Reumatología clínica en imágenes
Íleo e hidronefrosis de causa atípica
An atypical cause of intestinal occlusion and hidronephrosis
María Lucía Alvela-Suárez, Mercedes Gómez-Munuera, Moncef Belhassen-García
, Ignacio Novo-Veleiro, V.. Víctor Chimpén-Ruiz, Milagros Bécares-Lozano
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna III, Hospital Clínico Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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Comienza los días previos a su ingreso con mal estado general, artritis simétrica (codos, muñecas e interfalángicas) y fiebre mantenida de hasta 38,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C acompañado de disnea progresiva hasta hacerse de reposo, sin tos, expectoración ni dolor torácico. En la exploración observamos la presencia de lesiones psoriasiformes generalizadas, artritis en codos y muñecas, hipoventilación en bases pulmonares y tonos cardiacos rítmicos apagados con roce pleural. Analíticamente destaca hemoglobina de 11,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, leucocitos 14,8×10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl, neutrófilos 13,3×10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl, linfocitos 1×10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl, plaquetas 298×10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl, tiempo de protrombina del 58%, tiempo de tromboplastina parcial activada: 57,9 s, proteína C reactiva >9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, velocidad de sedimentación globular 83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/1.<span class="elsevierStyleSup">a</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y enzimas cardiacas dentro de valores normales. El electrocardiograma muestra ritmo sinusal a 100 latidos por min, con un eje a +30°, sin evidenciarse alteraciones en la repolarización ni signos de isquemia. En la radiografía de tórax se aprecia cardiomegalia grado III/V y derrame pleural. En el ecocardiograma se objetiva derrame pericárdico moderado sin signos de taponamiento ni hipomotilidad segmentaria. Se solicita escáner torácico, donde se confirma la existencia del derrame pericárdico y pleural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Ante la sospecha de sepsis de posible origen respiratorio, se inicia antibioterapia empírica con ceftriaxona. Los cultivos de sangre, orina y esputo para bacterias y bacilo de Koch realizados de manera seriada fueron repetidamente negativos. El paciente evoluciona desfavorablemente, persiste la fiebre y presenta íleo intestinal con marcada distensión abdominal, dolor difuso a la palpación y vómitos fecaloideos, con incremento progresivo de los reactantes de fase aguda. Se realiza escáner abdominal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>) donde se observa importante dilatación del marco cólico intestinal desde sigma hasta cámara gástrica inclusive sin evidenciarse causa obstructiva. El riñón derecho muestra dilatación de grupos caliciales, con hidronefrosis grado III y dilatación de la porción inicial del uréter. En la colonoscopia no se objetiva causa de estenosis. En este momento recibimos autoinmunidad, con anticuerpos antinucleares (ANA) a título de 1/320, que junto a la linfopenia, artritis y poliserositis hacen que el paciente cumpla criterios del American College of Rheumatology (ACR) de 1997 para LES. Se inicia tratamiento corticoideo a altas dosis (metilprednisolona 1g cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 5 días). El paciente presenta mejoría clínica con defervescencia, resolución del íleo, de la poliserosistis, de la artritis, y normalización analítica. En las revisiones posteriores está paucisintomático, con episodios ocasionales de artritis.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LES es una enfermedad autoinmune multisistémica de etiología desconocida. A pesar de que las manifestaciones gastrointestinales se presentan durante la evolución de la enfermedad en más del 50% de los pacientes, estas están infravaloradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La clínica digestiva es muy variada y puede afectar a cualquier órgano, aunque la mayoría de las complicaciones ocurren a nivel de intestino delgado y grueso. El proceso más frecuente a dicho nivel es la vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Recientemente se ha descrito la relación de la pseudoobstrucción intestinal con el LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> , existiendo menos de 30 casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La pseudoobstrucción intestinal puede aparecer dentro del cuadro de debut del LES en un porcentaje en torno al 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> de los casos, como el paciente presentado (con la consiguiente dificultad diagnóstica), o dentro de un brote de la enfermedad tras años de evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La clínica es de vómitos, dolor abdominal y cuadros de diarrea en casos de afectación del intestino delgado por el sobrecrecimiento bacteriano o estreñimiento si actúa sobre el intestino grueso. La pseudoobstrucción intestinal se acompaña de ureterohidronefrosis hasta en un 63,6% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El mecanismo íntimo de producción es desconocido. Su asociación con la ureterohidronefrosis se explicaría por la circulación de anticuerpos contra la musculatura lisa<span class="elsevierStyleSup">1</span> o por una posible afectación vasculítica de la misma que produciría la hipomotilidad y el daño muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, llevando a la atrofia y a la degeneración de la media con necrosis fibrinoide de los vasos de la pared e infiltración de la lámina propia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El tratamiento consiste en altas dosis de esteroides y/o inmunosupresores junto a procinéticos. Presenta un mal pronóstico, con una mortalidad en torno al 18% a los 6 meses de aparición de la pseudoobstrucción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Es importante destacar que una alta sospecha clínica es fundamental para evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 783 "Ancho" => 982 "Tamanyo" => 122627 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Derrame pericárdico y pleural.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 856 "Ancho" => 982 "Tamanyo" => 143985 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Íleo e hidronefrosis.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Gastrointestinal manifestations of systemic lupus erythematosus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "W. 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| 2024 Octubre | 50 | 29 | 79 |
| 2024 Septiembre | 68 | 25 | 93 |
| 2024 Agosto | 92 | 35 | 127 |
| 2024 Julio | 74 | 33 | 107 |
| 2024 Junio | 101 | 20 | 121 |
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| 2024 Abril | 79 | 33 | 112 |
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| 2020 Diciembre | 65 | 18 | 83 |
| 2020 Noviembre | 76 | 18 | 94 |
| 2020 Octubre | 64 | 16 | 80 |
| 2020 Septiembre | 81 | 27 | 108 |
| 2020 Agosto | 54 | 17 | 71 |
| 2020 Julio | 76 | 18 | 94 |
| 2020 Junio | 64 | 19 | 83 |
| 2020 Mayo | 65 | 19 | 84 |
| 2020 Abril | 48 | 20 | 68 |
| 2020 Marzo | 57 | 18 | 75 |
| 2020 Febrero | 87 | 26 | 113 |
| 2020 Enero | 92 | 29 | 121 |
| 2019 Diciembre | 72 | 42 | 114 |
| 2019 Noviembre | 73 | 19 | 92 |
| 2019 Octubre | 82 | 22 | 104 |
| 2019 Septiembre | 67 | 24 | 91 |
| 2019 Agosto | 84 | 13 | 97 |
| 2019 Julio | 58 | 25 | 83 |
| 2019 Junio | 80 | 31 | 111 |
| 2019 Mayo | 79 | 106 | 185 |
| 2019 Abril | 63 | 83 | 146 |
| 2019 Marzo | 58 | 25 | 83 |
| 2019 Febrero | 47 | 16 | 63 |
| 2019 Enero | 52 | 24 | 76 |
| 2018 Diciembre | 114 | 57 | 171 |
| 2018 Noviembre | 96 | 16 | 112 |
| 2018 Octubre | 89 | 12 | 101 |
| 2018 Septiembre | 49 | 9 | 58 |
| 2018 Agosto | 41 | 14 | 55 |
| 2018 Julio | 19 | 15 | 34 |
| 2018 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Abril | 54 | 6 | 60 |
| 2018 Marzo | 87 | 9 | 96 |
| 2018 Febrero | 66 | 5 | 71 |
| 2018 Enero | 39 | 6 | 45 |
| 2017 Diciembre | 38 | 5 | 43 |
| 2017 Noviembre | 29 | 6 | 35 |
| 2017 Octubre | 33 | 8 | 41 |
| 2017 Septiembre | 35 | 11 | 46 |
| 2017 Agosto | 35 | 4 | 39 |
| 2017 Julio | 30 | 10 | 40 |
| 2017 Junio | 45 | 9 | 54 |
| 2017 Mayo | 36 | 11 | 47 |
| 2017 Abril | 43 | 5 | 48 |
| 2017 Marzo | 48 | 28 | 76 |
| 2017 Febrero | 34 | 5 | 39 |
| 2017 Enero | 26 | 7 | 33 |
| 2016 Diciembre | 49 | 17 | 66 |
| 2016 Noviembre | 55 | 9 | 64 |
| 2016 Octubre | 80 | 11 | 91 |
| 2016 Septiembre | 92 | 6 | 98 |
| 2016 Agosto | 72 | 8 | 80 |
| 2016 Julio | 39 | 7 | 46 |
| 2016 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Septiembre | 1 | 5 | 6 |
| 2015 Agosto | 1 | 8 | 9 |
| 2015 Julio | 30 | 7 | 37 |
| 2015 Junio | 52 | 5 | 57 |
| 2015 Mayo | 85 | 14 | 99 |
| 2015 Abril | 49 | 9 | 58 |
| 2015 Marzo | 41 | 3 | 44 |
| 2015 Febrero | 56 | 5 | 61 |
| 2015 Enero | 54 | 10 | 64 |
| 2014 Diciembre | 51 | 7 | 58 |
| 2014 Noviembre | 45 | 9 | 54 |
| 2014 Octubre | 50 | 7 | 57 |
| 2014 Septiembre | 34 | 6 | 40 |
| 2014 Agosto | 51 | 6 | 57 |
| 2014 Julio | 50 | 10 | 60 |
| 2014 Junio | 74 | 12 | 86 |
| 2014 Mayo | 64 | 8 | 72 |
| 2014 Abril | 68 | 8 | 76 |
| 2014 Marzo | 76 | 18 | 94 |
| 2014 Febrero | 69 | 14 | 83 |
| 2014 Enero | 51 | 11 | 62 |
| 2013 Diciembre | 54 | 15 | 69 |
| 2013 Noviembre | 40 | 13 | 53 |
| 2013 Octubre | 59 | 18 | 77 |
| 2013 Septiembre | 64 | 12 | 76 |
| 2013 Agosto | 58 | 10 | 68 |
| 2013 Julio | 57 | 7 | 64 |
| 2013 Junio | 47 | 5 | 52 |
| 2013 Mayo | 50 | 7 | 57 |
| 2013 Abril | 47 | 16 | 63 |
| 2013 Marzo | 56 | 13 | 69 |
| 2013 Febrero | 34 | 2 | 36 |
| 2013 Enero | 38 | 7 | 45 |
| 2012 Diciembre | 36 | 9 | 45 |
| 2012 Noviembre | 15 | 8 | 23 |
| 2012 Octubre | 20 | 11 | 31 |
| 2012 Septiembre | 18 | 11 | 29 |
| 2011 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2011 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Diciembre | 13 | 0 | 13 |
| 2010 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2010 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2010 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2010 Febrero | 6 | 0 | 6 |
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