Resistencia insulínica y artritis reumatoide

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Interviene en el aprovechamiento metabólico de los nutrientes, sobre todo en el anabolismo de los carbohidratos y su acción metabólica es la de mantener la homeostasis de la glucosa así como promover una utilización eficiente de esta. Su efecto máximo lo define la capacidad de respuesta de esta, mientras que la concentración de insulina necesaria para llevar a cabo la mitad de la respuesta máxima se define como sensibilidad a la insulina.La resistencia insulínica (RI) es un estado en el que una concentración alta de insulina se relaciona con una respuesta inadecuada de la glucosa con niveles normales o altos de glucemia. Es pues, una situación patológica caracterizada por la pérdida de la respuesta fisiológica de los tejidos periféricos a la acción de la insulina (endógena o exógena). La existencia de la RI se conoce desde el uso comercial de la insulina, e inicialmente se refería a pacientes que necesitaban dosis altas de insulina para controlar su hiperglucemia. Este hecho se debía a la presencia de anticuerpos como consecuencia del uso de insulinas no humanas. La desaparición de estos anticuerpos con el uso de la insulina recombinante humana ha cambiado la visión de la patogenia de la RI. El espectro clínico que acompaña a la RI es muy variado y viene dado por cómo actúa la insulina en diferentes tejidos dianas. Dado que esta hormona promueve la toma de glucosa en el músculo esquelético mediante la estimulación de GLUT4 (glucose transporter type 4), la RI ocasiona que esta señal se produzca de forma defectuosa, ocasionando un descenso en la captación de glucosa por el músculo. En el hígado, la insulina, de forma fisiológica, inhibe la expresión de enzimas gluconeogénicas por lo cual, en un estado de RI aumenta la síntesis hepática de glucosa. En lo que se refiere al tejido adiposo, la insulina desciende la actividad de determinadas lipasas lo que ocasiona un descenso en la producción de ácidos grasos libres: efecto antilipolítico. Por tanto, en un estado de RI, tendrá lugar un aumento de ácidos grasos libres. Lo más frecuente en la RI es la presencia de hiperglucemia en presencia de dosis altas de insulina, pero no es raro encontrar pacientes con normoglucemia con alteraciones tales como acantosis nigricans, hiperandrogenismo, amenorrea e infertilidad, síndrome de ovario poliquístico, obesidad, alopecia, hirsutismo, hipertrigliceridemia, etc.Hoy en día se considera a la RI como un componente de varias enfermedades con etiologías y manifestaciones de diferentes tipos que se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Parece clara la relación entre RI y disfunción microvascular como manifestación precoz de aterosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Para algunos autores todas estas manifestaciones clínicas se agrupan en un mismo síndrome llamado síndrome X o síndrome metabólico en el cual la RI sería un denominador común y el nexo de unión de todas ellas, sin embargo, según el NCEP-ATPIII (National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> no es indispensable la presencia de RI para el diagnóstico de síndrome metabólico.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Medición de resistencia insulínicaExiste un debate acerca de cómo se debe medir la RI ya que son varios los métodos útiles. A continuación se resumen de forma abreviada las diferentes técnicas e índices disponibles dentro de los cuales tenemos métodos directos, métodos indirectos e índices simples de sustitución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Métodos directos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Clamp (pinzamiento) hiperinsulinémico euglucémico. Se acepta como el método de referencia para determinar la sensibilidad a la insulina en humanos. Tras el ayuno nocturno, se administra insulina endovenosa a una tasa por minuto dependiente de la superficie corporal. Esta infusión de insulina lleva a un nivel sanguíneo de insulina que está por encima del habitual (hiperinsulínico). Como consecuencia de esto, el gasto de glucosa en músculo esquelético y grasa aumenta, mientras que por el contrario, la producción hepática de glucosa es inhibida. Bajo estas condiciones se comienza la administración de dextrosa al 20% para mantener (clamp) la glucosa en nivel normales. Después de varias horas de constante perfusión de insulina, se alcanzan condiciones de equilibrio general, para insulina plasmática, glucosa en sangre, y tasa de infusión de dextrosa. Suponiendo que el estado de hiperinsulinemia es suficiente para suprimir totalmente la producción hepática de glucosa, y puesto que no hay ningún cambio neto en las concentraciones de glucosa en sangre bajo estas condiciones, la tasa de infusión de glucosa debe ser igual a la tasa de utilización de glucosa. De esta forma se puede calcular la sensibilidad a la insulina, bajo la ecuación:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Test de supresión de insulina. Tras ayuno de 8h, se administra una dosis de somatostatina para inhibir la secreción endógena de insulina y glucagón. Posteriormente, se administra insulina (25mU·m−2·min−1) y glucosa (240mg·m−2·min−1) durante 3h en una misma vía venosa mientras que en otra se determinan periódicamente glucosa e insulina. A las 2h aproximadamente se obtienen unas concentraciones de glucosa e insulina en estado de equilibrio que serán mayores en sujetos insulinorresistentes y más baja en sujetos insulinosensibles. Tiene la ventaja, frente al Clamp que técnicamente es menos exigente y que la concentración de equilibrio entre glucosa e insulina se obtienen de forma más precoz.</li></ul>Métodos indirectos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Modelo de análisis mínimo tras mediciones frecuentes en test de tolerancia a la glucosa endovenosa o FSIVGTT (frequently sampled intravenous glucose tolerance test). Después del ayuno nocturno, se administra un bolo de 0,3g/kg de glucosa y, tras 20min, se administra otro bolo de 4mU/kg/min de insulina durante 5min. Tras esto se toman determinaciones sanguíneas de glucosa e insulina cada minuto durante 10min, luego cada 3min hasta los 30min y de ahí en adelante cada 10min hasta el minuto 180. Los datos obtenidos son procesados mediante un programa informático diseñado a este fin (MINMOD, minimal model software) para determinar la sensibilidad a la insulina. Con respecto a los dos métodos directos descritos previamente, tiene la diferencia de que usa datos dinámicos, no de concentraciones en equilibrio y que técnicamente es más fácil y reproducible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Test de tolerancia oral a la glucosa (TOG). Test ampliamente utilizado para diagnosticar la intolerancia a la glucosa o la diabetes tipo 2. Tras ayuno nocturno, y toma de 75g de glucosa, se determina la glucemia a los 0, 30, 60 y 120min. Reflejaría la eficacia que tiene el organismo para disponer de la glucosa tras una sobrecarga o comida. Imitaría la dinámica de la glucosa e insulina de forma más fisiológica que el clamp o el FSIVGTT, pero tiene el inconveniente obvio de que tolerancia a la glucosa y sensibilidad a la insulina no son conceptos equivalentes.Índices simples de sustitución. Se asume que en ayunas, la glucosa y la insulina están en equilibrio homeostático y que expresan una secreción hepática de glucosa constante, es decir, la insulina secretada por la célula β determina un nivel de insulina relativamente constante que será mayor o menor de conformidad con la resistencia/sensibilidad de esta, de tal manera que la producción hepática de glucosa concordará con el gasto global de glucosa en condiciones de ayuno. Estos índices que usan solo glucemia e insulina plasmática son herramientas menos costosas que se pueden utilizar en estudios epidemiológicos, ensayos clínicos y práctica clínica. Los 4 primeros que se mencionan a continuación: 1/insulina, ratio glucosa/insulina Homeostasis model assessment (HOMA) y Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI) son índices simples de sustitución de métodos indirectos, los restantes derivan de modelos dinámicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•1/insulinemia en ayunas. En sujetos sanos la elevación de la insulina se corresponde con una mayor resistencia a esta, por tanto, 1/insulina sería un índice que disminuye a medida que el paciente se hace insulinorresistente. Tiene el inconveniente de que la insulinemia no se distribuye de forma normal, por lo cual no existe una correlación lineal fuerte entre este índice y el método clamp. Del mismo modo, este índice tampoco tiene en cuenta la baja secreción de insulina que tiene lugar en estadios finales de la hiperglucemia en los pacientes con diabetes o con intolerancia a la glucosa, por lo cual, no sería conveniente su uso en estos pacientes con reserva pancreática deteriorada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Ratio glucosa/insulina. Este ratio en pacientes no diabéticos sería equivalente al índice 1/insulina. Tiene el inconveniente de que una misma insulinemia puede corresponderse con diferentes glucemias en función de si el sujeto es diabético o no. Se considera un índice conceptualmente erróneo de sensibilidad a la insulina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Modelo de evaluación de la homeostasis (HOMA). Descrito en 1985<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, es un modelo que usa la interacción dinámica entre glucosa e insulina para predecir la sensibilidad a la insulina o la producción de la célula β. Asume que existe un bucle de retroalimentación positivos entre el hígado y la célula pancreática, es decir, la concentración de glucosa la define la producción hepática que está inhibida por la insulina, mientras que la insulinemia es el reflejo de la respuesta de la célula β a la concentración de glucosa. Por tanto, la resistencia a la insulina vendría dada por una respuesta disminuida de la producción hepática de glucosa al efecto inhibidor de la insulina. Este modelo en su forma actualizada (<a href="http://www.dtu.ox.ac.uk/homa">http://www.dtu.ox.ac.uk/homa</a>), HOMA2, permite determinar la sensibilidad a la insulina (%S) y la función de la célula beta (%B). Posee una razonable correlación con el método clamp, es útil en pacientes con diabetes mellitus moderada y estados de insulinorresistencia asociados a otras enfermedades, pero no es aplicable en pacientes con función pancreática muy dañada o nula.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Índice de verificación cuantitativo de sensibilidad a la insulina (QUICKI). Al igual que el HOMA representa un modelo matemático de la relación entre insulina y glucosa, pero tiene un origen diferente. Se basa en que los análisis de sensibilidad de los datos de insulina y glucosa durante los primeros 20min del FSIVGTT contienen información crítica sobre la sensibilidad a la insulina. En estos datos, la insulinemia en ayunas no sigue una distribución normal pero su transformación logarítmica mejora la correlación de esta con el método clamp. A tal fin, la fórmula: QU1CK1=1/log insulina+log glucosa tiene una correlación óptima con el método clamp que se mantiene en pacientes diabéticos o con una función β disminuida. Tiene la ventaja sobre HOMA que se correlaciona mejor con el método clamp en paciente diabéticos y obesos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Índice de Matsuda. Representa una combinación que refleja tanto la sensibilidad insulínica hepática como muscular mediante la fórmula:<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia>Se correlaciona de forma razonable con el clamp.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Índice de Gutt. Al igual que el de Matsuda, es un test derivado de técnicas dinámicas que guarda estrecha correlación con el método clamp pero de compleja determinación:<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia>Donde G0 es glucosa en ayunas, G120 glucosa a los 120min.</li></ul>Resistencia insulínica e inflamaciónDesde los años 50 se ha venido observando una cierta correlación entre los estados inflamatorios crónicos y la resistencia a la acción de la insulínica. En las últimas décadas se ha puesto de manifiesto la relación entre obesidad e inflamación, procesos ambos claramente ligados con RI. Estudios en obesidad, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y en otros estados relacionados con RI han encontrado niveles elevados de factor de necrosis tumoral (TNFα), interleuquina IL-6 e IL-8<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–7</a>. También es habitual en estos estados la elevación de la proteína C reactiva, un reactante de fase aguda no especifico. Se ha observado la existencia de un estado de inflamación de baja intensidad en relación con obesidad sin que se conozcan a fondo los mecanismos que lo generan. Una teoría sería que la expansión del tejido adiposo (hipertrofia e hiperplasia de adipocitos) lleva a hipoxia celular local y a la activación de vías de señalización inflamatorias. También se sabe que determinadas citoquinas secretadas por los adipocitos, adipoquinas, como la resistina, adiponectina o leptina tienen acciones proinflamatorias y se relacionan con estados de RI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. De igual manera, la infiltración grasa por el hígado produce inflamación local en este órgano lo cual podría llevar a activación de las células de Kupffer que también favorecen estados de insulinorresistencia. Y por último, la sobrenutrición conlleva elevación de ácidos grasos libres saturados e insaturados que también tienen características proinflamatorias activando células endoteliales vasculares, adipocitos o células mieloides.También la inflamación, puede ocasionar, independientemente de la obesidad, resistencia a la acción de la insulina. Los mecanismos que han sido implicados en este efecto son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">1.El TNFα ha sido relacionado con la RI en los estados inflamatorios. Sus efectos sobre el metabolismo lipídico, coagulación y función endotelial son determinantes en este sentido. Se sabe que puede tener efectos sobre el receptor de insulina, impidiendo el efecto de transducción de este tras ser estimulado por la insulina. También se conocen vías independientes del receptor de la insulina por los cuales el TNF induce RI, tales mecanismos son fundamentalmente la inhibición de genes como los de GLUT4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">2.Del mismo modo, desde hace años, se conoce que el uso de determinados compuestos antiinflamatorios como los salicilatos, y concretamente la aspirina, tienen un efecto beneficioso sobre la hiperglucemia, efecto insulina sensibilizante. Esto se cree que ocurre porque tienen una acción interfiriendo sobre la vía del NF-kappa B, un factor de transcripción relacionado con inflamación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">3.Otros factores como Jnk1 y 2 (C-jun-N-terminal kinase 1 y 2) parecen jugar también un papel clave en inflamación, obesidad y diabetes. Se conoce que sus niveles están elevados en ratones obesos con insulinorresistencia y que igualmente, ratones knock-out Jnk1−/−desarrollan menor insulinorresistencia tras una dieta rica en grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">4.El óxido nítrico, implicado en vasodilatación y otros procesos, juega un papel importante en RI. Se sabe que los estados proinflamatorios activan la expresión de Nos2, gen encargado de la síntesis de iNOS (inducible nitric oxide synthase), siendo este responsable, en última instancia, de la RI observada en estados de sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">5.La IL-10 tiene un efecto antiinflamatorio inhibiendo la activación de NFkB inducida por TNF. En humanos se sabe que existe una clara relación entre niveles bajos de IL-10 y RI, lo cual ha llevado a pensar que esta interleuquina tiene efectos insulina sensibilizantes. Esto se ha comprobado parcialmente observando que ratones tratados con IL-10 no desarrollan RI cuando son tratados de forma simultánea con IL-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">6.Otro proteína que ha unido inflamación y RI es MCP1 (monocyte chemoattractant protein-1). MCP1 es una quimioquina sintetizada por macrófagos y endotelio que promueve el reclutamiento de monocitos en zonas dañadas o inflamadas. Se sabe que ratones knock-out para CCR2, receptor de MCP1, expresan menor infiltración macrofágica en el tejido adiposo, menor esteatosis hepática, mayor sensibilidad a la insulina y un menor aumento de peso tras dietas ricas en grasas. Este mismo efecto se ha visto con ratones tratados con un antagonista farmacológico de CCR2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.</li></ul>Así pues, la RI es un complejo estado metabólico con diferentes etiologías tales como obesidad, inflamación crónica… en el cual queda por definir la secuencia etiopatogénica que lleva a que la señal insulínica se procese defectuosamente. Cabría esperar que la elevada concentración de factores proinflamatorios como TNF, IL-6, MCP1, NO, etc. que ocurre en las enfermedades crónicas cause una incorrecta respuesta tisular a la insulina. Cuando la obesidad es el punto inicial se considera que la hipertrofia y muerte de adipocitos son los mecanismos principales de activación de la RI. Si no existe obesidad los mecanismos implicados en el tejido muscular y hepático parecen ser los determinantes a la hora del desarrollo de RI.Resistencia insulínica y artritis reumatoideAunque en los pacientes con AR existe una elevada prevalencia de síndrome metabólico y de factores asociados como obesidad, dislipemia o alteración del metabolismo de la glucosa, pocos trabajos han estudiado específicamente la RI en esta enfermedad. En el estudio más amplio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, se reclutaron 94 pacientes con AR en los que se estudio la RI y la función de la célula beta mediante HOMA. Se concluyó que la RI (HOMA-IR) se relacionaba con parámetros de inflamación y actividad de la enfermedad como proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular y DAS28. Igualmente la RI guardaba relación con perímetro abdominal, la presencia de hipertensión arterial y el uso de diuréticos y beta-bloqueantes. Por otro lado, la función de la célula beta (HOMA-%B) mostró correlación inversa con DAS28, articulaciones inflamadas y dolorosas y correlacionó positivamente con el uso de esteroides. En este mismo estudio, los análisis de regresión múltiple mostraron que el factor más determinante con HOMA-IR fue la obesidad abdominal (39–56%), representando la actividad de la enfermedad un 5%. En cuanto al HOMA-%B, el factor más relacionado fue la dosis acumulada de esteroides (11–55%), mientras que la actividad de la enfermedad, determinada mediante DAS28 y articulaciones tumefactas y dolorosas, era responsable en un 19–25% para este deterioro de la función beta.De forma similar, Chung et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> estudiaron, también mediante test de HOMA, la RI en 104 pacientes con AR y lo compararon con 124 con lupus eritematoso sistémico. Demostraron que los pacientes con AR tienen un índice HOMA superior a los pacientes con lupus, que este se correlaciona con el peso ajustado por edad, sexo y uso de corticoides, y que este, del mismo modo, se correlaciona directamente con niveles de IL6, TNFα, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, y grado de calcificación coronaria.La Montagna et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> también encuentran una mayor presencia de RI en pacientes con AR, con una relación significativa entre RI y ateroesclerosis subclínica, debida fundamentalmente, según el análisis multivariante, a la dosis de esteroides.Otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17–19</a> también han demostrado una correlación positiva entre los niveles de proteína C reactiva y el índice HOMA en pacientes con AR, y le atribuye a este último un papel del 21% en la elevación de esta proteína de fase aguda; igualmente se ha demostrado una correlación clara entre RI, medida también mediante HOMA, con la edad, grosor de íntima media de carótida, HAQ score y las concentraciones de colesterol y triglicéridos. En lo que tiene que ver con variables analíticas, a parte de la correlación con proteína C reactiva, también se ha hallado una relación entre RI y valores de IL-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> en pacientes con AR.El único estudio que contradice esta hipótesis de la relación RI y AR lo aporta García Díaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> donde no se encontraron diferencias en los valores de HOMA y QUICKI entre pacientes con AR y controles (74 casos y controles). Tampoco hallaron relación de esta RI con la actividad de la enfermedad, la proteína C reactiva ni con la cuantificación del calcio coronario. Sólo se encontró relación entre RI y perímetro de cintura y enfermedad vascular subclínica mediante ecografía carotídea, características no directamente relacionadas con AR.En lo concerniente al papel de diferentes terapias sobre la RI en pacientes con AR no existen estudios concluyentes. Dessein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> ha mostrado un efecto beneficioso del metotrexate sobre la resistencia y sensibilidad a la insulina mediante HOMA y QUICKI y ha considerado que este efecto viene dado por su acción antiinflamatoria, si bien concluye también que no se puede excluir que este efecto esté mediado parcialmente por otras acciones de los fármacos clásicos inductores de remisión sobre el perfil lipídico u otras áreas.En lo que se refiere a tratamientos antiTNFα existen 10 estudios en la literatura sobre la influencia de estos sobre la RI que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Todos ellos han usado métodos diferentes para determinar la RI y el número de pacientes (7 a 56) y la duración del tratamiento (de 120min a 1 año) ha sido muy variable… En 3 de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23–25</a> no se obtuvo mejoría en la RI con el tratamiento (dos de ellos usaron el método clamp considerado de referencia) mientras que en los restantes siete estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26–32</a> sí hubo mejoría siempre medida mediantes métodos indirectos. Sólo en uno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, que utilizó el método clamp, obtuvo mejoría a las 14 semanas en la sensibilidad a la insulina. Datos propios no publicados tras estudiar a 16 pacientes con AR en tratamiento con anti-TNF no muestran relación entre el bloqueo de esta citoquina y la RI.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Los corticoides son responsables de intolerancia a la glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> y, dado su amplio uso en la AR, cabría esperar que fueran responsables, al menos en parte, de la RI en estos enfermos. No obstante, varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34–36</a> han encontrado una relación discreta o nula entre los corticoides y la presencia de síndrome metabólico o de RI en pacientes con AR. Estos datos sugieren que su acción beneficiosa sobre la inflamación contrarresta su efecto sobre la RI.ConclusiónCada vez cobra más importancia el papel de la inflamación crónica sobre el desarrollo de arterioesclerosis y cada vez también parece más importante esta como determinante de mortalidad en pacientes con AR. A tenor de lo comentado parece amplia la evidencia que apoya una relación entre resistencia a la acción de la insulina, inflamación y AR tal y como ocurre en otras enfermedades crónicas. Por este motivo, dato que esta resistencia a la insulina juega un papel inicial en este daño vascular y parece ser, junto a otros mecanismos tales como disfunción endotelial, adhesión celuar, etc… un nexo de unión entre inflamación y arterioesclerosis, los reumatólogos debemos de conocerla, familiarizarnos con su concepto, saber medirla, relacionarla con otros parámetros de la enfermedad y considerarla como una manifestación sistémica más de nuestros pacientes con AR.FinanciaciónFinanciado con FUNCIS 31/2007.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres126185" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113481" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres126184" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113482" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Definición" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Medición de resistencia insulínica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Métodos directos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Métodos indirectos" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resistencia insulínica e inflamación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resistencia insulínica y artritis reumatoide" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-01-27" "fechaAceptado" => "2010-03-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec113481" "palabras" => array:2 [ 0 => "Resistencia a la insulina" 1 => "Artritis reumatoide" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec113482" "palabras" => array:2 [ 0 => "Insulin resistance" 1 => "Rheumatoid arthritis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La resistencia a la acción de la insulina es una situación clínica que suele acompañar a las enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide. Su presencia puede aumentar la morbi-mortalidad de las enfermedades a las que se asocia. En qué consiste, cuál es su etiopatogenia, cómo se mide y qué implicaciones clínicas y terapéuticas tiene en pacientes con artritis reumatoide es un tema que no es familiar para reumatólogos y que abordamos en esta revisión." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Resistance to insulin action is a feature that accompanies certain diseases among which chronic inflammatory states like rheumatoid arthritis are included. What is, what its pathogenesis is, how it is measured, and what clinical and therapeutic implications have in rheumatoid arthritis patients is a topic not familiar to rheumatologists that is reviewed in this paper." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causas genéticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leprechaunism, síndrome de Rabson-Mendenhall (mutaciones del receptor de la insulina) Diabetes mellitus tipo 2 Lipodistrofias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formas secundarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad, síndrome metabólicio, síndrome de ovario poliquístico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exceso de hormonas contrarreguladoras (glucorticoides, lactógeno placentario, hormona del crecimiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inactividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección, inflamación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticuerpos anti-insulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miscelanea (uremia, cirrosis, cetoacidosis) Manifestaciones clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Homoestasis de la glucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable, desde diabetes franca a glucemia alterada en ayunas, euglucemia e hipoglucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manifestaciones clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acantosis nigricans, alopecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aparato reproductor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amenorrea, hirsutismo, virilización, infertilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tejido adiposo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable, desde normal a lipoatrofia, lipohipertrofia y besidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertrigliceridemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Musculoesquelético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calambres, hipertrofia muscular, pseudoacromegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212714.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas y manifestaciones clínicas de la resistencia insulínica" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => 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\t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Método \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seriolo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumaiode \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HOMA, QUICKI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Martinez-Abundis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clamp \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oguz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumaiode \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HOMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rosevinge \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumaiode \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clamp \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome metabólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HOMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Huvers \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumaiode, espodilitis anquilosante, y enfermedad de Whipple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clamp \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumaiode \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HOMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">González-Gay \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumaiode \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HOMA, QUICKI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seriolo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etanercept e infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumaiode \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HOMA, QUICKI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kiortsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumaiode \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HOMA, QUICKI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ferraz-Amaro (en prensa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etanercept, infliximab y adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumaiode \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HOMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212713.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudios sobre la influencia de los tratamientos antiTNFα en la resistencia insulínica" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "SI=tasadeutilizacio´ndeglucosa/(glucosa×Δinsulina)(Δinsulina=incrementodeinsulina)" "Fichero" => "si1.jpeg" "Tamanyo" => 5863 "Alto" => 44 "Ancho" => 378 ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "eq0010" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "Matsuda=10.000[(glucosa×insulina)×(TOGmediaglucosa×TOGmediainsulina)]" 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Revisión

Resistencia insulínica y artritis reumatoide

Insulin resistance and rheumatoid arthritis

I.. Iván Ferraz Amaroa,

Autor para correspondencia

iferrazamaro@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Federico Díaz Gonzáleza, Carlos González Juanateyb, Miguel Angel González Gayc

a Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, España

b Servicio de Cardiología, Complexo Hospitalario Xeral Calde, Lugo, España

c Servicio de Reumatología, Complexo Hospitalario Xeral Calde, Lugo, España

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es un estado en el que una concentraci&#243;n alta de insulina se relaciona con una respuesta inadecuada de la glucosa con niveles normales o altos de glucemia&#46; Es pues&#44; una situaci&#243;n patol&#243;gica caracterizada por la p&#233;rdida de la respuesta fisiol&#243;gica de los tejidos perif&#233;ricos a la acci&#243;n de la insulina &#40;end&#243;gena o ex&#243;gena&#41;&#46; La existencia de la RI se conoce desde el uso comercial de la insulina&#44; e inicialmente se refer&#237;a a pacientes que necesitaban dosis altas de insulina para controlar su hiperglucemia&#46; Este hecho se deb&#237;a a la presencia de anticuerpos como consecuencia del uso de insulinas no humanas&#46; La desaparici&#243;n de estos anticuerpos con el uso de la insulina recombinante humana ha cambiado la visi&#243;n de la patogenia de la RI&#46; El espectro cl&#237;nico que acompa&#241;a a la RI es muy variado y viene dado por c&#243;mo act&#250;a la insulina en diferentes tejidos dianas&#46; Dado que esta hormona promueve la toma de glucosa en el m&#250;sculo esquel&#233;tico mediante la estimulaci&#243;n de GLUT4 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;glucose transporter type 4&#41;</span>&#44; la RI ocasiona que esta se&#241;al se produzca de forma defectuosa&#44; ocasionando un descenso en la captaci&#243;n de glucosa por el m&#250;sculo&#46; En el h&#237;gado&#44; la insulina&#44; de forma fisiol&#243;gica&#44; inhibe la expresi&#243;n de enzimas gluconeog&#233;nicas por lo cual&#44; en un estado de RI aumenta la s&#237;ntesis hep&#225;tica de glucosa&#46; En lo que se refiere al tejido adiposo&#44; la insulina desciende la actividad de determinadas lipasas lo que ocasiona un descenso en la producci&#243;n de &#225;cidos grasos libres&#58; efecto antilipol&#237;tico&#46; Por tanto&#44; en un estado de RI&#44; tendr&#225; lugar un aumento de &#225;cidos grasos libres&#46; Lo m&#225;s frecuente en la RI es la presencia de hiperglucemia en presencia de dosis altas de insulina&#44; pero no es raro encontrar pacientes con normoglucemia con alteraciones tales como acantosis nigricans&#44; hiperandrogenismo&#44; amenorrea e infertilidad&#44; s&#237;ndrome de ovario poliqu&#237;stico&#44; obesidad&#44; alopecia&#44; hirsutismo&#44; hipertrigliceridemia&#44; etc&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a se considera a la RI como un componente de varias enfermedades con etiolog&#237;as y manifestaciones de diferentes tipos que se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Parece clara la relaci&#243;n entre RI y disfunci&#243;n microvascular como manifestaci&#243;n precoz de aterosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para algunos autores todas estas manifestaciones cl&#237;nicas se agrupan en un mismo s&#237;ndrome llamado <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ndrome X</span> o <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ndrome metab&#243;lico</span> en el cual la RI ser&#237;a un denominador com&#250;n y el nexo de uni&#243;n de todas ellas&#44; sin embargo&#44; seg&#250;n el NCEP-ATPIII &#40;National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> no es indispensable la presencia de RI para el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medici&#243;n de resistencia insul&#237;nica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un debate acerca de c&#243;mo se debe medir la RI ya que son varios los m&#233;todos &#250;tiles&#46; A continuaci&#243;n se resumen de forma abreviada las diferentes t&#233;cnicas e &#237;ndices disponibles dentro de los cuales tenemos m&#233;todos directos&#44; m&#233;todos indirectos e &#237;ndices simples de sustituci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos directos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clamp</span> &#40;pinzamiento&#41; hiperinsulin&#233;mico eugluc&#233;mico&#46; Se acepta como el m&#233;todo de referencia para determinar la sensibilidad a la insulina en humanos&#46; Tras el ayuno nocturno&#44; se administra insulina endovenosa a una tasa por minuto dependiente de la superficie corporal&#46; Esta infusi&#243;n de insulina lleva a un nivel sangu&#237;neo de insulina que est&#225; por encima del habitual &#40;hiperinsul&#237;nico&#41;&#46; Como consecuencia de esto&#44; el gasto de glucosa en m&#250;sculo esquel&#233;tico y grasa aumenta&#44; mientras que por el contrario&#44; la producci&#243;n hep&#225;tica de glucosa es inhibida&#46; Bajo estas condiciones se comienza la administraci&#243;n de dextrosa al 20&#37; para mantener &#40;<span class="elsevierStyleItalic">clamp</span>&#41; la glucosa en nivel normales&#46; Despu&#233;s de varias horas de constante perfusi&#243;n de insulina&#44; se alcanzan condiciones de equilibrio general&#44; para insulina plasm&#225;tica&#44; glucosa en sangre&#44; y tasa de infusi&#243;n de dextrosa&#46; Suponiendo que el estado de hiperinsulinemia es suficiente para suprimir totalmente la producci&#243;n hep&#225;tica de glucosa&#44; y puesto que no hay ning&#250;n cambio neto en las concentraciones de glucosa en sangre bajo estas condiciones&#44; la tasa de infusi&#243;n de glucosa debe ser igual a la tasa de utilizaci&#243;n de glucosa&#46; De esta forma se puede calcular la sensibilidad a la insulina&#44; bajo la ecuaci&#243;n&#58;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de supresi&#243;n de insulina&#46; Tras ayuno de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; se administra una dosis de somatostatina para inhibir la secreci&#243;n end&#243;gena de insulina y glucag&#243;n&#46; Posteriormente&#44; se administra insulina &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#183;m<span class="elsevierStyleSup">&#8722;2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#183;min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41; y glucosa &#40;240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#183;m<span class="elsevierStyleSup">&#8722;2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#183;min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41; durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en una misma v&#237;a venosa mientras que en otra se determinan peri&#243;dicamente glucosa e insulina&#46; A las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h aproximadamente se obtienen unas concentraciones de glucosa e insulina en estado de equilibrio que ser&#225;n mayores en sujetos <span class="elsevierStyleItalic">insulinorresistentes</span> y m&#225;s baja en sujetos <span class="elsevierStyleItalic">insulinosensibles</span>&#46; Tiene la ventaja&#44; frente al <span class="elsevierStyleItalic">Clamp</span> que t&#233;cnicamente es menos exigente y que la concentraci&#243;n de equilibrio entre glucosa e insulina se obtienen de forma m&#225;s precoz&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos indirectos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modelo de an&#225;lisis m&#237;nimo tras mediciones frecuentes en test de tolerancia a la glucosa endovenosa o FSIVGTT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;frequently sampled intravenous glucose tolerance test&#41;</span>&#46; Despu&#233;s del ayuno nocturno&#44; se administra un bolo de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg de glucosa y&#44; tras 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; se administra otro bolo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU&#47;kg&#47;min de insulina durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Tras esto se toman determinaciones sangu&#237;neas de glucosa e insulina cada minuto durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; luego cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y de ah&#237; en adelante cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta el minuto 180&#46; Los datos obtenidos son procesados mediante un programa inform&#225;tico dise&#241;ado a este fin &#40;MINMOD&#44; minimal model software&#41; para determinar la sensibilidad a la insulina&#46; Con respecto a los dos m&#233;todos directos descritos previamente&#44; tiene la diferencia de que usa datos din&#225;micos&#44; no de concentraciones en equilibrio y que t&#233;cnicamente es m&#225;s f&#225;cil y reproducible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de tolerancia oral a la glucosa &#40;TOG&#41;&#46; Test ampliamente utilizado para diagnosticar la intolerancia a la glucosa o la diabetes tipo 2&#46; Tras ayuno nocturno&#44; y toma de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa&#44; se determina la glucemia a los 0&#44; 30&#44; 60 y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Reflejar&#237;a la eficacia que tiene el organismo para disponer de la glucosa tras una sobrecarga o comida&#46; Imitar&#237;a la din&#225;mica de la glucosa e insulina de forma m&#225;s fisiol&#243;gica que el clamp o el FSIVGTT&#44; pero tiene el inconveniente obvio de que tolerancia a la glucosa y sensibilidad a la insulina no son conceptos equivalentes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndices simples de sustituci&#243;n</span>&#46; Se asume que en ayunas&#44; la glucosa y la insulina est&#225;n en equilibrio homeost&#225;tico y que expresan una secreci&#243;n hep&#225;tica de glucosa constante&#44; es decir&#44; la insulina secretada por la c&#233;lula &#946; determina un nivel de insulina relativamente constante que ser&#225; mayor o menor de conformidad con la resistencia&#47;sensibilidad de esta&#44; de tal manera que la producci&#243;n hep&#225;tica de glucosa concordar&#225; con el gasto global de glucosa en condiciones de ayuno&#46; Estos &#237;ndices que usan solo glucemia e insulina plasm&#225;tica son herramientas menos costosas que se pueden utilizar en estudios epidemiol&#243;gicos&#44; ensayos cl&#237;nicos y pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Los 4 primeros que se mencionan a continuaci&#243;n&#58; 1&#47;insulina&#44; ratio glucosa&#47;insulina Homeostasis model assessment &#40;HOMA&#41; y Quantitative insulin sensitivity check index &#40;QUICKI&#41; son &#237;ndices simples de sustituci&#243;n de m&#233;todos indirectos&#44; los restantes derivan de modelos din&#225;micos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#47;insulinemia en ayunas&#46; En sujetos sanos la elevaci&#243;n de la insulina se corresponde con una mayor resistencia a esta&#44; por tanto&#44; 1&#47;insulina ser&#237;a un &#237;ndice que disminuye a medida que el paciente se hace insulinorresistente&#46; Tiene el inconveniente de que la insulinemia no se distribuye de forma normal&#44; por lo cual no existe una correlaci&#243;n lineal fuerte entre este &#237;ndice y el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">clamp</span>&#46; Del mismo modo&#44; este &#237;ndice tampoco tiene en cuenta la baja secreci&#243;n de insulina que tiene lugar en estadios finales de la hiperglucemia en los pacientes con diabetes o con intolerancia a la glucosa&#44; por lo cual&#44; no ser&#237;a conveniente su uso en estos pacientes con reserva pancre&#225;tica deteriorada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ratio glucosa&#47;insulina&#46; Este ratio en pacientes no diab&#233;ticos ser&#237;a equivalente al &#237;ndice 1&#47;insulina&#46; Tiene el inconveniente de que una misma insulinemia puede corresponderse con diferentes glucemias en funci&#243;n de si el sujeto es diab&#233;tico o no&#46; Se considera un &#237;ndice conceptualmente err&#243;neo de sensibilidad a la insulina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modelo de evaluaci&#243;n de la homeostasis &#40;HOMA&#41;&#46; Descrito en 1985<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; es un modelo que usa la interacci&#243;n din&#225;mica entre glucosa e insulina para predecir la sensibilidad a la insulina o la producci&#243;n de la c&#233;lula &#946;&#46; Asume que existe un bucle de retroalimentaci&#243;n positivos entre el h&#237;gado y la c&#233;lula pancre&#225;tica&#44; es decir&#44; la concentraci&#243;n de glucosa la define la producci&#243;n hep&#225;tica que est&#225; inhibida por la insulina&#44; mientras que la insulinemia es el reflejo de la respuesta de la c&#233;lula &#946; a la concentraci&#243;n de glucosa&#46; Por tanto&#44; la resistencia a la insulina vendr&#237;a dada por una respuesta disminuida de la producci&#243;n hep&#225;tica de glucosa al efecto inhibidor de la insulina&#46; Este modelo en su forma actualizada &#40;<a href="http://www.dtu.ox.ac.uk/homa">http&#58;&#47;&#47;www&#46;dtu&#46;ox&#46;ac&#46;uk&#47;homa</a>&#41;&#44; HOMA2&#44; permite determinar la sensibilidad a la insulina &#40;&#37;S&#41; y la funci&#243;n de la c&#233;lula beta &#40;&#37;B&#41;&#46; Posee una razonable correlaci&#243;n con el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">clamp</span>&#44; es &#250;til en pacientes con diabetes mellitus moderada y estados de insulinorresistencia asociados a otras enfermedades&#44; pero no es aplicable en pacientes con funci&#243;n pancre&#225;tica muy da&#241;ada o nula&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de verificaci&#243;n cuantitativo de sensibilidad a la insulina &#40;QUICKI&#41;&#46; Al igual que el HOMA representa un modelo matem&#225;tico de la relaci&#243;n entre insulina y glucosa&#44; pero tiene un origen diferente&#46; Se basa en que los an&#225;lisis de sensibilidad de los datos de insulina y glucosa durante los primeros 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del FSIVGTT contienen informaci&#243;n cr&#237;tica sobre la sensibilidad a la insulina&#46; En estos datos&#44; la insulinemia en ayunas no sigue una distribuci&#243;n normal pero su transformaci&#243;n logar&#237;tmica mejora la correlaci&#243;n de esta con el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">clamp</span>&#46; A tal fin&#44; la f&#243;rmula&#58; QU1CK1&#61;1&#47;log insulina&#43;log glucosa tiene una correlaci&#243;n &#243;ptima con el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">clamp</span> que se mantiene en pacientes diab&#233;ticos o con una funci&#243;n &#946; disminuida&#46; Tiene la ventaja sobre HOMA que se correlaciona mejor con el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">clamp</span> en paciente diab&#233;ticos y obesos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de Matsuda&#46; Representa una combinaci&#243;n que refleja tanto la sensibilidad insul&#237;nica hep&#225;tica como muscular mediante la f&#243;rmula&#58;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se correlaciona de forma razonable con el <span class="elsevierStyleItalic">clamp</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de Gutt&#46; Al igual que el de Matsuda&#44; es un test derivado de t&#233;cnicas din&#225;micas que guarda estrecha correlaci&#243;n con el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">clamp</span> pero de compleja determinaci&#243;n&#58;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde G0 es glucosa en ayunas&#44; G120 glucosa a los 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resistencia insul&#237;nica e inflamaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los a&#241;os 50 se ha venido observando una cierta correlaci&#243;n entre los estados inflamatorios cr&#243;nicos y la resistencia a la acci&#243;n de la insul&#237;nica&#46; En las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha puesto de manifiesto la relaci&#243;n entre obesidad e inflamaci&#243;n&#44; procesos ambos claramente ligados con RI&#46; Estudios en obesidad&#44; en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y en otros estados relacionados con RI han encontrado niveles elevados de factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#945;&#41;&#44; interleuquina IL-6 e IL-8<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; Tambi&#233;n es habitual en estos estados la elevaci&#243;n de la prote&#237;na C reactiva&#44; un reactante de fase aguda no especifico&#46; Se ha observado la existencia de un estado de inflamaci&#243;n de baja intensidad en relaci&#243;n con obesidad sin que se conozcan a fondo los mecanismos que lo generan&#46; Una teor&#237;a ser&#237;a que la expansi&#243;n del tejido adiposo &#40;hipertrofia e hiperplasia de adipocitos&#41; lleva a hipoxia celular local y a la activaci&#243;n de v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n inflamatorias&#46; Tambi&#233;n se sabe que determinadas citoquinas secretadas por los adipocitos&#44; adipoquinas&#44; como la resistina&#44; adiponectina o leptina tienen acciones proinflamatorias y se relacionan con estados de RI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; De igual manera&#44; la infiltraci&#243;n grasa por el h&#237;gado produce inflamaci&#243;n local en este &#243;rgano lo cual podr&#237;a llevar a activaci&#243;n de las c&#233;lulas de Kupffer que tambi&#233;n favorecen estados de insulinorresistencia&#46; Y por &#250;ltimo&#44; la sobrenutrici&#243;n conlleva elevaci&#243;n de &#225;cidos grasos libres saturados e insaturados que tambi&#233;n tienen caracter&#237;sticas proinflamatorias activando c&#233;lulas endoteliales vasculares&#44; adipocitos o c&#233;lulas mieloides&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n la inflamaci&#243;n&#44; puede ocasionar&#44; independientemente de la obesidad&#44; resistencia a la acci&#243;n de la insulina&#46; Los mecanismos que han sido implicados en este efecto son&#58;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">TNF</span>&#945; ha sido relacionado con la RI en los estados inflamatorios&#46; Sus efectos sobre el metabolismo lip&#237;dico&#44; coagulaci&#243;n y funci&#243;n endotelial son determinantes en este sentido&#46; Se sabe que puede tener efectos sobre el receptor de insulina&#44; impidiendo el efecto de transducci&#243;n de este tras ser estimulado por la insulina&#46; Tambi&#233;n se conocen v&#237;as independientes del receptor de la insulina por los cuales el <span class="elsevierStyleItalic">TNF</span> induce RI&#44; tales mecanismos son fundamentalmente la inhibici&#243;n de genes como los de <span class="elsevierStyleItalic">GLUT4</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; desde hace a&#241;os&#44; se conoce que el uso de determinados compuestos antiinflamatorios como los salicilatos&#44; y concretamente la aspirina&#44; tienen un efecto beneficioso sobre la hiperglucemia&#44; efecto insulina sensibilizante&#46; Esto se cree que ocurre porque tienen una acci&#243;n interfiriendo sobre la v&#237;a del NF-kappa B&#44; un factor de transcripci&#243;n relacionado con inflamaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores como <span class="elsevierStyleItalic">Jnk1 y 2</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">C-jun-N-terminal kinase 1 y 2&#41;</span> parecen jugar tambi&#233;n un papel clave en inflamaci&#243;n&#44; obesidad y diabetes&#46; Se conoce que sus niveles est&#225;n elevados en ratones obesos con insulinorresistencia y que igualmente&#44; ratones <span class="elsevierStyleItalic">knock-out Jnk1</span><span class="elsevierStyleSup">&#8722;&#47;&#8722;</span>desarrollan menor insulinorresistencia tras una dieta rica en grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#243;xido n&#237;trico&#44; implicado en vasodilataci&#243;n y otros procesos&#44; juega un papel importante en RI&#46; Se sabe que los estados proinflamatorios activan la expresi&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Nos2</span>&#44; gen encargado de la s&#237;ntesis de <span class="elsevierStyleItalic">iNOS &#40;inducible nitric oxide synthase&#41;</span>&#44; siendo este responsable&#44; en &#250;ltima instancia&#44; de la RI observada en estados de sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">IL-10</span> tiene un efecto antiinflamatorio inhibiendo la activaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">NFkB</span> inducida por <span class="elsevierStyleItalic">TNF</span>&#46; En humanos se sabe que existe una clara relaci&#243;n entre niveles bajos de <span class="elsevierStyleItalic">IL-10</span> y RI&#44; lo cual ha llevado a pensar que esta interleuquina tiene efectos insulina sensibilizantes&#46; Esto se ha comprobado parcialmente observando que ratones tratados con <span class="elsevierStyleItalic">IL-10</span> no desarrollan RI cuando son tratados de forma simult&#225;nea con <span class="elsevierStyleItalic">IL-6</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro prote&#237;na que ha unido inflamaci&#243;n y RI es <span class="elsevierStyleItalic">MCP1 &#40;monocyte chemoattractant protein-1&#41;&#46; MCP1</span> es una quimioquina sintetizada por macr&#243;fagos y endotelio que promueve el reclutamiento de monocitos en zonas da&#241;adas o inflamadas&#46; Se sabe que ratones <span class="elsevierStyleItalic">knock-out para CCR2</span>&#44; receptor de <span class="elsevierStyleItalic">MCP1</span>&#44; expresan menor infiltraci&#243;n macrof&#225;gica en el tejido adiposo&#44; menor esteatosis hep&#225;tica&#44; mayor sensibilidad a la insulina y un menor aumento de peso tras dietas ricas en grasas&#46; Este mismo efecto se ha visto con ratones tratados con un antagonista farmacol&#243;gico de CCR2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; la RI es un complejo estado metab&#243;lico con diferentes etiolog&#237;as tales como obesidad&#44; inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#8230; en el cual queda por definir la secuencia etiopatog&#233;nica que lleva a que la se&#241;al insul&#237;nica se procese defectuosamente&#46; Cabr&#237;a esperar que la elevada concentraci&#243;n de factores proinflamatorios como <span class="elsevierStyleItalic">TNF&#44; IL-6&#44; MCP1&#44; NO</span>&#44; etc&#46; que ocurre en las enfermedades cr&#243;nicas cause una incorrecta respuesta tisular a la insulina&#46; Cuando la obesidad es el punto inicial se considera que la hipertrofia y muerte de adipocitos son los mecanismos principales de activaci&#243;n de la RI&#46; Si no existe obesidad los mecanismos implicados en el tejido muscular y hep&#225;tico parecen ser los determinantes a la hora del desarrollo de RI&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resistencia insul&#237;nica y artritis reumatoide</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en los pacientes con AR existe una elevada prevalencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico y de factores asociados como obesidad&#44; dislipemia o alteraci&#243;n del metabolismo de la glucosa&#44; pocos trabajos han estudiado espec&#237;ficamente la RI en esta enfermedad&#46; En el estudio m&#225;s amplio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; se reclutaron 94 pacientes con AR en los que se estudio la RI y la funci&#243;n de la c&#233;lula beta mediante HOMA&#46; Se concluy&#243; que la RI &#40;HOMA-IR&#41; se relacionaba con par&#225;metros de inflamaci&#243;n y actividad de la enfermedad como prote&#237;na C reactiva&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular y DAS28&#46; Igualmente la RI guardaba relaci&#243;n con per&#237;metro abdominal&#44; la presencia de hipertensi&#243;n arterial y el uso de diur&#233;ticos y beta-bloqueantes&#46; Por otro lado&#44; la funci&#243;n de la c&#233;lula beta &#40;HOMA-&#37;B&#41; mostr&#243; correlaci&#243;n inversa con DAS28&#44; articulaciones inflamadas y dolorosas y correlacion&#243; positivamente con el uso de esteroides&#46; En este mismo estudio&#44; los an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple mostraron que el factor m&#225;s determinante con HOMA-IR fue la obesidad abdominal &#40;39&#8211;56&#37;&#41;&#44; representando la actividad de la enfermedad un 5&#37;&#46; En cuanto al HOMA-&#37;B&#44; el factor m&#225;s relacionado fue la dosis acumulada de esteroides &#40;11&#8211;55&#37;&#41;&#44; mientras que la actividad de la enfermedad&#44; determinada mediante DAS28 y articulaciones tumefactas y dolorosas&#44; era responsable en un 19&#8211;25&#37; para este deterioro de la funci&#243;n beta&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar&#44; Chung et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> estudiaron&#44; tambi&#233;n mediante test de HOMA&#44; la RI en 104 pacientes con AR y lo compararon con 124 con lupus eritematoso sist&#233;mico&#46; Demostraron que los pacientes con AR tienen un &#237;ndice HOMA superior a los pacientes con lupus&#44; que este se correlaciona con el peso ajustado por edad&#44; sexo y uso de corticoides&#44; y que este&#44; del mismo modo&#44; se correlaciona directamente con niveles de IL6&#44; TNF&#945;&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; y grado de calcificaci&#243;n coronaria&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Montagna et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> tambi&#233;n encuentran una mayor presencia de RI en pacientes con AR&#44; con una relaci&#243;n significativa entre RI y ateroesclerosis subcl&#237;nica&#44; debida fundamentalmente&#44; seg&#250;n el an&#225;lisis multivariante&#44; a la dosis de esteroides&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a> tambi&#233;n han demostrado una correlaci&#243;n positiva entre los niveles de prote&#237;na C reactiva y el &#237;ndice HOMA en pacientes con AR&#44; y le atribuye a este &#250;ltimo un papel del 21&#37; en la elevaci&#243;n de esta prote&#237;na de fase aguda&#59; igualmente se ha demostrado una correlaci&#243;n clara entre RI&#44; medida tambi&#233;n mediante HOMA&#44; con la edad&#44; grosor de &#237;ntima media de car&#243;tida&#44; HAQ score y las concentraciones de colesterol y triglic&#233;ridos&#46; En lo que tiene que ver con variables anal&#237;ticas&#44; a parte de la correlaci&#243;n con prote&#237;na C reactiva&#44; tambi&#233;n se ha hallado una relaci&#243;n entre RI y valores de IL-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> en pacientes con AR&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico estudio que contradice esta hip&#243;tesis de la relaci&#243;n RI y AR lo aporta Garc&#237;a D&#237;az<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> donde no se encontraron diferencias en los valores de HOMA y QUICKI entre pacientes con AR y controles &#40;74 casos y controles&#41;&#46; Tampoco hallaron relaci&#243;n de esta RI con la actividad de la enfermedad&#44; la prote&#237;na C reactiva ni con la cuantificaci&#243;n del calcio coronario&#46; S&#243;lo se encontr&#243; relaci&#243;n entre RI y per&#237;metro de cintura y enfermedad vascular subcl&#237;nica mediante ecograf&#237;a carot&#237;dea&#44; caracter&#237;sticas no directamente relacionadas con AR&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo concerniente al papel de diferentes terapias sobre la RI en pacientes con AR no existen estudios concluyentes&#46; Dessein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> ha mostrado un efecto beneficioso del metotrexate sobre la resistencia y sensibilidad a la insulina mediante HOMA y QUICKI y ha considerado que este efecto viene dado por su acci&#243;n antiinflamatoria&#44; si bien concluye tambi&#233;n que no se puede excluir que este efecto est&#233; mediado parcialmente por otras acciones de los f&#225;rmacos cl&#225;sicos inductores de remisi&#243;n sobre el perfil lip&#237;dico u otras &#225;reas&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere a tratamientos antiTNF&#945; existen 10 estudios en la literatura sobre la influencia de estos sobre la RI que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Todos ellos han usado m&#233;todos diferentes para determinar la RI y el n&#250;mero de pacientes &#40;7 a 56&#41; y la duraci&#243;n del tratamiento &#40;de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min a 1 a&#241;o&#41; ha sido muy variable&#8230; En 3 de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a> no se obtuvo mejor&#237;a en la RI con el tratamiento &#40;dos de ellos usaron el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">clamp</span> considerado de referencia&#41; mientras que en los restantes siete estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;32</span></a> s&#237; hubo mejor&#237;a siempre medida mediantes m&#233;todos indirectos&#46; S&#243;lo en uno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; que utiliz&#243; el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">clamp</span>&#44; obtuvo mejor&#237;a a las 14 semanas en la sensibilidad a la insulina&#46; Datos propios no publicados tras estudiar a 16 pacientes con AR en tratamiento con anti-TNF no muestran relaci&#243;n entre el bloqueo de esta citoquina y la RI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides son responsables de intolerancia a la glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y&#44; dado su amplio uso en la AR&#44; cabr&#237;a esperar que fueran responsables&#44; al menos en parte&#44; de la RI en estos enfermos&#46; No obstante&#44; varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a> han encontrado una relaci&#243;n discreta o nula entre los corticoides y la presencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico o de RI en pacientes con AR&#46; Estos datos sugieren que su acci&#243;n beneficiosa sobre la inflamaci&#243;n contrarresta su efecto sobre la RI&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez cobra m&#225;s importancia el papel de la inflamaci&#243;n cr&#243;nica sobre el desarrollo de arterioesclerosis y cada vez tambi&#233;n parece m&#225;s importante esta como determinante de mortalidad en pacientes con AR&#46; A tenor de lo comentado parece amplia la evidencia que apoya una relaci&#243;n entre resistencia a la acci&#243;n de la insulina&#44; inflamaci&#243;n y AR tal y como ocurre en otras enfermedades cr&#243;nicas&#46; Por este motivo&#44; dato que esta resistencia a la insulina juega un papel inicial en este da&#241;o vascular y parece ser&#44; junto a otros mecanismos tales como disfunci&#243;n endotelial&#44; adhesi&#243;n celuar&#44; etc&#8230; un nexo de uni&#243;n entre inflamaci&#243;n y arterioesclerosis&#44; los reumat&#243;logos debemos de conocerla&#44; familiarizarnos con su concepto&#44; saber medirla&#44; relacionarla con otros par&#225;metros de la enfermedad y considerarla como una manifestaci&#243;n sist&#233;mica m&#225;s de nuestros pacientes con AR&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiado con FUNCIS 31&#47;2007&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Causas gen&#233;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leprechaunism&#44; s&#237;ndrome de Rabson-Mendenhall &#40;mutaciones del receptor de la insulina&#41; Diabetes mellitus tipo 2 Lipodistrofias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Formas secundarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad&#44; s&#237;ndrome metab&#243;licio&#44; s&#237;ndrome de ovario poliqu&#237;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exceso de hormonas contrarreguladoras &#40;glucorticoides&#44; lact&#243;geno placentario&#44; hormona del crecimiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inactividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecci&#243;n&#44; inflamaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anticuerpos anti-insulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miscelanea &#40;uremia&#44; cirrosis&#44; cetoacidosis&#41; Manifestaciones cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Homoestasis de la glucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Variable&#44; desde diabetes franca a glucemia alterada en ayunas&#44; euglucemia e hipoglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Manifestaciones cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acantosis nigricans&#44; alopecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aparato reproductor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amenorrea&#44; hirsutismo&#44; virilizaci&#243;n&#44; infertilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tejido adiposo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Variable&#44; desde normal a lipoatrofia&#44; lipohipertrofia y besidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertrigliceridemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Musculoesquel&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calambres&#44; hipertrofia muscular&#44; pseudoacromegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Referencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">AntiTNF&#945;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">M&#233;todo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Resultado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seriolo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artritis reumaiode&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HOMA&#44; QUICKI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Martinez-Abundis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clamp&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oguz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artritis reumaiode&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HOMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rosevinge&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artritis reumaiode&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clamp&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome metab&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HOMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Huvers&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artritis reumaiode&#44; espodilitis anquilosante&#44; y enfermedad de Whipple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clamp&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artritis reumaiode&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Artritis reumaiode&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">HOMA&#44; QUICKI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept e infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2010.03.010

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	53	23	76
2024 Octubre	525	125	650
2024 Septiembre	544	65	609
2024 Agosto	569	74	643
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2024 Junio	561	48	609
2024 Mayo	600	58	658
2024 Abril	543	35	578
2024 Marzo	411	70	481
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2023 Agosto	449	59	508
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2023 Mayo	542	47	589
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2023 Marzo	543	57	600
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2022 Noviembre	531	66	597
2022 Octubre	497	38	535
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2022 Agosto	377	89	466
2022 Julio	382	60	442
2022 Junio	346	63	409
2022 Mayo	378	55	433
2022 Abril	702	81	783
2022 Marzo	353	60	413
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2022 Enero	270	82	352
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2021 Noviembre	247	72	319
2021 Octubre	359	80	439
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2021 Agosto	225	93	318
2021 Julio	235	93	328
2021 Junio	255	103	358
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2021 Enero	193	51	244
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2020 Noviembre	225	43	268
2020 Octubre	280	33	313
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2019 Octubre	198	29	227
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2019 Agosto	174	40	214
2019 Julio	185	36	221
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2016 Mayo	1	0	1
2016 Abril	1	0	1
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2013 Noviembre	81	17	98
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2013 Agosto	62	19	81
2013 Julio	57	17	74
2013 Junio	46	22	68
2013 Mayo	41	15	56
2013 Abril	43	15	58
2013 Marzo	52	18	70
2013 Febrero	29	9	38
2013 Enero	36	7	43
2012 Diciembre	27	9	36
2012 Noviembre	28	18	46
2012 Octubre	18	20	38
2012 Septiembre	18	13	31
2011 Abril	5	0	5
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