Reumatología clínica en imágenes
Mujer con artritis reumatoide y derrame pleural
A woman with rheumatoid arthritis and a pleural effusion
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No refería patología cardiorrespiratoria previa. Acudió a urgencias por disnea progresiva hasta al hacer mínimos esfuerzos, de unos 3 días de evolución. En la exploración física destacaba la presencia de crepitantes bibasales a la auscultación, así como roncus dispersos y taquiarritmia. El electrocardiograma mostraba fibrilación auricular (FA). En la analítica destacaba la presencia de leucocitosis y alanina aminotransferasa (GPT) de 702<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l , aspartato aminotransferasa (GOT) DE 278<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, proteina C reactiva (PCR) de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, lactado deshidrogenasa (LDH) de 485<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, una gasometría con acidosis respiratoria así como un dímero D (DD) de 0,35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml (valor referencia<0,16). En la radiografía de tórax se observaba aumento de la trama alveolointersticial y, ante un posible tromboembolismo pulmonar, se solicitó angio-TAC, que fue informada como derrame pleural bilateral con atelectasias laminares basales bilaterales (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figs. 1–3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico y evolución</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartado el tromboembolismo y la afección intersticial pulmonar, se sospechó afección pleural reumatoide versus insuficiencia cardíaca y/o hepatitis tóxica secundaria a fármacos, por lo que se retiró el adalimumab y la leflunomida de forma preventiva, dado que, además, la paciente no presentaba sinovitis. Asimismo, se trató con levofloxacino de forma empírica al no poder descartar infección respiratoria concomitante y dada la mala situación clínica inicial de la paciente. Se realizó ecocardiografía, que mostró una insuficiencia aórtica moderada. Tras la retirada de ambos fármacos, se inició tratamiento con diuréticos y la paciente evolucionó satisfactoriamente, desapareciendo la disnea de forma progresiva y normalizándose la auscultación. Al alta se habían normalizado las transaminasas, la PCR y la TAC torácica. La fibrilación auricular persistió, siendo controlada con digoxina, y los edemas maleolares se trataron con furosemida en dosis bajas. En los siguientes controles la paciente estaba sin disnea, sin edemas y se había reintroducido el tratamiento con leflunomida sin alteraciones hepáticas ni otros eventos adversos.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente de edad con AR de base aparentemente controlada que ingresó con clínica cardiorrespiratoria y afección hepática y en la que se planteó un origen multifactorial de sus problemas: infección respiratoria con insuficiencia cardíaca secundaria, insuficiencia cardíaca leve basal agravada por proceso respiratorio y fármacos anti-TNF, afección hepática secundaria a fármacos (adalimumab, leflunomida o ambos) y/o insuficiencia cardíaca no filiada previamente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación pleuropulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> puede ocurrir en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> como efecto adverso por fármacos o como complicación de la enfermedad. La secuencia temporal en las manifestaciones clínicas y el uso de fármacos puede ayudar a identificar la etiología de los eventos. En este caso, la paciente mejoró al suspender la leflunomida y el adalimumab. Ambos se han relacionado con hepatitis tóxica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, especialmente en combinación. Asimismo, es bien conocido el riesgo de descompensación cardíaca en pacientes mayores con insuficiencia cardíaca latente que inician tratamiento con anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, además, hay un mayor riesgo de infecciones en pacientes con terapia anti-TNF. Las infecciones respiratorias pueden contribuir a la exacerbación de patología cardíaca de base, muchas veces desconocida. En esta paciente parece ser que el adalimubab pudo ser el principal causante de la descompensación cardíaca y afección hepática, dado que tras su supresión los parámetros se normalizaron, reintroduciéndose la leflunomida sin problemas. Es importante tener en cuenta los efectos adversos de los fármacos usados en el control y seguimiento de los pacientes con AR para evitar complicaciones cardiovasculares y respiratorias.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico y evolución" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 558 "Ancho" => 700 "Tamanyo" => 50827 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC de ingreso.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 527 "Ancho" => 700 "Tamanyo" => 79198 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC al alta.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 657 "Ancho" => 700 "Tamanyo" => 56340 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía simple de tórax al ingreso.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pulmonary manifestations of rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "L. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 7 | 3 | 10 |
| 2024 Octubre | 153 | 41 | 194 |
| 2024 Septiembre | 167 | 27 | 194 |
| 2024 Agosto | 149 | 33 | 182 |
| 2024 Julio | 132 | 26 | 158 |
| 2024 Junio | 145 | 35 | 180 |
| 2024 Mayo | 222 | 37 | 259 |
| 2024 Abril | 195 | 43 | 238 |
| 2024 Marzo | 140 | 34 | 174 |
| 2024 Febrero | 142 | 21 | 163 |
| 2024 Enero | 199 | 27 | 226 |
| 2023 Diciembre | 170 | 18 | 188 |
| 2023 Noviembre | 295 | 32 | 327 |
| 2023 Octubre | 266 | 35 | 301 |
| 2023 Septiembre | 236 | 42 | 278 |
| 2023 Agosto | 238 | 25 | 263 |
| 2023 Julio | 180 | 25 | 205 |
| 2023 Junio | 240 | 25 | 265 |
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| 2023 Marzo | 318 | 29 | 347 |
| 2023 Febrero | 192 | 33 | 225 |
| 2023 Enero | 136 | 17 | 153 |
| 2022 Diciembre | 184 | 29 | 213 |
| 2022 Noviembre | 248 | 40 | 288 |
| 2022 Octubre | 221 | 42 | 263 |
| 2022 Septiembre | 210 | 46 | 256 |
| 2022 Agosto | 195 | 46 | 241 |
| 2022 Julio | 183 | 47 | 230 |
| 2022 Junio | 136 | 41 | 177 |
| 2022 Mayo | 198 | 52 | 250 |
| 2022 Abril | 161 | 34 | 195 |
| 2022 Marzo | 198 | 49 | 247 |
| 2022 Febrero | 134 | 36 | 170 |
| 2022 Enero | 172 | 38 | 210 |
| 2021 Diciembre | 153 | 51 | 204 |
| 2021 Noviembre | 196 | 44 | 240 |
| 2021 Octubre | 177 | 53 | 230 |
| 2021 Septiembre | 166 | 57 | 223 |
| 2021 Agosto | 135 | 49 | 184 |
| 2021 Julio | 120 | 36 | 156 |
| 2021 Junio | 136 | 42 | 178 |
| 2021 Mayo | 145 | 57 | 202 |
| 2021 Abril | 365 | 105 | 470 |
| 2021 Marzo | 227 | 43 | 270 |
| 2021 Febrero | 166 | 30 | 196 |
| 2021 Enero | 133 | 29 | 162 |
| 2020 Diciembre | 113 | 39 | 152 |
| 2020 Noviembre | 205 | 27 | 232 |
| 2020 Octubre | 185 | 24 | 209 |
| 2020 Septiembre | 160 | 31 | 191 |
| 2020 Agosto | 142 | 24 | 166 |
| 2020 Julio | 147 | 11 | 158 |
| 2020 Junio | 153 | 16 | 169 |
| 2020 Mayo | 219 | 20 | 239 |
| 2020 Abril | 149 | 27 | 176 |
| 2020 Marzo | 155 | 13 | 168 |
| 2020 Febrero | 180 | 25 | 205 |
| 2020 Enero | 125 | 26 | 151 |
| 2019 Diciembre | 117 | 24 | 141 |
| 2019 Noviembre | 144 | 30 | 174 |
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| 2019 Febrero | 223 | 45 | 268 |
| 2019 Enero | 157 | 33 | 190 |
| 2018 Diciembre | 176 | 61 | 237 |
| 2018 Noviembre | 261 | 21 | 282 |
| 2018 Octubre | 282 | 12 | 294 |
| 2018 Septiembre | 177 | 14 | 191 |
| 2018 Agosto | 128 | 13 | 141 |
| 2018 Julio | 56 | 11 | 67 |
| 2018 Mayo | 16 | 1 | 17 |
| 2018 Abril | 220 | 15 | 235 |
| 2018 Marzo | 183 | 18 | 201 |
| 2018 Febrero | 157 | 7 | 164 |
| 2018 Enero | 107 | 7 | 114 |
| 2017 Diciembre | 90 | 11 | 101 |
| 2017 Noviembre | 186 | 10 | 196 |
| 2017 Octubre | 140 | 10 | 150 |
| 2017 Septiembre | 114 | 7 | 121 |
| 2017 Agosto | 80 | 10 | 90 |
| 2017 Julio | 73 | 23 | 96 |
| 2017 Junio | 126 | 11 | 137 |
| 2017 Mayo | 191 | 10 | 201 |
| 2017 Abril | 102 | 6 | 108 |
| 2017 Marzo | 201 | 35 | 236 |
| 2017 Febrero | 404 | 9 | 413 |
| 2017 Enero | 144 | 6 | 150 |
| 2016 Diciembre | 187 | 12 | 199 |
| 2016 Noviembre | 237 | 7 | 244 |
| 2016 Octubre | 222 | 20 | 242 |
| 2016 Septiembre | 311 | 21 | 332 |
| 2016 Agosto | 227 | 11 | 238 |
| 2016 Julio | 87 | 11 | 98 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Julio | 45 | 7 | 52 |
| 2015 Junio | 81 | 10 | 91 |
| 2015 Mayo | 111 | 15 | 126 |
| 2015 Abril | 123 | 12 | 135 |
| 2015 Marzo | 124 | 6 | 130 |
| 2015 Febrero | 83 | 9 | 92 |
| 2015 Enero | 68 | 11 | 79 |
| 2014 Diciembre | 70 | 11 | 81 |
| 2014 Noviembre | 93 | 15 | 108 |
| 2014 Octubre | 109 | 13 | 122 |
| 2014 Septiembre | 86 | 12 | 98 |
| 2014 Agosto | 122 | 12 | 134 |
| 2014 Julio | 144 | 15 | 159 |
| 2014 Junio | 186 | 12 | 198 |
| 2014 Mayo | 198 | 10 | 208 |
| 2014 Abril | 182 | 17 | 199 |
| 2014 Marzo | 175 | 20 | 195 |
| 2014 Febrero | 123 | 13 | 136 |
| 2014 Enero | 136 | 20 | 156 |
| 2013 Diciembre | 122 | 14 | 136 |
| 2013 Noviembre | 152 | 10 | 162 |
| 2013 Octubre | 168 | 18 | 186 |
| 2013 Septiembre | 106 | 18 | 124 |
| 2013 Agosto | 97 | 20 | 117 |
| 2013 Julio | 77 | 21 | 98 |
| 2013 Junio | 49 | 20 | 69 |
| 2013 Mayo | 51 | 36 | 87 |
| 2013 Abril | 47 | 23 | 70 |
| 2013 Marzo | 59 | 29 | 88 |
| 2013 Febrero | 55 | 14 | 69 |
| 2013 Enero | 30 | 13 | 43 |
| 2012 Diciembre | 38 | 13 | 51 |
| 2012 Noviembre | 23 | 14 | 37 |
| 2012 Octubre | 15 | 11 | 26 |
| 2012 Septiembre | 19 | 10 | 29 |
| 2011 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2011 Marzo | 6 | 0 | 6 |
| 2011 Febrero | 6 | 0 | 6 |
| 2011 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2010 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2010 Septiembre | 11 | 0 | 11 |
| 2010 Agosto | 12 | 0 | 12 |
| 2010 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2010 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2010 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2010 Febrero | 4 | 0 | 4 |
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