array:22 [
  "pii" => "S1699258X09001910"
  "issn" => "1699258X"
  "doi" => "10.1016/j.reuma.2009.07.004"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2009-11-01"
  "aid" => "99"
  "copyright" => "Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados"
  "copyrightAnyo" => "2009"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Reumatol Clin. 2009;5 Supl 3:35-9"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 42673
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 159
      "HTML" => 40290
      "PDF" => 2224
    ]
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S1699258X09001909"
    "issn" => "1699258X"
    "doi" => "10.1016/j.reuma.2009.07.003"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2009-11-01"
    "aid" => "98"
    "copyright" => "Elsevier España, S.L"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Reumatol Clin. 2009;5 Supl 3:32-4"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 48995
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 160
        "HTML" => 42963
        "PDF" => 5872
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Abordaje en el diagnóstico diferencial de las miopatías inflamatorias"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "32"
          "paginaFinal" => "34"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Approach to the differential diagnosis of inflammatory myopathies"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Arnulfo Nava, Gerardo Orozco-Barocio"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Arnulfo"
              "apellidos" => "Nava"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Gerardo"
              "apellidos" => "Orozco-Barocio"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X09001909?idApp=UINPBA00004M"
    "url" => "/1699258X/00000005000000S3/v1_201305061822/S1699258X09001909/v1_201305061822/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:18 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Tratamiento y pronóstico"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "35"
        "paginaFinal" => "39"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Luís J. Catoggio, Enrique R. Soriano, Javier E. Rosa"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:5 [
            "Iniciales" => "L.J."
            "nombre" => "Luís J."
            "apellidos" => "Catoggio"
            "email" => array:1 [
              0 => "luis.catoggio@hospitalitaliano.org.ar"
            ]
            "referencia" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff2"
              ]
              2 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>"
                "identificador" => "cor1"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Enrique R&#46;"
            "apellidos" => "Soriano"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff2"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Javier E&#46;"
            "apellidos" => "Rosa"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Secci&#243;n de Reumatolog&#237;a&#44; Servicio de Cl&#237;nica M&#233;dica&#44; Hospital Italiano de Buenos Aires&#44; Fundacion Dr&#46; Pedro M&#46; Catoggio para el Progreso de la Reumatolog&#237;a&#44; Buenos Aires&#44; Argentina"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "aff1"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Instituto Universitario Escuela de Medicina Hospital Italiano de Buenos Aires&#44; Fundacion Dr&#46; Pedro M&#46; Catoggio para el Progreso de la Reumatolog&#237;a&#44; Buenos Aires&#44; Argentina"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "aff2"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor1"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Treatment and prognosis"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 2907
            "Ancho" => 2975
            "Tamanyo" => 488014
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">B&#250;squeda de otras opciones para terapia resistente&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos generales del tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es dif&#237;cil definir un r&#233;gimen &#243;ptimo de tratamiento debido a lo infrecuente de las miopat&#237;as inflamatorias &#40;MI&#41;&#44; su variable presentaci&#243;n y el n&#250;mero limitado de ensayos cl&#237;nicos con selecci&#243;n aleatoria doble ciego<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Se han asociado a un peor pron&#243;stico&#58; demora en el inicio del tratamiento por m&#225;s de 6 meses luego del comienzo&#44; mayor debilidad en la presentaci&#243;n&#44; presencia de disfagia&#44; debilidad muscular respiratoria&#44; enfermedad intersticial pulmonar&#44; malignidad asociada y compromiso card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La respuesta al esteroide es mayor en los de s&#237;ndromes de superposici&#243;n&#44; seguida por dermatomiositis &#40;DM&#41;&#44; polimiositis &#40;PM&#41; y miositis por cuerpos de inclusi&#243;n que responde pobremente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertos autoanticuerpos espec&#237;ficos de miositis podr&#237;an definir subgrupos que tendr&#237;an valor predictivo para la respuesta al tratamiento pero no hay estudios controlados al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento son mejorar la fuerza muscular y evitar el desarrollo de complicaciones extramusculares&#44; adem&#225;s de resolver las manifestaciones cut&#225;neas en la DM&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo promedio de tratamiento oscila entre 18 y 24 meses&#44; aunque puede ser m&#225;s prolongado&#44; y deben distinguirse actividad y severidad para poder adecuar la agresividad de &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miositis asociada a c&#225;ncer tiene una respuesta dependiente de la enfermedad subyacente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia farmacol&#243;gica</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Glucocorticoides</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguen siendo el pilar del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No existe un r&#233;gimen &#8220;est&#225;ndar&#8221; de tratamiento&#44; pero se sugiere a&#41; iniciar tratamiento con dosis altas durante los primeros meses y b&#41; descender lentamente hasta la dosis m&#237;nima efectiva durante un per&#237;odo de 9 a 12 meses&#46; Los orales se indican a una dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d pero en la pr&#225;ctica no suelen superar los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisona o su equivalente&#44; en dosis &#250;nica matinal o dividida si no responde&#46; Este per&#237;odo suele durar entre 1 y 2 meses hasta lograr el control cl&#237;nico y enzim&#225;tico&#46; Existen distintos esquemas de reducci&#243;n&#59; el esquema sugerido por Oddis y Medsger es el siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">mantener la dosis inicial hasta que la creatin cinasa &#40;CK&#41; baje a valores normales&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">y reducir la prednisona en un 25&#37; mensual hasta lograr una dosis de mantenimiento de 5&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides orales en d&#237;as alternos no han demostrado ser &#250;tiles en la etapa aguda&#46; El descenso enzim&#225;tico puede esperarse dentro de las 2 semanas de iniciado el tratamiento&#59; pero su normalizaci&#243;n puede llevar m&#225;s tiempo&#46; El ajuste de la dosis s&#243;lo para normalizar enzimas puede conducir a sobretratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucocorticoides en pulsos endovenosos se utilizan en algunas situaciones graves&#44; como disfagia alta con riesgo de broncoaspiraci&#243;n e incapacidad de deglutir&#44; alveolitis activa o evidencias de miocarditis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; El esquema convencional es de 3 pulsos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de metilprednisona&#47;olona&#44; habitualmente seguido de dosis altas orales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad</span>&#58; los peores efectos a largo plazo probablemente sean los &#243;seos&#44; especialmente colapsos vertebrales y necrosis &#243;sea avascular&#46; La indicaci&#243;n de calcio y vitamina D&#44; especialmente en mujeres j&#243;venes&#44; hoy no se discute&#46; Hay evidencia de que los bisfosfonatos son efectivos en prevenir la p&#233;rdida &#243;sea en pacientes tratados con esteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n inducida por esteroides y la insuficiencia card&#237;aca tal vez no sean tan comunes en la pr&#225;ctica general&#46; En los pacientes diab&#233;ticos est&#225; indicado reducir cuanto antes la dosis y el tiempo de uso de los corticoides&#46; La redistribuci&#243;n grasa secundaria al s&#237;ndrome de Cushing iatrog&#233;nico y el hirsutismo son un problema&#44; sobre todo en las mujeres j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con dosis altas hay mayor tendencia a la aparici&#243;n de infecciones por g&#233;rmenes poco frecuentes&#44; y la cobertura con isoniacida &#40;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; est&#225; indicada en pacientes expuestos&#46; La vacuna antigripal y antineumoc&#243;cica est&#225;n indicadas&#44; en lo posible previamente a iniciar una terapia agresiva&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Drogas inmunosupresoras</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como otros&#44; nuestra pr&#225;ctica es comenzar con estas drogas al mismo tiempo que se inicia la prednisona&#44; dado el potencial que tienen para reducir la dosis acumulativa de los corticoides&#46; Las drogas con las cuales ha habido mayor experiencia son el metotrexato y la azatioprina&#46; Estas drogas no han sido comparadas directamente en ensayos cl&#237;nicos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metotrexato</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios prospectivos de metotrexato en MI&#46; La dosis inicial es de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales&#44; con incremento hasta llegar a los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Si no es efectiva&#44; se puede pasar a la v&#237;a subcut&#225;nea&#44; intramuscular o intravenosa&#46; Se han utilizado dosis de hasta 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales&#44; pero los eventos adversos fueron mayores&#44; requiriendo en alg&#250;n caso rescate con leucovorina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad</span>&#58; el monitoreo incluye el control del hemograma y las enzimas hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La elevaci&#243;n de las transaminasas puede producirse por miositis activa o por toxicidad hep&#225;tica&#46; Puede requerirse la realizaci&#243;n de una biopsia hep&#225;tica y&#47;o muscular para dirimir el problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depresi&#243;n medular puede ocurrir por el uso de dosis m&#225;s altas&#46; Ante la aparici&#243;n de alveolitis de reciente comienzo&#44; se debe considerar la posibilidad de una neumonitis por metotrexato en el diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; No est&#225; definido si los pacientes con enfermedad pulmonar preexistente o aquellos con el s&#237;ndrome antisintetasa deber&#237;an o no recibir metotrexato&#46; La realizaci&#243;n de biopsia hep&#225;tica previa est&#225; indicada en pacientes con historia de hepatopat&#237;a o alcoholismo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Azatioprina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay considerable experiencia y existe consenso en que tarda un poco m&#225;s para actuar que el metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La dosis de inicio es de 1&#44;5&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#44; oscilando habitualmente entre 150 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#46; El uso conjunto con corticoides demostr&#243; ser superior a los corticoides solos&#44; tanto en la evoluci&#243;n del cuadro muscular como en la dosis acumulativa de esteroides&#46; Se mantiene la dosis inicial hasta la remisi&#243;n cl&#237;nica y enzim&#225;tica para luego reducir paulatinamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad</span>&#58; se han descrito reacciones sist&#233;micas similares a un estado gripal con fiebre y s&#237;ntomas gastrointestinales en hasta un 12&#37; de los pacientes&#46; Otros eventos adversos incluyen depresi&#243;n de m&#233;dula &#243;sea&#44; pancreatitis&#44; toxicidad hep&#225;tica y riesgo de malignidad&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antimal&#225;ricos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son efectivos en el control de la enfermedad cut&#225;nea de la DM&#44; incluso en aquellos con enfermedad vinculada al c&#225;ncer&#44; y en el ahorro de esteroides en pacientes con miositis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se pueden usar por un tiempo prolongado para el control de reca&#237;das&#46; Las reca&#237;das cut&#225;neas puras en pacientes con DM pueden tratarse solamente con antimal&#225;ricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis &#8220;segura&#8221; de cloroquina es de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d y la de hidroxicloroquina es de 6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#46; Si la hidroxicloroquina es realmente m&#225;s segura que la cloroquina es debatible porque los trabajos iniciales sobre toxicidad ocular comparaban dosis m&#225;s altas de cloroquina que las actualmente utilizadas&#46; Esto es importante ya que la cloroquina es mucho m&#225;s econ&#243;mica en Latinoam&#233;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad</span>&#58; el efecto adverso m&#225;s importante es la toxicidad retiniana&#46; &#201;sta es infrecuente con las dosis recomendadas&#44; y el control ocular incluso se debate actualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sugerimos&#44; sin embargo&#44; hacer controles de fondo de ojo y campo visual por lo menos una vez al a&#241;o en estos pacientes&#46; Algunos eventos adversos&#44; si bien infrecuentes&#44; pueden confundirse con manifestaciones de la enfermedad&#44; especialmente la erupci&#243;n fotosensible luego de exposici&#243;n al sol y la miopat&#237;a por cloroquina&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad refractaria</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si falla a azatioprina y metotrexato puede intentarse una combinaci&#243;n de ambos o buscar otras opciones para terapia resistente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con excepci&#243;n de la gammaglobulina endovenosa&#44; ninguna de las drogas ha sido sometida a ensayos cl&#237;nicos randomizados&#46; A pesar de la escasez de los datos cl&#237;nicos publicados&#44; actualmente se sugiere utilizar rituximab a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g intravenoso cada 2 semanas &#40;2 dosis en total&#41; para el tratamiento de la enfermedad resistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> &#40;evidencia grado 2 B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el rituximab no es efectivo&#44; se puede utilizar como agente de segunda l&#237;nea la gammaglobulina endovenosa &#40;dosis de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;evidencia grado 2 B&#41;&#46; Hay escasos datos sobre el uso de rituximab y gammaglobulina endovenosa en enfermedad intersticial pulmonar&#46; Los inhibidores de la calcineurina &#40;ciclosporina y tacrolimus&#41; pueden ser efectivos para tratar esta complicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Se recomienda tacrolimus en enfermedad intersticial pulmonar a dosis de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d en dosis divididas &#40;evidencia grado 2 C&#41;&#46; En pacientes que no toleran los inhibidores de calcineurina&#44; el micofenolato de mofetilo es una alternativa &#40;1&#8211;1&#44;5 g 2 veces por d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El uso de agentes alquilantes &#40;ciclofosfamida y clorambucilo&#41; se reserva para casos resistentes a m&#250;ltiples tratamientos&#44; debido a sus eventos adversos &#40;evidencia grado 1 C&#41;&#59; la ciclofosfamida puede ser &#250;til en pacientes con alveolitis&#46; La terapia combinada con azatioprina &#40;hasta 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a&#41; y metotrexato &#40;hasta 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales&#41; tiene una potencial eficacia en los casos resistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;evidencia grado 2 C&#41;&#46; Sin embargo&#44; el riesgo de morbilidad relacionado con este tratamiento obliga a un monitoreo estricto &#40;citopenias y otros eventos adversos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no se aconseja el uso de inhibidores de TNF&#44; a menos que otras opciones de tratamiento hayan fallado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;evidencia grado 2 C&#41;&#46; En algunos casos de DM existe un <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> refractario al tratamiento convencional&#46; Los siguientes f&#225;rmacos han sido utilizados&#58; tacrolimus t&#243;pico&#44; micofenolato de mofetilo &#40;hasta 1&#44;5 g 2 veces por d&#237;a&#41; y rituximab &#40;375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> i&#46;v&#46; en 4 dosis semanales&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Monitoreo de la enfermedad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 elementos cardinales son el monitoreo de la fuerza muscular y el nivel s&#233;rico de las enzimas musculares&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fuerza muscular</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n objetiva de la fuerza muscular usando una escala cl&#237;nica es &#250;til tanto al inicio como en el seguimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La debilidad muscular aparece por inflamaci&#243;n y da&#241;o de fibras musculares y hay que hacer una evaluaci&#243;n adecuada de ambas para no sobretratar&#46; En pacientes con DM puede haber reactivaci&#243;n cut&#225;nea sin reca&#237;da muscular&#46; En estos casos se trata independientemente la piel del m&#250;sculo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enzimas musculares</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CK y la aldolasa son las enzimas m&#225;s com&#250;nmente utilizadas pero las transaminasas &#40;oxaloac&#233;tica y glut&#225;mico-pir&#250;vica- TGO y TGP&#41; y la dehidrogenasa l&#225;ctica pueden tambi&#233;n ser &#250;tiles&#44; ya que existen casos con CK normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La persistencia de valores elevados de CK y falta de recuperaci&#243;n sugieren falta de control de la enfermedad&#46; Se debe reevaluar el diagn&#243;stico y plantear alternativas al tratamiento instituido&#46; La aparici&#243;n de debilidad muscular con enzimas normales debe alertar sobre la presencia de miopat&#237;a esteroidea&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resonancia magn&#233;tica nuclear</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; puede ser &#250;til en la detecci&#243;n de inflamaci&#243;n muscular y monitoreo de su evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Estar&#237;a indicada para seleccionar el lugar de la biopsia&#44; particularmente cuando surgen dudas entre reactivaci&#243;n y miopat&#237;a esteroidea&#44; o ante la presencia de debilidad muscular sin correlaci&#243;n enzim&#225;tica&#46; Un limitante actual sigue siendo el costo&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo de manifestaciones extramusculares y cut&#225;neas</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones card&#237;acas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compromiso mioc&#225;rdico es dif&#237;cil de diagnosticar en el contexto de enfermedad activa&#44; salvo que aparezcan arritmias o insuficiencia card&#237;aca clara&#46; Ha sido descrito en el subgrupo de pacientes con anticuerpos antipart&#237;cula de reconocimiento de se&#241;al y tiene mal pron&#243;stico&#46; El tratamiento del compromiso mioc&#225;rdico no difiere del resto de la enfermedad activa&#46; Su presencia sugiere para algunos el inicio del tratamiento con pulsos de esteroides y terapia combinada con inmunosupresores&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones gastrointestinales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de disfagia severa con riesgo de broncoaspiraci&#243;n es una manifestaci&#243;n de alarma y tendr&#237;a indicaci&#243;n de tratamiento con pulsos intravenosos de esteroides&#44; especialmente si el paciente no puede deglutir&#46; Hay trabajos que sugieren el uso de gammaglobulina endovenosa y&#44; en casos extremos&#44; se ha recurrido a la miotom&#237;a cricofar&#237;ngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compromiso del es&#243;fago distal&#44; m&#225;s frecuente en los s&#237;ndromes de superposici&#243;n como lesi&#243;n &#8220;esclerod&#233;rmica&#8221;&#44; se trata con medidas antirreflujo&#44; tanto f&#237;sicas &#40;cabecera de la cama&#41; como farmacol&#243;gicas &#40;bloqueantes de la bomba de protones&#44; antagonistas H2&#44; anti&#225;cidos&#44; etc&#46;&#41;&#46; En algunos casos puede ser necesaria la dilataci&#243;n e incluso la cirug&#237;a&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad pulmonar intersticial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alveolitis puede ser indolente o r&#225;pidamente progresiva&#44; requiriendo per se un tratamiento agresivo&#46; Los pacientes con el s&#237;ndrome antisintetasa y con s&#237;ndromes de superposici&#243;n suelen tener m&#225;s frecuentemente esta manifestaci&#243;n&#46; La alveolitis en el segundo grupo puede responder mejor al tratamiento&#46; En el primero&#44; la terapia debe ser m&#225;s agresiva y es en este contexto donde ha habido informes con &#233;xito usando pulsos de ciclofosfamida intravenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La ciclosporina tambi&#233;n ha sido comunicada como efectiva en algunos casos refractarios a la terapia convencional&#46; En casos refractarios a corticoides e inmunosupresores mencionados anteriormente&#44; sobre todo cuando hay progresi&#243;n de la insuficiencia respiratoria y habiendo descartado la presencia de infecciones oportunistas a trav&#233;s de un lavado broncoalveolar&#44; tiene indicaci&#243;n el rituximab o la gammaglobulina endovenosa&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calcinosis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calcinosis es m&#225;s com&#250;n en las formas infantiles&#46; Es excepcional en la PM y su presencia debe hacer reconsiderar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los m&#250;ltiples tratamientos con bloqueantes c&#225;lcicos&#44; inhibidores de la vitamina K y bisfosfonatos han arrojado resultados variables&#46; En algunos casos es necesaria la remoci&#243;n quir&#250;rgica &#40;gl&#250;teos&#44; codos&#44; etc&#46;&#41;&#46; La colchicina puede ser &#250;til en episodios de inflamaci&#243;n aguda&#44; similar a la causada por cristales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo de la miositis por cuerpos de inclusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se la considera como el tercer grupo de las formas cl&#237;nicas de miositis luego de la PM y la DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Incluso se plantea que muchas formas diagnosticadas como PM y con pobre respuesta al tratamiento han sido miositis por inclusi&#243;n&#46; El mayor avance en las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas ha permitido un mejor reconocimiento de este subgrupo de pacientes&#46; La miositis por inclusi&#243;n es m&#225;s frecuente en hombres mayores de 50 a&#241;os&#46; El comienzo es insidioso y la debilidad es proximal pero caracter&#237;sticamente pueden tener debilidad distal en casi la mitad de los casos&#44; confundiendo as&#237; la impresi&#243;n cl&#237;nica&#46; Se acompa&#241;a de mialgias en un 40&#37; de los casos&#46; Las enzimas musculares son normales o levemente elevadas y los reactantes de fase aguda est&#225;n usualmente ausentes&#46; En algunos casos el EMG suele mostrar un patr&#243;n mixto miop&#225;tico y neurog&#233;nico&#46; La biopsia es esencial y a veces se requiere m&#225;s de una&#46; Cuanto mayor es la edad al comienzo de la enfermedad&#44; m&#225;s r&#225;pida es la p&#233;rdida de fuerza y funcionalidad&#46; Al cabo de 15 a&#241;os&#44; la mayor&#237;a de los pacientes requieren asistencia para las actividades de la vida diaria y algunos quedan postrados o confinados a una silla de ruedas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste con otras MI&#44; la miositis por cuerpos de inclusi&#243;n es relativamente resistente a la terapia con corticoides e inmunosupresores&#46; Como la enfermedad se diagnostica muchos a&#241;os despu&#233;s del comienzo de los s&#237;ntomas&#44; habiendo ya un da&#241;o muscular significativo&#44; el objetivo del tratamiento es prevenir un mayor deterioro en la fuerza muscular y no recuperar fuerza muscular&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar tratamiento con prednisona a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no hay mejor&#237;a luego de 2 o 3 meses&#44; considerar el agregado de metotrexato &#40;dosis de inicio de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41; o azatioprina &#40;1&#44;5 a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#41; durante un per&#237;odo aproximado de 3 a 6 meses&#46; En la actualidad no hay datos que favorezcan uno sobre otro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar suspensi&#243;n del tratamiento farmacol&#243;gico si hay una declinaci&#243;n progresiva en la fuerza muscular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si&#44; por el contrario&#44; la fuerza muscular se estabiliza o mejora&#44; usar terapia de mantenimiento con corticoides a dosis decrecientes y&#47;o metotrexato o azatioprina en forma continua&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la gammaglobulina intravenosa fue evaluada en 3 estudios doble ciego y en 2 series abiertas peque&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;29</span></a>&#46; En la actualidad&#44; no se recomienda debido al alto costo y s&#243;lo tiene un modesto beneficio&#46; Una excepci&#243;n podr&#237;a ser su uso en el tratamiento de la disfagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:8 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "xres125633"
          "titulo" => "Resumen"
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec112927"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "xres125634"
          "titulo" => "Abstract"
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec112926"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:1 [
          "titulo" => "Aspectos generales del tratamiento"
        ]
        5 => array:2 [
          "titulo" => "Terapia farmacol&#243;gica"
          "secciones" => array:10 [
            0 => array:1 [
              "titulo" => "Glucocorticoides"
            ]
            1 => array:1 [
              "titulo" => "Drogas inmunosupresoras"
            ]
            2 => array:1 [
              "titulo" => "Metotrexato"
            ]
            3 => array:1 [
              "titulo" => "Azatioprina"
            ]
            4 => array:1 [
              "titulo" => "Antimal&#225;ricos"
            ]
            5 => array:1 [
              "titulo" => "Enfermedad refractaria"
            ]
            6 => array:1 [
              "titulo" => "Monitoreo de la enfermedad"
            ]
            7 => array:1 [
              "titulo" => "Fuerza muscular"
            ]
            8 => array:1 [
              "titulo" => "Enzimas musculares"
            ]
            9 => array:1 [
              "titulo" => "Resonancia magn&#233;tica nuclear"
            ]
          ]
        ]
        6 => array:2 [
          "titulo" => "Manejo de manifestaciones extramusculares y cut&#225;neas"
          "secciones" => array:6 [
            0 => array:1 [
              "titulo" => "Manifestaciones card&#237;acas"
            ]
            1 => array:1 [
              "titulo" => "Manifestaciones gastrointestinales"
            ]
            2 => array:1 [
              "titulo" => "Enfermedad pulmonar intersticial"
            ]
            3 => array:1 [
              "titulo" => "Calcinosis"
            ]
            4 => array:1 [
              "titulo" => "Manejo de la miositis por cuerpos de inclusi&#243;n"
            ]
            5 => array:1 [
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
          ]
        ]
        7 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2009-06-11"
    "fechaAceptado" => "2009-07-08"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec112927"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Miopat&#237;as inflamatorias"
            1 => "Miositis"
            2 => "Dermatomiositis"
            3 => "Miositis por cuerpos de inclusi&#243;n"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec112926"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Inflammatory myopathies"
            1 => "Myositis"
            2 => "Dermatomyositis"
            3 => "Inclusion body myositis"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico preciso es esencial y la biopsia muscular mandatoria para identificar miositis por cuerpos de inclusi&#243;n&#46; La mayor&#237;a de las miopat&#237;as inflamatorias se tratan de manera similar&#44; aunque el manejo ha sido emp&#237;rico en la mayor&#237;a de los casos y los estudios controlados escasos&#46; La fuerza muscular y los niveles de enzimas musculares siguen siendo las medidas m&#225;s &#250;tiles en el seguimiento&#46; Los glucocorticoides siguen siendo el pilar del tratamiento aunque no existen estudios controlados&#46; El uso de drogas inmunosupresoras desde el inicio podr&#237;a ser &#250;til como ahorrador de esteroides&#46; Las drogas m&#225;s utilizadas son el metotrexato y la azatioprina&#44; y los antipal&#250;dicos en casos de compromiso cut&#225;neo&#46; En casos refractarios a estos tratamientos&#44; el rituximab parecer&#237;a ser efectivo en algunos &#40;aunque no hay estudios controlados&#41; y hay cierto consenso en usar esta droga antes que la inmunoglobulina endovenosa&#46; Los anticuerpos anti&#8211;TNF no han sido efectivos en estas enfermedades&#46; La ciclosporina y el micofenolato de mofetilo han demostrado cierta utilidad&#44; especialmente la ciclosporina en pacientes con compromiso pulmonar&#46; El tratamiento de la miositis por cuerpos de inclusi&#243;n sigue siendo insatisfactorio&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnosis should include mandatory muscle biopsy to identify inclusion body myositis&#46; Most forms of inflammatory myopathies are still treated similarly&#44; although treatment strategies remain empirical and controlled trials are few&#46; Muscle strength and CPK levels remain the most frequently used measures to monitor disease activity and response to therapy&#46; Corticosteroids are the main pillar of drug therapy but simultaneous use of corticosteroid-sparing drugs may be considered from the start&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The most frequently used drugs for combined therapy are methotrexate&#44; azathioprine and antimalarials in cases of dermatomyositis&#46; In refractory cases&#44; especially if life threatening&#44; rituximab has appeared to be effective although there are no controlled trials&#44; and there is some consensus that this should be used prior to Immunoglobulin&#46; Anti TNF antibodies have not been useful in these diseases&#46; Cyclosporin &#40;especially with lung involvement&#41; and Mofetil mycophenolate may also have a role in non responding cases&#46; Treatment of inclusion body myositis remains unsatisfactory&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 2907
            "Ancho" => 2975
            "Tamanyo" => 488014
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">B&#250;squeda de otras opciones para terapia resistente&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Grado de fuerza</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;stica del hallazgo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de contracci&#243;n muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contracci&#243;n palpable pero sin movimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Movimiento posible pero no contra gravedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Movimiento posible contra gravedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Movimiento posible contra resistencia menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Movimiento posible contra resistencia manual considerable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab212138.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n manual de la fuerza muscular</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:30 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Azathioprine with prednisone for polymyositis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "T&#46;W&#46; Bunch"
                            1 => "J&#46;W&#46; Worthington"
                            2 => "J&#46;J&#46; Combs"
                            3 => "D&#46;M&#46; Ilstrup"
                            4 => "A&#46;G&#46; Engel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "1980"
                        "volumen" => "92"
                        "paginaInicial" => "365"
                        "paginaFinal" => "369"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6986827"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A controlled trial of high-dose intravenous immune globulin infusions as treatment for dermatomyositis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;C&#46; Dalakas"
                            1 => "I&#46; Illa"
                            2 => "J&#46;M&#46; Dambrosia"
                            3 => "S&#46;A&#46; Soueidan"
                            4 => "D&#46;P&#46; Stein"
                            5 => "C&#46; Otero"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "1993"
                        "paginaFinal" => "2000"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Long-term survival of patients with idiopathic inflammatory myopathies according to clinical features&#58; A longitudinal study of 162 cases"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "K&#46; Danko"
                            1 => "A&#46; Ponyi"
                            2 => "T&#46; Constantin"
                            3 => "G&#46; Borgulya"
                            4 => "G&#46; Szegedi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Medicine &#40;Baltimore&#41;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "83"
                        "paginaInicial" => "35"
                        "paginaFinal" => "42"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Long-term prognosis of 69 patients with dermatomyositis or polymyositis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Y&#46;M&#46; Maugars"
                            1 => "J&#46;M&#46; Berthelot"
                            2 => "A&#46;A&#46; Abbas"
                            3 => "J&#46;M&#46; Mussini"
                            4 => "J&#46;M&#46; Nguyen"
                            5 => "A&#46;M&#46; Prost"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Exp Rheumatol"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "263"
                        "paginaFinal" => "274"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8809440"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Myositis&#58; Immunologic contributions to understanding cause&#44; pathogenesis&#44; and therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46;H&#46; Plotz"
                            1 => "L&#46;G&#46; Rider"
                            2 => "I&#46;N&#46; Targoff"
                            3 => "N&#46; Raben"
                            4 => "T&#46;P&#46; O&#8217;Hanlon"
                            5 => "F&#46;W&#46; Miller"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "122"
                        "paginaInicial" => "715"
                        "paginaFinal" => "724"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7702234"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Course of dermatomyositis polymyositis&#58; Comparison of untreated and cortisone-treated patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "R&#46;K&#46; Winkelmann"
                            1 => "D&#46;W&#46; Mulder"
                            2 => "E&#46;H&#46; Lambert"
                            3 => "F&#46;M&#46; Howard Jr"
                            4 => "J&#46;R&#46; Diessner"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Mayo Clin Proc"
                        "fecha" => "1968"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "545"
                        "paginaFinal" => "556"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5711147"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Dalakas MC&#44; Hohlfeld R&#46; Polymyositis and dermatomyositis&#46; Lancet&#46; 2003&#59;362&#58;971&#8211;82&#46;"
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Current approach to the treatment of polymyositis and dermatomyositis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "C&#46;V&#46; Oddis"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Rheumatol"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "492"
                        "paginaFinal" => "497"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11092197"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A metanalysis on the use of bisphosphonates in corticosteroid induced osteoporosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;E&#46; Homik"
                            1 => "A&#46; Craney"
                            2 => "B&#46; Shea"
                            3 => "P&#46; Tugwell"
                            4 => "G&#46; Wells"
                            5 => "J&#46;D&#46; Adachi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "1148"
                        "paginaFinal" => "1157"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10332982"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The use of low-dose oral methotrexate in the treatment of polymyositis and dermatomyositis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "E&#46;D&#46; Newman"
                            1 => "D&#46;W&#46; Scott"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Rheumatol"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "99"
                        "paginaFinal" => "102"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19077954"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of dermatomyositis with methotrexate"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46;E&#46; Zieglschmid Adams"
                            1 => "A&#46;G&#46; Pandya"
                            2 => "S&#46;B&#46; Cohen"
                            3 => "R&#46;D&#46; Sontheimer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "754"
                        "paginaFinal" => "757"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7722021"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Caracter&#237;sticas cl&#237;nico-serol&#243;gicas de 34 pacientes argentinos con dermato-polimiositis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "P&#46;M&#46; Imamura"
                            1 => "L&#46;J&#46; Catoggio"
                            2 => "E&#46;R&#46; Soriano"
                            3 => "C&#46; Baruzzo"
                            4 => "L&#46;M&#46; Mayorga"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Argentina Reumatol"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "90"
                        "paginaFinal" => "98"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hydroxychloroquine&#44; dosage parameters and retinopathy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46;J&#46; Spalton"
                            1 => "D&#46;M&#46; Verdon Roe"
                            2 => "G&#46;R&#46;V&#46; Hughes"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lupus"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "355"
                        "paginaFinal" => "358"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8136818"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Rituximab in the treatment of antisynthetase syndrome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "L&#46; Brulhart"
                            1 => "J&#46;M&#46; Waldburger"
                            2 => "C&#46; Gabay"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2005.045898"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "65"
                        "paginaInicial" => "974"
                        "paginaFinal" => "975"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16769789"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Rituximab as therapy for refractory polymyositis and dermatomyositis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "E&#46;H&#46; Noss"
                            1 => "D&#46;L&#46; Hausner-Sypeck"
                            2 => "M&#46;E&#46; Weinblatt"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "1021"
                        "paginaFinal" => "1026"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16541475"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cyclosporin A in the treatment of refractory adult polymyositis&#47;dermatomyositis&#58; Population based experience in 6 patients and literature review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "K&#46;A&#46; Qushmaq"
                            1 => "A&#46; Chalmers"
                            2 => "J&#46;M&#46; Esdaile"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "2855"
                        "paginaFinal" => "2859"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11128676"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tacrolimus in refractory polymyositis with interstitial lung disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "C&#46;V&#46; Oddis"
                            1 => "F&#46;C&#46; Sciurba"
                            2 => "K&#46;A&#46; Elmagd"
                            3 => "T&#46;E&#46; Starzl"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(99)01927-3"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "353"
                        "paginaInicial" => "1762"
                        "paginaFinal" => "1763"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10347992"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mycophenolate mofetil treatment in resistant myositis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "C&#46;N&#46; Pisoni"
                            1 => "M&#46;J&#46; Cuadrado"
                            2 => "M&#46;A&#46; Khamashta"
                            3 => "G&#46;R&#46; Hughes"
                            4 => "D&#46;P&#46; D&#8217;Cruz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rheumatology &#40;Oxford&#41;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "516"
                        "paginaFinal" => "518"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of refractory myositis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; Villalba"
                            1 => "J&#46;E&#46; Hicks"
                            2 => "E&#46;M&#46; Adams"
                            3 => "J&#46;B&#46; Sherman"
                            4 => "M&#46;F&#46; Gourley"
                            5 => "R&#46;L&#46; Leff"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/1529-0131(199803)41:3<392::AID-ART3>3.0.CO;2-X"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "392"
                        "paginaFinal" => "399"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9506565"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Successful treatment of dermatomyositis and polymyositis with anti-tumor necrosis factor-alpha&#58; Preliminary observations"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46;J&#46; Hengstman"
                            1 => "F&#46;H&#46; Van den Hoogen"
                            2 => "P&#46; Barrera"
                            3 => "M&#46;G&#46; Netea"
                            4 => "A&#46; Pieterse"
                            5 => "L&#46;B&#46; Van de Putte"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "70852"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Neurol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "10"
                        "paginaFinal" => "15"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12824706"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Magnetic resonance imaging and P-31 magnetic resonance spectroscopy provide unique quantitative data useful in the longitudinal management of patients with dermatomyositis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;H&#46; Park"
                            1 => "T&#46;L&#46; Vital"
                            2 => "N&#46;M&#46; Ryder"
                            3 => "M&#46; Hernanz-Schulman"
                            4 => "C&#46;L&#46; Partain"
                            5 => "R&#46;R&#46; Price"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "736"
                        "paginaFinal" => "746"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8185702"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cricopharyngeal obstruction in inflammatory myopathy &#40;polymyositis&#47;dermatomyositis&#41;&#58; Report of three cases and review of the literature"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "L&#46;J&#46; Kagen"
                            1 => "R&#46;B&#46; Hochman"
                            2 => "E&#46;W&#46; Stron"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "630"
                        "paginaFinal" => "636"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4004973"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pulse intravenous cyclophosphamide treatment for steroid-resistant interstitial pneumonitis associated with polymyositis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "T&#46; Yoshida"
                            1 => "H&#46; Koga"
                            2 => "F&#46; Saitoh"
                            3 => "M&#46; Sakamoto"
                            4 => "M&#46; Harada"
                            5 => "H&#46; Yoshida"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intern Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "733"
                        "paginaFinal" => "738"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10480306"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The dilemma of treating patients with inclusion body myositis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "R&#46;L&#46; Wortmann"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "1327"
                        "paginaFinal" => "1329"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1331440"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A controlled study of intravenous immunoglobulin combined with prednisone in the treatment of IBM"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;C&#46; Dalakas"
                            1 => "B&#46; Koffman"
                            2 => "M&#46; Fujii"
                            3 => "S&#46; Spector"
                            4 => "K&#46; Sivakumar"
                            5 => "E&#46; Cupler"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neurology"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "323"
                        "paginaFinal" => "327"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11171896"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of inclusion-body myositis with IVIg&#58; A double-blind&#44; placebo-controlled study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;C&#46; Dalakas"
                            1 => "B&#46; Sonies"
                            2 => "J&#46; Dambrosia"
                            3 => "E&#46; Sekul"
                            4 => "E&#46; Cupler"
                            5 => "K&#46; Sivakumar"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neurology"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "712"
                        "paginaFinal" => "716"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9065553"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "High-dose immunoglobulin therapy in sporadic inclusion body myositis&#58; A double-blind&#44; placebo-controlled study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;C&#46; Walter"
                            1 => "H&#46; Lochmuller"
                            2 => "M&#46; Toepfer"
                            3 => "B&#46; Schlotter"
                            4 => "P&#46; Reilich"
                            5 => "M&#46; Schroder"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Neurol"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "247"
                        "paginaInicial" => "22"
                        "paginaFinal" => "28"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10701893"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of inclusion-body myositis with high-dose intravenous immunoglobulin"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "S&#46;A&#46; Soueidan"
                            1 => "M&#46;C&#46; Dalakas"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neurology"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "876"
                        "paginaFinal" => "879"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8492940"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Inclusion body myositis&#58; Treatment with intravenous immunoglobulin"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;A&#46; Amato"
                            1 => "R&#46;J&#46; Barohn"
                            2 => "C&#46;E&#46; Jackson"
                            3 => "E&#46;J&#46; Pappert"
                            4 => "Z&#46; Sahenk"
                            5 => "J&#46;T&#46; Kissel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neurology"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "1516"
                        "paginaFinal" => "1518"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8058161"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Intravenous immunoglobulin for dysphagia of inclusion body myositis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Cherin"
                            1 => "S&#46; Pelletier"
                            2 => "A&#46; Teixeira"
                            3 => "P&#46; Laforet"
                            4 => "A&#46; Simon"
                            5 => "S&#46; Herson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neurology"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "326"
                        "paginaFinal" => "327"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11805271"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/1699258X/00000005000000S3/v1_201305061822/S1699258X09001910/v1_201305061822/es/main.assets"
  "Apartado" => null
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1699258X/00000005000000S3/v1_201305061822/S1699258X09001910/v1_201305061822/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004M&text.app=https://reumatologiaclinica.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X09001910?idApp=UINPBA00004M"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 5. Núm. S3.
Páginas 35-39 (noviembre 2009)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
103318
Vol. 5. Núm. S3.
Páginas 35-39 (noviembre 2009)
Acceso a texto completo
Tratamiento y pronóstico
Treatment and prognosis
Visitas
103318
L.J.. Luís J. Catoggioa,b,
Autor para correspondencia
luis.catoggio@hospitalitaliano.org.ar

Autor para correspondencia.
, Enrique R. Sorianoa,b, Javier E. Rosaa
a Sección de Reumatología, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Fundacion Dr. Pedro M. Catoggio para el Progreso de la Reumatología, Buenos Aires, Argentina
b Instituto Universitario Escuela de Medicina Hospital Italiano de Buenos Aires, Fundacion Dr. Pedro M. Catoggio para el Progreso de la Reumatología, Buenos Aires, Argentina
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (1)
Tabla 1. Evaluación manual de la fuerza muscular
Resumen

El diagnóstico preciso es esencial y la biopsia muscular mandatoria para identificar miositis por cuerpos de inclusión. La mayoría de las miopatías inflamatorias se tratan de manera similar, aunque el manejo ha sido empírico en la mayoría de los casos y los estudios controlados escasos. La fuerza muscular y los niveles de enzimas musculares siguen siendo las medidas más útiles en el seguimiento. Los glucocorticoides siguen siendo el pilar del tratamiento aunque no existen estudios controlados. El uso de drogas inmunosupresoras desde el inicio podría ser útil como ahorrador de esteroides. Las drogas más utilizadas son el metotrexato y la azatioprina, y los antipalúdicos en casos de compromiso cutáneo. En casos refractarios a estos tratamientos, el rituximab parecería ser efectivo en algunos (aunque no hay estudios controlados) y hay cierto consenso en usar esta droga antes que la inmunoglobulina endovenosa. Los anticuerpos anti–TNF no han sido efectivos en estas enfermedades. La ciclosporina y el micofenolato de mofetilo han demostrado cierta utilidad, especialmente la ciclosporina en pacientes con compromiso pulmonar. El tratamiento de la miositis por cuerpos de inclusión sigue siendo insatisfactorio.

Palabras clave:
Miopatías inflamatorias
Miositis
Dermatomiositis
Miositis por cuerpos de inclusión
Abstract

Diagnosis should include mandatory muscle biopsy to identify inclusion body myositis. Most forms of inflammatory myopathies are still treated similarly, although treatment strategies remain empirical and controlled trials are few. Muscle strength and CPK levels remain the most frequently used measures to monitor disease activity and response to therapy. Corticosteroids are the main pillar of drug therapy but simultaneous use of corticosteroid-sparing drugs may be considered from the start.

The most frequently used drugs for combined therapy are methotrexate, azathioprine and antimalarials in cases of dermatomyositis. In refractory cases, especially if life threatening, rituximab has appeared to be effective although there are no controlled trials, and there is some consensus that this should be used prior to Immunoglobulin. Anti TNF antibodies have not been useful in these diseases. Cyclosporin (especially with lung involvement) and Mofetil mycophenolate may also have a role in non responding cases. Treatment of inclusion body myositis remains unsatisfactory.

Keywords:
Inflammatory myopathies
Myositis
Dermatomyositis
Inclusion body myositis
Texto completo
Aspectos generales del tratamiento

Es difícil definir un régimen óptimo de tratamiento debido a lo infrecuente de las miopatías inflamatorias (MI), su variable presentación y el número limitado de ensayos clínicos con selección aleatoria doble ciego1,2. Se han asociado a un peor pronóstico: demora en el inicio del tratamiento por más de 6 meses luego del comienzo, mayor debilidad en la presentación, presencia de disfagia, debilidad muscular respiratoria, enfermedad intersticial pulmonar, malignidad asociada y compromiso cardíaco3,4. La respuesta al esteroide es mayor en los de síndromes de superposición, seguida por dermatomiositis (DM), polimiositis (PM) y miositis por cuerpos de inclusión que responde pobremente.

Ciertos autoanticuerpos específicos de miositis podrían definir subgrupos que tendrían valor predictivo para la respuesta al tratamiento pero no hay estudios controlados al respecto5.

Los objetivos del tratamiento son mejorar la fuerza muscular y evitar el desarrollo de complicaciones extramusculares, además de resolver las manifestaciones cutáneas en la DM.

El tiempo promedio de tratamiento oscila entre 18 y 24 meses, aunque puede ser más prolongado, y deben distinguirse actividad y severidad para poder adecuar la agresividad de éste.

La miositis asociada a cáncer tiene una respuesta dependiente de la enfermedad subyacente.

Terapia farmacológicaGlucocorticoides

Siguen siendo el pilar del tratamiento6. No existe un régimen “estándar” de tratamiento, pero se sugiere a) iniciar tratamiento con dosis altas durante los primeros meses y b) descender lentamente hasta la dosis mínima efectiva durante un período de 9 a 12 meses. Los orales se indican a una dosis de 1mg/kg/d pero en la práctica no suelen superar los 80mg diarios de prednisona o su equivalente, en dosis única matinal o dividida si no responde. Este período suele durar entre 1 y 2 meses hasta lograr el control clínico y enzimático. Existen distintos esquemas de reducción; el esquema sugerido por Oddis y Medsger es el siguiente:

  • mantener la dosis inicial hasta que la creatin cinasa (CK) baje a valores normales,

  • y reducir la prednisona en un 25% mensual hasta lograr una dosis de mantenimiento de 5–10mg/d.

Los corticoides orales en días alternos no han demostrado ser útiles en la etapa aguda. El descenso enzimático puede esperarse dentro de las 2 semanas de iniciado el tratamiento; pero su normalización puede llevar más tiempo. El ajuste de la dosis sólo para normalizar enzimas puede conducir a sobretratamiento.

Los glucocorticoides en pulsos endovenosos se utilizan en algunas situaciones graves, como disfagia alta con riesgo de broncoaspiración e incapacidad de deglutir, alveolitis activa o evidencias de miocarditis7,8. El esquema convencional es de 3 pulsos de 1g de metilprednisona/olona, habitualmente seguido de dosis altas orales.

Toxicidad: los peores efectos a largo plazo probablemente sean los óseos, especialmente colapsos vertebrales y necrosis ósea avascular. La indicación de calcio y vitamina D, especialmente en mujeres jóvenes, hoy no se discute. Hay evidencia de que los bisfosfonatos son efectivos en prevenir la pérdida ósea en pacientes tratados con esteroides9.

La hipertensión inducida por esteroides y la insuficiencia cardíaca tal vez no sean tan comunes en la práctica general. En los pacientes diabéticos está indicado reducir cuanto antes la dosis y el tiempo de uso de los corticoides. La redistribución grasa secundaria al síndrome de Cushing iatrogénico y el hirsutismo son un problema, sobre todo en las mujeres jóvenes.

Con dosis altas hay mayor tendencia a la aparición de infecciones por gérmenes poco frecuentes, y la cobertura con isoniacida (300mg/d) está indicada en pacientes expuestos. La vacuna antigripal y antineumocócica están indicadas, en lo posible previamente a iniciar una terapia agresiva.

Drogas inmunosupresoras

Como otros, nuestra práctica es comenzar con estas drogas al mismo tiempo que se inicia la prednisona, dado el potencial que tienen para reducir la dosis acumulativa de los corticoides. Las drogas con las cuales ha habido mayor experiencia son el metotrexato y la azatioprina. Estas drogas no han sido comparadas directamente en ensayos clínicos.

Metotrexato

No existen estudios prospectivos de metotrexato en MI. La dosis inicial es de 15mg semanales, con incremento hasta llegar a los 25mg10. Si no es efectiva, se puede pasar a la vía subcutánea, intramuscular o intravenosa. Se han utilizado dosis de hasta 50mg semanales, pero los eventos adversos fueron mayores, requiriendo en algún caso rescate con leucovorina.

Toxicidad: el monitoreo incluye el control del hemograma y las enzimas hepáticas11. La elevación de las transaminasas puede producirse por miositis activa o por toxicidad hepática. Puede requerirse la realización de una biopsia hepática y/o muscular para dirimir el problema.

La depresión medular puede ocurrir por el uso de dosis más altas. Ante la aparición de alveolitis de reciente comienzo, se debe considerar la posibilidad de una neumonitis por metotrexato en el diagnóstico diferencial7. No está definido si los pacientes con enfermedad pulmonar preexistente o aquellos con el síndrome antisintetasa deberían o no recibir metotrexato. La realización de biopsia hepática previa está indicada en pacientes con historia de hepatopatía o alcoholismo.

Azatioprina

Hay considerable experiencia y existe consenso en que tarda un poco más para actuar que el metotrexato7. La dosis de inicio es de 1,5–2mg/kg/d, oscilando habitualmente entre 150 y 200mg diarios. El uso conjunto con corticoides demostró ser superior a los corticoides solos, tanto en la evolución del cuadro muscular como en la dosis acumulativa de esteroides. Se mantiene la dosis inicial hasta la remisión clínica y enzimática para luego reducir paulatinamente.

Toxicidad: se han descrito reacciones sistémicas similares a un estado gripal con fiebre y síntomas gastrointestinales en hasta un 12% de los pacientes. Otros eventos adversos incluyen depresión de médula ósea, pancreatitis, toxicidad hepática y riesgo de malignidad.

Antimaláricos

Son efectivos en el control de la enfermedad cutánea de la DM, incluso en aquellos con enfermedad vinculada al cáncer, y en el ahorro de esteroides en pacientes con miositis12. Se pueden usar por un tiempo prolongado para el control de recaídas. Las recaídas cutáneas puras en pacientes con DM pueden tratarse solamente con antimaláricos.

La dosis “segura” de cloroquina es de 4mg/kg/d y la de hidroxicloroquina es de 6,5mg/kg/d. Si la hidroxicloroquina es realmente más segura que la cloroquina es debatible porque los trabajos iniciales sobre toxicidad ocular comparaban dosis más altas de cloroquina que las actualmente utilizadas. Esto es importante ya que la cloroquina es mucho más económica en Latinoamérica.

Toxicidad: el efecto adverso más importante es la toxicidad retiniana. Ésta es infrecuente con las dosis recomendadas, y el control ocular incluso se debate actualmente13. Sugerimos, sin embargo, hacer controles de fondo de ojo y campo visual por lo menos una vez al año en estos pacientes. Algunos eventos adversos, si bien infrecuentes, pueden confundirse con manifestaciones de la enfermedad, especialmente la erupción fotosensible luego de exposición al sol y la miopatía por cloroquina.

Enfermedad refractaria

Si falla a azatioprina y metotrexato puede intentarse una combinación de ambos o buscar otras opciones para terapia resistente (fig. 1).

Figura 1.

Búsqueda de otras opciones para terapia resistente.

(0.47MB).

Con excepción de la gammaglobulina endovenosa, ninguna de las drogas ha sido sometida a ensayos clínicos randomizados. A pesar de la escasez de los datos clínicos publicados, actualmente se sugiere utilizar rituximab a dosis de 1g intravenoso cada 2 semanas (2 dosis en total) para el tratamiento de la enfermedad resistente14,15 (evidencia grado 2 B).

Si el rituximab no es efectivo, se puede utilizar como agente de segunda línea la gammaglobulina endovenosa (dosis de 1 a 2g/kg)2 (evidencia grado 2 B). Hay escasos datos sobre el uso de rituximab y gammaglobulina endovenosa en enfermedad intersticial pulmonar. Los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrolimus) pueden ser efectivos para tratar esta complicación16,17. Se recomienda tacrolimus en enfermedad intersticial pulmonar a dosis de 0,2mg/kg/d en dosis divididas (evidencia grado 2 C). En pacientes que no toleran los inhibidores de calcineurina, el micofenolato de mofetilo es una alternativa (1–1,5 g 2 veces por día)18. El uso de agentes alquilantes (ciclofosfamida y clorambucilo) se reserva para casos resistentes a múltiples tratamientos, debido a sus eventos adversos (evidencia grado 1 C); la ciclofosfamida puede ser útil en pacientes con alveolitis. La terapia combinada con azatioprina (hasta 200mg por día) y metotrexato (hasta 25mg semanales) tiene una potencial eficacia en los casos resistentes19 (evidencia grado 2 C). Sin embargo, el riesgo de morbilidad relacionado con este tratamiento obliga a un monitoreo estricto (citopenias y otros eventos adversos).

Actualmente no se aconseja el uso de inhibidores de TNF, a menos que otras opciones de tratamiento hayan fallado20 (evidencia grado 2 C). En algunos casos de DM existe un rash refractario al tratamiento convencional. Los siguientes fármacos han sido utilizados: tacrolimus tópico, micofenolato de mofetilo (hasta 1,5 g 2 veces por día) y rituximab (375mg/m2 i.v. en 4 dosis semanales).

Monitoreo de la enfermedad

Los 2 elementos cardinales son el monitoreo de la fuerza muscular y el nivel sérico de las enzimas musculares.

Fuerza muscular

La evaluación objetiva de la fuerza muscular usando una escala clínica es útil tanto al inicio como en el seguimiento (tabla 1).

Tabla 1.

Evaluación manual de la fuerza muscular

Grado de fuerza  Característica del hallazgo 
Ausencia de contracción muscular 
Contracción palpable pero sin movimiento 
Movimiento posible pero no contra gravedad 
Movimiento posible contra gravedad 
Movimiento posible contra resistencia menor 
Movimiento posible contra resistencia manual considerable 

La debilidad muscular aparece por inflamación y daño de fibras musculares y hay que hacer una evaluación adecuada de ambas para no sobretratar. En pacientes con DM puede haber reactivación cutánea sin recaída muscular. En estos casos se trata independientemente la piel del músculo.

Enzimas musculares

La CK y la aldolasa son las enzimas más comúnmente utilizadas pero las transaminasas (oxaloacética y glutámico-pirúvica- TGO y TGP) y la dehidrogenasa láctica pueden también ser útiles, ya que existen casos con CK normal.

La persistencia de valores elevados de CK y falta de recuperación sugieren falta de control de la enfermedad. Se debe reevaluar el diagnóstico y plantear alternativas al tratamiento instituido. La aparición de debilidad muscular con enzimas normales debe alertar sobre la presencia de miopatía esteroidea.

Resonancia magnética nuclear

La resonancia magnética nuclear (RMN) puede ser útil en la detección de inflamación muscular y monitoreo de su evolución21. Estaría indicada para seleccionar el lugar de la biopsia, particularmente cuando surgen dudas entre reactivación y miopatía esteroidea, o ante la presencia de debilidad muscular sin correlación enzimática. Un limitante actual sigue siendo el costo.

Manejo de manifestaciones extramusculares y cutáneasManifestaciones cardíacas

El compromiso miocárdico es difícil de diagnosticar en el contexto de enfermedad activa, salvo que aparezcan arritmias o insuficiencia cardíaca clara. Ha sido descrito en el subgrupo de pacientes con anticuerpos antipartícula de reconocimiento de señal y tiene mal pronóstico. El tratamiento del compromiso miocárdico no difiere del resto de la enfermedad activa. Su presencia sugiere para algunos el inicio del tratamiento con pulsos de esteroides y terapia combinada con inmunosupresores.

Manifestaciones gastrointestinales

La presencia de disfagia severa con riesgo de broncoaspiración es una manifestación de alarma y tendría indicación de tratamiento con pulsos intravenosos de esteroides, especialmente si el paciente no puede deglutir. Hay trabajos que sugieren el uso de gammaglobulina endovenosa y, en casos extremos, se ha recurrido a la miotomía cricofaríngea22.

El compromiso del esófago distal, más frecuente en los síndromes de superposición como lesión “esclerodérmica”, se trata con medidas antirreflujo, tanto físicas (cabecera de la cama) como farmacológicas (bloqueantes de la bomba de protones, antagonistas H2, antiácidos, etc.). En algunos casos puede ser necesaria la dilatación e incluso la cirugía.

Enfermedad pulmonar intersticial

La alveolitis puede ser indolente o rápidamente progresiva, requiriendo per se un tratamiento agresivo. Los pacientes con el síndrome antisintetasa y con síndromes de superposición suelen tener más frecuentemente esta manifestación. La alveolitis en el segundo grupo puede responder mejor al tratamiento. En el primero, la terapia debe ser más agresiva y es en este contexto donde ha habido informes con éxito usando pulsos de ciclofosfamida intravenosos23. La ciclosporina también ha sido comunicada como efectiva en algunos casos refractarios a la terapia convencional. En casos refractarios a corticoides e inmunosupresores mencionados anteriormente, sobre todo cuando hay progresión de la insuficiencia respiratoria y habiendo descartado la presencia de infecciones oportunistas a través de un lavado broncoalveolar, tiene indicación el rituximab o la gammaglobulina endovenosa.

Calcinosis

La calcinosis es más común en las formas infantiles. Es excepcional en la PM y su presencia debe hacer reconsiderar el diagnóstico7. Los múltiples tratamientos con bloqueantes cálcicos, inhibidores de la vitamina K y bisfosfonatos han arrojado resultados variables. En algunos casos es necesaria la remoción quirúrgica (glúteos, codos, etc.). La colchicina puede ser útil en episodios de inflamación aguda, similar a la causada por cristales.

Manejo de la miositis por cuerpos de inclusión

Actualmente se la considera como el tercer grupo de las formas clínicas de miositis luego de la PM y la DM7. Incluso se plantea que muchas formas diagnosticadas como PM y con pobre respuesta al tratamiento han sido miositis por inclusión. El mayor avance en las características histológicas ha permitido un mejor reconocimiento de este subgrupo de pacientes. La miositis por inclusión es más frecuente en hombres mayores de 50 años. El comienzo es insidioso y la debilidad es proximal pero característicamente pueden tener debilidad distal en casi la mitad de los casos, confundiendo así la impresión clínica. Se acompaña de mialgias en un 40% de los casos. Las enzimas musculares son normales o levemente elevadas y los reactantes de fase aguda están usualmente ausentes. En algunos casos el EMG suele mostrar un patrón mixto miopático y neurogénico. La biopsia es esencial y a veces se requiere más de una. Cuanto mayor es la edad al comienzo de la enfermedad, más rápida es la pérdida de fuerza y funcionalidad. Al cabo de 15 años, la mayoría de los pacientes requieren asistencia para las actividades de la vida diaria y algunos quedan postrados o confinados a una silla de ruedas.

En contraste con otras MI, la miositis por cuerpos de inclusión es relativamente resistente a la terapia con corticoides e inmunosupresores. Como la enfermedad se diagnostica muchos años después del comienzo de los síntomas, habiendo ya un daño muscular significativo, el objetivo del tratamiento es prevenir un mayor deterioro en la fuerza muscular y no recuperar fuerza muscular.

Recomendaciones24

  • 1)

    Iniciar tratamiento con prednisona a dosis de 1mg/kg/d.

  • 2)

    Si no hay mejoría luego de 2 o 3 meses, considerar el agregado de metotrexato (dosis de inicio de 7,5mg/semana) o azatioprina (1,5 a 2,5mg/kg/d) durante un período aproximado de 3 a 6 meses. En la actualidad no hay datos que favorezcan uno sobre otro.

  • 3)

    Considerar suspensión del tratamiento farmacológico si hay una declinación progresiva en la fuerza muscular.

  • 4)

    Si, por el contrario, la fuerza muscular se estabiliza o mejora, usar terapia de mantenimiento con corticoides a dosis decrecientes y/o metotrexato o azatioprina en forma continua.

La eficacia de la gammaglobulina intravenosa fue evaluada en 3 estudios doble ciego y en 2 series abiertas pequeñas25–29. En la actualidad, no se recomienda debido al alto costo y sólo tiene un modesto beneficio. Una excepción podría ser su uso en el tratamiento de la disfagia30.

Bibliografía
[1]
T.W. Bunch, J.W. Worthington, J.J. Combs, D.M. Ilstrup, A.G. Engel.
Azathioprine with prednisone for polymyositis.
Ann Intern Med, 92 (1980), pp. 365-369
[2]
M.C. Dalakas, I. Illa, J.M. Dambrosia, S.A. Soueidan, D.P. Stein, C. Otero, et al.
A controlled trial of high-dose intravenous immune globulin infusions as treatment for dermatomyositis.
N Engl J Med, 30 (1993), pp. 1993-2000
[3]
K. Danko, A. Ponyi, T. Constantin, G. Borgulya, G. Szegedi.
Long-term survival of patients with idiopathic inflammatory myopathies according to clinical features: A longitudinal study of 162 cases.
Medicine (Baltimore), 83 (2004), pp. 35-42
[4]
Y.M. Maugars, J.M. Berthelot, A.A. Abbas, J.M. Mussini, J.M. Nguyen, A.M. Prost.
Long-term prognosis of 69 patients with dermatomyositis or polymyositis.
Clin Exp Rheumatol, 14 (1996), pp. 263-274
[5]
P.H. Plotz, L.G. Rider, I.N. Targoff, N. Raben, T.P. O’Hanlon, F.W. Miller.
Myositis: Immunologic contributions to understanding cause, pathogenesis, and therapy.
Ann Intern Med, 122 (1995), pp. 715-724
[6]
R.K. Winkelmann, D.W. Mulder, E.H. Lambert, F.M. Howard Jr, J.R. Diessner.
Course of dermatomyositis polymyositis: Comparison of untreated and cortisone-treated patients.
Mayo Clin Proc, 43 (1968), pp. 545-556
[7]
Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet. 2003;362:971–82.
[8]
C.V. Oddis.
Current approach to the treatment of polymyositis and dermatomyositis.
Curr Opin Rheumatol, 12 (2000), pp. 492-497
[9]
J.E. Homik, A. Craney, B. Shea, P. Tugwell, G. Wells, J.D. Adachi, et al.
A metanalysis on the use of bisphosphonates in corticosteroid induced osteoporosis.
J Rheumatol, 26 (1999), pp. 1148-1157
[10]
E.D. Newman, D.W. Scott.
The use of low-dose oral methotrexate in the treatment of polymyositis and dermatomyositis.
J Clin Rheumatol, 1 (1995), pp. 99-102
[11]
M.E. Zieglschmid Adams, A.G. Pandya, S.B. Cohen, R.D. Sontheimer.
Treatment of dermatomyositis with methotrexate.
J Am Acad Dermatol, 32 (1995), pp. 754-757
[12]
P.M. Imamura, L.J. Catoggio, E.R. Soriano, C. Baruzzo, L.M. Mayorga.
Características clínico-serológicas de 34 pacientes argentinos con dermato-polimiositis.
Rev Argentina Reumatol, 4 (1993), pp. 90-98
[13]
D.J. Spalton, D.M. Verdon Roe, G.R.V. Hughes.
Hydroxychloroquine, dosage parameters and retinopathy.
Lupus, 2 (1993), pp. 355-358
[14]
L. Brulhart, J.M. Waldburger, C. Gabay.
Rituximab in the treatment of antisynthetase syndrome.
Ann Rheum Dis, 65 (2006), pp. 974-975
[15]
E.H. Noss, D.L. Hausner-Sypeck, M.E. Weinblatt.
Rituximab as therapy for refractory polymyositis and dermatomyositis.
J Rheumatol, 33 (2006), pp. 1021-1026
[16]
K.A. Qushmaq, A. Chalmers, J.M. Esdaile.
Cyclosporin A in the treatment of refractory adult polymyositis/dermatomyositis: Population based experience in 6 patients and literature review.
J Rheumatol, 27 (2000), pp. 2855-2859
[17]
C.V. Oddis, F.C. Sciurba, K.A. Elmagd, T.E. Starzl.
Tacrolimus in refractory polymyositis with interstitial lung disease.
Lancet, 353 (1999), pp. 1762-1763
[18]
C.N. Pisoni, M.J. Cuadrado, M.A. Khamashta, G.R. Hughes, D.P. D’Cruz.
Mycophenolate mofetil treatment in resistant myositis.
Rheumatology (Oxford), 46 (2007), pp. 516-518
[19]
L. Villalba, J.E. Hicks, E.M. Adams, J.B. Sherman, M.F. Gourley, R.L. Leff, et al.
Treatment of refractory myositis.
[20]
G.J. Hengstman, F.H. Van den Hoogen, P. Barrera, M.G. Netea, A. Pieterse, L.B. Van de Putte, et al.
Successful treatment of dermatomyositis and polymyositis with anti-tumor necrosis factor-alpha: Preliminary observations.
Eur Neurol, 50 (2003), pp. 10-15
[21]
J.H. Park, T.L. Vital, N.M. Ryder, M. Hernanz-Schulman, C.L. Partain, R.R. Price, et al.
Magnetic resonance imaging and P-31 magnetic resonance spectroscopy provide unique quantitative data useful in the longitudinal management of patients with dermatomyositis.
Arthritis Rheum, 37 (1994), pp. 736-746
[22]
L.J. Kagen, R.B. Hochman, E.W. Stron.
Cricopharyngeal obstruction in inflammatory myopathy (polymyositis/dermatomyositis): Report of three cases and review of the literature.
Arthritis Rheum, 28 (1985), pp. 630-636
[23]
T. Yoshida, H. Koga, F. Saitoh, M. Sakamoto, M. Harada, H. Yoshida, et al.
Pulse intravenous cyclophosphamide treatment for steroid-resistant interstitial pneumonitis associated with polymyositis.
Intern Med, 38 (1999), pp. 733-738
[24]
R.L. Wortmann.
The dilemma of treating patients with inclusion body myositis.
J Rheumatol, 19 (1992), pp. 1327-1329
[25]
M.C. Dalakas, B. Koffman, M. Fujii, S. Spector, K. Sivakumar, E. Cupler.
A controlled study of intravenous immunoglobulin combined with prednisone in the treatment of IBM.
Neurology, 56 (2001), pp. 323-327
[26]
M.C. Dalakas, B. Sonies, J. Dambrosia, E. Sekul, E. Cupler, K. Sivakumar.
Treatment of inclusion-body myositis with IVIg: A double-blind, placebo-controlled study.
Neurology, 48 (1997), pp. 712-716
[27]
M.C. Walter, H. Lochmuller, M. Toepfer, B. Schlotter, P. Reilich, M. Schroder, et al.
High-dose immunoglobulin therapy in sporadic inclusion body myositis: A double-blind, placebo-controlled study.
J Neurol, 247 (2000), pp. 22-28
[28]
S.A. Soueidan, M.C. Dalakas.
Treatment of inclusion-body myositis with high-dose intravenous immunoglobulin.
Neurology, 43 (1993), pp. 876-879
[29]
A.A. Amato, R.J. Barohn, C.E. Jackson, E.J. Pappert, Z. Sahenk, J.T. Kissel.
Inclusion body myositis: Treatment with intravenous immunoglobulin.
Neurology, 44 (1994), pp. 1516-1518
[30]
P. Cherin, S. Pelletier, A. Teixeira, P. Laforet, A. Simon, S. Herson, et al.
Intravenous immunoglobulin for dysphagia of inclusion body myositis.
Neurology, 58 (2002), pp. 326-327
Copyright © 2009. Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
Descargar PDF
Idiomas
Reumatología Clínica
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?