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con niveles estrog&#233;nicos altos&#46; Asimismo&#44; estudios realizados en modelos murinos de lupus han mostrado c&#243;mo los estr&#243;genos aceleran el desarrollo de la enfermedad&#44; mientras que el tratamiento antiestrog&#233;nico lo retarda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Estudios epidemiol&#243;gicos han mostrado que el riesgo de padecer LES aumentaba en aquellas personas que hab&#237;an tomado tanto anticonceptivos orales como tratamiento hormonal sustitutivo &#40;THS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; y est&#225; aceptado que el embarazo y el puerperio&#44; momentos en los que los niveles estrog&#233;nicos ascienden&#44; comportan un riesgo de reactivaci&#243;n del LES&#46; Finalmente&#44; un estudio cl&#225;sico de Lahita et al demostr&#243; que los pacientes con LES ten&#237;an una alteraci&#243;n metab&#243;lica&#44; cuyo resultado final era la producci&#243;n de derivados estrog&#233;nicos de mayor potencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos datos han hecho que se asumiera que si los estr&#243;genos estaban implicados en la etiopatogenia de la enfermedad&#44; el uso de terapias que aumentaran los niveles estrog&#233;nicos&#44; bien por aporte ex&#243;geno o bien por inducci&#243;n de la producci&#243;n end&#243;gena&#44; podr&#237;a resultar peligroso en estos pacientes&#44; siendo&#44; por tanto&#44; recomendable el evitar su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No obstante&#44; en diversas circunstancias las pacientes l&#250;picas pueden requerir el uso de algunos de estos tratamientos&#44; por lo que recientemente diversos trabajos han tratado de estudiar de forma reglada los riesgos reales que pueden presentarse en estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo busca revisar de forma concisa las evidencias cient&#237;ficas que existen sobre los riesgos de la utilizaci&#243;n de diversas terapias en pacientes con LES que comportan un aporte ex&#243;geno de estr&#243;genos o la inducci&#243;n de un aumento de la producci&#243;n end&#243;gena de esta hormona&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anticoncepci&#243;n oral</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como anteriormente se ha se&#241;alado&#44; la gran mayor&#237;a de las pacientes l&#250;picas son mujeres j&#243;venes y&#44; por tanto&#44; en edad f&#233;rtil&#46; Sin embargo&#44; en numerosas ocasiones es necesario asegurar que las pacientes no se queden embarazadas por la propia actividad y las manifestaciones cl&#237;nicas de la enfermedad o por los tratamientos que se est&#225;n utilizando para el control de esta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente se ha recomendado la utilizaci&#243;n de m&#233;todos anticonceptivos de barrera para evitar los embarazos&#44; ya que cl&#225;sicamente se ha considerado que la utilizaci&#243;n de anticonceptivos orales con estr&#243;genos conjugados podr&#237;a resultar peligrosa&#46; Sin embargo&#44; los m&#233;todos de barrera tienen un mayor porcentaje de fallos en comparaci&#243;n con la anticoncepci&#243;n oral&#46; Asimismo&#44; otros m&#233;todos&#44; como los dispositivos intrauterinos&#44; tambi&#233;n pueden conllevar riesgos en estas pacientes con una mayor susceptibilidad para las infecciones y que&#44; adem&#225;s&#44; en ocasiones tambi&#233;n pueden estar tomando tratamientos que potencian esta susceptibilidad&#44; como los corticoides y&#47;o las medicaciones inmunosupresoras&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo se&#241;alado&#44; tiene especial inter&#233;s el comprobar el riesgo real que el uso de anticonceptivos orales tiene en este grupo de pacientes&#46; Hasta recientemente no se hab&#237;an realizado estudios controlados sobre la utilizaci&#243;n de estos compuestos en pacientes l&#250;picas por el temor a posibles efectos nocivos&#46; Algunos reportes antiguos parec&#237;an ligar el uso de estos agentes con la reactivaci&#243;n o el desarrollo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estas publicaciones son casos cl&#237;nicos aislados y que posiblemente hayan estado sujetos a un cierto sesgo de publicaci&#243;n al no reportarse los casos en que&#44; en similares condiciones&#44; la toma del anticonceptivo no produc&#237;a ning&#250;n efecto nocivo&#46; Adem&#225;s&#44; en la actualidad&#44; el contenido estrog&#233;nico de los anticonceptivos es sensiblemente inferior a los utilizados en estos casos&#46; M&#225;s recientemente se han publicado tres estudios retrospectivos en los que se estudiaba el uso de estos agentes en pacientes l&#250;picas&#46; En uno de ellos&#44; Jungers et al comparaban en pacientes con LES con afectaci&#243;n renal el uso de anticonceptivos combinados &#40;estr&#243;genos y progest&#225;genos&#41; frente al uso de &#250;nicamente progest&#225;genos&#44; encontrando que los que tomaban los primeros presentaban un mayor n&#250;mero de reactivaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por el contrario&#44; Julkonen et al no observaron diferencias significativas cuando compararon ambos tipos de tratamiento en sus pacientes l&#250;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En este estudio&#44; dos pacientes desarrollaron trombosis venosa &#40;ambos ten&#237;an anticuerpos antifosfol&#237;pidos&#41; y el 78&#37; de los pacientes asignados a tomar progest&#225;genos abandon&#243; el tratamiento por intolerancia&#46; Finalmente&#44; el tercer estudio consisti&#243; en una entrevista telef&#243;nica a 404 pacientes de cinco centros hospitalarios para estimar la frecuencia del uso de anticonceptivos y del THS en pacientes l&#250;picas&#46; Entre las pacientes que hab&#237;an tomado anticonceptivos&#44; solo el 13&#37; refer&#237;a alg&#250;n tipo de reactivaci&#243;n cl&#237;nica&#44; generalmente de car&#225;cter leve&#44; lo que parec&#237;a indicar que estos agentes eran bien tolerados&#46; Estos trabajos&#44; adem&#225;s de presentar resultados un tanto contradictorios&#44; presentaban algunas limitaciones&#44; como el hecho de ser retrospectivos&#44; el estudiar en los dos primeros casos &#40;el primero de ellos se limita &#250;nicamente a pacientes con nefritis l&#250;pica&#41; un n&#250;mero peque&#241;o de pacientes o en el tercero el estar basado en entrevistas telef&#243;nicas que pueden tener un importante sesgo de recuerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el prop&#243;sito de aportar una mejor evidencia cient&#237;fica sobre este tema&#44; se desarroll&#243; el ensayo cl&#237;nico Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment &#40;SELENA&#41;&#46; En este estudio participaron 16 centros de EE&#46; UU&#46; y se incluy&#243; a pacientes con enfermedad estable&#44; administr&#225;ndose de forma randomizada anticonceptivos orales o placebo&#46; Las pacientes con niveles altos o moderados de anticuerpos antifosfol&#237;pidos y&#47;o historia de trombosis fueron excluidos&#44; evalu&#225;ndose el desarrollo de reagudizaciones de la enfermedad &#40;clasificadas como leves&#44; moderadas o severas&#41;&#46; Tras un a&#241;o de seguimiento no se observ&#243; ninguna diferencia significativa en el n&#250;mero de cualquier tipo de reactivaciones cl&#237;nicas y tampoco se observaron en lo que respecta al desarrollo de complicaciones tromb&#243;ticas &#40;2 episodios en el grupo tratado con anticonceptivos y 3 en el de placebo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi simult&#225;neamente&#44; el grupo del Dr&#46; S&#225;nchez-Guerrero public&#243; los resultados de su trabajo&#44; en el que comparaban tres tipos de anticoncepci&#243;n en pacientes l&#250;picas &#40;oral con estr&#243;genos conjugados&#44; oral &#250;nicamente con progest&#225;genos y la utilizaci&#243;n de dispositivo intrauterino&#41;&#46; Tras un a&#241;o de seguimiento no se evidenciaron diferencias en cuanto a la actividad cl&#237;nica medida mediante el &#237;ndice SLEDAI o el n&#250;mero de reagudizaciones&#46; Los autores reportan &#250;nicamente tres episodios tromb&#243;ticos &#40;todos en las pacientes con tratamientos hormonales&#41; y dos infecciones locales en las que usaban el dispositivo intrauterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados sugieren en conjunto que el uso de anticonceptivos orales parece ser bastante seguro en pacientes l&#250;picas&#44; al menos en pacientes con enfermedad estable&#46; No obstante&#44; no es posible dar una respuesta clara sobre los posibles riesgos tromb&#243;ticos&#44; dado que ninguno de los estudios fue dise&#241;ado espec&#237;ficamente para analizar este asunto&#59; de hecho&#44; en el estudio SELENA se excluy&#243; a aquellos pacientes con mayor riesgo tromb&#243;tico&#44; y el n&#250;mero de casos que presentaron esta complicaci&#243;n en ambos estudios es insuficiente para establecer conclusiones definitivas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento hormonal sustitutivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran preponderancia de las mujeres en esta enfermedad y su relaci&#243;n con los estr&#243;genos hacen que la menopausia sea <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> un factor de importante consideraci&#243;n en el LES&#46; De hecho&#44; se ha especulado que el descenso de los niveles estrog&#233;nicos propios de esta fase de la vida podr&#237;a producir una atenuaci&#243;n de la enfermedad entre aquellas mujeres en las que la enfermedad hab&#237;a comenzado previamente o producir cuadros cl&#237;nicos menos severos en las pacientes con lupus de inicio posmenop&#225;usico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Un estudio realizado con pacientes mexicanas mostr&#243; un moderado descenso de la actividad cl&#237;nica cuando las pacientes llegaban a la menopausia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s recientemente se ha comprobado que este efecto se debe m&#225;s a la propia historia natural de la enfermedad&#44; en la que tiende a observarse un descenso progresivo de la actividad cl&#237;nica&#44; que a un efecto causado por el estado menop&#225;usico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; As&#237;&#44; cuando se han comparado de forma longitudinal pacientes con lupus de inicio pre y posmenop&#225;usico&#44; se ha observado que las diferencias en las manifestaciones cl&#237;nicas &#40;la nefritis l&#250;pica era m&#225;s frecuente en las de inicio premenop&#225;usico&#44; mientras que los eventos arteriales isqu&#233;micos lo eran entre las de inicio posmenop&#225;usico&#41; en la actividad cl&#237;nica o en el da&#241;o acumulado se asociaban a la edad de las pacientes m&#225;s que al estado menop&#225;usico <span class="elsevierStyleItalic">per se</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de la posible influencia de la menopausia en el curso cl&#237;nico del lupus&#44; lo cierto es que dados los niveles de supervivencia alcanzados en esta enfermedad&#44; cada vez va a ser mayor el n&#250;mero de pacientes l&#250;picas en edad menop&#225;usica con diversos s&#237;ntomas climat&#233;ricos y&#44; por tanto&#44; subsidiarias de THS&#46; Adem&#225;s&#44; este tratamiento podr&#237;a tener efectos positivos sobre el metabolismo &#243;seo en una poblaci&#243;n especialmente a riesgo de padecer osteoporosis debido a diversos factores&#44; como la propia menopausia&#44; el padecer una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica o la posibilidad de haber sido tratadas con corticoides&#46; Frente a estos posibles efectos positivos estar&#237;an de nuevo el riesgo potencial de aportar estr&#243;genos ex&#243;genos a estas pacientes as&#237; como los posibles efectos adversos cardiovasculares evidenciados en el Women&#39;s Health Initiative Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y que podr&#237;an ser a&#250;n m&#225;s evidentes en estas pacientes por el propio riesgo que conlleva la enfermedad con respecto al desarrollo precoz de problemas cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; No obstante&#44; estudios retrospectivos publicados hace varios a&#241;os sugieren que el uso de THS no aumenta el riesgo de sufrir reagudizaciones de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Estos resultados se han confirmado m&#225;s recientemente con estudios prospectivos realizados con un mayor n&#250;mero de pacientes&#46; As&#237;&#44; el proyecto SELENA tambi&#233;n realiz&#243; un ensayo cl&#237;nico aleatorizado con el mismo dise&#241;o que el citado anteriormente&#44; pero en esta ocasi&#243;n comparando THS y placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; De acuerdo con sus resultados&#44; tras un a&#241;o de seguimiento no se observ&#243; que el uso de THS se asociara a un aumento de reagudizaciones graves del LES&#44; aunque s&#237; hubo un moderado aumento de las reagudizaciones leves y moderadas&#46; Igualmente&#44; resultados procedentes de otro ensayo cl&#237;nico &#40;THS vs&#46; placebo&#41; realizado en M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> o de la experiencia acumulada en la cohorte LUMINA &#40;cohorte multi&#233;tnica con seguimiento prospectivo de m&#225;s de 14 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> han confirmado la ausencia de asociaci&#243;n entre el uso del THS y los cambios en el grado de actividad cl&#237;nica &#40;evaluada con diferentes &#237;ndices estandarizados&#41; o la frecuencia de reagudizaciones cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a los posibles riesgos de padecer complicaciones aterotromb&#243;ticas&#44; al igual que ocurr&#237;a con el uso de anticonceptivos&#44; tanto el estudio SELENA como el del grupo del Dr&#46; S&#225;nchez-Guerrero no aportaban informaci&#243;n concluyente&#46; En la cohorte LUMINA se ha estudiado espec&#237;ficamente este asunto sin que se evidenciara que el THS se asociara ni a trombosis venosas ni a eventos arteriales isqu&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en este estudio de nuevo se excluy&#243; a aquellos pacientes con alto riesgo tromb&#243;tico&#44; por lo que el riesgo real en este grupo de pacientes est&#225; sin aclararse todav&#237;a&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fertilizaci&#243;n asistida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los progresos observados en las &#250;ltimas d&#233;cadas en el manejo del LES en general y del embarazo en la paciente l&#250;pica en particular han logrado que la supervivencia fetal haya mejorado en estas pacientes&#44; siendo en la actualidad pr&#225;cticamente similar a la de la poblaci&#243;n general cuando el embarazo se hace de una forma planificada&#46; Este hecho&#44; a su vez&#44; ha propiciado un aumento en el n&#250;mero de pacientes con LES y problemas de infertilidad no derivados de esta patolog&#237;a que solicitan la posibilidad de someterse a t&#233;cnicas de fertilizaci&#243;n asistida&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las t&#233;cnicas de fertilizaci&#243;n asistida se puede realizar &#250;nicamente estimulaci&#243;n ov&#225;rica de forma aislada&#46; Para ello&#44; mediante manipulaci&#243;n hormonal se busca una maduraci&#243;n folicular para inducir la ovulaci&#243;n con el fin de lograr aumentar las posibilidades de lograr la concepci&#243;n&#44; bien por m&#233;todos naturales o bien mediante inseminaci&#243;n artificial&#46; En otros casos&#44; despu&#233;s de la estimulaci&#243;n ov&#225;rica se realiza una extracci&#243;n de los &#243;vulos y fertilizaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de estos y&#44; finalmente&#44; reimplantaci&#243;n uterina de los &#243;vulos fecundados&#46; Para la estimulaci&#243;n ov&#225;rica se pueden utilizar diversos tipos de protocolos&#46; Una posibilidad es usar antiestr&#243;genos &#40;generalmente clomifeno&#41;&#44; que act&#250;an a nivel hipotal&#225;mico bloqueando la retroalimentaci&#243;n negativa que a este nivel producen las gonadotrofinas&#44; conduciendo a un pico de la producci&#243;n de estas &#250;ltimas&#46; Se pueden administrar directamente gonadotrofinas o tambi&#233;n se pueden dar an&#225;logos de la hormona estimulante de la producci&#243;n de gonadotrofinas&#46; Estos &#250;ltimos agentes administrados de forma mantenida inducen inicialmente una estimulaci&#243;n transitoria seguida de una supresi&#243;n de la producci&#243;n estrog&#233;nica&#44; lo que conduce a un estado menop&#225;usico qu&#237;micamente inducido que permite la inducci&#243;n programada de una ovulaci&#243;n mediante la administraci&#243;n secuencial de gonadotrofinas&#46; El principal riesgo de la utilizaci&#243;n de gonadotrofinas y an&#225;logos de la hormona estimulante de la producci&#243;n de gonadotrofinas es el s&#237;ndrome de hiperestimulaci&#243;n ov&#225;rica&#46; Este cuadro es infrecuente pero potencialmente grave y produce poliserositis por aumento de la permeabilidad capilar&#44; edema ov&#225;rico&#44; alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#44; hipotensi&#243;n&#44; hipercoagulabilidad y trombosis venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de qu&#233; tipo de t&#233;cnicas y protocolos se utilicen&#44; el resultado final de estos procedimientos es el aumento transitorio de los niveles estrog&#233;nicos &#40;aproximadamente 10 veces m&#225;s que los niveles fisiol&#243;gicos&#41; con el riesgo potencial que esto puede conllevar en pacientes l&#250;picas&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n es interesante se&#241;alar que los niveles de estr&#243;genos que se alcanzan durante los ciclos de estimulaci&#243;n ov&#225;rica son&#44; a su vez&#44; unas diez veces inferiores a los alcanzados al final del embarazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios prospectivos sobre la utilizaci&#243;n de estas t&#233;cnicas en pacientes l&#250;picas que permitan establecer conclusiones y recomendaciones cl&#237;nicas definitivas de cara a su uso&#46; En algunas publicaciones de casos cl&#237;nicos aislados se ha reportado el desarrollo de tres casos de LES tras la realizaci&#243;n de estimulaci&#243;n ov&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; un caso fatal de reagudizaci&#243;n l&#250;pica tras la administraci&#243;n de gonadotrofinas&#44; presentando la paciente poliartritis y una mielitis transversa que se complic&#243; con un tromboembolismo pulmonar que finalmente condujo al fallecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> o la aparici&#243;n de una trombosis venosa tras el uso de clomifeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La experiencia m&#225;s amplia proviene de dos estudios retrospectivos sobre el uso de estas t&#233;cnicas en pacientes con LES&#46; En un estudio realizado en Francia se analizan datos de 21 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y el otro&#44; que describe la experiencia de un centro de Nueva York&#44; lo hace de 19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en ambos casos se mezclan pacientes con LES con otros con s&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico primario y con pacientes asintom&#225;ticos con alg&#250;n tipo de serolog&#237;a positiva&#46; En conjunto&#44; se dan datos de 20 pacientes con LES &#40;tres de ellos diagnosticados tras la realizaci&#243;n de la estimulaci&#243;n ov&#225;rica&#41; a los cuales se les administr&#243; un total de 78 ciclos de tratamiento&#44; observ&#225;ndose 13 reactivaciones cl&#237;nicas relacionables con el LES &#40;el 17&#37; de los ciclos&#41;&#44; aunque solo una de ellas&#44; consistente en el desarrollo de una nefritis l&#250;pica&#44; puede considerarse grave&#46; Adicionalmente&#44; tres pacientes presentaron un s&#237;ndrome <span class="elsevierStyleItalic">hemolysis&#44; elevated liver enzymes and low platelets</span>&#44; siendo cuestionable si estos casos fueron meramente complicaciones grav&#237;dicas fortuitas o tuvieron alguna relaci&#243;n con la enfermedad l&#250;pica de base&#46; Solo se describe un caso de trombosis venosa en uno de los 13 episodios de reactivaci&#243;n l&#250;pica&#46; No obstante&#44; es preciso se&#241;alar&#44; a este respecto&#44; que la mayor&#237;a de los pacientes descritos en estos estudios ten&#237;an alg&#250;n tipo de tratamiento profil&#225;ctico antitromb&#243;tico &#40;&#225;cido acetilsalic&#237;lico heparina o tratamiento combinado&#41; puesto de forma emp&#237;rica&#44; por lo que este dato tiene poco valor a la hora de establecer el riesgo real de este tipo de complicaciones&#46; Finalmente&#44; se&#241;alar que los datos del estudio franc&#233;s sugieren que el uso de gonadotrofinas &#40;en comparaci&#243;n con la utilizaci&#243;n de clomifeno&#41; puede ser m&#225;s efectivo&#44; pero tambi&#233;n parece conllevar un mayor riesgo de reagudizaciones y complicaciones tromb&#243;ticas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la implicaci&#243;n de los estr&#243;genos en la patog&#233;nesis del LES&#44; la evidencia cient&#237;fica de acuerdo con los estudios publicados sugiere que la utilizaci&#243;n de diversos tratamientos que conllevan el aporte ex&#243;geno de estr&#243;genos &#40;anticonceptivos orales y THS&#41; o bien de agentes inductores de la producci&#243;n end&#243;gena de estr&#243;genos &#40;fertilizaci&#243;n asistida&#41; parece ser relativamente segura&#46; No obstante&#44; es importante se&#241;alar que la aplicaci&#243;n de estas terapias debe ser siempre individualizada balanceando los beneficios y los posibles riesgos&#46; En todos los casos en que se planteen estos tratamientos la enfermedad debe estar inactiva y las pacientes deben ser seguidas con especial atenci&#243;n al desarrollo de cualquier problema&#46; Finalmente&#44; subrayar que no existe suficiente informaci&#243;n sobre los riesgos tromb&#243;ticos que pueden conllevar estas terapias&#44; por lo que debe prestarse especial atenci&#243;n a esta problem&#225;tica&#44; especialmente en pacientes con alto riesgo para este tipo de complicaciones&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Utilización de terapias hiperestrogénicas en el lupus eritematoso sistémico
Utilization of hyperestrogenic therapies in systemic lupus erythematosus
Jaime Calvo-Alén
Autor para correspondencia
jcalvo@hsll.scsalud.es

Autor para correspondencia.
, Cristina Mata, Elena Aurrecoechea
Sección de Reumatología, Hospital General Sierrallana, IFIMAV, Universidad de Cantabria, Cantabria, España
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con niveles estrog&#233;nicos altos&#46; Asimismo&#44; estudios realizados en modelos murinos de lupus han mostrado c&#243;mo los estr&#243;genos aceleran el desarrollo de la enfermedad&#44; mientras que el tratamiento antiestrog&#233;nico lo retarda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Estudios epidemiol&#243;gicos han mostrado que el riesgo de padecer LES aumentaba en aquellas personas que hab&#237;an tomado tanto anticonceptivos orales como tratamiento hormonal sustitutivo &#40;THS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; y est&#225; aceptado que el embarazo y el puerperio&#44; momentos en los que los niveles estrog&#233;nicos ascienden&#44; comportan un riesgo de reactivaci&#243;n del LES&#46; Finalmente&#44; un estudio cl&#225;sico de Lahita et al demostr&#243; que los pacientes con LES ten&#237;an una alteraci&#243;n metab&#243;lica&#44; cuyo resultado final era la producci&#243;n de derivados estrog&#233;nicos de mayor potencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos datos han hecho que se asumiera que si los estr&#243;genos estaban implicados en la etiopatogenia de la enfermedad&#44; el uso de terapias que aumentaran los niveles estrog&#233;nicos&#44; bien por aporte ex&#243;geno o bien por inducci&#243;n de la producci&#243;n end&#243;gena&#44; podr&#237;a resultar peligroso en estos pacientes&#44; siendo&#44; por tanto&#44; recomendable el evitar su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No obstante&#44; en diversas circunstancias las pacientes l&#250;picas pueden requerir el uso de algunos de estos tratamientos&#44; por lo que recientemente diversos trabajos han tratado de estudiar de forma reglada los riesgos reales que pueden presentarse en estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo busca revisar de forma concisa las evidencias cient&#237;ficas que existen sobre los riesgos de la utilizaci&#243;n de diversas terapias en pacientes con LES que comportan un aporte ex&#243;geno de estr&#243;genos o la inducci&#243;n de un aumento de la producci&#243;n end&#243;gena de esta hormona&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anticoncepci&#243;n oral</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como anteriormente se ha se&#241;alado&#44; la gran mayor&#237;a de las pacientes l&#250;picas son mujeres j&#243;venes y&#44; por tanto&#44; en edad f&#233;rtil&#46; Sin embargo&#44; en numerosas ocasiones es necesario asegurar que las pacientes no se queden embarazadas por la propia actividad y las manifestaciones cl&#237;nicas de la enfermedad o por los tratamientos que se est&#225;n utilizando para el control de esta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente se ha recomendado la utilizaci&#243;n de m&#233;todos anticonceptivos de barrera para evitar los embarazos&#44; ya que cl&#225;sicamente se ha considerado que la utilizaci&#243;n de anticonceptivos orales con estr&#243;genos conjugados podr&#237;a resultar peligrosa&#46; Sin embargo&#44; los m&#233;todos de barrera tienen un mayor porcentaje de fallos en comparaci&#243;n con la anticoncepci&#243;n oral&#46; Asimismo&#44; otros m&#233;todos&#44; como los dispositivos intrauterinos&#44; tambi&#233;n pueden conllevar riesgos en estas pacientes con una mayor susceptibilidad para las infecciones y que&#44; adem&#225;s&#44; en ocasiones tambi&#233;n pueden estar tomando tratamientos que potencian esta susceptibilidad&#44; como los corticoides y&#47;o las medicaciones inmunosupresoras&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo se&#241;alado&#44; tiene especial inter&#233;s el comprobar el riesgo real que el uso de anticonceptivos orales tiene en este grupo de pacientes&#46; Hasta recientemente no se hab&#237;an realizado estudios controlados sobre la utilizaci&#243;n de estos compuestos en pacientes l&#250;picas por el temor a posibles efectos nocivos&#46; Algunos reportes antiguos parec&#237;an ligar el uso de estos agentes con la reactivaci&#243;n o el desarrollo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estas publicaciones son casos cl&#237;nicos aislados y que posiblemente hayan estado sujetos a un cierto sesgo de publicaci&#243;n al no reportarse los casos en que&#44; en similares condiciones&#44; la toma del anticonceptivo no produc&#237;a ning&#250;n efecto nocivo&#46; Adem&#225;s&#44; en la actualidad&#44; el contenido estrog&#233;nico de los anticonceptivos es sensiblemente inferior a los utilizados en estos casos&#46; M&#225;s recientemente se han publicado tres estudios retrospectivos en los que se estudiaba el uso de estos agentes en pacientes l&#250;picas&#46; En uno de ellos&#44; Jungers et al comparaban en pacientes con LES con afectaci&#243;n renal el uso de anticonceptivos combinados &#40;estr&#243;genos y progest&#225;genos&#41; frente al uso de &#250;nicamente progest&#225;genos&#44; encontrando que los que tomaban los primeros presentaban un mayor n&#250;mero de reactivaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por el contrario&#44; Julkonen et al no observaron diferencias significativas cuando compararon ambos tipos de tratamiento en sus pacientes l&#250;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En este estudio&#44; dos pacientes desarrollaron trombosis venosa &#40;ambos ten&#237;an anticuerpos antifosfol&#237;pidos&#41; y el 78&#37; de los pacientes asignados a tomar progest&#225;genos abandon&#243; el tratamiento por intolerancia&#46; Finalmente&#44; el tercer estudio consisti&#243; en una entrevista telef&#243;nica a 404 pacientes de cinco centros hospitalarios para estimar la frecuencia del uso de anticonceptivos y del THS en pacientes l&#250;picas&#46; Entre las pacientes que hab&#237;an tomado anticonceptivos&#44; solo el 13&#37; refer&#237;a alg&#250;n tipo de reactivaci&#243;n cl&#237;nica&#44; generalmente de car&#225;cter leve&#44; lo que parec&#237;a indicar que estos agentes eran bien tolerados&#46; Estos trabajos&#44; adem&#225;s de presentar resultados un tanto contradictorios&#44; presentaban algunas limitaciones&#44; como el hecho de ser retrospectivos&#44; el estudiar en los dos primeros casos &#40;el primero de ellos se limita &#250;nicamente a pacientes con nefritis l&#250;pica&#41; un n&#250;mero peque&#241;o de pacientes o en el tercero el estar basado en entrevistas telef&#243;nicas que pueden tener un importante sesgo de recuerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el prop&#243;sito de aportar una mejor evidencia cient&#237;fica sobre este tema&#44; se desarroll&#243; el ensayo cl&#237;nico Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment &#40;SELENA&#41;&#46; En este estudio participaron 16 centros de EE&#46; UU&#46; y se incluy&#243; a pacientes con enfermedad estable&#44; administr&#225;ndose de forma randomizada anticonceptivos orales o placebo&#46; Las pacientes con niveles altos o moderados de anticuerpos antifosfol&#237;pidos y&#47;o historia de trombosis fueron excluidos&#44; evalu&#225;ndose el desarrollo de reagudizaciones de la enfermedad &#40;clasificadas como leves&#44; moderadas o severas&#41;&#46; Tras un a&#241;o de seguimiento no se observ&#243; ninguna diferencia significativa en el n&#250;mero de cualquier tipo de reactivaciones cl&#237;nicas y tampoco se observaron en lo que respecta al desarrollo de complicaciones tromb&#243;ticas &#40;2 episodios en el grupo tratado con anticonceptivos y 3 en el de placebo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi simult&#225;neamente&#44; el grupo del Dr&#46; S&#225;nchez-Guerrero public&#243; los resultados de su trabajo&#44; en el que comparaban tres tipos de anticoncepci&#243;n en pacientes l&#250;picas &#40;oral con estr&#243;genos conjugados&#44; oral &#250;nicamente con progest&#225;genos y la utilizaci&#243;n de dispositivo intrauterino&#41;&#46; Tras un a&#241;o de seguimiento no se evidenciaron diferencias en cuanto a la actividad cl&#237;nica medida mediante el &#237;ndice SLEDAI o el n&#250;mero de reagudizaciones&#46; Los autores reportan &#250;nicamente tres episodios tromb&#243;ticos &#40;todos en las pacientes con tratamientos hormonales&#41; y dos infecciones locales en las que usaban el dispositivo intrauterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados sugieren en conjunto que el uso de anticonceptivos orales parece ser bastante seguro en pacientes l&#250;picas&#44; al menos en pacientes con enfermedad estable&#46; No obstante&#44; no es posible dar una respuesta clara sobre los posibles riesgos tromb&#243;ticos&#44; dado que ninguno de los estudios fue dise&#241;ado espec&#237;ficamente para analizar este asunto&#59; de hecho&#44; en el estudio SELENA se excluy&#243; a aquellos pacientes con mayor riesgo tromb&#243;tico&#44; y el n&#250;mero de casos que presentaron esta complicaci&#243;n en ambos estudios es insuficiente para establecer conclusiones definitivas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento hormonal sustitutivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran preponderancia de las mujeres en esta enfermedad y su relaci&#243;n con los estr&#243;genos hacen que la menopausia sea <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> un factor de importante consideraci&#243;n en el LES&#46; De hecho&#44; se ha especulado que el descenso de los niveles estrog&#233;nicos propios de esta fase de la vida podr&#237;a producir una atenuaci&#243;n de la enfermedad entre aquellas mujeres en las que la enfermedad hab&#237;a comenzado previamente o producir cuadros cl&#237;nicos menos severos en las pacientes con lupus de inicio posmenop&#225;usico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Un estudio realizado con pacientes mexicanas mostr&#243; un moderado descenso de la actividad cl&#237;nica cuando las pacientes llegaban a la menopausia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s recientemente se ha comprobado que este efecto se debe m&#225;s a la propia historia natural de la enfermedad&#44; en la que tiende a observarse un descenso progresivo de la actividad cl&#237;nica&#44; que a un efecto causado por el estado menop&#225;usico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; As&#237;&#44; cuando se han comparado de forma longitudinal pacientes con lupus de inicio pre y posmenop&#225;usico&#44; se ha observado que las diferencias en las manifestaciones cl&#237;nicas &#40;la nefritis l&#250;pica era m&#225;s frecuente en las de inicio premenop&#225;usico&#44; mientras que los eventos arteriales isqu&#233;micos lo eran entre las de inicio posmenop&#225;usico&#41; en la actividad cl&#237;nica o en el da&#241;o acumulado se asociaban a la edad de las pacientes m&#225;s que al estado menop&#225;usico <span class="elsevierStyleItalic">per se</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de la posible influencia de la menopausia en el curso cl&#237;nico del lupus&#44; lo cierto es que dados los niveles de supervivencia alcanzados en esta enfermedad&#44; cada vez va a ser mayor el n&#250;mero de pacientes l&#250;picas en edad menop&#225;usica con diversos s&#237;ntomas climat&#233;ricos y&#44; por tanto&#44; subsidiarias de THS&#46; Adem&#225;s&#44; este tratamiento podr&#237;a tener efectos positivos sobre el metabolismo &#243;seo en una poblaci&#243;n especialmente a riesgo de padecer osteoporosis debido a diversos factores&#44; como la propia menopausia&#44; el padecer una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica o la posibilidad de haber sido tratadas con corticoides&#46; Frente a estos posibles efectos positivos estar&#237;an de nuevo el riesgo potencial de aportar estr&#243;genos ex&#243;genos a estas pacientes as&#237; como los posibles efectos adversos cardiovasculares evidenciados en el Women&#39;s Health Initiative Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y que podr&#237;an ser a&#250;n m&#225;s evidentes en estas pacientes por el propio riesgo que conlleva la enfermedad con respecto al desarrollo precoz de problemas cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; No obstante&#44; estudios retrospectivos publicados hace varios a&#241;os sugieren que el uso de THS no aumenta el riesgo de sufrir reagudizaciones de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Estos resultados se han confirmado m&#225;s recientemente con estudios prospectivos realizados con un mayor n&#250;mero de pacientes&#46; As&#237;&#44; el proyecto SELENA tambi&#233;n realiz&#243; un ensayo cl&#237;nico aleatorizado con el mismo dise&#241;o que el citado anteriormente&#44; pero en esta ocasi&#243;n comparando THS y placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; De acuerdo con sus resultados&#44; tras un a&#241;o de seguimiento no se observ&#243; que el uso de THS se asociara a un aumento de reagudizaciones graves del LES&#44; aunque s&#237; hubo un moderado aumento de las reagudizaciones leves y moderadas&#46; Igualmente&#44; resultados procedentes de otro ensayo cl&#237;nico &#40;THS vs&#46; placebo&#41; realizado en M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> o de la experiencia acumulada en la cohorte LUMINA &#40;cohorte multi&#233;tnica con seguimiento prospectivo de m&#225;s de 14 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> han confirmado la ausencia de asociaci&#243;n entre el uso del THS y los cambios en el grado de actividad cl&#237;nica &#40;evaluada con diferentes &#237;ndices estandarizados&#41; o la frecuencia de reagudizaciones cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a los posibles riesgos de padecer complicaciones aterotromb&#243;ticas&#44; al igual que ocurr&#237;a con el uso de anticonceptivos&#44; tanto el estudio SELENA como el del grupo del Dr&#46; S&#225;nchez-Guerrero no aportaban informaci&#243;n concluyente&#46; En la cohorte LUMINA se ha estudiado espec&#237;ficamente este asunto sin que se evidenciara que el THS se asociara ni a trombosis venosas ni a eventos arteriales isqu&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en este estudio de nuevo se excluy&#243; a aquellos pacientes con alto riesgo tromb&#243;tico&#44; por lo que el riesgo real en este grupo de pacientes est&#225; sin aclararse todav&#237;a&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fertilizaci&#243;n asistida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los progresos observados en las &#250;ltimas d&#233;cadas en el manejo del LES en general y del embarazo en la paciente l&#250;pica en particular han logrado que la supervivencia fetal haya mejorado en estas pacientes&#44; siendo en la actualidad pr&#225;cticamente similar a la de la poblaci&#243;n general cuando el embarazo se hace de una forma planificada&#46; Este hecho&#44; a su vez&#44; ha propiciado un aumento en el n&#250;mero de pacientes con LES y problemas de infertilidad no derivados de esta patolog&#237;a que solicitan la posibilidad de someterse a t&#233;cnicas de fertilizaci&#243;n asistida&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las t&#233;cnicas de fertilizaci&#243;n asistida se puede realizar &#250;nicamente estimulaci&#243;n ov&#225;rica de forma aislada&#46; Para ello&#44; mediante manipulaci&#243;n hormonal se busca una maduraci&#243;n folicular para inducir la ovulaci&#243;n con el fin de lograr aumentar las posibilidades de lograr la concepci&#243;n&#44; bien por m&#233;todos naturales o bien mediante inseminaci&#243;n artificial&#46; En otros casos&#44; despu&#233;s de la estimulaci&#243;n ov&#225;rica se realiza una extracci&#243;n de los &#243;vulos y fertilizaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de estos y&#44; finalmente&#44; reimplantaci&#243;n uterina de los &#243;vulos fecundados&#46; Para la estimulaci&#243;n ov&#225;rica se pueden utilizar diversos tipos de protocolos&#46; Una posibilidad es usar antiestr&#243;genos &#40;generalmente clomifeno&#41;&#44; que act&#250;an a nivel hipotal&#225;mico bloqueando la retroalimentaci&#243;n negativa que a este nivel producen las gonadotrofinas&#44; conduciendo a un pico de la producci&#243;n de estas &#250;ltimas&#46; Se pueden administrar directamente gonadotrofinas o tambi&#233;n se pueden dar an&#225;logos de la hormona estimulante de la producci&#243;n de gonadotrofinas&#46; Estos &#250;ltimos agentes administrados de forma mantenida inducen inicialmente una estimulaci&#243;n transitoria seguida de una supresi&#243;n de la producci&#243;n estrog&#233;nica&#44; lo que conduce a un estado menop&#225;usico qu&#237;micamente inducido que permite la inducci&#243;n programada de una ovulaci&#243;n mediante la administraci&#243;n secuencial de gonadotrofinas&#46; El principal riesgo de la utilizaci&#243;n de gonadotrofinas y an&#225;logos de la hormona estimulante de la producci&#243;n de gonadotrofinas es el s&#237;ndrome de hiperestimulaci&#243;n ov&#225;rica&#46; Este cuadro es infrecuente pero potencialmente grave y produce poliserositis por aumento de la permeabilidad capilar&#44; edema ov&#225;rico&#44; alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#44; hipotensi&#243;n&#44; hipercoagulabilidad y trombosis venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de qu&#233; tipo de t&#233;cnicas y protocolos se utilicen&#44; el resultado final de estos procedimientos es el aumento transitorio de los niveles estrog&#233;nicos &#40;aproximadamente 10 veces m&#225;s que los niveles fisiol&#243;gicos&#41; con el riesgo potencial que esto puede conllevar en pacientes l&#250;picas&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n es interesante se&#241;alar que los niveles de estr&#243;genos que se alcanzan durante los ciclos de estimulaci&#243;n ov&#225;rica son&#44; a su vez&#44; unas diez veces inferiores a los alcanzados al final del embarazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios prospectivos sobre la utilizaci&#243;n de estas t&#233;cnicas en pacientes l&#250;picas que permitan establecer conclusiones y recomendaciones cl&#237;nicas definitivas de cara a su uso&#46; En algunas publicaciones de casos cl&#237;nicos aislados se ha reportado el desarrollo de tres casos de LES tras la realizaci&#243;n de estimulaci&#243;n ov&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; un caso fatal de reagudizaci&#243;n l&#250;pica tras la administraci&#243;n de gonadotrofinas&#44; presentando la paciente poliartritis y una mielitis transversa que se complic&#243; con un tromboembolismo pulmonar que finalmente condujo al fallecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> o la aparici&#243;n de una trombosis venosa tras el uso de clomifeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La experiencia m&#225;s amplia proviene de dos estudios retrospectivos sobre el uso de estas t&#233;cnicas en pacientes con LES&#46; En un estudio realizado en Francia se analizan datos de 21 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y el otro&#44; que describe la experiencia de un centro de Nueva York&#44; lo hace de 19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en ambos casos se mezclan pacientes con LES con otros con s&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico primario y con pacientes asintom&#225;ticos con alg&#250;n tipo de serolog&#237;a positiva&#46; En conjunto&#44; se dan datos de 20 pacientes con LES &#40;tres de ellos diagnosticados tras la realizaci&#243;n de la estimulaci&#243;n ov&#225;rica&#41; a los cuales se les administr&#243; un total de 78 ciclos de tratamiento&#44; observ&#225;ndose 13 reactivaciones cl&#237;nicas relacionables con el LES &#40;el 17&#37; de los ciclos&#41;&#44; aunque solo una de ellas&#44; consistente en el desarrollo de una nefritis l&#250;pica&#44; puede considerarse grave&#46; Adicionalmente&#44; tres pacientes presentaron un s&#237;ndrome <span class="elsevierStyleItalic">hemolysis&#44; elevated liver enzymes and low platelets</span>&#44; siendo cuestionable si estos casos fueron meramente complicaciones grav&#237;dicas fortuitas o tuvieron alguna relaci&#243;n con la enfermedad l&#250;pica de base&#46; Solo se describe un caso de trombosis venosa en uno de los 13 episodios de reactivaci&#243;n l&#250;pica&#46; No obstante&#44; es preciso se&#241;alar&#44; a este respecto&#44; que la mayor&#237;a de los pacientes descritos en estos estudios ten&#237;an alg&#250;n tipo de tratamiento profil&#225;ctico antitromb&#243;tico &#40;&#225;cido acetilsalic&#237;lico heparina o tratamiento combinado&#41; puesto de forma emp&#237;rica&#44; por lo que este dato tiene poco valor a la hora de establecer el riesgo real de este tipo de complicaciones&#46; Finalmente&#44; se&#241;alar que los datos del estudio franc&#233;s sugieren que el uso de gonadotrofinas &#40;en comparaci&#243;n con la utilizaci&#243;n de clomifeno&#41; puede ser m&#225;s efectivo&#44; pero tambi&#233;n parece conllevar un mayor riesgo de reagudizaciones y complicaciones tromb&#243;ticas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la implicaci&#243;n de los estr&#243;genos en la patog&#233;nesis del LES&#44; la evidencia cient&#237;fica de acuerdo con los estudios publicados sugiere que la utilizaci&#243;n de diversos tratamientos que conllevan el aporte ex&#243;geno de estr&#243;genos &#40;anticonceptivos orales y THS&#41; o bien de agentes inductores de la producci&#243;n end&#243;gena de estr&#243;genos &#40;fertilizaci&#243;n asistida&#41; parece ser relativamente segura&#46; No obstante&#44; es importante se&#241;alar que la aplicaci&#243;n de estas terapias debe ser siempre individualizada balanceando los beneficios y los posibles riesgos&#46; En todos los casos en que se planteen estos tratamientos la enfermedad debe estar inactiva y las pacientes deben ser seguidas con especial atenci&#243;n al desarrollo de cualquier problema&#46; Finalmente&#44; subrayar que no existe suficiente informaci&#243;n sobre los riesgos tromb&#243;ticos que pueden conllevar estas terapias&#44; por lo que debe prestarse especial atenci&#243;n a esta problem&#225;tica&#44; especialmente en pacientes con alto riesgo para este tipo de complicaciones&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Octubre 336 47 383
2024 Septiembre 349 44 393
2024 Agosto 337 48 385
2024 Julio 315 64 379
2024 Junio 321 55 376
2024 Mayo 382 41 423
2024 Abril 329 41 370
2024 Marzo 294 68 362
2024 Febrero 273 29 302
2024 Enero 266 31 297
2023 Diciembre 237 48 285
2023 Noviembre 351 53 404
2023 Octubre 332 50 382
2023 Septiembre 402 53 455
2023 Agosto 291 36 327
2023 Julio 293 45 338
2023 Junio 349 34 383
2023 Mayo 454 65 519
2023 Abril 288 35 323
2023 Marzo 318 50 368
2023 Febrero 284 39 323
2023 Enero 224 33 257
2022 Diciembre 234 48 282
2022 Noviembre 335 48 383
2022 Octubre 351 55 406
2022 Septiembre 312 54 366
2022 Agosto 270 70 340
2022 Julio 259 62 321
2022 Junio 234 67 301
2022 Mayo 255 50 305
2022 Abril 216 71 287
2022 Marzo 231 77 308
2022 Febrero 194 39 233
2022 Enero 211 103 314
2021 Diciembre 183 60 243
2021 Noviembre 203 66 269
2021 Octubre 243 67 310
2021 Septiembre 226 73 299
2021 Agosto 220 90 310
2021 Julio 193 56 249
2021 Junio 249 64 313
2021 Mayo 248 77 325
2021 Abril 568 87 655
2021 Marzo 367 76 443
2021 Febrero 201 43 244
2021 Enero 242 51 293
2020 Diciembre 254 45 299
2020 Noviembre 314 41 355
2020 Octubre 288 36 324
2020 Septiembre 288 64 352
2020 Agosto 280 29 309
2020 Julio 265 37 302
2020 Junio 311 59 370
2020 Mayo 392 53 445
2020 Abril 333 44 377
2020 Marzo 362 71 433
2020 Febrero 363 42 405
2020 Enero 364 48 412
2019 Diciembre 292 37 329
2019 Noviembre 320 37 357
2019 Octubre 392 33 425
2019 Septiembre 413 89 502
2019 Agosto 375 52 427
2019 Julio 294 43 337
2019 Junio 364 51 415
2019 Mayo 434 78 512
2019 Abril 372 85 457
2019 Marzo 303 37 340
2019 Febrero 255 26 281
2019 Enero 190 36 226
2018 Diciembre 237 55 292
2018 Noviembre 247 18 265
2018 Octubre 217 9 226
2018 Septiembre 151 12 163
2018 Agosto 150 9 159
2018 Julio 88 2 90
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