Tratamiento y pronóstico
Treatment and prognosis
a Sección de Reumatología, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Fundacion Dr. Pedro M. Catoggio para el Progreso de la Reumatología, Buenos Aires, Argentina
b Instituto Universitario Escuela de Medicina Hospital Italiano de Buenos Aires, Fundacion Dr. Pedro M. Catoggio para el Progreso de la Reumatología, Buenos Aires, Argentina
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Se han asociado a un peor pronóstico: demora en el inicio del tratamiento por más de 6 meses luego del comienzo, mayor debilidad en la presentación, presencia de disfagia, debilidad muscular respiratoria, enfermedad intersticial pulmonar, malignidad asociada y compromiso cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. La respuesta al esteroide es mayor en los de síndromes de superposición, seguida por dermatomiositis (DM), polimiositis (PM) y miositis por cuerpos de inclusión que responde pobremente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertos autoanticuerpos específicos de miositis podrían definir subgrupos que tendrían valor predictivo para la respuesta al tratamiento pero no hay estudios controlados al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento son mejorar la fuerza muscular y evitar el desarrollo de complicaciones extramusculares, además de resolver las manifestaciones cutáneas en la DM.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo promedio de tratamiento oscila entre 18 y 24 meses, aunque puede ser más prolongado, y deben distinguirse actividad y severidad para poder adecuar la agresividad de éste.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miositis asociada a cáncer tiene una respuesta dependiente de la enfermedad subyacente.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia farmacológica</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Glucocorticoides</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguen siendo el pilar del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. No existe un régimen “estándar” de tratamiento, pero se sugiere a) iniciar tratamiento con dosis altas durante los primeros meses y b) descender lentamente hasta la dosis mínima efectiva durante un período de 9 a 12 meses. Los orales se indican a una dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d pero en la práctica no suelen superar los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisona o su equivalente, en dosis única matinal o dividida si no responde. Este período suele durar entre 1 y 2 meses hasta lograr el control clínico y enzimático. Existen distintos esquemas de reducción; el esquema sugerido por Oddis y Medsger es el siguiente:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">mantener la dosis inicial hasta que la creatin cinasa (CK) baje a valores normales,</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">y reducir la prednisona en un 25% mensual hasta lograr una dosis de mantenimiento de 5–10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides orales en días alternos no han demostrado ser útiles en la etapa aguda. El descenso enzimático puede esperarse dentro de las 2 semanas de iniciado el tratamiento; pero su normalización puede llevar más tiempo. El ajuste de la dosis sólo para normalizar enzimas puede conducir a sobretratamiento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucocorticoides en pulsos endovenosos se utilizan en algunas situaciones graves, como disfagia alta con riesgo de broncoaspiración e incapacidad de deglutir, alveolitis activa o evidencias de miocarditis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. El esquema convencional es de 3 pulsos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de metilprednisona/olona, habitualmente seguido de dosis altas orales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad</span>: los peores efectos a largo plazo probablemente sean los óseos, especialmente colapsos vertebrales y necrosis ósea avascular. La indicación de calcio y vitamina D, especialmente en mujeres jóvenes, hoy no se discute. Hay evidencia de que los bisfosfonatos son efectivos en prevenir la pérdida ósea en pacientes tratados con esteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensión inducida por esteroides y la insuficiencia cardíaca tal vez no sean tan comunes en la práctica general. En los pacientes diabéticos está indicado reducir cuanto antes la dosis y el tiempo de uso de los corticoides. La redistribución grasa secundaria al síndrome de Cushing iatrogénico y el hirsutismo son un problema, sobre todo en las mujeres jóvenes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con dosis altas hay mayor tendencia a la aparición de infecciones por gérmenes poco frecuentes, y la cobertura con isoniacida (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d) está indicada en pacientes expuestos. La vacuna antigripal y antineumocócica están indicadas, en lo posible previamente a iniciar una terapia agresiva.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Drogas inmunosupresoras</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como otros, nuestra práctica es comenzar con estas drogas al mismo tiempo que se inicia la prednisona, dado el potencial que tienen para reducir la dosis acumulativa de los corticoides. Las drogas con las cuales ha habido mayor experiencia son el metotrexato y la azatioprina. Estas drogas no han sido comparadas directamente en ensayos clínicos.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metotrexato</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios prospectivos de metotrexato en MI. La dosis inicial es de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales, con incremento hasta llegar a los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Si no es efectiva, se puede pasar a la vía subcutánea, intramuscular o intravenosa. Se han utilizado dosis de hasta 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales, pero los eventos adversos fueron mayores, requiriendo en algún caso rescate con leucovorina.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad</span>: el monitoreo incluye el control del hemograma y las enzimas hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La elevación de las transaminasas puede producirse por miositis activa o por toxicidad hepática. Puede requerirse la realización de una biopsia hepática y/o muscular para dirimir el problema.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depresión medular puede ocurrir por el uso de dosis más altas. Ante la aparición de alveolitis de reciente comienzo, se debe considerar la posibilidad de una neumonitis por metotrexato en el diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No está definido si los pacientes con enfermedad pulmonar preexistente o aquellos con el síndrome antisintetasa deberían o no recibir metotrexato. La realización de biopsia hepática previa está indicada en pacientes con historia de hepatopatía o alcoholismo.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Azatioprina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay considerable experiencia y existe consenso en que tarda un poco más para actuar que el metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La dosis de inicio es de 1,5–2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d, oscilando habitualmente entre 150 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios. El uso conjunto con corticoides demostró ser superior a los corticoides solos, tanto en la evolución del cuadro muscular como en la dosis acumulativa de esteroides. Se mantiene la dosis inicial hasta la remisión clínica y enzimática para luego reducir paulatinamente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad</span>: se han descrito reacciones sistémicas similares a un estado gripal con fiebre y síntomas gastrointestinales en hasta un 12% de los pacientes. Otros eventos adversos incluyen depresión de médula ósea, pancreatitis, toxicidad hepática y riesgo de malignidad.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antimaláricos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son efectivos en el control de la enfermedad cutánea de la DM, incluso en aquellos con enfermedad vinculada al cáncer, y en el ahorro de esteroides en pacientes con miositis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Se pueden usar por un tiempo prolongado para el control de recaídas. Las recaídas cutáneas puras en pacientes con DM pueden tratarse solamente con antimaláricos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis “segura” de cloroquina es de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d y la de hidroxicloroquina es de 6,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d. Si la hidroxicloroquina es realmente más segura que la cloroquina es debatible porque los trabajos iniciales sobre toxicidad ocular comparaban dosis más altas de cloroquina que las actualmente utilizadas. Esto es importante ya que la cloroquina es mucho más económica en Latinoamérica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad</span>: el efecto adverso más importante es la toxicidad retiniana. Ésta es infrecuente con las dosis recomendadas, y el control ocular incluso se debate actualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Sugerimos, sin embargo, hacer controles de fondo de ojo y campo visual por lo menos una vez al año en estos pacientes. Algunos eventos adversos, si bien infrecuentes, pueden confundirse con manifestaciones de la enfermedad, especialmente la erupción fotosensible luego de exposición al sol y la miopatía por cloroquina.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad refractaria</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si falla a azatioprina y metotrexato puede intentarse una combinación de ambos o buscar otras opciones para terapia resistente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con excepción de la gammaglobulina endovenosa, ninguna de las drogas ha sido sometida a ensayos clínicos randomizados. A pesar de la escasez de los datos clínicos publicados, actualmente se sugiere utilizar rituximab a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g intravenoso cada 2 semanas (2 dosis en total) para el tratamiento de la enfermedad resistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a> (evidencia grado 2 B).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el rituximab no es efectivo, se puede utilizar como agente de segunda línea la gammaglobulina endovenosa (dosis de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (evidencia grado 2 B). Hay escasos datos sobre el uso de rituximab y gammaglobulina endovenosa en enfermedad intersticial pulmonar. Los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrolimus) pueden ser efectivos para tratar esta complicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Se recomienda tacrolimus en enfermedad intersticial pulmonar a dosis de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d en dosis divididas (evidencia grado 2 C). En pacientes que no toleran los inhibidores de calcineurina, el micofenolato de mofetilo es una alternativa (1–1,5 g 2 veces por día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. El uso de agentes alquilantes (ciclofosfamida y clorambucilo) se reserva para casos resistentes a múltiples tratamientos, debido a sus eventos adversos (evidencia grado 1 C); la ciclofosfamida puede ser útil en pacientes con alveolitis. La terapia combinada con azatioprina (hasta 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por día) y metotrexato (hasta 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales) tiene una potencial eficacia en los casos resistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> (evidencia grado 2 C). Sin embargo, el riesgo de morbilidad relacionado con este tratamiento obliga a un monitoreo estricto (citopenias y otros eventos adversos).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no se aconseja el uso de inhibidores de TNF, a menos que otras opciones de tratamiento hayan fallado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> (evidencia grado 2 C). En algunos casos de DM existe un <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> refractario al tratamiento convencional. Los siguientes fármacos han sido utilizados: tacrolimus tópico, micofenolato de mofetilo (hasta 1,5 g 2 veces por día) y rituximab (375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> i.v. en 4 dosis semanales).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Monitoreo de la enfermedad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 elementos cardinales son el monitoreo de la fuerza muscular y el nivel sérico de las enzimas musculares.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fuerza muscular</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación objetiva de la fuerza muscular usando una escala clínica es útil tanto al inicio como en el seguimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La debilidad muscular aparece por inflamación y daño de fibras musculares y hay que hacer una evaluación adecuada de ambas para no sobretratar. En pacientes con DM puede haber reactivación cutánea sin recaída muscular. En estos casos se trata independientemente la piel del músculo.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enzimas musculares</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CK y la aldolasa son las enzimas más comúnmente utilizadas pero las transaminasas (oxaloacética y glutámico-pirúvica- TGO y TGP) y la dehidrogenasa láctica pueden también ser útiles, ya que existen casos con CK normal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La persistencia de valores elevados de CK y falta de recuperación sugieren falta de control de la enfermedad. Se debe reevaluar el diagnóstico y plantear alternativas al tratamiento instituido. La aparición de debilidad muscular con enzimas normales debe alertar sobre la presencia de miopatía esteroidea.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resonancia magnética nuclear</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magnética nuclear (RMN) puede ser útil en la detección de inflamación muscular y monitoreo de su evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Estaría indicada para seleccionar el lugar de la biopsia, particularmente cuando surgen dudas entre reactivación y miopatía esteroidea, o ante la presencia de debilidad muscular sin correlación enzimática. Un limitante actual sigue siendo el costo.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo de manifestaciones extramusculares y cutáneas</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cardíacas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compromiso miocárdico es difícil de diagnosticar en el contexto de enfermedad activa, salvo que aparezcan arritmias o insuficiencia cardíaca clara. Ha sido descrito en el subgrupo de pacientes con anticuerpos antipartícula de reconocimiento de señal y tiene mal pronóstico. El tratamiento del compromiso miocárdico no difiere del resto de la enfermedad activa. Su presencia sugiere para algunos el inicio del tratamiento con pulsos de esteroides y terapia combinada con inmunosupresores.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones gastrointestinales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de disfagia severa con riesgo de broncoaspiración es una manifestación de alarma y tendría indicación de tratamiento con pulsos intravenosos de esteroides, especialmente si el paciente no puede deglutir. Hay trabajos que sugieren el uso de gammaglobulina endovenosa y, en casos extremos, se ha recurrido a la miotomía cricofaríngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compromiso del esófago distal, más frecuente en los síndromes de superposición como lesión “esclerodérmica”, se trata con medidas antirreflujo, tanto físicas (cabecera de la cama) como farmacológicas (bloqueantes de la bomba de protones, antagonistas H2, antiácidos, etc.). En algunos casos puede ser necesaria la dilatación e incluso la cirugía.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad pulmonar intersticial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alveolitis puede ser indolente o rápidamente progresiva, requiriendo per se un tratamiento agresivo. Los pacientes con el síndrome antisintetasa y con síndromes de superposición suelen tener más frecuentemente esta manifestación. La alveolitis en el segundo grupo puede responder mejor al tratamiento. En el primero, la terapia debe ser más agresiva y es en este contexto donde ha habido informes con éxito usando pulsos de ciclofosfamida intravenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. La ciclosporina también ha sido comunicada como efectiva en algunos casos refractarios a la terapia convencional. En casos refractarios a corticoides e inmunosupresores mencionados anteriormente, sobre todo cuando hay progresión de la insuficiencia respiratoria y habiendo descartado la presencia de infecciones oportunistas a través de un lavado broncoalveolar, tiene indicación el rituximab o la gammaglobulina endovenosa.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calcinosis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calcinosis es más común en las formas infantiles. Es excepcional en la PM y su presencia debe hacer reconsiderar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los múltiples tratamientos con bloqueantes cálcicos, inhibidores de la vitamina K y bisfosfonatos han arrojado resultados variables. En algunos casos es necesaria la remoción quirúrgica (glúteos, codos, etc.). La colchicina puede ser útil en episodios de inflamación aguda, similar a la causada por cristales.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo de la miositis por cuerpos de inclusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se la considera como el tercer grupo de las formas clínicas de miositis luego de la PM y la DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Incluso se plantea que muchas formas diagnosticadas como PM y con pobre respuesta al tratamiento han sido miositis por inclusión. El mayor avance en las características histológicas ha permitido un mejor reconocimiento de este subgrupo de pacientes. La miositis por inclusión es más frecuente en hombres mayores de 50 años. El comienzo es insidioso y la debilidad es proximal pero característicamente pueden tener debilidad distal en casi la mitad de los casos, confundiendo así la impresión clínica. Se acompaña de mialgias en un 40% de los casos. Las enzimas musculares son normales o levemente elevadas y los reactantes de fase aguda están usualmente ausentes. En algunos casos el EMG suele mostrar un patrón mixto miopático y neurogénico. La biopsia es esencial y a veces se requiere más de una. Cuanto mayor es la edad al comienzo de la enfermedad, más rápida es la pérdida de fuerza y funcionalidad. Al cabo de 15 años, la mayoría de los pacientes requieren asistencia para las actividades de la vida diaria y algunos quedan postrados o confinados a una silla de ruedas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste con otras MI, la miositis por cuerpos de inclusión es relativamente resistente a la terapia con corticoides e inmunosupresores. Como la enfermedad se diagnostica muchos años después del comienzo de los síntomas, habiendo ya un daño muscular significativo, el objetivo del tratamiento es prevenir un mayor deterioro en la fuerza muscular y no recuperar fuerza muscular.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar tratamiento con prednisona a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no hay mejoría luego de 2 o 3 meses, considerar el agregado de metotrexato (dosis de inicio de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana) o azatioprina (1,5 a 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d) durante un período aproximado de 3 a 6 meses. En la actualidad no hay datos que favorezcan uno sobre otro.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar suspensión del tratamiento farmacológico si hay una declinación progresiva en la fuerza muscular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si, por el contrario, la fuerza muscular se estabiliza o mejora, usar terapia de mantenimiento con corticoides a dosis decrecientes y/o metotrexato o azatioprina en forma continua.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la gammaglobulina intravenosa fue evaluada en 3 estudios doble ciego y en 2 series abiertas pequeñas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25–29</span></a>. En la actualidad, no se recomienda debido al alto costo y sólo tiene un modesto beneficio. Una excepción podría ser su uso en el tratamiento de la disfagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres125633" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112927" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres125634" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112926" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Aspectos generales del tratamiento" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Terapia farmacológica" "secciones" => array:10 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Glucocorticoides" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Drogas inmunosupresoras" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Metotrexato" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Azatioprina" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Antimaláricos" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Enfermedad refractaria" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Monitoreo de la enfermedad" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Fuerza muscular" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Enzimas musculares" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Resonancia magnética nuclear" ] ] ] 6 => array:2 [ "titulo" => "Manejo de manifestaciones extramusculares y cutáneas" "secciones" => array:6 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Manifestaciones cardíacas" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Manifestaciones gastrointestinales" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Enfermedad pulmonar intersticial" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Calcinosis" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Manejo de la miositis por cuerpos de inclusión" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Recomendaciones" ] ] ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-06-11" "fechaAceptado" => "2009-07-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec112927" "palabras" => array:4 [ 0 => "Miopatías inflamatorias" 1 => "Miositis" 2 => "Dermatomiositis" 3 => "Miositis por cuerpos de inclusión" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec112926" "palabras" => array:4 [ 0 => "Inflammatory myopathies" 1 => "Myositis" 2 => "Dermatomyositis" 3 => "Inclusion body myositis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El diagnóstico preciso es esencial y la biopsia muscular mandatoria para identificar miositis por cuerpos de inclusión. La mayoría de las miopatías inflamatorias se tratan de manera similar, aunque el manejo ha sido empírico en la mayoría de los casos y los estudios controlados escasos. La fuerza muscular y los niveles de enzimas musculares siguen siendo las medidas más útiles en el seguimiento. Los glucocorticoides siguen siendo el pilar del tratamiento aunque no existen estudios controlados. El uso de drogas inmunosupresoras desde el inicio podría ser útil como ahorrador de esteroides. Las drogas más utilizadas son el metotrexato y la azatioprina, y los antipalúdicos en casos de compromiso cutáneo. En casos refractarios a estos tratamientos, el rituximab parecería ser efectivo en algunos (aunque no hay estudios controlados) y hay cierto consenso en usar esta droga antes que la inmunoglobulina endovenosa. Los anticuerpos anti–TNF no han sido efectivos en estas enfermedades. La ciclosporina y el micofenolato de mofetilo han demostrado cierta utilidad, especialmente la ciclosporina en pacientes con compromiso pulmonar. El tratamiento de la miositis por cuerpos de inclusión sigue siendo insatisfactorio.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnosis should include mandatory muscle biopsy to identify inclusion body myositis. Most forms of inflammatory myopathies are still treated similarly, although treatment strategies remain empirical and controlled trials are few. Muscle strength and CPK levels remain the most frequently used measures to monitor disease activity and response to therapy. Corticosteroids are the main pillar of drug therapy but simultaneous use of corticosteroid-sparing drugs may be considered from the start.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The most frequently used drugs for combined therapy are methotrexate, azathioprine and antimalarials in cases of dermatomyositis. In refractory cases, especially if life threatening, rituximab has appeared to be effective although there are no controlled trials, and there is some consensus that this should be used prior to Immunoglobulin. Anti TNF antibodies have not been useful in these diseases. Cyclosporin (especially with lung involvement) and Mofetil mycophenolate may also have a role in non responding cases. Treatment of inclusion body myositis remains unsatisfactory.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2907 "Ancho" => 2975 "Tamanyo" => 488014 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Búsqueda de otras opciones para terapia resistente.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Grado de fuerza</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Característica del hallazgo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de contracción muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contracción palpable pero sin movimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movimiento posible pero no contra gravedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movimiento posible contra gravedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movimiento posible contra resistencia menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movimiento posible contra resistencia manual considerable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212138.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluación manual de la fuerza muscular</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Azathioprine with prednisone for polymyositis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "T.W. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 71 | 9 | 80 |
| 2024 Octubre | 816 | 52 | 868 |
| 2024 Septiembre | 904 | 33 | 937 |
| 2024 Agosto | 1009 | 73 | 1082 |
| 2024 Julio | 1185 | 57 | 1242 |
| 2024 Junio | 1197 | 100 | 1297 |
| 2024 Mayo | 1274 | 67 | 1341 |
| 2024 Abril | 1343 | 67 | 1410 |
| 2024 Marzo | 1231 | 59 | 1290 |
| 2024 Febrero | 1119 | 55 | 1174 |
| 2024 Enero | 1007 | 31 | 1038 |
| 2023 Diciembre | 876 | 53 | 929 |
| 2023 Noviembre | 1100 | 60 | 1160 |
| 2023 Octubre | 1160 | 59 | 1219 |
| 2023 Septiembre | 1005 | 50 | 1055 |
| 2023 Agosto | 756 | 34 | 790 |
| 2023 Julio | 897 | 90 | 987 |
| 2023 Junio | 808 | 50 | 858 |
| 2023 Mayo | 877 | 81 | 958 |
| 2023 Abril | 638 | 20 | 658 |
| 2023 Marzo | 942 | 36 | 978 |
| 2023 Febrero | 827 | 34 | 861 |
| 2023 Enero | 704 | 34 | 738 |
| 2022 Diciembre | 625 | 47 | 672 |
| 2022 Noviembre | 1103 | 71 | 1174 |
| 2022 Octubre | 1094 | 49 | 1143 |
| 2022 Septiembre | 1052 | 71 | 1123 |
| 2022 Agosto | 925 | 73 | 998 |
| 2022 Julio | 933 | 61 | 994 |
| 2022 Junio | 771 | 69 | 840 |
| 2022 Mayo | 1012 | 69 | 1081 |
| 2022 Abril | 1066 | 76 | 1142 |
| 2022 Marzo | 1036 | 108 | 1144 |
| 2022 Febrero | 908 | 84 | 992 |
| 2022 Enero | 918 | 62 | 980 |
| 2021 Diciembre | 888 | 71 | 959 |
| 2021 Noviembre | 1045 | 93 | 1138 |
| 2021 Octubre | 1133 | 73 | 1206 |
| 2021 Septiembre | 975 | 77 | 1052 |
| 2021 Agosto | 968 | 70 | 1038 |
| 2021 Julio | 955 | 82 | 1037 |
| 2021 Junio | 1058 | 56 | 1114 |
| 2021 Mayo | 1113 | 75 | 1188 |
| 2021 Abril | 2249 | 184 | 2433 |
| 2021 Marzo | 1372 | 74 | 1446 |
| 2021 Febrero | 929 | 58 | 987 |
| 2021 Enero | 897 | 62 | 959 |
| 2020 Diciembre | 874 | 28 | 902 |
| 2020 Noviembre | 1169 | 46 | 1215 |
| 2020 Octubre | 692 | 34 | 726 |
| 2020 Septiembre | 1017 | 58 | 1075 |
| 2020 Agosto | 914 | 46 | 960 |
| 2020 Julio | 955 | 47 | 1002 |
| 2020 Junio | 936 | 27 | 963 |
| 2020 Mayo | 1115 | 55 | 1170 |
| 2020 Abril | 1103 | 45 | 1148 |
| 2020 Marzo | 1234 | 27 | 1261 |
| 2020 Febrero | 1455 | 70 | 1525 |
| 2020 Enero | 1158 | 42 | 1200 |
| 2019 Diciembre | 1005 | 56 | 1061 |
| 2019 Noviembre | 1230 | 74 | 1304 |
| 2019 Octubre | 1693 | 75 | 1768 |
| 2019 Septiembre | 1623 | 66 | 1689 |
| 2019 Agosto | 1485 | 190 | 1675 |
| 2019 Julio | 1593 | 100 | 1693 |
| 2019 Junio | 1360 | 51 | 1411 |
| 2019 Mayo | 1437 | 71 | 1508 |
| 2019 Abril | 1325 | 55 | 1380 |
| 2019 Marzo | 1519 | 72 | 1591 |
| 2019 Febrero | 1293 | 37 | 1330 |
| 2019 Enero | 1314 | 76 | 1390 |
| 2018 Diciembre | 1148 | 55 | 1203 |
| 2018 Noviembre | 1315 | 28 | 1343 |
| 2018 Octubre | 1282 | 13 | 1295 |
| 2018 Septiembre | 1099 | 6 | 1105 |
| 2018 Agosto | 1092 | 15 | 1107 |
| 2018 Julio | 361 | 4 | 365 |
| 2018 Mayo | 65 | 0 | 65 |
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| 2018 Enero | 742 | 11 | 753 |
| 2017 Diciembre | 500 | 12 | 512 |
| 2017 Noviembre | 600 | 8 | 608 |
| 2017 Octubre | 579 | 10 | 589 |
| 2017 Septiembre | 449 | 7 | 456 |
| 2017 Agosto | 313 | 25 | 338 |
| 2017 Julio | 344 | 4 | 348 |
| 2017 Junio | 382 | 21 | 403 |
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| 2017 Enero | 331 | 17 | 348 |
| 2016 Diciembre | 383 | 25 | 408 |
| 2016 Noviembre | 502 | 15 | 517 |
| 2016 Octubre | 472 | 19 | 491 |
| 2016 Septiembre | 535 | 15 | 550 |
| 2016 Agosto | 422 | 13 | 435 |
| 2016 Julio | 187 | 27 | 214 |
| 2016 Junio | 1 | 18 | 19 |
| 2016 Mayo | 2 | 39 | 41 |
| 2016 Abril | 4 | 26 | 30 |
| 2016 Marzo | 2 | 21 | 23 |
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| 2016 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2015 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Octubre | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Septiembre | 4 | 26 | 30 |
| 2015 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Julio | 105 | 14 | 119 |
| 2015 Junio | 167 | 20 | 187 |
| 2015 Mayo | 202 | 25 | 227 |
| 2015 Abril | 165 | 31 | 196 |
| 2015 Marzo | 170 | 12 | 182 |
| 2015 Febrero | 174 | 8 | 182 |
| 2015 Enero | 198 | 13 | 211 |
| 2014 Diciembre | 162 | 16 | 178 |
| 2014 Noviembre | 193 | 14 | 207 |
| 2014 Octubre | 188 | 11 | 199 |
| 2014 Septiembre | 138 | 12 | 150 |
| 2014 Agosto | 189 | 15 | 204 |
| 2014 Julio | 138 | 24 | 162 |
| 2014 Junio | 142 | 15 | 157 |
| 2014 Mayo | 158 | 11 | 169 |
| 2014 Abril | 133 | 13 | 146 |
| 2014 Marzo | 135 | 15 | 150 |
| 2014 Febrero | 103 | 20 | 123 |
| 2014 Enero | 90 | 13 | 103 |
| 2013 Diciembre | 78 | 10 | 88 |
| 2013 Noviembre | 89 | 7 | 96 |
| 2013 Octubre | 80 | 13 | 93 |
| 2013 Septiembre | 73 | 12 | 85 |
| 2013 Agosto | 78 | 26 | 104 |
| 2013 Julio | 77 | 8 | 85 |
| 2013 Junio | 52 | 19 | 71 |
| 2013 Mayo | 34 | 14 | 48 |
| 2013 Abril | 37 | 17 | 54 |
| 2013 Marzo | 46 | 22 | 68 |
| 2013 Febrero | 26 | 14 | 40 |
| 2013 Enero | 29 | 11 | 40 |
| 2012 Diciembre | 21 | 13 | 34 |
| 2012 Noviembre | 26 | 21 | 47 |
| 2012 Octubre | 20 | 17 | 37 |
| 2012 Septiembre | 11 | 11 | 22 |
| 2011 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2011 Abril | 8 | 0 | 8 |
| 2011 Marzo | 8 | 0 | 8 |
| 2011 Febrero | 11 | 0 | 11 |
| 2011 Enero | 8 | 0 | 8 |
| 2010 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2010 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Octubre | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2010 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Junio | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Mayo | 21 | 0 | 21 |
| 2010 Abril | 9 | 0 | 9 |
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