Enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva y fatal en una paciente con síndrome de superposición de lupus eritematoso sistémico y esclerosis sistémica

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Las radiografías (Rx) simples de tórax y osteoarticulares fueron normales. Un ecocardiograma bidimensional mostró derrame pericárdico moderado a severo y leve insuficiencia tricuspídea. Con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) se medicó con prednisona (50mg/día), hidroxicloroquina (400mg/día), ranitidina (300mg/día), calcio, vitamina D e ibuprofeno (1.200mg/día), con mejoría de su cuadro clínico. Luego, la dosis de esteroides se comenzó a reducir progresivamente.Para fines de 2003 agregó disfagia a sólidos, intermitente de localización baja y empeoró el fenómeno de Raynaud. Se agregaron bloqueantes cálcicos: nifedipina (20mg/día), con respuesta parcial. Los estudios complementarios mostraron esofagograma con hernia hiatal por deslizamiento, Rx de tórax con imágenes incipientes compatibles con intersticiopatía bibasal y una espirometría que evidenció una incapacidad ventilatoria restrictiva leve. Agregó herpes zóster intercostal izquierdo, por lo que recibió tratamiento específico local.En enero de 2004 la paciente se hallaba asintomática con anemia leve. Continuaba con igual medicación, excepto prednisona (5mg/día). El laboratorio inmunológico reveló VDRL (+) 2 dils, fluorescent treponemal antibody absorption test (−), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (−), anticardiolipinas (aCL) IgG (+) en bajo título e IgM (−) y baja actividad de anticoagulante lúpico. La paciente no presentaba historia previa de trombosis o abortos a repetición. La ecocardiografía Doppler mostró regurgitación tricuspídea, hipertensión pulmonar (HTP) y derrame pericárdico leve. Se suspendió la nifedipina y se incorporó diltiazem (120mg/día). Además, se agregó aspirina en baja dosis: 100mg/día.En septiembre de 2004, la paciente continuó clínicamente estable. Presentó ANA (+) 1/5.120 con patrón moteado, nucleolar (Hep2), VDRL (+) 8 dils, aCL IgG (+) en alto título e IgM (+) en bajo título. El laboratorio de rutina continuó dentro de límites normales, excepto por la anemia compatible con enfermedad crónica.En noviembre de 2004 presentó febrícula, mialgias, poliartitris bilateral y simétrica (manos, rodillas, pies) y disuria. El cultivo de orina demostró infección urinaria por Escherichia coli. Se inició tratamiento con ciprofloxacina y se aumentó la dosis de prednisona a 20mg/día, con franca mejoría y desaparición de sus mialgias y artritis.En enero de 2005 (verano) la paciente comenzó con disnea de esfuerzo, agravó el fenómeno de Raynaud y agregó dos úlceras necróticas en el tercer dedo de la mano izquierda y en la cara posterior de la pierna izquierda con cianosis digital persistente en las manos y los pies. Se realizó tomografía computada (TC) de tórax de alta resolución que reveló compromiso alveolítico en ambas bases con fibrosis pulmonar incipiente sin otras alteraciones vasculares o mediastinales. Se comenzó tratamiento con pulso de ciclofosfamida (CF) en dosis de 1g mensual. La biopsia de la úlcera de la pierna no detectó signos de vasculitis, malignidad ni obstrucción de pequeños vasos. Las úlceras cicatrizaron paulatinamente con tratamiento local. Se disminuyó la dosis de prednisona a 10/5mg en días alternos. La paciente solo realizó el primer pulso de CF y luego abandonó el tratamiento por hallarse asintomática. En octubre de 2005 regresa a la consulta con cianosis en los dedos de las manos y los pies y acroesclerosis bilateral. El laboratorio inmunológico mostró ANA (+) 1/5.120 moteado y nucleolar, antígenos nucleares extraíbles (−), anti-DNAds (−), VDRL reactiva 1 dil, C3 nomal y C4 y CH50 levemente disminuidos. El anticoagulante lúpico fue (−), aunque no se pudo realizar aCL en dicha oportunidad. Prosiguió la medicación, con reducción de prednisona a 7,5mg/día y retomó diltiazem (120mg/día).En abril de 2006 concurrió a la consulta por dolor, tumefacción y eritema en la cara palmar del antebrazo y la muñeca derecha. Una Rx simple demostró la presencia de calcinosis subcutánea. Además, presentaba varias lesiones en la piel de la región glútea y los miembros inferiores con aspecto de nódulos y placas infiltrativas profundas, inflamatorias y dolorosas compatibles con paniculitis lúpica, que no pudieron ser biopsiadas. Los estudios exhibieron esofagograma y espirometría sin variantes, ecocardiografía Doppler con derrame pericárdico mínimo, regurgitación tricuspídea leve y presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) en 28mmHg. Las Rx de manos mostraron osteopenia difusa yuxtaarticular y groseras calcificaciones amorfas en el primer dedo de la mano derecha y una más pequeña sobre la apófisis estiloides cubital derecha. La TC de tórax de alta resolución puso en evidencia alveolitis bilateral con aumento de la fibrosis en ambas bases y extensión a vértices, mucho más avanzada en comparación con el estudio anterior. Se reiniciaron pulsos con CF pero la paciente abandonó sus consultas a reumatología del Hospital Provincial de Rosario.En marzo de 2009, con 31 años de edad, es internada por presentar fatiga, náuseas y vómitos, mialgias generalizadas y fiebre de 39°C de 10 días de evolución. A su ingreso se hallaba medicada con prednisona (10mg/día), omeprazol (20mg/día), aspirina (100mg/día), diltiazem (60mg/día), metoprolol (5mg/día), metotrexato (15mg/semana), diclofenac y paracetamol. En el examen físico se observaron una frecuencia cardíaca de 100/min, una frecuencia respiratoria de 18/min, una presión arterial de 120/80mmHg, una temperatura de 38°C y un peso de 80kg. El examen de cabeza y cuello mostró ingurgitación yugular, sin soplos carotídeos. En el examen cardiovascular no se encontraron latidos patológicos; se encontró latido apexiano en el 5.o espacio intercostal izquierdo, sin frémitos. Los ruidos cardíacos eran normofonéticos, sin soplos ni ruidos anormales. En el examen pulmonar destacaban estertores crepitantes bibasales finos. El abdomen, sin particularidades, y la puñopercusión, negativa. En las extremidades, la paciente refería dolor muscular generalizado a la palpación. La piel mostraba livedo reticularis y varias lesiones inflamatorias nodulares y placas infiltrativas profundas compatibles con paniculitis lúpica.Los exámenes de laboratorio al ingreso mostraron glucosa, creatinina, ionograma y enzimas musculares dentro de límites normales. En el hemograma se evidenciaron hematocrito del 27%, hemoglobina de 7,9g/dl, recuento de glóbulos blancos de 4.600/ml, con fórmula leucocitaria y plaquetas normales. La velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva fueron de 89mm/h y 6,3mg/dl, respectivamente. El sedimento de orina mostró proteínas (++) y glóbulos rojos (++). El urocultivo y el hemocultivo seriado fueron negativos. La Rx simple de tórax puso en evidencia silueta cardíaca aumentada de tamaño, compatible con derrame pericárdico, discreta procidencia del arco mediomediastinal izquierdo, refuerzo de la trama pulmonar bibasal y senos costofrénicos libres. Electrocardiograma con frecuencia cardíaca de 110/min, PR de 160ms, QRS de 80ms, aQRS de 0°, ondas T negativas en D III, V1-V2 con extrasístoles ventriculares aisladas. La ecocardiografia Doppler mostró el ventrículo izquierdo de dimensiones normales, motilidad y engrosamiento sistólico parietal, sin alteraciones segmentarias. La fracción sistólica del ventrículo izquierdo estaba conservada. La aurícula izquierda, las cavidades derechas y las válvulas aórtica, pulmonar y tricúspide fueron normales. Se observó derrame pericárdico moderado a severo con colapso parcial de la aurícula derecha sin variabilidad respiratoria del flujo transmitral mayor al 10%. La aorta mostró raíz de diámetro normal. Fue difícil estimar la PSAP. La fracción de eyección era del 66%. Durante el día 7 de la internación se repitió la ecocardiografía Doppler constatándose progresión del derrame pericárdico con PSAP de 43mm, por lo que se derivó a unidad de tratamientos intensivos. Permaneció con registros febriles diarios mayores a 38°C y estertores crepitantes pulmonares bibasales. Se repitieron hemocultivos seriados y urocultivos que resultaron negativos. En el examen analítico presentó hematocrito del 21%, hemoglobina de 6mg/dl, ferremia de 16mg/dl, recuento de glóbulos blancos de 2.800/ml con fórmula normal. Glucemia, uremia y creatininemia con valores normales. Una prueba de Coombs resultó (+). Se interpretó el cuadro actual como exacerbación de su enfermedad de base y se realizaron pulsos de betametil prednisolona de 1g/día por 3 días consecutivos. Se realizó, además, una hemotransfusión con concentrado de glóbulos rojos. En los días subsiguientes evolucionó afebril, sin signos de insuficiencia cardíaca. Se indicó hierro y leucovorina. El día 10 de internación la paciente presentó disnea de reposo. La Rx simple de tórax evidenció aumento progresivo de la silueta cardíaca, ensanchamiento mediastinal vascular, desaparición de los ángulos costofrénicos y radioopacidades reticulonodulillares perihiliares bilaterales y bibasales, con predominio derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). La TC de tórax de alta resolución mostró leve cardiomegalia, derrame pericárdico, derrame pleural bilateral de leve volumen con predominio derecho; áreas de vidrio esmerilado en parches, segmentarias, bilaterales, predominando en campos pulmonares inferiores; áreas de atrapamiento aéreo, subpleurales, bilaterales con predominio de campos pulmonares superiores; opacidades reticulonodulillares bibasales, y líquido en cisura menor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>Se inició tratamiento con tazonam (4,5g/6h) y vancomicina (1g cada 12h). El día 13 de la internación aumentó su disnea de reposo que fue coincidente con Rx de tórax, que demostró progresión de los infiltrados pulmonares y signos de hipertensión venocapilar. Se indicó primero oxigenoterapia y luego ventilación asistida. Después de cinco días de plan antibiótico, evolucionó con controles febriles (37,5–38°C), por lo cual se suspendió tazonam y se inició imipenem (2g/día). Se agregó hidrocortisona (300mg/día) y anfotericina B (20mg/día). Disminuyó el ritmo de diuresis, por lo que se indicó fursemida (60mg) en infusión continua. Las muestras de urocultivo, hemocultivos seriados, líquido pericárdico (pericardiectomía) al igual que la coloracion de Ziehl-Nielsen fueron negativas. Durante el día 17 de internación, una ecocardiografía Doppler mostró fracción de eyección del 60%, derrame pericárdico moderado, colapso parcial de la aurícula derecha, flujo mitral con alteración de la relajación y leve insuficiencia mitral. La PSAP se estimó en 63mm. El día 20 de internación la paciente presentó taquipnea, con mala mecánica respiratoria y desaturación. Se conectó a asistencia mecánica respiratoria, modo controlado por volumen. Se interconsultó con neumonología y se realizó biopsia pulmonar. El día 23 de internación evolucionó a hipotensión sostenida sin respuesta a infusión de líquidos. Presentó asistolia, iniciándose maniobras de resucitación cardiopulmonar con infusión de adrenalina sin éxito, constatándose óbito el día 11 de abril de 2009.Diagnóstico diferencial. Dr. Bernardo A. Pons-EstelSe presenta una paciente de 31 años, con diagnóstico de síndrome de superposición de LES y ES, la cual es internada por presentar un cuadro de 10 días de fiebre, pericarditis con derrame pericárdico y que evoluciona a una enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva con hipoventilación, requiriendo asistencia mecánica respiratoria y condicionando su muerte.El LES es una enfermedad autoinmune (EAI) que puede presentarse con un espectro muy amplio de manifestaciones clínicas e inmunológicas. Puede, además, superponerse con otras EAI, en particular con la ES. Por otro lado, la ES es frecuentemente diagnosticada como lupus en sus estadios iniciales. Existen evidencias de que múltiples EAI comparten genes comunes de susceptibilidad. Tal es el caso del gen TNFSF4 (OX40L) que codifica el ligando OX40 de la molécula de coestimulación de los linfocitos T y cuyos polimorfismos de asociación han sido identificados como genes de susceptibilidad para el desarrollo tanto de LES como de ES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Otros genes/locus comunes a varias EAI son el IRF5, el STAT4, el PTPN22 y el BANK1, los cuales demuestran el antecedente genético compartido entre estas enfermedades, en particular entre el LES y la ES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2–4</a>.La inflamación del pericardio con o sin derrame es un hallazgo frecuente en pacientes portadores de EAI. Habitualmente, la actividad inmunológica se ve reflejada por la presencia de células LE, ANA, anti-ADNds, FR o consumo de complemento en el líquido obtenido por pericardiocentesis. La pericarditis, por lo general, se expresa como dolor retroesternal y precordial izquierdo con extensión a la espalda y al borde del trapecio. Clínicamente, hay frote pericárdico y taquicardia. Si es de instalación aguda, en corto tiempo puede provocar taponamiento cardíaco, en cuyo caso se agregan manifestaciones, como ingurgitación yugular, ruidos cardíacos hipofonéticos, hepatomegalia y pulso paradójico. El diagnóstico diferencial de cardiomegalia en una Rx simple de tórax puede ser difícil, siendo el hallazgo más frecuente el corazón «en cantimplora». El diagnóstico debe establecerse a través de un ecocardiograma bidimensional. El derrame pericárdico (habitualmente exudado) puede ser la expresión de la enfermedad subyacente; sin embargo, también puede corresponder a un proceso infeccioso con el cual se debe establecer diagnóstico diferencial. Es conocido que los pacientes con estas enfermedades tienen mayor predisposición a las infecciones debido a la disfunción del sistema inmunológico sumado a los tratamientos habituales, como esteroides e inmunosupresores. Dentro de los procesos infecciosos se deben considerar enfermedades virales, bacterianas, micobacterianas y fúngicas. Todos los estudios de cultivo fueron negativos en la paciente que estamos analizando.El fenómeno de Raynaud es importante en la paciente que nos ocupa. Su presencia al comienzo de la enfermedad es indicador del inicio de la EAI y probablemente de su evolución al síndrome de superposición. El fenómeno de Raynaud se caracteriza por la presencia de alteración de la microcirculación con vasoespasmo paroxístico trifásico de los dígitos (fase de palidez) seguida de vasodilatación (fase cianótica) y retorno a la coloración normal o roja. El desequilibrio entre la secreción de tromboxano A2 (agente vasoconstrictor) y la de prostaciclina (agente vasodilatador potente) a partir del endotelio vascular, se halla involucrado en su patogenia. El fenómeno de Raynaud puede ser primario, en ausencia de patologías asociadas, o secundario, en cuyo caso se piensa en enfermedades colagenovasculares constituyendo un signo de valor, ya que en general es temprano y suele anteceder al desarrollo de otras manifestaciones como la esclerosis cutánea o el compromiso visceral. Su presencia es frecuente en pacientes con HTP. La videocapilaroscopia del lecho ungueal ha resultado de ayuda para distinguir entre fenómeno de Raynaud primario y secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. Otros métodos, como las imágenes de perfusión por láser Doppler están siendo evaluados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. En los casos asociados a ES se encuentran capilares gigantes y microhemorragias, determinándose un patrón activo cuando hay pérdida de capilares seguida de neoangiogénesis, fibrosis y «desertificación» en períodos posteriores. Este patrón difiere, además, del encontrado en otras EAI como el LES, la dermatomiositis o el síndrome antifosfolipídico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.Uno de los desafíos más importantes para el reumatólogo es establecer el diagnóstico etiológico del compromiso pulmonar en pacientes con EAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. Las infecciones son habituales, en general provocadas por alteraciones del sistema inmunológico, como el déficit de complemento o la alteración de la opsonización y la quimiotaxis de los neutrófilos que predispone a infecciones por Staphilococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, E. coli o Klebsiella pneumoniae; la neutropenia origina infecciones por Serratia o Pseudomonas aeruginosa; las disfunciones de linfocitos T condicionan a infecciones bacterianas (Listeria monocytogenes, Nocardia, Salmonella), a hongos (Cryptococcus, Candida, Aspergillus, Histoplasma capsulatum) a virus (citomegalovirus, varicela, herpes) y/o a parásitos (Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii). También puede existir hipoesplenia, condicionando a infecciones por gérmenes tales como Pneumococcus, Neisseria meningitidis o Haemophilus influenzae.El compromiso infeccioso pulmonar en estos pacientes requiere un máximo esfuerzo por identificar el/los microorganismo/s involucrado/s, ya que esto modifica el pronóstico y condiciona el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. Es por ello que muchas veces hay que acceder a métodos invasivos de estudio para poder obtener muestras para cultivo, inmunofluorescencia o microscopia electrónica.El médico reumatólogo debe tener presente los diagnósticos diferenciales como neumonitis, neumonía linfocítica, hemorragia pulmonar, tromboembolismo pulmonar (TEP), reacción pulmonar a drogas, infecciones, entre otros, al momento de decidir el tratamiento, ya que un cuadro de actividad de la enfermedad puede requerir inmunosupresión, lo cual en un paciente infectado puede ser mortal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. Debe recordarse que en muchas ocasiones se requiere indicar tratamiento simultáneo con antibióticos e inmunosupresores.El cuadro clínico del compromiso pulmonar es similar en la mayoría de los casos. Puede comenzar con tos, dolor pleurítico, expectoración, disnea, hipoxemia y fiebre que oscila entre 37,5–40°C. La hemorragia pulmonar puede, además, presentar hemoptisis y caída brusca del hematocrito. El rango de progresión de los infiltrados pulmonares puede, en ocasiones, ser utilizado como guía para predecir etiología. Un proceso agudo de menos de 24h de evolución sugiere neumonía bacteriana aguda, neumonitis, hemorragia o TEP. Un proceso subagudo de varios días a una semana de evolución sugiere neumonía viral, P. jiroveci, Legionella pneumophila, micobacterias o Nocardia. El curso evolutivo de varias semanas siempre orienta a tuberculosis, infecciones fúngicas (Histoplasma o Coccidioides), neumonitis crónica o reacción pulmonar a drogas. En la neumonía linfocítica, las opacidades perihiliares en la Rx simple de tórax llevan a diagnóstico diferencial con cáncer. La presencia de condensaciones lobulares, segmentarias o en parches sugiere neumonía bacteriana, fúngica, TEP o hemorragia pulmonar, mientras que el relleno alveolar bilateral sugiere neumonitis, drogas o neumonía bacteriémica. Los infiltrados intersticiales bilaterales y difusos hablan de tuberculosis, P. jiroveci, citomegalovirus, Aspergillus, drogas o neumonitis crónica. La presencia de masas mediastinales sugiere histoplasmosis. La existencia de cardiomegalia o derrame pericárdico orienta más al compromiso autoinmune de base.El TEP puede presentarse en pacientes con EAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. La aparición de fenómenos trombóticos o tromboembólicos debe hacer sospechar la presencia de síndrome antifosfolipídico. Pacientes con livedo reticularis, úlceras cutáneas, alteraciones neurovasculares o cardiovasculares (especialmente en individuos jóvenes), abortos recurrentes o una prueba serológica falsa positiva para sífilis deben alertar sobre este diagnóstico; tal es la situación de la paciente que estamos considerando. En los casos de TEP, el centellograma de ventilación/perfusión es usado para establecer diagnóstico.La HTP es una complicación frecuente de la ES y de los síndromes de superposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>. Su prevalencia es menor en pacientes con LES, por lo cual puede ser una manifestación no reconocida en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. En el caso de nuestra paciente, la HTP fue otro de los hallazgos del cuadro clínico. La HTP secundaria es similar a la forma primaria pero se asocia más frecuentemente con fenómeno de Raynaud. Las manifestaciones clínicas son principalmente disnea, fatiga y disminución de la tolerancia al ejercicio. Sin embargo, muchos pacientes son asintomáticos y el diagnóstico se pone en evidencia al realizar estudios de rutina de su enfermedad de base. Desde el punto de vista fisiopatológico existe hiperreactividad vascular sumada a un estado de hipercoagulabilidad y microtromboembolismos múltiples y recurrentes que condicionan la HTP. Todo lo referido se halla fuertemente asociado a la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos. Para su diagnóstico debe realizarse una ecocardiografía Doppler y, de ser necesario, un cateterismo cardiopulmonar.La enfermedad intersticial pulmonar (EIP) es un grupo heterogéneo de patologías caracterizadas por inflamación y/o fibrosis del intersticio pulmonar. La nueva clasificación de las EIP introdujo el término de «enfermedad difusa del parénquima pulmonar», siendo la neumonía intersticial idiopática un subgrupo de esta enfermedad difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. A su vez, esta neumonía intersticial idiopática comprende varios subgrupos, dentro de los cuales está la usual interstitial pneumonia (UIP, ‘neumonía intersticial usual’). Desde el punto de vista clínico, se trata de pacientes portadores de EAI (LES, ES, dermatomiositis) que presentan tos escasamente productiva, disnea progresiva al ejercicio y estertores crepitantes bibasales. Como todos ellos son síntomas o signos tardíos de fibrosis intersticial, resulta indispensable establecer el diagnóstico en forma mucho más precoz para poder instituir una terapéutica adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,14</a>.En pacientes con ES la EIP puede ocurrir tanto en la forma difusa como limitada de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. Si bien las alteraciones en una Rx simple de tórax pueden presentarse entre un 25–60% de los casos, es indispensable realizar una TC de tórax de alta resolución, ya que aumenta la posibilidad del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a> (valor predictivo positivo: 70–100%) condicionando una menor necesidad de biopsias pulmonares.En la UIP, la TC de tórax puede mostrar un patrón reticular predominantemente basal y periférico, generalmente «en parches», y bronquiectasias por tracción. Es común la presencia de imágenes en «panal de abeja» en estadios más avanzados. Las opacidades en «vidrio esmerilado» pueden estar presentes tanto en la EIP temprana (alveolitis temprana), como también en estadios tardíos de fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>. Existe una distorsión de la arquitectura pulmonar, la cual es prominente cuando el proceso avanza hacia la fibrosis. Las pruebas de función pulmonar, como la espirometría, ponen de manifiesto un patrón tipo restrictivo con disminución de la capacidad pulmonar total y de la capacidad vital forzada. Como hay casos en los cuales los pacientes presentan normalidad de estas pruebas, el estándar de oro para evaluar la extensión del compromiso pulmonar es la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>. La determinación de gases en sangre demuestra hipoxemia arterial con normocapnia o hipocapnia, además de la disminución de la DLCO. Los anticuerpos antitopoisomerasa (anti-Scl70) se correlacionan mejor con el desarrollo de EIP y compromiso cutáneo difuso, mientras que los anticuerpos anticentrómero están más asociados a compromiso cutáneo limitado y enfermedad pulmonar vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>.En el LES, en algún momento del curso evolutivo la mayoría de los pacientes muestran signos de compromiso pulmonar, vascular, pleural o del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. El compromiso pulmonar se clasifica en secundario, cuando existen etiologías diferentes (infecciones, atipias), o bien primario, y dentro de este se incluye la EIP ya descripta, la neumonitis lúpica aguda, la hemorragia alveolar difusa, la HTP y el «síndrome de pulmones encogidos» (shinkring syndrome)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>.La neumonitis lúpica aguda es una manifestación poco frecuente en el LES (1–14%) y es resultante de la injuria a la unidad alveolopulmonar. Las manifestaciones clínicas se caracterizan por fiebre, tos (a veces con hemoptisis), dolor toráxico pleurítico, disnea, hipoxia, estertores bibasales, derrame pleural, anticuerpos anti-ADNds y sin infección aparente. La neumonitis lúpica puede evolucionar hacia una hipoxemia severa en el curso de pocas horas o días. La Rx simple de tórax muestra áreas en parches unilaterales o bilaterales de consolidación del parénquima, predominantemente en ambas bases pulmonares, asociadas o no a derrame pleural y atelectasias. La broncoscopia temprana con lavado bronquioalveolar es de ayuda en el diagnóstico, y la biopsia pulmonar es fundamental para su diagnóstico definitivo. Como el curso puede ser rápidamente evolutivo hacia la insuficiencia respiratoria, constituye una emergencia requiriendo tratamiento inmunosupresor agresivo. Debido a ello, el tratamiento es empírico, basado en la experiencia publicada y consiste en la utilización de antibióticos de amplio espectro para cubrir las probables etiologías infecciosas, el uso de terapias en pulso con altas dosis de esteroides e inmunosupresores, inmunoglobulinas endovenosas y/o plasmaféresis.La hemorragia pulmonar aguda es una de las complicaciones más devastadoras del lupus, con una prevalencia de entre el 1–5% según las diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22">22,23</a>. Los síntomas, que se desarrollan en horas o días, incluyen disnea, tos, fiebre y esputo hemoptoico o hemoptisis franca. Este diagnóstico debe sospecharse frente al inicio de los síntomas mencionados acompañado de cambios radiográficos rápidamente evolutivos y caída del hematocrito. La DLCO está típicamente aumentada, en correlación con los altos niveles de hemoglobina dentro del alvéolo. Puede practicarse una broncoscopia con lavado bronquioalveolar para descartar otras causas, como infecciones, y comprobar la presencia de fluidos con alto contenido de sangre en la aspiración. Microscópicamente, pueden visualizarse glóbulos rojos y macrófagos alveolares cargados de hemosiderina en altísima proporción con evidencia, en muchos casos, de capilaritis alveolar. La mortalidad puede ser alta alcanzando a más del 50% de los pacientes. Por otro lado, se ha demostrado una alta incidencia de infecciones en pacientes lúpicos con hemorragia pulmonar, siendo los gérmenes más frecuentes Pseudomonas y Aspergillus, lo cual complica aún más el pronóstico y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>.Diagnóstico clínico. Dr. Bernardo A. Pons-EstelSe presenta una paciente de 31 años con diagnóstico inicial de LES que evoluciona a un síndrome de superposición con ES, la cual es internada por presentar un cuadro de compromiso pulmonar rápidamente evolutivo que empeora en pocos días y que le ocasiona la muerte. De la discusión anterior debe destacarse el gran espectro de diagnósticos diferenciales que deben ser tenidos en cuenta en pacientes con EAI y compromiso pulmonar.Se deben recordar, en primer lugar, los procesos infecciosos habituales que pueden afectar a pacientes inmunocomprometidos. Por dicho motivo, frente a la duda o a la imposibilidad de establecer un diagnóstico de certeza antes de obtener los resultados definitivos de los cultivos u otros estudios complementarios, es que debe administrarse una amplia cobertura antibiótica.En pacientes con EAI (particularmente LES y ES) y compromiso pulmonar de rápida instalación es indispensable considerar, además de las infecciones, a aquellos cuadros de suma gravedad propios o asociados a la enfermedad de base, tales como TEP, neumonitis aguda y hemorragia pulmonar, todos los cuales son rápidamente evolutivos y de pronóstico severo. Los cuadros de pericarditis, con o sin taponamiento pericárdico deben ser tenidos en cuenta siempre en estos enfermos.En el caso de la paciente que nos ocupa, luego de descartar patología infecciosa sobreagregada pero administrado un tratamiento apropiado antiinfeccioso, se consideró el diagnóstico de neumonitis aguda y UIP que evolucionó rápidamente a una falla orgánica que ocasionó su muerte.Discusión anatomopatológica. Dr. Jaime Ferrer y Marisol FerrerLa biopsia quirúrgica de pulmón, representativa de la lesión, mostró engrosamiento de los tabiques interalveolares con predominio de proliferación de fibroblastos y colágena y mínima reacción linfoplasmocitaria, alternando cavidades alveolares dilatadas y colapsadas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig3">figs. 3–5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia>No se reconocieron cambios inflamatorios granulomatosos, infiltrados específicos, signos de lesiones hemorrágicas o signos de colonización por P. jiroveci o formas fúngicas. No hay signos de lesiones neoplásicas.En conclusión, la lesión patológica del parénquima pulmonar se corresponde con una UIP.Comentarios y resultado definitivo. Dr. Bernardo A. Pons-EstelEntre un 15–25% de los pacientes con manifestaciones sistémicas de enfermedades reumáticas se presentan como síndrome de superposición de 2 o más entidades específicas o como enfermedades difusas e indiferenciadas del tejido conectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>, cuya clasificación puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>. Este grupo heterogéneo de patologías genera dificultades para establecer el diagnóstico definitivo, a la vez que provee evidencia indirecta de que procesos etiológicos y patogénicos comunes pueden ser la base de estas enfermedades.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico inicial de LES que evoluciona a un síndrome de superposición con ES y años después desarrolla compromiso pulmonar rápidamente progresivo que ocasiona su muerte. A los efectos de su evolución final, resulta importante rescatar de su historia inicial la presencia de fenómeno de Raynaud, úlceras digitales, ANA (+) con patrón nucleolar y moteado, compromiso intersticial pulmonar bibasal e HTP.Debe destacarse, como resumen de lo discutido previamente, la gran cantidad de diagnósticos diferenciales que hay que considerar cuando un paciente con diagnóstico de colagenopatía previa presenta una complicación pulmonar, debiendo tenerse en cuenta factores muy variados, tales como infección pulmonar, hemorragia pulmonar, complicaciones asociadas a compromiso vascular como TEP o HTP, hasta verdaderas neumonitis de origen inmunológico.La amplia gama de dichos diagnósticos obliga al médico tratante a realizar todas las metodologías diagnósticas necesarias, en forma rápida, para luego establecer un tratamiento apropiado, el cual, si es instituido en forma temprana mejora la sobrevida. Sin embargo, debemos recordar que en la mayoría de los pacientes inmunocomprometidos el pronóstico puede resultar fatal, como lo indican la mayoría de las series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,13,24</a>. En el caso que discutimos fue necesaria la realización de una biopsia pulmonar por toracotomía mínima para arribar al diagnóstico, ya que en pocos días tanto el cuadro clínico como el compromiso radiológico fueron rápidamente evolutivos. El resultado definitivo estuvo a cargo de la anatomía patológica estableciendo el diagnóstico de UIP.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Conferencia Clinicopatológica

Enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva y fatal en una paciente con síndrome de superposición de lupus eritematoso sistémico y esclerosis sistémica

Rapidly progressive fatal interstitial lung disease in a patient with an overlap syndrome of systemic lupus erythematosus and systemic sclerosis

M.P.. Mónica P. Sacnuna, Jaime Ferrerb, Marisol Ferrerb, Bernardo A. Pons-Estelc,

Autor para correspondencia

baponsestel@buenaventuraguarani.com.ar

Autor para correspondencia.

a Servicio de Reumatología y Colagenopatías, Hospital Provincial de Rosario, Rosario, Argentina

b Servicio de Anatomía Patológica, Sanatorio Parque, Rosario, Argentina

c Servicio de Reumatología, Instituto Cardiovascular de Rosario, Rosario, Argentina

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1&#47;5&#46;120&#44; patr&#243;n nucleolar y moteado&#44; anti-ADN doble cadena &#40;ADNds&#41; &#40;&#8722;&#41;&#44; ant&#237;genos nucleares extra&#237;bles &#40;&#8722;&#41;&#44; factor reumatoideo &#40;&#8722;&#41; y complementos &#40;C3 y C4&#41; normales&#46; Las radiograf&#237;as &#40;Rx&#41; simples de t&#243;rax y osteoarticulares fueron normales&#46; Un ecocardiograma bidimensional mostr&#243; derrame peric&#225;rdico moderado a severo y leve insuficiencia tricusp&#237;dea&#46; Con diagn&#243;stico de lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41; se medic&#243; con prednisona &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; hidroxicloroquina &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; ranitidina &#40;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; calcio&#44; vitamina D e ibuprofeno &#40;1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; con mejor&#237;a de su cuadro cl&#237;nico&#46; Luego&#44; la dosis de esteroides se comenz&#243; a reducir progresivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para fines de 2003 agreg&#243; disfagia a s&#243;lidos&#44; intermitente de localizaci&#243;n baja y empeor&#243; el fen&#243;meno de Raynaud&#46; Se agregaron bloqueantes c&#225;lcicos&#58; nifedipina &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; con respuesta parcial&#46; Los estudios complementarios mostraron esofagograma con hernia hiatal por deslizamiento&#44; Rx de t&#243;rax con im&#225;genes incipientes compatibles con intersticiopat&#237;a bibasal y una espirometr&#237;a que evidenci&#243; una incapacidad ventilatoria restrictiva leve&#46; Agreg&#243; herpes z&#243;ster intercostal izquierdo&#44; por lo que recibi&#243; tratamiento espec&#237;fico local&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enero de 2004 la paciente se hallaba asintom&#225;tica con anemia leve&#46; Continuaba con igual medicaci&#243;n&#44; excepto prednisona &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; El laboratorio inmunol&#243;gico revel&#243; VDRL &#40;&#43;&#41; 2 dils&#44; fluorescent treponemal antibody absorption test &#40;&#8722;&#41;&#44; anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filos &#40;&#8722;&#41;&#44; anticardiolipinas &#40;aCL&#41; IgG &#40;&#43;&#41; en bajo t&#237;tulo e IgM &#40;&#8722;&#41; y baja actividad de anticoagulante l&#250;pico&#46; La paciente no presentaba historia previa de trombosis o abortos a repetici&#243;n&#46; La ecocardiograf&#237;a Doppler mostr&#243; regurgitaci&#243;n tricusp&#237;dea&#44; hipertensi&#243;n pulmonar &#40;HTP&#41; y derrame peric&#225;rdico leve&#46; Se suspendi&#243; la nifedipina y se incorpor&#243; diltiazem &#40;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se agreg&#243; aspirina en baja dosis&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre de 2004&#44; la paciente continu&#243; cl&#237;nicamente estable&#46; Present&#243; ANA &#40;&#43;&#41; 1&#47;5&#46;120 con patr&#243;n moteado&#44; nucleolar &#40;Hep2&#41;&#44; VDRL &#40;&#43;&#41; 8 dils&#44; aCL IgG &#40;&#43;&#41; en alto t&#237;tulo e IgM &#40;&#43;&#41; en bajo t&#237;tulo&#46; El laboratorio de rutina continu&#243; dentro de l&#237;mites normales&#44; excepto por la anemia compatible con enfermedad cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En noviembre de 2004 present&#243; febr&#237;cula&#44; mialgias&#44; poliartitris bilateral y sim&#233;trica &#40;manos&#44; rodillas&#44; pies&#41; y disuria&#46; El cultivo de orina demostr&#243; infecci&#243;n urinaria por <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#46; Se inici&#243; tratamiento con ciprofloxacina y se aument&#243; la dosis de prednisona a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; con franca mejor&#237;a y desaparici&#243;n de sus mialgias y artritis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enero de 2005 &#40;verano&#41; la paciente comenz&#243; con disnea de esfuerzo&#44; agrav&#243; el fen&#243;meno de Raynaud y agreg&#243; dos &#250;lceras necr&#243;ticas en el tercer dedo de la mano izquierda y en la cara posterior de la pierna izquierda con cianosis digital persistente en las manos y los pies&#46; Se realiz&#243; tomograf&#237;a computada &#40;TC&#41; de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n que revel&#243; compromiso alveol&#237;tico en ambas bases con fibrosis pulmonar incipiente sin otras alteraciones vasculares o mediastinales&#46; Se comenz&#243; tratamiento con pulso de ciclofosfamida &#40;CF&#41; en dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g mensual&#46; La biopsia de la &#250;lcera de la pierna no detect&#243; signos de vasculitis&#44; malignidad ni obstrucci&#243;n de peque&#241;os vasos&#46; Las &#250;lceras cicatrizaron paulatinamente con tratamiento local&#46; Se disminuy&#243; la dosis de prednisona a 10&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en d&#237;as alternos&#46; La paciente solo realiz&#243; el primer pulso de CF y luego abandon&#243; el tratamiento por hallarse asintom&#225;tica&#46; En octubre de 2005 regresa a la consulta con cianosis en los dedos de las manos y los pies y acroesclerosis bilateral&#46; El laboratorio inmunol&#243;gico mostr&#243; ANA &#40;&#43;&#41; 1&#47;5&#46;120 moteado y nucleolar&#44; ant&#237;genos nucleares extra&#237;bles &#40;&#8722;&#41;&#44; anti-DNAds &#40;&#8722;&#41;&#44; VDRL reactiva 1 dil&#44; C3 nomal y C4 y CH50 levemente disminuidos&#46; El anticoagulante l&#250;pico fue &#40;&#8722;&#41;&#44; aunque no se pudo realizar aCL en dicha oportunidad&#46; Prosigui&#243; la medicaci&#243;n&#44; con reducci&#243;n de prednisona a 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y retom&#243; diltiazem &#40;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En abril de 2006 concurri&#243; a la consulta por dolor&#44; tumefacci&#243;n y eritema en la cara palmar del antebrazo y la mu&#241;eca derecha&#46; Una Rx simple demostr&#243; la presencia de calcinosis subcut&#225;nea&#46; Adem&#225;s&#44; presentaba varias lesiones en la piel de la regi&#243;n gl&#250;tea y los miembros inferiores con aspecto de n&#243;dulos y placas infiltrativas profundas&#44; inflamatorias y dolorosas compatibles con paniculitis l&#250;pica&#44; que no pudieron ser biopsiadas&#46; Los estudios exhibieron esofagograma y espirometr&#237;a sin variantes&#44; ecocardiograf&#237;a Doppler con derrame peric&#225;rdico m&#237;nimo&#44; regurgitaci&#243;n tricusp&#237;dea leve y presi&#243;n sist&#243;lica de la arteria pulmonar &#40;PSAP&#41; en 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Las Rx de manos mostraron osteopenia difusa yuxtaarticular y groseras calcificaciones amorfas en el primer dedo de la mano derecha y una m&#225;s peque&#241;a sobre la ap&#243;fisis estiloides cubital derecha&#46; La TC de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n puso en evidencia alveolitis bilateral con aumento de la fibrosis en ambas bases y extensi&#243;n a v&#233;rtices&#44; mucho m&#225;s avanzada en comparaci&#243;n con el estudio anterior&#46; Se reiniciaron pulsos con CF pero la paciente abandon&#243; sus consultas a reumatolog&#237;a del Hospital Provincial de Rosario&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En marzo de 2009&#44; con 31 a&#241;os de edad&#44; es internada por presentar fatiga&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; mialgias generalizadas y fiebre de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C de 10 d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; A su ingreso se hallaba medicada con prednisona &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; omeprazol &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; aspirina &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; diltiazem &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; metoprolol &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; metotrexato &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;&#44; diclofenac y paracetamol&#46; En el examen f&#237;sico se observaron una frecuencia card&#237;aca de 100&#47;min&#44; una frecuencia respiratoria de 18&#47;min&#44; una presi&#243;n arterial de 120&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; una temperatura de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y un peso de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; El examen de cabeza y cuello mostr&#243; ingurgitaci&#243;n yugular&#44; sin soplos carot&#237;deos&#46; En el examen cardiovascular no se encontraron latidos patol&#243;gicos&#59; se encontr&#243; latido apexiano en el 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> espacio intercostal izquierdo&#44; sin fr&#233;mitos&#46; Los ruidos card&#237;acos eran normofon&#233;ticos&#44; sin soplos ni ruidos anormales&#46; En el examen pulmonar destacaban estertores crepitantes bibasales finos&#46; El abdomen&#44; sin particularidades&#44; y la pu&#241;opercusi&#243;n&#44; negativa&#46; En las extremidades&#44; la paciente refer&#237;a dolor muscular generalizado a la palpaci&#243;n&#46; La piel mostraba livedo reticularis y varias lesiones inflamatorias nodulares y placas infiltrativas profundas compatibles con paniculitis l&#250;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ex&#225;menes de laboratorio al ingreso mostraron glucosa&#44; creatinina&#44; ionograma y enzimas musculares dentro de l&#237;mites normales&#46; En el hemograma se evidenciaron hematocrito del 27&#37;&#44; hemoglobina de 7&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; recuento de gl&#243;bulos blancos de 4&#46;600&#47;ml&#44; con f&#243;rmula leucocitaria y plaquetas normales&#46; La velocidad de sedimentaci&#243;n globular y la prote&#237;na C reactiva fueron de 89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h y 6&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; respectivamente&#46; El sedimento de orina mostr&#243; prote&#237;nas &#40;&#43;&#43;&#41; y gl&#243;bulos rojos &#40;&#43;&#43;&#41;&#46; El urocultivo y el hemocultivo seriado fueron negativos&#46; La Rx simple de t&#243;rax puso en evidencia silueta card&#237;aca aumentada de tama&#241;o&#44; compatible con derrame peric&#225;rdico&#44; discreta procidencia del arco mediomediastinal izquierdo&#44; refuerzo de la trama pulmonar bibasal y senos costofr&#233;nicos libres&#46; Electrocardiograma con frecuencia card&#237;aca de 110&#47;min&#44; PR de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; QRS de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; aQRS de 0&#176;&#44; ondas T negativas en D III&#44; V1-V2 con extras&#237;stoles ventriculares aisladas&#46; La ecocardiografia Doppler mostr&#243; el ventr&#237;culo izquierdo de dimensiones normales&#44; motilidad y engrosamiento sist&#243;lico parietal&#44; sin alteraciones segmentarias&#46; La fracci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo estaba conservada&#46; La aur&#237;cula izquierda&#44; las cavidades derechas y las v&#225;lvulas a&#243;rtica&#44; pulmonar y tric&#250;spide fueron normales&#46; Se observ&#243; derrame peric&#225;rdico moderado a severo con colapso parcial de la aur&#237;cula derecha sin variabilidad respiratoria del flujo transmitral mayor al 10&#37;&#46; La aorta mostr&#243; ra&#237;z de di&#225;metro normal&#46; Fue dif&#237;cil estimar la PSAP&#46; La fracci&#243;n de eyecci&#243;n era del 66&#37;&#46; Durante el d&#237;a 7 de la internaci&#243;n se repiti&#243; la ecocardiograf&#237;a Doppler constat&#225;ndose progresi&#243;n del derrame peric&#225;rdico con PSAP de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; por lo que se deriv&#243; a unidad de tratamientos intensivos&#46; Permaneci&#243; con registros febriles diarios mayores a 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y estertores crepitantes pulmonares bibasales&#46; Se repitieron hemocultivos seriados y urocultivos que resultaron negativos&#46; En el examen anal&#237;tico present&#243; hematocrito del 21&#37;&#44; hemoglobina de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; ferremia de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; recuento de gl&#243;bulos blancos de 2&#46;800&#47;ml con f&#243;rmula normal&#46; Glucemia&#44; uremia y creatininemia con valores normales&#46; Una prueba de Coombs result&#243; &#40;&#43;&#41;&#46; Se interpret&#243; el cuadro actual como exacerbaci&#243;n de su enfermedad de base y se realizaron pulsos de betametil prednisolona de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a por 3 d&#237;as consecutivos&#46; Se realiz&#243;&#44; adem&#225;s&#44; una hemotransfusi&#243;n con concentrado de gl&#243;bulos rojos&#46; En los d&#237;as subsiguientes evolucion&#243; afebril&#44; sin signos de insuficiencia card&#237;aca&#46; Se indic&#243; hierro y leucovorina&#46; El d&#237;a 10 de internaci&#243;n la paciente present&#243; disnea de reposo&#46; La Rx simple de t&#243;rax evidenci&#243; aumento progresivo de la silueta card&#237;aca&#44; ensanchamiento mediastinal vascular&#44; desaparici&#243;n de los &#225;ngulos costofr&#233;nicos y radioopacidades reticulonodulillares perihiliares bilaterales y bibasales&#44; con predominio derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La TC de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n mostr&#243; leve cardiomegalia&#44; derrame peric&#225;rdico&#44; derrame pleural bilateral de leve volumen con predominio derecho&#59; &#225;reas de vidrio esmerilado en parches&#44; segmentarias&#44; bilaterales&#44; predominando en campos pulmonares inferiores&#59; &#225;reas de atrapamiento a&#233;reo&#44; subpleurales&#44; bilaterales con predominio de campos pulmonares superiores&#59; opacidades reticulonodulillares bibasales&#44; y l&#237;quido en cisura menor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; tratamiento con tazonam &#40;4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y vancomicina &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; El d&#237;a 13 de la internaci&#243;n aument&#243; su disnea de reposo que fue coincidente con Rx de t&#243;rax&#44; que demostr&#243; progresi&#243;n de los infiltrados pulmonares y signos de hipertensi&#243;n venocapilar&#46; Se indic&#243; primero oxigenoterapia y luego ventilaci&#243;n asistida&#46; Despu&#233;s de cinco d&#237;as de plan antibi&#243;tico&#44; evolucion&#243; con controles febriles &#40;37&#44;5&#8211;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; por lo cual se suspendi&#243; tazonam y se inici&#243; imipenem &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41;&#46; Se agreg&#243; hidrocortisona &#40;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; y anfotericina B &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Disminuy&#243; el ritmo de diuresis&#44; por lo que se indic&#243; fursemida &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; en infusi&#243;n continua&#46; Las muestras de urocultivo&#44; hemocultivos seriados&#44; l&#237;quido peric&#225;rdico &#40;pericardiectom&#237;a&#41; al igual que la coloracion de Ziehl-Nielsen fueron negativas&#46; Durante el d&#237;a 17 de internaci&#243;n&#44; una ecocardiograf&#237;a Doppler mostr&#243; fracci&#243;n de eyecci&#243;n del 60&#37;&#44; derrame peric&#225;rdico moderado&#44; colapso parcial de la aur&#237;cula derecha&#44; flujo mitral con alteraci&#243;n de la relajaci&#243;n y leve insuficiencia mitral&#46; La PSAP se estim&#243; en 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El d&#237;a 20 de internaci&#243;n la paciente present&#243; taquipnea&#44; con mala mec&#225;nica respiratoria y desaturaci&#243;n&#46; Se conect&#243; a asistencia mec&#225;nica respiratoria&#44; modo controlado por volumen&#46; Se interconsult&#243; con neumonolog&#237;a y se realiz&#243; biopsia pulmonar&#46; El d&#237;a 23 de internaci&#243;n evolucion&#243; a hipotensi&#243;n sostenida sin respuesta a infusi&#243;n de l&#237;quidos&#46; Present&#243; asistolia&#44; inici&#225;ndose maniobras de resucitaci&#243;n cardiopulmonar con infusi&#243;n de adrenalina sin &#233;xito&#44; constat&#225;ndose &#243;bito el d&#237;a 11 de abril de 2009&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico diferencial&#46; Dr&#46; Bernardo A&#46; Pons-Estel</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta una paciente de 31 a&#241;os&#44; con diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de superposici&#243;n de LES y ES&#44; la cual es internada por presentar un cuadro de 10 d&#237;as de fiebre&#44; pericarditis con derrame peric&#225;rdico y que evoluciona a una enfermedad pulmonar intersticial r&#225;pidamente progresiva con hipoventilaci&#243;n&#44; requiriendo asistencia mec&#225;nica respiratoria y condicionando su muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LES es una enfermedad autoinmune &#40;EAI&#41; que puede presentarse con un espectro muy amplio de manifestaciones cl&#237;nicas e inmunol&#243;gicas&#46; Puede&#44; adem&#225;s&#44; superponerse con otras EAI&#44; en particular con la ES&#46; Por otro lado&#44; la ES es frecuentemente diagnosticada como lupus en sus estadios iniciales&#46; Existen evidencias de que m&#250;ltiples EAI comparten genes comunes de susceptibilidad&#46; Tal es el caso del gen <span class="elsevierStyleItalic">TNFSF4 &#40;OX40L&#41;</span> que codifica el ligando OX40 de la mol&#233;cula de coestimulaci&#243;n de los linfocitos T y cuyos polimorfismos de asociaci&#243;n han sido identificados como genes de susceptibilidad para el desarrollo tanto de LES como de ES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Otros genes&#47;locus comunes a varias EAI son el <span class="elsevierStyleItalic">IRF5</span>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">STAT4</span>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">PTPN22</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">BANK1</span>&#44; los cuales demuestran el antecedente gen&#233;tico compartido entre estas enfermedades&#44; en particular entre el LES y la ES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inflamaci&#243;n del pericardio con o sin derrame es un hallazgo frecuente en pacientes portadores de EAI&#46; Habitualmente&#44; la actividad inmunol&#243;gica se ve reflejada por la presencia de c&#233;lulas LE&#44; ANA&#44; anti-ADNds&#44; FR o consumo de complemento en el l&#237;quido obtenido por pericardiocentesis&#46; La pericarditis&#44; por lo general&#44; se expresa como dolor retroesternal y precordial izquierdo con extensi&#243;n a la espalda y al borde del trapecio&#46; Cl&#237;nicamente&#44; hay frote peric&#225;rdico y taquicardia&#46; Si es de instalaci&#243;n aguda&#44; en corto tiempo puede provocar taponamiento card&#237;aco&#44; en cuyo caso se agregan manifestaciones&#44; como ingurgitaci&#243;n yugular&#44; ruidos card&#237;acos hipofon&#233;ticos&#44; hepatomegalia y pulso parad&#243;jico&#46; El diagn&#243;stico diferencial de cardiomegalia en una Rx simple de t&#243;rax puede ser dif&#237;cil&#44; siendo el hallazgo m&#225;s frecuente el coraz&#243;n &#171;en cantimplora&#187;&#46; El diagn&#243;stico debe establecerse a trav&#233;s de un ecocardiograma bidimensional&#46; El derrame peric&#225;rdico &#40;habitualmente exudado&#41; puede ser la expresi&#243;n de la enfermedad subyacente&#59; sin embargo&#44; tambi&#233;n puede corresponder a un proceso infeccioso con el cual se debe establecer diagn&#243;stico diferencial&#46; Es conocido que los pacientes con estas enfermedades tienen mayor predisposici&#243;n a las infecciones debido a la disfunci&#243;n del sistema inmunol&#243;gico sumado a los tratamientos habituales&#44; como esteroides e inmunosupresores&#46; Dentro de los procesos infecciosos se deben considerar enfermedades virales&#44; bacterianas&#44; micobacterianas y f&#250;ngicas&#46; Todos los estudios de cultivo fueron negativos en la paciente que estamos analizando&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fen&#243;meno de Raynaud es importante en la paciente que nos ocupa&#46; Su presencia al comienzo de la enfermedad es indicador del inicio de la EAI y probablemente de su evoluci&#243;n al s&#237;ndrome de superposici&#243;n&#46; El fen&#243;meno de Raynaud se caracteriza por la presencia de alteraci&#243;n de la microcirculaci&#243;n con vasoespasmo parox&#237;stico trif&#225;sico de los d&#237;gitos &#40;fase de palidez&#41; seguida de vasodilataci&#243;n &#40;fase cian&#243;tica&#41; y retorno a la coloraci&#243;n normal o roja&#46; El desequilibrio entre la secreci&#243;n de tromboxano A2 &#40;agente vasoconstrictor&#41; y la de prostaciclina &#40;agente vasodilatador potente&#41; a partir del endotelio vascular&#44; se halla involucrado en su patogenia&#46; El fen&#243;meno de Raynaud puede ser primario&#44; en ausencia de patolog&#237;as asociadas&#44; o secundario&#44; en cuyo caso se piensa en enfermedades colagenovasculares constituyendo un signo de valor&#44; ya que en general es temprano y suele anteceder al desarrollo de otras manifestaciones como la esclerosis cut&#225;nea o el compromiso visceral&#46; Su presencia es frecuente en pacientes con HTP&#46; La videocapilaroscopia del lecho ungueal ha resultado de ayuda para distinguir entre fen&#243;meno de Raynaud primario y secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Otros m&#233;todos&#44; como las im&#225;genes de perfusi&#243;n por l&#225;ser Doppler est&#225;n siendo evaluados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En los casos asociados a ES se encuentran capilares gigantes y microhemorragias&#44; determin&#225;ndose un patr&#243;n activo cuando hay p&#233;rdida de capilares seguida de neoangiog&#233;nesis&#44; fibrosis y &#171;desertificaci&#243;n&#187; en per&#237;odos posteriores&#46; Este patr&#243;n difiere&#44; adem&#225;s&#44; del encontrado en otras EAI como el LES&#44; la dermatomiositis o el s&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los desaf&#237;os m&#225;s importantes para el reumat&#243;logo es establecer el diagn&#243;stico etiol&#243;gico del compromiso pulmonar en pacientes con EAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las infecciones son habituales&#44; en general provocadas por alteraciones del sistema inmunol&#243;gico&#44; como el d&#233;ficit de complemento o la alteraci&#243;n de la opsonizaci&#243;n y la quimiotaxis de los neutr&#243;filos que predispone a infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Staphilococcus aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span>&#59; la neutropenia origina infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Serratia</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#59; las disfunciones de linfocitos T condicionan a infecciones bacterianas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Listeria monocytogenes</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia&#44; Salmonella</span>&#41;&#44; a hongos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum</span>&#41; a virus &#40;citomegalovirus&#44; varicela&#44; herpes&#41; y&#47;o a par&#225;sitos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma gondii</span>&#41;&#46; Tambi&#233;n puede existir hipoesplenia&#44; condicionando a infecciones por g&#233;rmenes tales como <span class="elsevierStyleItalic">Pneumococcus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compromiso infeccioso pulmonar en estos pacientes requiere un m&#225;ximo esfuerzo por identificar el&#47;los microorganismo&#47;s involucrado&#47;s&#44; ya que esto modifica el pron&#243;stico y condiciona el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Es por ello que muchas veces hay que acceder a m&#233;todos invasivos de estudio para poder obtener muestras para cultivo&#44; inmunofluorescencia o microscopia electr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico reumat&#243;logo debe tener presente los diagn&#243;sticos diferenciales como neumonitis&#44; neumon&#237;a linfoc&#237;tica&#44; hemorragia pulmonar&#44; tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41;&#44; reacci&#243;n pulmonar a drogas&#44; infecciones&#44; entre otros&#44; al momento de decidir el tratamiento&#44; ya que un cuadro de actividad de la enfermedad puede requerir inmunosupresi&#243;n&#44; lo cual en un paciente infectado puede ser mortal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Debe recordarse que en muchas ocasiones se requiere indicar tratamiento simult&#225;neo con antibi&#243;ticos e inmunosupresores&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico del compromiso pulmonar es similar en la mayor&#237;a de los casos&#46; Puede comenzar con tos&#44; dolor pleur&#237;tico&#44; expectoraci&#243;n&#44; disnea&#44; hipoxemia y fiebre que oscila entre 37&#44;5&#8211;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; La hemorragia pulmonar puede&#44; adem&#225;s&#44; presentar hemoptisis y ca&#237;da brusca del hematocrito&#46; El rango de progresi&#243;n de los infiltrados pulmonares puede&#44; en ocasiones&#44; ser utilizado como gu&#237;a para predecir etiolog&#237;a&#46; Un proceso agudo de menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n sugiere neumon&#237;a bacteriana aguda&#44; neumonitis&#44; hemorragia o TEP&#46; Un proceso subagudo de varios d&#237;as a una semana de evoluci&#243;n sugiere neumon&#237;a viral&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jiroveci</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span>&#44; micobacterias o <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span>&#46; El curso evolutivo de varias semanas siempre orienta a tuberculosis&#44; infecciones f&#250;ngicas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides</span>&#41;&#44; neumonitis cr&#243;nica o reacci&#243;n pulmonar a drogas&#46; En la neumon&#237;a linfoc&#237;tica&#44; las opacidades perihiliares en la Rx simple de t&#243;rax llevan a diagn&#243;stico diferencial con c&#225;ncer&#46; La presencia de condensaciones lobulares&#44; segmentarias o en parches sugiere neumon&#237;a bacteriana&#44; f&#250;ngica&#44; TEP o hemorragia pulmonar&#44; mientras que el relleno alveolar bilateral sugiere neumonitis&#44; drogas o neumon&#237;a bacteri&#233;mica&#46; Los infiltrados intersticiales bilaterales y difusos hablan de tuberculosis&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jiroveci</span>&#44; citomegalovirus&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; drogas o neumonitis cr&#243;nica&#46; La presencia de masas mediastinales sugiere histoplasmosis&#46; La existencia de cardiomegalia o derrame peric&#225;rdico orienta m&#225;s al compromiso autoinmune de base&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TEP puede presentarse en pacientes con EAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La aparici&#243;n de fen&#243;menos tromb&#243;ticos o tromboemb&#243;licos debe hacer sospechar la presencia de s&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico&#46; Pacientes con livedo reticularis&#44; &#250;lceras cut&#225;neas&#44; alteraciones neurovasculares o cardiovasculares &#40;especialmente en individuos j&#243;venes&#41;&#44; abortos recurrentes o una prueba serol&#243;gica falsa positiva para s&#237;filis deben alertar sobre este diagn&#243;stico&#59; tal es la situaci&#243;n de la paciente que estamos considerando&#46; En los casos de TEP&#44; el centellograma de ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n es usado para establecer diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTP es una complicaci&#243;n frecuente de la ES y de los s&#237;ndromes de superposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Su prevalencia es menor en pacientes con LES&#44; por lo cual puede ser una manifestaci&#243;n no reconocida en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el caso de nuestra paciente&#44; la HTP fue otro de los hallazgos del cuadro cl&#237;nico&#46; La HTP secundaria es similar a la forma primaria pero se asocia m&#225;s frecuentemente con fen&#243;meno de Raynaud&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son principalmente disnea&#44; fatiga y disminuci&#243;n de la tolerancia al ejercicio&#46; Sin embargo&#44; muchos pacientes son asintom&#225;ticos y el diagn&#243;stico se pone en evidencia al realizar estudios de rutina de su enfermedad de base&#46; Desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico existe hiperreactividad vascular sumada a un estado de hipercoagulabilidad y microtromboembolismos m&#250;ltiples y recurrentes que condicionan la HTP&#46; Todo lo referido se halla fuertemente asociado a la presencia de anticuerpos antifosfolip&#237;dicos&#46; Para su diagn&#243;stico debe realizarse una ecocardiograf&#237;a Doppler y&#44; de ser necesario&#44; un cateterismo cardiopulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad intersticial pulmonar &#40;EIP&#41; es un grupo heterog&#233;neo de patolog&#237;as caracterizadas por inflamaci&#243;n y&#47;o fibrosis del intersticio pulmonar&#46; La nueva clasificaci&#243;n de las EIP introdujo el t&#233;rmino de &#171;enfermedad difusa del par&#233;nquima pulmonar&#187;&#44; siendo la neumon&#237;a intersticial idiop&#225;tica un subgrupo de esta enfermedad difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A su vez&#44; esta neumon&#237;a intersticial idiop&#225;tica comprende varios subgrupos&#44; dentro de los cuales est&#225; la <span class="elsevierStyleItalic">usual interstitial pneumonia</span> &#40;UIP&#44; &#8216;neumon&#237;a intersticial usual&#8217;&#41;&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; se trata de pacientes portadores de EAI &#40;LES&#44; ES&#44; dermatomiositis&#41; que presentan tos escasamente productiva&#44; disnea progresiva al ejercicio y estertores crepitantes bibasales&#46; Como todos ellos son s&#237;ntomas o signos tard&#237;os de fibrosis intersticial&#44; resulta indispensable establecer el diagn&#243;stico en forma mucho m&#225;s precoz para poder instituir una terap&#233;utica adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ES la EIP puede ocurrir tanto en la forma difusa como limitada de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Si bien las alteraciones en una Rx simple de t&#243;rax pueden presentarse entre un 25&#8211;60&#37; de los casos&#44; es indispensable realizar una TC de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n&#44; ya que aumenta la posibilidad del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;valor predictivo positivo&#58; 70&#8211;100&#37;&#41; condicionando una menor necesidad de biopsias pulmonares&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la UIP&#44; la TC de t&#243;rax puede mostrar un patr&#243;n reticular predominantemente basal y perif&#233;rico&#44; generalmente &#171;en parches&#187;&#44; y bronquiectasias por tracci&#243;n&#46; Es com&#250;n la presencia de im&#225;genes en &#171;panal de abeja&#187; en estadios m&#225;s avanzados&#46; Las opacidades en &#171;vidrio esmerilado&#187; pueden estar presentes tanto en la EIP temprana &#40;alveolitis temprana&#41;&#44; como tambi&#233;n en estadios tard&#237;os de fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Existe una distorsi&#243;n de la arquitectura pulmonar&#44; la cual es prominente cuando el proceso avanza hacia la fibrosis&#46; Las pruebas de funci&#243;n pulmonar&#44; como la espirometr&#237;a&#44; ponen de manifiesto un patr&#243;n tipo restrictivo con disminuci&#243;n de la capacidad pulmonar total y de la capacidad vital forzada&#46; Como hay casos en los cuales los pacientes presentan normalidad de estas pruebas&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">est&#225;ndar de oro</span> para evaluar la extensi&#243;n del compromiso pulmonar es la capacidad de difusi&#243;n de mon&#243;xido de carbono &#40;DLCO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La determinaci&#243;n de gases en sangre demuestra hipoxemia arterial con normocapnia o hipocapnia&#44; adem&#225;s de la disminuci&#243;n de la DLCO&#46; Los anticuerpos antitopoisomerasa &#40;anti-Scl70&#41; se correlacionan mejor con el desarrollo de EIP y compromiso cut&#225;neo difuso&#44; mientras que los anticuerpos anticentr&#243;mero est&#225;n m&#225;s asociados a compromiso cut&#225;neo limitado y enfermedad pulmonar vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el LES&#44; en alg&#250;n momento del curso evolutivo la mayor&#237;a de los pacientes muestran signos de compromiso pulmonar&#44; vascular&#44; pleural o del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El compromiso pulmonar se clasifica en secundario&#44; cuando existen etiolog&#237;as diferentes &#40;infecciones&#44; atipias&#41;&#44; o bien primario&#44; y dentro de este se incluye la EIP ya descripta&#44; la neumonitis l&#250;pica aguda&#44; la hemorragia alveolar difusa&#44; la HTP y el &#171;s&#237;ndrome de pulmones encogidos&#187; &#40;shinkring syndrome&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumonitis l&#250;pica aguda es una manifestaci&#243;n poco frecuente en el LES &#40;1&#8211;14&#37;&#41; y es resultante de la injuria a la unidad alveolopulmonar&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas se caracterizan por fiebre&#44; tos &#40;a veces con hemoptisis&#41;&#44; dolor tor&#225;xico pleur&#237;tico&#44; disnea&#44; hipoxia&#44; estertores bibasales&#44; derrame pleural&#44; anticuerpos anti-ADNds y sin infecci&#243;n aparente&#46; La neumonitis l&#250;pica puede evolucionar hacia una hipoxemia severa en el curso de pocas horas o d&#237;as&#46; La Rx simple de t&#243;rax muestra &#225;reas en parches unilaterales o bilaterales de consolidaci&#243;n del par&#233;nquima&#44; predominantemente en ambas bases pulmonares&#44; asociadas o no a derrame pleural y atelectasias&#46; La broncoscopia temprana con lavado bronquioalveolar es de ayuda en el diagn&#243;stico&#44; y la biopsia pulmonar es fundamental para su diagn&#243;stico definitivo&#46; Como el curso puede ser r&#225;pidamente evolutivo hacia la insuficiencia respiratoria&#44; constituye una emergencia requiriendo tratamiento inmunosupresor agresivo&#46; Debido a ello&#44; el tratamiento es emp&#237;rico&#44; basado en la experiencia publicada y consiste en la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos de amplio espectro para cubrir las probables etiolog&#237;as infecciosas&#44; el uso de terapias en pulso con altas dosis de esteroides e inmunosupresores&#44; inmunoglobulinas endovenosas y&#47;o plasmaf&#233;resis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia pulmonar aguda es una de las complicaciones m&#225;s devastadoras del lupus&#44; con una prevalencia de entre el 1&#8211;5&#37; seg&#250;n las diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas&#44; que se desarrollan en horas o d&#237;as&#44; incluyen disnea&#44; tos&#44; fiebre y esputo hemoptoico o hemoptisis franca&#46; Este diagn&#243;stico debe sospecharse frente al inicio de los s&#237;ntomas mencionados acompa&#241;ado de cambios radiogr&#225;ficos r&#225;pidamente evolutivos y ca&#237;da del hematocrito&#46; La DLCO est&#225; t&#237;picamente aumentada&#44; en correlaci&#243;n con los altos niveles de hemoglobina dentro del alv&#233;olo&#46; Puede practicarse una broncoscopia con lavado bronquioalveolar para descartar otras causas&#44; como infecciones&#44; y comprobar la presencia de fluidos con alto contenido de sangre en la aspiraci&#243;n&#46; Microsc&#243;picamente&#44; pueden visualizarse gl&#243;bulos rojos y macr&#243;fagos alveolares cargados de hemosiderina en alt&#237;sima proporci&#243;n con evidencia&#44; en muchos casos&#44; de capilaritis alveolar&#46; La mortalidad puede ser alta alcanzando a m&#225;s del 50&#37; de los pacientes&#46; Por otro lado&#44; se ha demostrado una alta incidencia de infecciones en pacientes l&#250;picos con hemorragia pulmonar&#44; siendo los g&#233;rmenes m&#225;s frecuentes <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; lo cual complica a&#250;n m&#225;s el pron&#243;stico y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico cl&#237;nico&#46; Dr&#46; Bernardo A&#46; Pons-Estel</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta una paciente de 31 a&#241;os con diagn&#243;stico inicial de LES que evoluciona a un s&#237;ndrome de superposici&#243;n con ES&#44; la cual es internada por presentar un cuadro de compromiso pulmonar r&#225;pidamente evolutivo que empeora en pocos d&#237;as y que le ocasiona la muerte&#46; De la discusi&#243;n anterior debe destacarse el gran espectro de diagn&#243;sticos diferenciales que deben ser tenidos en cuenta en pacientes con EAI y compromiso pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben recordar&#44; en primer lugar&#44; los procesos infecciosos habituales que pueden afectar a pacientes inmunocomprometidos&#46; Por dicho motivo&#44; frente a la duda o a la imposibilidad de establecer un diagn&#243;stico de certeza antes de obtener los resultados definitivos de los cultivos u otros estudios complementarios&#44; es que debe administrarse una amplia cobertura antibi&#243;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EAI &#40;particularmente LES y ES&#41; y compromiso pulmonar de r&#225;pida instalaci&#243;n es indispensable considerar&#44; adem&#225;s de las infecciones&#44; a aquellos cuadros de suma gravedad propios o asociados a la enfermedad de base&#44; tales como TEP&#44; neumonitis aguda y hemorragia pulmonar&#44; todos los cuales son r&#225;pidamente evolutivos y de pron&#243;stico severo&#46; Los cuadros de pericarditis&#44; con o sin taponamiento peric&#225;rdico deben ser tenidos en cuenta siempre en estos enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la paciente que nos ocupa&#44; luego de descartar patolog&#237;a infecciosa sobreagregada pero administrado un tratamiento apropiado antiinfeccioso&#44; se consider&#243; el diagn&#243;stico de neumonitis aguda y UIP que evolucion&#243; r&#225;pidamente a una falla org&#225;nica que ocasion&#243; su muerte&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n anatomopatol&#243;gica&#46; Dr&#46; Jaime Ferrer y Marisol Ferrer</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia quir&#250;rgica de pulm&#243;n&#44; representativa de la lesi&#243;n&#44; mostr&#243; engrosamiento de los tabiques interalveolares con predominio de proliferaci&#243;n de fibroblastos y col&#225;gena y m&#237;nima reacci&#243;n linfoplasmocitaria&#44; alternando cavidades alveolares dilatadas y colapsadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig3">figs&#46; 3&#8211;5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se reconocieron cambios inflamatorios granulomatosos&#44; infiltrados espec&#237;ficos&#44; signos de lesiones hemorr&#225;gicas o signos de colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jiroveci</span> o formas f&#250;ngicas&#46; No hay signos de lesiones neopl&#225;sicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la lesi&#243;n patol&#243;gica del par&#233;nquima pulmonar se corresponde con una UIP&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios y resultado definitivo&#46; Dr&#46; Bernardo A&#46; Pons-Estel</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre un 15&#8211;25&#37; de los pacientes con manifestaciones sist&#233;micas de enfermedades reum&#225;ticas se presentan como s&#237;ndrome de superposici&#243;n de 2 o m&#225;s entidades espec&#237;ficas o como enfermedades difusas e indiferenciadas del tejido conectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; cuya clasificaci&#243;n puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; Este grupo heterog&#233;neo de patolog&#237;as genera dificultades para establecer el diagn&#243;stico definitivo&#44; a la vez que provee evidencia indirecta de que procesos etiol&#243;gicos y patog&#233;nicos comunes pueden ser la base de estas enfermedades&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una paciente con diagn&#243;stico inicial de LES que evoluciona a un s&#237;ndrome de superposici&#243;n con ES y a&#241;os despu&#233;s desarrolla compromiso pulmonar r&#225;pidamente progresivo que ocasiona su muerte&#46; A los efectos de su evoluci&#243;n final&#44; resulta importante rescatar de su historia inicial la presencia de fen&#243;meno de Raynaud&#44; &#250;lceras digitales&#44; ANA &#40;&#43;&#41; con patr&#243;n nucleolar y moteado&#44; compromiso intersticial pulmonar bibasal e HTP&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe destacarse&#44; como resumen de lo discutido previamente&#44; la gran cantidad de diagn&#243;sticos diferenciales que hay que considerar cuando un paciente con diagn&#243;stico de colagenopat&#237;a previa presenta una complicaci&#243;n pulmonar&#44; debiendo tenerse en cuenta factores muy variados&#44; tales como infecci&#243;n pulmonar&#44; hemorragia pulmonar&#44; complicaciones asociadas a compromiso vascular como TEP o HTP&#44; hasta verdaderas neumonitis de origen inmunol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La amplia gama de dichos diagn&#243;sticos obliga al m&#233;dico tratante a realizar todas las metodolog&#237;as diagn&#243;sticas necesarias&#44; en forma r&#225;pida&#44; para luego establecer un tratamiento apropiado&#44; el cual&#44; si es instituido en forma temprana mejora la sobrevida&#46; Sin embargo&#44; debemos recordar que en la mayor&#237;a de los pacientes inmunocomprometidos el pron&#243;stico puede resultar fatal&#44; como lo indican la mayor&#237;a de las series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13&#44;24</span></a>&#46; En el caso que discutimos fue necesaria la realizaci&#243;n de una biopsia pulmonar por toracotom&#237;a m&#237;nima para arribar al diagn&#243;stico&#44; ya que en pocos d&#237;as tanto el cuadro cl&#237;nico como el compromiso radiol&#243;gico fueron r&#225;pidamente evolutivos&#46; El resultado definitivo estuvo a cargo de la anatom&#237;a patol&#243;gica estableciendo el diagn&#243;stico de UIP&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2010.02.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	37	20	57
2024 Octubre	251	62	313
2024 Septiembre	317	61	378
2024 Agosto	272	67	339
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2024 Junio	364	73	437
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2024 Abril	390	73	463
2024 Marzo	364	59	423
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2023 Mayo	397	49	446
2023 Abril	343	28	371
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2021 Octubre	530	90	620
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2016 Julio	267	45	312
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2016 Mayo	2	0	2
2016 Abril	2	0	2
2016 Marzo	5	0	5
2016 Febrero	1	83	84
2016 Enero	0	86	86
2015 Diciembre	2	0	2
2015 Noviembre	3	85	88
2015 Octubre	3	25	28
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2015 Julio	225	13	238
2015 Junio	417	73	490
2015 Mayo	534	115	649
2015 Abril	462	128	590
2015 Marzo	597	119	716
2015 Febrero	418	117	535
2015 Enero	362	80	442
2014 Diciembre	307	60	367
2014 Noviembre	441	97	538
2014 Octubre	457	72	529
2014 Septiembre	400	91	491
2014 Agosto	378	107	485
2014 Julio	393	69	462
2014 Junio	415	96	511
2014 Mayo	431	105	536
2014 Abril	391	70	461
2014 Marzo	362	58	420
2014 Febrero	269	43	312
2014 Enero	280	51	331
2013 Diciembre	218	62	280
2013 Noviembre	364	103	467
2013 Octubre	318	60	378
2013 Septiembre	257	44	301
2013 Agosto	268	40	308
2013 Julio	208	29	237
2013 Junio	212	21	233
2013 Mayo	197	43	240
2013 Abril	147	25	172
2013 Marzo	173	33	206
2013 Febrero	109	23	132
2013 Enero	212	26	238
2012 Diciembre	136	26	162
2012 Noviembre	122	74	196
2012 Octubre	52	29	81
2012 Septiembre	32	18	50
2011 Mayo	1	0	1
2011 Abril	13	0	13
2011 Marzo	21	0	21
2011 Febrero	35	0	35
2011 Enero	19	0	19

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