Las terapias epigenéticas, más allá de los biológicos en el tratamiento de la artritis reumatoide

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El silenciamiento génico se consigue con un alto nivel de metilación del ADN (Met-Dinucleotidos citosinafosfoguanina), en combinación con la deacetilación de las histonas H3 y H4 (deAc-H3, deAc-H4) y la metilación de la histona H3 en los residuos lisina 9 y 27 (Met-H3K9, Met-H3K27). Mediante estos cambios en su estructura, las interacciones entre las histonas y el ADN son más fuertes, determinando una conformación cerrada o heterocromatina. La presencia de moléculas capaces de estabilizar las uniones covalentes entre el ADN metilado y las histonas, como MeCP2, producen un empaquetamiento aún más denso del genoma. La activación de la expresión génica se caracteriza por la acetilación de las histonas H3 y H4 (Ac-H3, Ac-H4) y la metilación de las lisinas en posición 4, 36 y 79 de la histona H3 (Met-H3K4, Met-H3K36, Met-H3K79). Ello determina una configuración abierta, con uniones laxas con el ADN, clásicamente denominada eucromatina. Los cambios entre ambas configuraciones son, en gran medida, dinámicos." ] ] ] "textoCompleto" => "El fenotipo en las enfermedades complejas está perfilado por factores epigenéticosLos avances recientes en el conocimiento de los mecanismos de regulación de la expresión génica han cambiado nuestra concepción de las enfermedades complejas, como el cáncer, el lupus o la artritis reumatoide (AR). Estos rasgos poligénicos se asocian a un conjunto de genes de baja penetrancia, los cuales confieren susceptibilidad o protección y se transmiten con un patrón de herencia no Mendeliano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a> En el caso de la AR, se desconocen en gran medida los factores ambientales que puedan participar en su aparición, lo que incrementa la dificultad para predecir su desarrollo. Lo más probable es que los pacientes que buscan atención médica sean tan solo una pequeña parte de la población artrítica. Sin embargo, sería de gran interés estudiar también a los pacientes con enfermedad leve de curso remitente, para poder identificar los factores que determinan la progresión. En este sentido, las enfermedades complejas se caracterizan por un amplio espectro de gravedad, que refleja el efecto acumulativo de diferentes factores permisivos.Independientemente de la carga genética, la actividad transcripcional de los genes está exquisitamente regulada de forma específica en cada tejido, en función del estado evolutivo. Durante el desarrollo embrionario se lleva a cabo una represión en la expresión de gran cantidad de genes, que va progresando a lo largo de las divisiones celulares y es responsable de la especificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. Esto se ejecuta mediante un programa de silenciamiento epigenético, un término acuñado para subrayar que se produce una supresión estable de la expresión génica, generando patrones transmisibles a las células hijas, pero sin que ello conlleve cambios en la línea germinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. Aunque por el momento, el alcance de las modificaciones epigenéticas no se conoce en toda su extensión, es ya evidente que procesos fundamentales como el crecimiento celular, la secreción hormonal, la respuesta inflamatoria y la maduración de las células inmunes están gobernados por este tipo de regulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. Del mismo modo, las enfermedades degenerativas, la inflamación o el cáncer, se caracterizan por la acumulación de marcas epigenéticas en las células enfermas. Ello ha llevado a postular que distintos factores ambientales pasados y recientes conducen a la alteración de los patrones de expresión génica por mecanismos epigenéticos, pudiendo éstos, en consecuencia, explicar en gran medida la contribución ambiental al desarrollo de las enfermedades complejas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Mecanismos epigenéticos de silenciamiento transcripcionalLa inhibición de la transcripción génica se produce mediante la metilación del ADN y los cambios en la conformación de la cromatina. Ambos mecanismos actúan de forma coordinada y afectan a la accesibilidad de los genes para su lectura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,5</a>. La cromatina está estabilizada por las uniones covalentes entre el ADN y las histonas y otras proteínas básicas del núcleo celular. Las modificaciones postraducción de las histonas dan lugar a cambios de afinidad en su unión con el ADN, generando una conformación cerrada o abierta de la cromatina (hetero o eucromatina, respectivamente). Tanto la metilación del ADN como las modificaciones de las histonas son procesos reversibles, catalizados por enzimas y cofactores específicos. Ello indica que las células son capaces de cambiar sus patrones de expresión epigenéticos en respuesta a diferentes estímulos, permitiendo al mismo tiempo su manipulación con intención terapéutica. Sin embargo, muchas de estas marcas epigenéticas tendrán que esperar a la siguiente división mitótica para poder ser modificadas.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>La metilación del ADN tiene lugar en determinadas regiones ricas en dinucleotidos citosinafosfoguanina por la acción de las ADN metiltransferasas (DNMT). Las histonas H3 y H4, por su parte, pueden sufrir numerosas transformaciones, como fosforilación, metilación, acetilación, ribosilación, sumoilación, ubiquitinación, así como las reacciones inversas y varias combinaciones. La mayoría de ellas se producen en los aminoácidos lisina (K) o arginina (D) cercanos al extremo amino-terminal de la proteína. Existe una larga lista de enzimas que participan en las modificaciones de las histonas, en la que destacan las familias de las histona-acetilasas (HAT) y las histona-deacetilasas (HDAC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a> La eliminación de grupos acetilo se relaciona estrechamente con el silencio transcripcional, mientras que la acetilación abre la conformación de la cromatina y se asocia a un incremento de la expresión génica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,8</a>.Los mecanismos epigenéticos de la artritis reumatoideLas respuestas inflamatorias en la septicemia y en la AR en brote muestran una explosión inicial de citoquinas de características muy similares; sin embargo, en la septicemia, esta oleada deja paso a un descenso en los niveles de las citoquinas que no tiene lugar en la artritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a> Esto indica que existe un control defectuoso en la finalización del proceso en los pacientes con artritis. La principal ruta encaminada a la producción de las citoquinas proinflamatorias, tanto durante la sepsis como en la AR, es la vía de activación innata del factor de transcripción (NF)κB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>. Esta ruta es un claro ejemplo de cómo los mecanismos epigenéticos intervienen en la regulación de las respuestas celulares. El NFκB se encuentra en estado latente en el citoplasma de las células, anclado a su inhibidor, IκB. A su vez, la disponibilidad del inhibidor está regulada mediante la metilación de su promotor, situación que puede determinar importantes diferencias en la producción de citoquinas. Por otra parte, la cromatina está plegada en una conformación cerrada en las regiones correspondientes a los promotores de las citoquinas pro-inflamatorias. En sincronización con la translocación al núcleo del NFκB, han de producirse cambios transitorios en esta conformación (una demetilación en K9 y una fosforilación en la serina (S)10 de la histona H3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,12</a> para permitir la incorporación de la maquinaria transcripcional a sus sitios de unión en los promotores del factor de necrosis tumoral (TNF)α y la interleuquina (IL)1β<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>Otro de los procesos estrechamente regulado por mecanismos epigenéticos es la diferenciación de las células inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a> La AR se caracteriza por la polarización hacia respuestas Th1 y Th17. La diferenciación de las células T doble-positivas hacia las Th1 se produce a través de la metilación progresiva del promotor de la IL4, que es la citoquina específica de las células Th2, hasta su supresión completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. Por su parte, el factor de transcripción FoxP3, definitorio de las funciones T reguladoras, es susceptible de silenciamiento por metilación, un evento que inclina la balanza hacia la producción de células Th17 y favorece la autoinmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. Estos cambios en el fenotipo de las células T son, en gran medida, reversibles y existe evidencia de que algunas citoquinas, como el factor de crecimiento transformante (TGF)β, la IL6 y el interferón (IFN)γ, participan de forma activa en el establecimiento de los patrones epigenéticos en las subpoblaciones de células T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>.El fenotipo invasivoLa primera información acerca de la implicación epigenética en patología humana provino de los tumores, donde se objetivó que la presencia de determinadas marcas epigenéticas promovía la invasividad y la supervivencia de las células afectadas. En particular, un evento típico de las fases iniciales en la tumorigénesis es la metilación de novo de genes reguladores o supresores tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a> En este sentido, aunque las DNMT son esenciales para adquirir los patrones normales de metilación génica, sus inhibidores se han revelado como una estrategia interesante para hacer a las células reexpresar los genes anormalmente hiper-metilados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a> Los primeros agentes demetilantes empleados en el tratamiento de enfermedades humanas fueron la 5-aza citidina y la 5-aza-2′-desoxicitidina (5-aza CR y 5-aza CdR), seguidos por los menos tóxicos Zebularina y MG98. También se ha constatado el papel de las HDAC en el silenciamiento génico asociado a la des-diferenciación de algunos tumores y a su resistencia a la quimioterapia. La suberoil anilida del ácido hidroxámico (SAHA) es un inhibidor natural de la actividad de las HDAC que está aprobado para el tratamiento de la leucemia cutánea de células T, mientras que otros 2 antagonistas de estos enzimas, el ácido fenilbutírico y el ácido valproico, han demostrado su capacidad de corregir los patrones alterados de expresión génica en diferentes enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>.El grado de metilación del genoma en la membrana sinovial reumatoide está siendo objeto de estudio, dada la similitud entre los fibroblastos locales y las células transformadas. Aunque desprovistos de mutaciones, los fibroblastos sinoviales (FS) de los pacientes muestran una supervivencia anormalmente elevada y ejecutan un programa invasivo, caracterizado por la secreción constitutiva de proteasas y citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21">21,22</a>. En las articulaciones de los pacientes, las células que se hallan en áreas de invasión del hueso y el cartílago articular expresan protooncogenes y factores de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23">23,24</a>. Este patrón locorregional en la expresión génica sugiere que desde el entorno inflamatorio se podría desencadenar un determinado epigenoma que se propaga a la progenie de las células modificadas. Parte de estos mecanismos se está empezando a desentrañar. Por ejemplo, la longevidad que caracteriza a los FS en la AR se ha puesto en relación con un alto grado de metilación en el promotor de moléculas proapoptóticas, como el receptor letal DR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,25</a>. Del mismo modo, se ha demostrado que la Tricostatina A (TSA), un inhibidor de las HDAC, induce la reexpresión de otras moléculas proapoptóticas en estas células, incrementando consecuentemente su senescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26">26,27</a>. Estos hallazgos sugieren que las células sinoviales en la AR muestran un programa de silenciamiento génico alterado, que podría estar en relación con su tendencia destructiva y que es susceptible de reprogramación.Pros y contras de las terapias epigenéticas y su posible uso en la artritis reumatoideAún en espera de comprobar el perfil de seguridad que muestran los tratamientos epigenéticos en los pacientes con cáncer, podemos pronosticar que estos tratamientos se introducirán en enfermedades no neoplásicas, como la AR, en un futuro próximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>. La meta principal de los abordajes epigenéticos en la AR será aumentar la expresión de genes reguladores que se encuentren anormalmente silenciados, con la pretensión de atenuar con ello la expresión clínica de la enfermedad. Esto puede conseguirse bien inhibiendo la metilación del ADN o cambiando la conformación de la cromatina en lugares determinados. Como principal contrapartida, el uso de estas estrategias conlleva el riesgo de eliminar marcas epigenéticas constitutivas, como las que evitan la expresión de transgenes, en las células con alto índice replicativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>.Agentes demetilantesEstos son, con diferencia, los fármacos epigenéticos más prometedores para el tratamiento de la AR. Es probable que la metilación de novo de ciertos genes reguladores favorezca la progresión de la AR y su reexpresión dé lugar a un fenotipo más leve o mejore la respuesta a fármacos modificadores de evolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>A). En realidad, algunos de los fármacos empleados actualmente en el tratamiento de la artritis podrían actuar como agentes demetilantes. Cuando comenzaron a estudiarse las modificaciones epigenéticas en el cáncer, se observó que la mayoría de los agentes antineoplásicos ejercían efectos epigenéticos al emplearse a dosis no citotóxicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,29</a>. El Metotrexato, como antagonista de la dihidrofolato reductasa, limita la acción de las DNMT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>B). El ácido fólico actúa como aceptor de grupos metionina de la homocisteina, en presencia de vitamina B12. A su vez, la metionina es el donante de los grupos metilo que las DNMT utilizan para llevar a cabo la metilación de los residuos citosina del ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>. Esto sugiere que el Metotrexato impide las reacciones de metilación de novo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>B), una acción que podría explicar parte de su beneficio en la AR. Por otra parte, dada la participación de la IL6 en los procesos de metilación del genoma y en las interacciones con las HDAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a> es probable que su inhibición terapéutica con el uso del Tocilizumab redunde en cambios en los patrones epigenéticos asociados a la enfermedad y en el futuro se puedan asociar estos cambios a grupos de respuesta clínica. Existe la preocupación de que el uso de agentes demetilantes pueda conducir a un aumento en los niveles de las metaloproteinasas 3 y 13, moléculas implicadas en la destrucción articular. Estas moléculas tienen dinucleotidos citosinafosfoguanina en su promotor, susceptibles de metilación. En FS en cultivo, la producción de la metaloproteinasas 3 aumenta tras la exposición a 5-aza CdR, mientras que la expresión incrementada de ambas proteasas en el cartílago artrósico se ha puesto en relación con el bajo grado de metilación de su promotor en los condrocitos enfermos respecto a los sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32">32,33</a>. No obstante, todo parece indicar que el umbral necesario para eliminar las marcas epigenéticas constitutivas es mayor que el que se precisa para impedir la metilación de novo.<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>Inhibidores de las histona-deacetilasasAunque existe una alta expectación con respecto al uso de los inhibidores de las HDAC en el tratamiento de la AR, estos compuestos todavía necesitan demostrar que son candidatos válidos. El FK228 ha demostrado eficacia en varios modelos experimentales similares a la AR, donde fue capaz de reducir la inflamación articular y la tendencia destructiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>. Este beneficio se ha atribuido a un efecto antiangiogénico y a la inducción de moléculas proapoptóticas en el tejido sinovial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>. También se han observado efectos beneficiosos con los inhibidores de las HDAC, SAHA y MS-275, en ratones con artritis inducida por colágeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36">36,37</a>. Sin embargo, es difícil traducir estos efectos a la enfermedad humana, ya que diferentes estudios han sido incapaces de demostrar una actividad elevada de las HDAC en los tejidos sinoviales reumatoides. Por el contrario, parece existir un ratio HAT/HDAC aumentado, relacionado a su vez con la producción de moléculas proinflamatorias, lo que nos hace contemplar el abordaje de la enfermedad con inhibidores de las HDAC con cautela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a>.Metiltransferasas de las histonasEl potencial terapéutico de las metiltransferasas de las histonas está aún poco explorado, si bien la participación de las lisina demetilasas LSD1 y Jumonji en la progresión de distintos tumores está bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a>. Se trata éste de un campo muy amplio, en el que cada enzima muestra bastante selectividad por modificar residuos concretos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>. La familia de lisina demetilasas Jumonji aumenta su expresión en situaciones de hipoxia, por lo que se les supone involucradas en las respuestas inflamatorias derivadas de estrés celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>. En particular, el estado de metilación de los residuos H3K4, H3K9 y H3K27 regula la actividad transcripcional del NFκB, lo que puede ser clave en el diseño de tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>.Terapias combinadasDado que los sucesos en el núcleo celular tienen lugar en coordinación, y que las modificaciones postraducción no solo afectan a las histonas sino también a los cofactores y los activadores de la transcripción, parece razonable emplear tratamientos epigenéticos en cócteles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43">43</a>. Esta estrategia ha demostrado un sinergismo beneficioso para el abordaje de los tumores, mejorando además el perfil de seguridad, dado que permiten una reducción en las dosis terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. El ácido valproico es un ácido graso de cadena corta que actúa como inhibidor de diversas HDAC. Por su parte, el ácido retinoico es capaz de secuestrar y liberar factores de transcripción en el núcleo celular, desplazando a los complejos integrados por las HDAC. La combinación de ambas drogas con la 5-aza-CdR logró la reexpresión de genes reguladores silenciados en células tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a> y ha sido ya empleada en pacientes con leucemia aguda mieloide y síndrome mielodisplásico de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a>. Otro ejemplo de sinergismo es la combinación del inhibidor no selectivo de las HDAC, TSA, con la 5-aza CdR, que dio lugar a la reexpresión de receptores estrogénicos en una línea de cáncer de mama, lo que las sensibilizó a la acción del Tamoxifeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a>. Es evidente que se requiere un alto nivel de seguridad para exportar estos tratamientos a patologías no neoplásicas, como la AR, pero parece probable que se puedan preparar combinaciones parecidas a las mencionadas, tras seleccionar los procesos alterados de forma individualizada en los pacientes con AR.Epílogo: los retos del tratamiento de la artritis reumatoideLa principal lección que nos proporcionan los denominados tratamientos biológicos es que la AR es una entidad heterogénea que requiere un abordaje terapéutico individualizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a> El reto para aplicar el mejor tratamiento a cada caso consiste en clasificar a los pacientes en función de su riesgo de progresión y de su probabilidad de respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48">48</a>. Del mismo modo que empleamos las herramientas genéticas, como los haplotipos HLA, DR y el estudio a gran escala de polimorfismos (HapMap), en el futuro inmediato debemos transformar nuestros conocimientos sobre la epigenética de la AR en herramientas con valor predictivo o pronóstico, e integrarlas a las ya disponibles. De forma simplificada, algunas de las medidas podrían ser la determinación del ratio HAT/HDAC y el grado de metilación del ADN en las muestras relevantes de los pacientes. En la actualidad ya se está trabajando en obtener estos patrones a gran escala, además de en el mapeo del sistema de microRNA (MirMap), no mencionado en esta revisión, pero de igual trascendencia para comprender la patogenia de las enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a>. El conocimiento de los mecanismos epigenéticos nos está proporcionando los medios para conocer mejor y utilizar mejor los tratamientos ya existentes para la artritis reumatoide. Asimismo, algunos circuitos patogénicos aparecen como candidatos ideales a ser reprogramados en los fibroblastos sinoviales y en las células mononucleares de los pacientes. De momento, para el uso de los agentes epigenéticos en la AR deberá optimizarse su selectividad y su captación por el tejido diana, con objeto de evitar la aparición de efectos indeseables. No obstante, en analogía con lo observado con los tratamientos biológicos, el éxito de las terapias epigenéticas se basará en la correcta selección de los pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Las nuevas terapias permiten diferenciar subtipos de pacientes según la respuesta clínica y además mejoran nuestra comprensión de la enfermedad. Ello hace vaticinar la llegada de nuevas generaciones de moléculas para un tratamiento individualizado. Uno de los campos hacia donde se dirigen las investigaciones es la epigenética. Los mecanismos de regulación epigenéticos son interruptores que deciden cuándo y cómo expresar determinados genes en cada célula. Actuando como vigilantes de una expresión génica inapropiada, protegen al organismo del desarrollo de tumores. La principal ventaja de los tratamientos epigenéticos podría ser su selectividad por las células que muestran patrones epigenéticos alterados, por lo que el reto es identificar estas alteraciones entre los pacientes con artritis reumatoide. Aunque debe establecerse su perfil de seguridad, parece probable el uso de terapias epigenéticas en las enfermedades autoinmunes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Over the last decade, the management of rheumatoid arthritis has evolved as a result of both the understanding of disease-related processes and the availability of the necessary high-throughput technology to provide patients with molecule-based therapies. New therapies allow the classification of patients into subsets as regards clinical response, at the same time adding to our knowledge of rheumatoid arthritis pathogenesis. New generations of molecules will likely soon be ready for “a la carte” treatment of patients. A promising field of research is epigenetics. Epigenetic regulatory mechanisms switch on and off the transcription of specific genes in individual cells. Acting as observers on non-adequate gene expression, these mechanisms yield protection against the development of tumours. 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Estadísticas

REVISIÓN

Las terapias epigenéticas, más allá de los biológicos en el tratamiento de la artritis reumatoide

Epigenetic therapies, a step beyond biologics for rheumatoid arthritis

Olga Sánchez-Pernaute

Servicio de Reumatología, Fundación Jiménez Díaz, Departamento de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España

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Lo m&#225;s probable es que los pacientes que buscan atenci&#243;n m&#233;dica sean tan solo una peque&#241;a parte de la poblaci&#243;n artr&#237;tica&#46; Sin embargo&#44; ser&#237;a de gran inter&#233;s estudiar tambi&#233;n a los pacientes con enfermedad leve de curso remitente&#44; para poder identificar los factores que determinan la progresi&#243;n&#46; En este sentido&#44; las enfermedades complejas se caracterizan por un amplio espectro de gravedad&#44; que refleja el efecto acumulativo de diferentes factores permisivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de la carga gen&#233;tica&#44; la actividad transcripcional de los genes est&#225; exquisitamente regulada de forma espec&#237;fica en cada tejido&#44; en funci&#243;n del estado evolutivo&#46; Durante el desarrollo embrionario se lleva a cabo una represi&#243;n en la expresi&#243;n de gran cantidad de genes&#44; que va progresando a lo largo de las divisiones celulares y es responsable de la especificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esto se ejecuta mediante un programa de silenciamiento epigen&#233;tico&#44; un t&#233;rmino acu&#241;ado para subrayar que se produce una supresi&#243;n estable de la expresi&#243;n g&#233;nica&#44; generando patrones transmisibles a las c&#233;lulas hijas&#44; pero sin que ello conlleve cambios en la l&#237;nea germinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aunque por el momento&#44; el alcance de las modificaciones epigen&#233;ticas no se conoce en toda su extensi&#243;n&#44; es ya evidente que procesos fundamentales como el crecimiento celular&#44; la secreci&#243;n hormonal&#44; la respuesta inflamatoria y la maduraci&#243;n de las c&#233;lulas inmunes est&#225;n gobernados por este tipo de regulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; las enfermedades degenerativas&#44; la inflamaci&#243;n o el c&#225;ncer&#44; se caracterizan por la acumulaci&#243;n de marcas epigen&#233;ticas en las c&#233;lulas enfermas&#46; Ello ha llevado a postular que distintos factores ambientales pasados y recientes conducen a la alteraci&#243;n de los patrones de expresi&#243;n g&#233;nica por mecanismos epigen&#233;ticos&#44; pudiendo &#233;stos&#44; en consecuencia&#44; explicar en gran medida la contribuci&#243;n ambiental al desarrollo de las enfermedades complejas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismos epigen&#233;ticos de silenciamiento transcripcional</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inhibici&#243;n de la transcripci&#243;n g&#233;nica se produce mediante la metilaci&#243;n del ADN y los cambios en la conformaci&#243;n de la cromatina&#46; Ambos mecanismos act&#250;an de forma coordinada y afectan a la accesibilidad de los genes para su lectura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; La cromatina est&#225; estabilizada por las uniones covalentes entre el ADN y las histonas y otras prote&#237;nas b&#225;sicas del n&#250;cleo celular&#46; Las modificaciones postraducci&#243;n de las histonas dan lugar a cambios de afinidad en su uni&#243;n con el ADN&#44; generando una conformaci&#243;n cerrada o abierta de la cromatina &#40;hetero o eucromatina&#44; respectivamente&#41;&#46; Tanto la metilaci&#243;n del ADN como las modificaciones de las histonas son procesos reversibles&#44; catalizados por enzimas y cofactores espec&#237;ficos&#46; Ello indica que las c&#233;lulas son capaces de cambiar sus patrones de expresi&#243;n epigen&#233;ticos en respuesta a diferentes est&#237;mulos&#44; permitiendo al mismo tiempo su manipulaci&#243;n con intenci&#243;n terap&#233;utica&#46; Sin embargo&#44; muchas de estas marcas epigen&#233;ticas tendr&#225;n que esperar a la siguiente divisi&#243;n mit&#243;tica para poder ser modificadas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metilaci&#243;n del ADN tiene lugar en determinadas regiones ricas en dinucleotidos citosinafosfoguanina por la acci&#243;n de las ADN metiltransferasas &#40;DNMT&#41;&#46; Las histonas H3 y H4&#44; por su parte&#44; pueden sufrir numerosas transformaciones&#44; como fosforilaci&#243;n&#44; metilaci&#243;n&#44; acetilaci&#243;n&#44; ribosilaci&#243;n&#44; sumoilaci&#243;n&#44; ubiquitinaci&#243;n&#44; as&#237; como las reacciones inversas y varias combinaciones&#46; La mayor&#237;a de ellas se producen en los amino&#225;cidos lisina &#40;K&#41; o arginina &#40;D&#41; cercanos al extremo amino-terminal de la prote&#237;na&#46; Existe una larga lista de enzimas que participan en las modificaciones de las histonas&#44; en la que destacan las familias de las histona-acetilasas &#40;HAT&#41; y las histona-deacetilasas &#40;HDAC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> La eliminaci&#243;n de grupos acetilo se relaciona estrechamente con el silencio transcripcional&#44; mientras que la acetilaci&#243;n abre la conformaci&#243;n de la cromatina y se asocia a un incremento de la expresi&#243;n g&#233;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Los mecanismos epigen&#233;ticos de la artritis reumatoide</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las respuestas inflamatorias en la septicemia y en la AR en brote muestran una explosi&#243;n inicial de citoquinas de caracter&#237;sticas muy similares&#59; sin embargo&#44; en la septicemia&#44; esta oleada deja paso a un descenso en los niveles de las citoquinas que no tiene lugar en la artritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Esto indica que existe un control defectuoso en la finalizaci&#243;n del proceso en los pacientes con artritis&#46; La principal ruta encaminada a la producci&#243;n de las citoquinas proinflamatorias&#44; tanto durante la sepsis como en la AR&#44; es la v&#237;a de activaci&#243;n innata del factor de transcripci&#243;n &#40;NF&#41;&#954;B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Esta ruta es un claro ejemplo de c&#243;mo los mecanismos epigen&#233;ticos intervienen en la regulaci&#243;n de las respuestas celulares&#46; El NF&#954;B se encuentra en estado latente en el citoplasma de las c&#233;lulas&#44; anclado a su inhibidor&#44; I&#954;B&#46; A su vez&#44; la disponibilidad del inhibidor est&#225; regulada mediante la metilaci&#243;n de su promotor&#44; situaci&#243;n que puede determinar importantes diferencias en la producci&#243;n de citoquinas&#46; Por otra parte&#44; la cromatina est&#225; plegada en una conformaci&#243;n cerrada en las regiones correspondientes a los promotores de las citoquinas pro-inflamatorias&#46; En sincronizaci&#243;n con la translocaci&#243;n al n&#250;cleo del NF&#954;B&#44; han de producirse cambios transitorios en esta conformaci&#243;n &#40;una demetilaci&#243;n en K9 y una fosforilaci&#243;n en la serina &#40;S&#41;10 de la histona H3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> para permitir la incorporaci&#243;n de la maquinaria transcripcional a sus sitios de uni&#243;n en los promotores del factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41;&#945; y la interleuquina &#40;IL&#41;1&#946;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los procesos estrechamente regulado por mecanismos epigen&#233;ticos es la diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> La AR se caracteriza por la polarizaci&#243;n hacia respuestas Th1 y Th17&#46; La diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas T doble-positivas hacia las Th1 se produce a trav&#233;s de la metilaci&#243;n progresiva del promotor de la IL4&#44; que es la citoquina espec&#237;fica de las c&#233;lulas Th2&#44; hasta su supresi&#243;n completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por su parte&#44; el factor de transcripci&#243;n FoxP3&#44; definitorio de las funciones T reguladoras&#44; es susceptible de silenciamiento por metilaci&#243;n&#44; un evento que inclina la balanza hacia la producci&#243;n de c&#233;lulas Th17 y favorece la autoinmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Estos cambios en el fenotipo de las c&#233;lulas T son&#44; en gran medida&#44; reversibles y existe evidencia de que algunas citoquinas&#44; como el factor de crecimiento transformante &#40;TGF&#41;&#946;&#44; la IL6 y el interfer&#243;n &#40;IFN&#41;&#947;&#44; participan de forma activa en el establecimiento de los patrones epigen&#233;ticos en las subpoblaciones de c&#233;lulas T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El fenotipo invasivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera informaci&#243;n acerca de la implicaci&#243;n epigen&#233;tica en patolog&#237;a humana provino de los tumores&#44; donde se objetiv&#243; que la presencia de determinadas marcas epigen&#233;ticas promov&#237;a la invasividad y la supervivencia de las c&#233;lulas afectadas&#46; En particular&#44; un evento t&#237;pico de las fases iniciales en la tumorig&#233;nesis es la metilaci&#243;n de novo de genes reguladores o supresores tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> En este sentido&#44; aunque las DNMT son esenciales para adquirir los patrones normales de metilaci&#243;n g&#233;nica&#44; sus inhibidores se han revelado como una estrategia interesante para hacer a las c&#233;lulas reexpresar los genes anormalmente hiper-metilados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Los primeros agentes demetilantes empleados en el tratamiento de enfermedades humanas fueron la 5-aza citidina y la 5-aza-2&#8242;-desoxicitidina &#40;5-aza CR y 5-aza CdR&#41;&#44; seguidos por los menos t&#243;xicos Zebularina y MG98&#46; Tambi&#233;n se ha constatado el papel de las HDAC en el silenciamiento g&#233;nico asociado a la des-diferenciaci&#243;n de algunos tumores y a su resistencia a la quimioterapia&#46; La suberoil anilida del &#225;cido hidrox&#225;mico &#40;SAHA&#41; es un inhibidor natural de la actividad de las HDAC que est&#225; aprobado para el tratamiento de la leucemia cut&#225;nea de c&#233;lulas T&#44; mientras que otros 2 antagonistas de estos enzimas&#44; el &#225;cido fenilbut&#237;rico y el &#225;cido valproico&#44; han demostrado su capacidad de corregir los patrones alterados de expresi&#243;n g&#233;nica en diferentes enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de metilaci&#243;n del genoma en la membrana sinovial reumatoide est&#225; siendo objeto de estudio&#44; dada la similitud entre los fibroblastos locales y las c&#233;lulas transformadas&#46; Aunque desprovistos de mutaciones&#44; los fibroblastos sinoviales &#40;FS&#41; de los pacientes muestran una supervivencia anormalmente elevada y ejecutan un programa invasivo&#44; caracterizado por la secreci&#243;n constitutiva de proteasas y citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; En las articulaciones de los pacientes&#44; las c&#233;lulas que se hallan en &#225;reas de invasi&#243;n del hueso y el cart&#237;lago articular expresan protooncogenes y factores de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Este patr&#243;n locorregional en la expresi&#243;n g&#233;nica sugiere que desde el entorno inflamatorio se podr&#237;a desencadenar un determinado epigenoma que se propaga a la progenie de las c&#233;lulas modificadas&#46; Parte de estos mecanismos se est&#225; empezando a desentra&#241;ar&#46; Por ejemplo&#44; la longevidad que caracteriza a los FS en la AR se ha puesto en relaci&#243;n con un alto grado de metilaci&#243;n en el promotor de mol&#233;culas proapopt&#243;ticas&#44; como el receptor letal DR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;25</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; se ha demostrado que la Tricostatina A &#40;TSA&#41;&#44; un inhibidor de las HDAC&#44; induce la reexpresi&#243;n de otras mol&#233;culas proapopt&#243;ticas en estas c&#233;lulas&#44; incrementando consecuentemente su senescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Estos hallazgos sugieren que las c&#233;lulas sinoviales en la AR muestran un programa de silenciamiento g&#233;nico alterado&#44; que podr&#237;a estar en relaci&#243;n con su tendencia destructiva y que es susceptible de reprogramaci&#243;n&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pros y contras de las terapias epigen&#233;ticas y su posible uso en la artritis reumatoide</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n en espera de comprobar el perfil de seguridad que muestran los tratamientos epigen&#233;ticos en los pacientes con c&#225;ncer&#44; podemos pronosticar que estos tratamientos se introducir&#225;n en enfermedades no neopl&#225;sicas&#44; como la AR&#44; en un futuro pr&#243;ximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La meta principal de los abordajes epigen&#233;ticos en la AR ser&#225; aumentar la expresi&#243;n de genes reguladores que se encuentren anormalmente silenciados&#44; con la pretensi&#243;n de atenuar con ello la expresi&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad&#46; Esto puede conseguirse bien inhibiendo la metilaci&#243;n del ADN o cambiando la conformaci&#243;n de la cromatina en lugares determinados&#46; Como principal contrapartida&#44; el uso de estas estrategias conlleva el riesgo de eliminar marcas epigen&#233;ticas constitutivas&#44; como las que evitan la expresi&#243;n de transgenes&#44; en las c&#233;lulas con alto &#237;ndice replicativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agentes demetilantes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos son&#44; con diferencia&#44; los f&#225;rmacos epigen&#233;ticos m&#225;s prometedores para el tratamiento de la AR&#46; Es probable que la metilaci&#243;n de novo de ciertos genes reguladores favorezca la progresi&#243;n de la AR y su reexpresi&#243;n d&#233; lugar a un fenotipo m&#225;s leve o mejore la respuesta a f&#225;rmacos modificadores de evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46; En realidad&#44; algunos de los f&#225;rmacos empleados actualmente en el tratamiento de la artritis podr&#237;an actuar como agentes demetilantes&#46; Cuando comenzaron a estudiarse las modificaciones epigen&#233;ticas en el c&#225;ncer&#44; se observ&#243; que la mayor&#237;a de los agentes antineopl&#225;sicos ejerc&#237;an efectos epigen&#233;ticos al emplearse a dosis no citot&#243;xicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;29</span></a>&#46; El Metotrexato&#44; como antagonista de la dihidrofolato reductasa&#44; limita la acci&#243;n de las DNMT &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46; El &#225;cido f&#243;lico act&#250;a como aceptor de grupos metionina de la homocisteina&#44; en presencia de vitamina B12&#46; A su vez&#44; la metionina es el donante de los grupos metilo que las DNMT utilizan para llevar a cabo la metilaci&#243;n de los residuos citosina del ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Esto sugiere que el Metotrexato impide las reacciones de metilaci&#243;n de novo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>B&#41;&#44; una acci&#243;n que podr&#237;a explicar parte de su beneficio en la AR&#46; Por otra parte&#44; dada la participaci&#243;n de la IL6 en los procesos de metilaci&#243;n del genoma y en las interacciones con las HDAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> es probable que su inhibici&#243;n terap&#233;utica con el uso del Tocilizumab redunde en cambios en los patrones epigen&#233;ticos asociados a la enfermedad y en el futuro se puedan asociar estos cambios a grupos de respuesta cl&#237;nica&#46; Existe la preocupaci&#243;n de que el uso de agentes demetilantes pueda conducir a un aumento en los niveles de las metaloproteinasas 3 y 13&#44; mol&#233;culas implicadas en la destrucci&#243;n articular&#46; Estas mol&#233;culas tienen dinucleotidos citosinafosfoguanina en su promotor&#44; susceptibles de metilaci&#243;n&#46; En FS en cultivo&#44; la producci&#243;n de la metaloproteinasas 3 aumenta tras la exposici&#243;n a 5-aza CdR&#44; mientras que la expresi&#243;n incrementada de ambas proteasas en el cart&#237;lago artr&#243;sico se ha puesto en relaci&#243;n con el bajo grado de metilaci&#243;n de su promotor en los condrocitos enfermos respecto a los sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; No obstante&#44; todo parece indicar que el umbral necesario para eliminar las marcas epigen&#233;ticas constitutivas es mayor que el que se precisa para impedir la metilaci&#243;n de novo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores de las histona-deacetilasas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe una alta expectaci&#243;n con respecto al uso de los inhibidores de las HDAC en el tratamiento de la AR&#44; estos compuestos todav&#237;a necesitan demostrar que son candidatos v&#225;lidos&#46; El FK228 ha demostrado eficacia en varios modelos experimentales similares a la AR&#44; donde fue capaz de reducir la inflamaci&#243;n articular y la tendencia destructiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Este beneficio se ha atribuido a un efecto antiangiog&#233;nico y a la inducci&#243;n de mol&#233;culas proapopt&#243;ticas en el tejido sinovial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han observado efectos beneficiosos con los inhibidores de las HDAC&#44; SAHA y MS-275&#44; en ratones con artritis inducida por col&#225;geno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es dif&#237;cil traducir estos efectos a la enfermedad humana&#44; ya que diferentes estudios han sido incapaces de demostrar una actividad elevada de las HDAC en los tejidos sinoviales reumatoides&#46; Por el contrario&#44; parece existir un ratio HAT&#47;HDAC aumentado&#44; relacionado a su vez con la producci&#243;n de mol&#233;culas proinflamatorias&#44; lo que nos hace contemplar el abordaje de la enfermedad con inhibidores de las HDAC con cautela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metiltransferasas de las histonas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El potencial terap&#233;utico de las metiltransferasas de las histonas est&#225; a&#250;n poco explorado&#44; si bien la participaci&#243;n de las lisina demetilasas LSD1 y Jumonji en la progresi&#243;n de distintos tumores est&#225; bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Se trata &#233;ste de un campo muy amplio&#44; en el que cada enzima muestra bastante selectividad por modificar residuos concretos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La familia de lisina demetilasas Jumonji aumenta su expresi&#243;n en situaciones de hipoxia&#44; por lo que se les supone involucradas en las respuestas inflamatorias derivadas de estr&#233;s celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En particular&#44; el estado de metilaci&#243;n de los residuos H3K4&#44; H3K9 y H3K27 regula la actividad transcripcional del NF&#954;B&#44; lo que puede ser clave en el dise&#241;o de tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapias combinadas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los sucesos en el n&#250;cleo celular tienen lugar en coordinaci&#243;n&#44; y que las modificaciones postraducci&#243;n no solo afectan a las histonas sino tambi&#233;n a los cofactores y los activadores de la transcripci&#243;n&#44; parece razonable emplear tratamientos epigen&#233;ticos en c&#243;cteles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Esta estrategia ha demostrado un sinergismo beneficioso para el abordaje de los tumores&#44; mejorando adem&#225;s el perfil de seguridad&#44; dado que permiten una reducci&#243;n en las dosis terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El &#225;cido valproico es un &#225;cido graso de cadena corta que act&#250;a como inhibidor de diversas HDAC&#46; Por su parte&#44; el &#225;cido retinoico es capaz de secuestrar y liberar factores de transcripci&#243;n en el n&#250;cleo celular&#44; desplazando a los complejos integrados por las HDAC&#46; La combinaci&#243;n de ambas drogas con la 5-aza-CdR logr&#243; la reexpresi&#243;n de genes reguladores silenciados en c&#233;lulas tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y ha sido ya empleada en pacientes con leucemia aguda mieloide y s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Otro ejemplo de sinergismo es la combinaci&#243;n del inhibidor no selectivo de las HDAC&#44; TSA&#44; con la 5-aza CdR&#44; que dio lugar a la reexpresi&#243;n de receptores estrog&#233;nicos en una l&#237;nea de c&#225;ncer de mama&#44; lo que las sensibiliz&#243; a la acci&#243;n del Tamoxifeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Es evidente que se requiere un alto nivel de seguridad para exportar estos tratamientos a patolog&#237;as no neopl&#225;sicas&#44; como la AR&#44; pero parece probable que se puedan preparar combinaciones parecidas a las mencionadas&#44; tras seleccionar los procesos alterados de forma individualizada en los pacientes con AR&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ep&#237;logo&#58; los retos del tratamiento de la artritis reumatoide</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal lecci&#243;n que nos proporcionan los denominados tratamientos biol&#243;gicos es que la AR es una entidad heterog&#233;nea que requiere un abordaje terap&#233;utico individualizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> El reto para aplicar el mejor tratamiento a cada caso consiste en clasificar a los pacientes en funci&#243;n de su riesgo de progresi&#243;n y de su probabilidad de respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Del mismo modo que empleamos las herramientas gen&#233;ticas&#44; como los haplotipos HLA&#44; DR y el estudio a gran escala de polimorfismos &#40;HapMap&#41;&#44; en el futuro inmediato debemos transformar nuestros conocimientos sobre la epigen&#233;tica de la AR en herramientas con valor predictivo o pron&#243;stico&#44; e integrarlas a las ya disponibles&#46; De forma simplificada&#44; algunas de las medidas podr&#237;an ser la determinaci&#243;n del ratio HAT&#47;HDAC y el grado de metilaci&#243;n del ADN en las muestras relevantes de los pacientes&#46; En la actualidad ya se est&#225; trabajando en obtener estos patrones a gran escala&#44; adem&#225;s de en el mapeo del sistema de microRNA &#40;MirMap&#41;&#44; no mencionado en esta revisi&#243;n&#44; pero de igual trascendencia para comprender la patogenia de las enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; El conocimiento de los mecanismos epigen&#233;ticos nos est&#225; proporcionando los medios para conocer mejor y utilizar mejor los tratamientos ya existentes para la artritis reumatoide&#46; Asimismo&#44; algunos circuitos patog&#233;nicos aparecen como candidatos ideales a ser reprogramados en los fibroblastos sinoviales y en las c&#233;lulas mononucleares de los pacientes&#46; De momento&#44; para el uso de los agentes epigen&#233;ticos en la AR deber&#225; optimizarse su selectividad y su captaci&#243;n por el tejido diana&#44; con objeto de evitar la aparici&#243;n de efectos indeseables&#46; No obstante&#44; en analog&#237;a con lo observado con los tratamientos biol&#243;gicos&#44; el &#233;xito de las terapias epigen&#233;ticas se basar&#225; en la correcta selecci&#243;n de los pacientes&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2009.10.013

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	912	69	981
2024 Septiembre	871	33	904
2024 Agosto	799	71	870
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2018 Abril	96	9	105
2018 Marzo	101	10	111
2018 Febrero	50	4	54
2018 Enero	47	5	52
2017 Diciembre	76	7	83
2017 Noviembre	80	16	96
2017 Octubre	68	12	80
2017 Septiembre	67	13	80
2017 Agosto	57	8	65
2017 Julio	60	5	65
2017 Junio	67	4	71
2017 Mayo	101	10	111
2017 Abril	87	5	92
2017 Marzo	97	49	146
2017 Febrero	287	12	299
2017 Enero	85	10	95
2016 Diciembre	154	17	171
2016 Noviembre	153	11	164
2016 Octubre	196	12	208
2016 Septiembre	208	14	222
2016 Agosto	145	15	160
2016 Julio	52	10	62
2016 Febrero	6	0	6
2015 Diciembre	3	0	3
2015 Octubre	1	0	1
2015 Septiembre	0	15	15
2015 Agosto	2	11	13
2015 Julio	46	6	52
2015 Junio	83	8	91
2015 Mayo	105	16	121
2015 Abril	87	18	105
2015 Marzo	89	7	96
2015 Febrero	80	9	89
2015 Enero	41	16	57
2014 Diciembre	82	16	98
2014 Noviembre	92	14	106
2014 Octubre	90	10	100
2014 Septiembre	102	18	120
2014 Agosto	77	13	90
2014 Julio	68	11	79
2014 Junio	108	16	124
2014 Mayo	124	19	143
2014 Abril	85	10	95
2014 Marzo	104	21	125
2014 Febrero	88	14	102
2014 Enero	65	15	80
2013 Diciembre	86	9	95
2013 Noviembre	77	12	89
2013 Octubre	97	15	112
2013 Septiembre	80	24	104
2013 Agosto	81	14	95
2013 Julio	79	11	90
2013 Junio	94	10	104
2013 Mayo	67	14	81
2013 Abril	76	14	90
2013 Marzo	65	15	80
2013 Febrero	51	14	65
2013 Enero	50	7	57
2012 Diciembre	36	8	44
2012 Noviembre	32	8	40
2012 Octubre	15	11	26
2012 Septiembre	16	16	32
2011 Mayo	1	0	1
2011 Abril	1	0	1
2011 Marzo	17	0	17
2011 Febrero	9	0	9
2011 Enero	15	0	15
2010 Diciembre	18	0	18
2010 Noviembre	5	0	5

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