfuerzos actuales por constituir grupos cooperativos de estudio en MI, el desarrollo de instrumentos uniformes de desenlace y la estandarización en el diseño metodológico de los estudios terapéuticos incrementarán nuestro conocimiento sobre este grupo poco frecuente de enfermedades, permitiéndonos definir mejor la evolución, la respuesta terapéutica a los tratamientos tradicionales y novedosos y el pronóstico de este grupo de padecimientos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-06-11" "fechaAceptado" => "2009-07-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec112916" "palabras" => array:5 [ 0 => "Miopatías" 1 => "Polimiositis" 2 => "Dermatomiositis" 3 => "Desenlace" 4 => "Instrumentos de evaluación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec112917" "palabras" => array:5 [ 0 => "Myositis" 1 => "Polymyositis" 2 => "Dermatomyositis" 3 => "Outcome" 4 => "Core set measures" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las miopatías inflamatorias son enfermedades poco comunes y con características heterogéneas. La mayoría de los estudios clínicos y terapéuticos difieren en cuanto a criterios de diagnóstico, inclusión y mejoría, lo que dificulta obtener conclusiones válidas respecto a la evolución y respuesta terapéutica de este grupo de padecimientos. En forma reciente, varios grupos dedicados al estudio de las miopatías han desarrollado y validado instrumentos de evaluación tanto de actividad como de daño. Su uso permitirá uniformar los estudios clínicos, con la posibilidad de obtener resultados más confiables e incluso realizar comparaciones válidas entre los estudios individuales.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inflammatory myositis are rare and heterogeneous diseases. Most clinical and therapeutic studies differ in diagnostic and inclusion criteria as well as in improvement measures. Several collaborative study groups have recently developed and validated outcome measures for both activity and damage of these diseases. The broad use of these core set measures will result in standardized clinical studies, with more reliable results that will allow comparing between individual studies.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; CHAQ: Childhood HAQ; CK: creatina cinasa; CMAS: Childhood Myositis Assessment Scale; DHL: deshidrogenasa láctica; EVA: escala visual análoga; HAQ: Health Assessment Questionnaire; IMACS: Internacional Myositis Outcome Assessment Collaborative Study Group; MITAX: Myositis Intention to Treat Index; MMT: Manual Muscular Testing; MYOACT: Myositis Disease Activity Assessment Visual Analogue Scale.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Dominio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Medida de evaluación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actividad global \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA o escala de Likert para actividad global de la enfermedad por el médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA o escala de Likert para actividad global de la enfermedad por el paciente/padres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerza muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MMT con escala de 0–10 o 0–5 puntos ampliada para incluir músculos proximales, distales y axiales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAQ, CHAQ, CMAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Por lo menos dos enzimas musculares: CK, aldolasa, DHL, ALT, AST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afección extramuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Instrumento validado: v. gr., MITAX, MYOACT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212130.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios para evaluar la actividad de la enfermedad, propuestos por el Myositis Outcome Assessment Collaborative Study Group<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">C-HAQ: Childhood Health Assessment Questionnaire; CHQ: Child Health Questionnaire; CMAS: Childhood Myositis Assessment Scale; DAS: Disease Activity Score; EVA: Escala Visual Análoga, MITAX: Myositis Intent to Treat Activity Index; MMT: Manual Muscular Testing; MYOACT: Myositis Disease Activity Assessment Visual Analogue Scale.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Dominio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Medida de evaluación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación global de la actividad del paciente por el médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerza muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CMAS o MMT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación global de la actividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAS (o MYOACT o MITAX) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación global del bienestar del paciente por los padres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación de la capacidad funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C-HAQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suma del componente físico del CHQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212131.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dominios y variables para evaluar la respuesta terapéutica en dermatomiositis juvenil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "International consensus outcome measures for patients with idiopathic inflammatory myopathies. 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| 2024 Octubre | 590 | 96 | 686 |
| 2024 Septiembre | 559 | 78 | 637 |
| 2024 Agosto | 566 | 84 | 650 |
| 2024 Julio | 519 | 96 | 615 |
| 2024 Junio | 500 | 106 | 606 |
| 2024 Mayo | 583 | 111 | 694 |
| 2024 Abril | 570 | 99 | 669 |
| 2024 Marzo | 499 | 125 | 624 |
| 2024 Febrero | 437 | 76 | 513 |
| 2024 Enero | 489 | 83 | 572 |
| 2023 Diciembre | 309 | 66 | 375 |
| 2023 Noviembre | 472 | 114 | 586 |
| 2023 Octubre | 694 | 106 | 800 |
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| 2023 Agosto | 464 | 73 | 537 |
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| 2023 Mayo | 567 | 112 | 679 |
| 2023 Abril | 440 | 79 | 519 |
| 2023 Marzo | 627 | 146 | 773 |
| 2023 Febrero | 430 | 116 | 546 |
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| 2022 Diciembre | 253 | 71 | 324 |
| 2022 Noviembre | 332 | 93 | 425 |
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| 2022 Junio | 311 | 119 | 430 |
| 2022 Mayo | 392 | 162 | 554 |
| 2022 Abril | 328 | 132 | 460 |
| 2022 Marzo | 495 | 186 | 681 |
| 2022 Febrero | 358 | 117 | 475 |
| 2022 Enero | 252 | 134 | 386 |
| 2021 Diciembre | 248 | 105 | 353 |
| 2021 Noviembre | 281 | 128 | 409 |
| 2021 Octubre | 320 | 167 | 487 |
| 2021 Septiembre | 397 | 142 | 539 |
| 2021 Agosto | 281 | 135 | 416 |
| 2021 Julio | 306 | 130 | 436 |
| 2021 Junio | 438 | 178 | 616 |
| 2021 Mayo | 392 | 142 | 534 |
| 2021 Abril | 574 | 309 | 883 |
| 2021 Marzo | 463 | 170 | 633 |
| 2021 Febrero | 239 | 91 | 330 |
| 2021 Enero | 228 | 97 | 325 |
| 2020 Diciembre | 256 | 99 | 355 |
| 2020 Noviembre | 356 | 102 | 458 |
| 2020 Octubre | 242 | 77 | 319 |
| 2020 Septiembre | 250 | 105 | 355 |
| 2020 Agosto | 254 | 119 | 373 |
| 2020 Julio | 218 | 98 | 316 |
| 2020 Junio | 233 | 79 | 312 |
| 2020 Mayo | 273 | 122 | 395 |
| 2020 Abril | 236 | 93 | 329 |
| 2020 Marzo | 237 | 96 | 333 |
| 2020 Febrero | 258 | 88 | 346 |
| 2020 Enero | 215 | 71 | 286 |
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| 2019 Noviembre | 247 | 83 | 330 |
| 2019 Octubre | 400 | 150 | 550 |
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| 2019 Agosto | 249 | 102 | 351 |
| 2019 Julio | 211 | 91 | 302 |
| 2019 Junio | 230 | 101 | 331 |
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| 2016 Noviembre | 234 | 27 | 261 |
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| 2015 Mayo | 129 | 30 | 159 |
| 2015 Abril | 119 | 35 | 154 |
| 2015 Marzo | 116 | 19 | 135 |
| 2015 Febrero | 105 | 11 | 116 |
| 2015 Enero | 90 | 49 | 139 |
| 2014 Diciembre | 74 | 23 | 97 |
| 2014 Noviembre | 78 | 20 | 98 |
| 2014 Octubre | 104 | 17 | 121 |
| 2014 Septiembre | 77 | 22 | 99 |
| 2014 Agosto | 120 | 21 | 141 |
| 2014 Julio | 97 | 29 | 126 |
| 2014 Junio | 133 | 31 | 164 |
| 2014 Mayo | 149 | 22 | 171 |
| 2014 Abril | 111 | 23 | 134 |
| 2014 Marzo | 111 | 32 | 143 |
| 2014 Febrero | 69 | 26 | 95 |
| 2014 Enero | 62 | 12 | 74 |
| 2013 Diciembre | 54 | 9 | 63 |
| 2013 Noviembre | 56 | 15 | 71 |
| 2013 Octubre | 75 | 24 | 99 |
| 2013 Septiembre | 58 | 23 | 81 |
| 2013 Agosto | 66 | 26 | 92 |
| 2013 Julio | 49 | 18 | 67 |
| 2013 Junio | 49 | 17 | 66 |
| 2013 Mayo | 34 | 28 | 62 |
| 2013 Abril | 33 | 23 | 56 |
| 2013 Marzo | 26 | 15 | 41 |
| 2013 Febrero | 27 | 15 | 42 |
| 2013 Enero | 21 | 13 | 34 |
| 2012 Diciembre | 16 | 12 | 28 |
| 2012 Noviembre | 26 | 16 | 42 |
| 2012 Octubre | 18 | 12 | 30 |
| 2012 Septiembre | 8 | 8 | 16 |
| 2011 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Marzo | 18 | 0 | 18 |
| 2011 Febrero | 5 | 0 | 5 |
| 2011 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Diciembre | 7 | 0 | 7 |
| 2010 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Agosto | 12 | 0 | 12 |
| 2010 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2010 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Mayo | 17 | 0 | 17 |
| 2010 Abril | 9 | 0 | 9 |
| 2010 Marzo | 1 | 0 | 1 |
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