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Puede cursar desde una forma asintom&#225;tica hasta una hepatitis fulminante con elevada morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato &#40;MTX&#41; es un inmunomodulador ampliamente utilizado en Reumatolog&#237;a y representa en la actualidad el tratamiento de primera elecci&#243;n en numerosas enfermedades&#46; A pesar de su uso tan extendido&#44; de su acci&#243;n inmunosupresora y de la alta prevalencia de infecci&#243;n por VHB&#44; son muy pocos los casos publicados de reactivaci&#243;n de hepatitis&#160;B en pacientes que han recibido tratamiento con dosis bajas semanales de MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivaci&#243;n de hepatitis&#160;B tambi&#233;n se ha comunicado en pacientes con enfermedades reum&#225;ticas tratados con terapia biol&#243;gica anti-TNF&#44; fundamentalmente infliximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lamivudina se ha mostrado eficaz en el tratamiento y profilaxis de la reactivaci&#243;n de hepatitis&#160;B en pacientes tratados con quimioterapia&#44; inmunosupresi&#243;n o terapia biol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10-13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debido a las altas tasas de resistencia en tratamientos de larga duraci&#243;n&#44; las &#250;ltimas gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan el uso de los nuevos antivirales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un var&#243;n portador cr&#243;nico de VHB con espondiloartritis B27 positivo&#44; con afectaci&#243;n axial y perif&#233;rica que present&#243; una hepatitis fulminante tras suspensi&#243;n de tratamiento semanal con MTX&#46; Se recuper&#243; completamente con lamivudina y posteriormente en asociaci&#243;n con adefovir&#44; lo que permiti&#243; iniciar tratamiento con adalimumab sin presentar ninguna nueva complicaci&#243;n al a&#241;o de seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un var&#243;n de 41 a&#241;os&#44; fontanero&#44; con antecedentes de HTA desde los 21&#160;a&#241;os&#44; probable alergia a sulfamidas&#44; episodio de hepatitis&#160;B aguda 8&#160;a&#241;os antes y cirug&#237;a de 2&#46;&#176; dedo en martillo del pie izquierdo&#46; Entre sus antecedentes familiares destacan HTA paterna y materna y madre portadora de VHB&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio de 2005 tras un episodio de uretritis con secreci&#243;n uretral est&#233;ril que recibi&#243; tratamiento con ciprofloxacino&#44; present&#243; un mes despu&#233;s artritis en tobillo y mu&#241;eca izquierda con febr&#237;cula&#46; En la anamnesis refer&#237;a desde hace unos 7&#160;a&#241;os brotes de lumbalgia inflamatoria y ocasional talalgia&#46; Negaba exantemas y afectaci&#243;n ocular o intestinal ni antecedentes familiares de espondiloartritis&#46; Tras ingreso hospitalario en la exploraci&#243;n se confirm&#243; la oligoartritis&#44; as&#237; como dolor en 2&#46;&#170; MTF del pie izquierdo y en sacroil&#237;acas&#46; Los cultivos de exudado uretral&#44; heces&#44; orina y hemocultivos fueron negativos&#46; El hemograma fue normal&#46; Presentaba una marcada elevaci&#243;n de VSG &#40;98&#41; y PCR &#40;74&#160;mg&#47;l&#41;&#46; La bioqu&#237;mica fue normal a excepci&#243;n de GGT&#58; 117&#160;UI&#47;l e IgA de 610&#46; Las serolog&#237;as de l&#250;es&#44; VIH&#44; VHC&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> fueron negativas&#46; La serolog&#237;a de VHB fue la siguiente&#58; HbsAg &#40;&#43;&#41;&#44; HbeAg &#40;&#8211;&#41;&#44; antiHBc &#40;&#43;&#41;&#44; antiHBc IgM &#40;&#8211;&#41;&#44; antiHBe &#40;&#43;&#41;&#44; compatible con estado de portador cr&#243;nico de VHB&#46; No se determin&#243; la carga viral&#46; El tipaje HLA fue&#58; A1 A24 B27 B8 Bw4 Bw6 Cw2&#46; Los estudios de imagen demostraron sacroile&#237;tis bilateral grado&#160;3 y pinzamiento de la 2&#46;&#170; MTF izquierda&#44; posiblemente posquir&#250;rgico&#46; Se instaur&#243; tratamiento con naproxeno 500&#160;mg&#47;12&#160;h y 15&#160;mg&#47;d&#237;a de prednisona con mejor&#237;a articular y se procedi&#243; al alta hospitalaria&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su seguimiento&#44; cada intento de reducir la dosis de prednisona por debajo de 10&#160;mg&#47;d&#237;a se acompa&#241;aba de nuevos brotes de artritis en tobillos&#44; por lo que ante su antecedente de alergia a sulfamidas que contraindicaba la sulfasalacina&#44; iniciamos a los 6&#160;meses tratamiento con 10&#160;mg semanales de MTX subcut&#225;neo que subimos a 15&#160;mg un mes m&#225;s tarde&#46; La biolog&#237;a hep&#225;tica se mantuvo normal hasta 3&#160;meses m&#225;s tarde&#44; momento en que present&#243; en un control anal&#237;tico GOT&#58; 144&#160;UI&#47;l&#44; GPT&#58; 215&#160;UI&#47;l&#44; GGT&#58; 144&#160;UI&#47;l&#44; por lo que suspendimos MTX&#46; Quince d&#237;as despu&#233;s ingresa de Urgencias por cuadro de ictericia&#44; n&#225;useas y diarrea&#46; Se le diagnostica una hepatitis fulminante con cit&#243;lisis &#40;GOT&#58; 1&#46;039&#59; GPT&#58; 1&#46;085&#59; GGT&#58; 1&#46;510&#41; y colestasis &#40;bilirrubina total de 26&#44;4&#160;mg&#47;l&#41;&#44; hepatomegalia homog&#233;nea detectada mediante ecograf&#237;a&#44; trastorno de coagulaci&#243;n &#40;actividad de protrombina del 39&#37;&#41; e insuficiencia renal leve con creatinina de 1&#44;6&#160;mg&#47;l&#46; La serolog&#237;a de VHB fue&#58; HbsAg &#40;&#43;&#41;&#44; antiHBc &#40;&#43;&#41;&#44; antiHBe &#40;&#43;&#41;&#44; DNA VHB 110&#46;000&#46;000 de copias&#47;ml&#46; Se descartaron otras causas de hepatitis viral o autoinmune&#46; Fue tratado con lamivudina 100&#160;mg&#47;d&#237;a y se mantuvieron 12&#44;5&#160;mg&#47;d&#237;a de prednisona con mejor&#237;a cl&#237;nica y anal&#237;tica progresiva hasta la completa normalizaci&#243;n de la funci&#243;n hep&#225;tica y renal a los 5&#160;meses con DNA HVB de 671 copias&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un estudio alergol&#243;gico se comprob&#243; tolerancia a sulfasalacina&#44; por lo que comenz&#243; tratamiento con 2&#160;g&#47;d&#237;a y reducci&#243;n progresiva de prednisona por persistir con artritis de tobillos y tendinitis aquilea&#46; A los 4&#160;meses se constat&#243; un nuevo aumento de la carga viral que se control&#243; tras a&#241;adir 10&#160;mg&#47;d&#237;a de adefovir&#46; Un a&#241;o m&#225;s tarde persist&#237;a con artritis de tobillos y tendinitis aquilea bilateral con afectaci&#243;n radiol&#243;gica tarsiana izquierda&#44; sacroile&#237;tis bilateral grado&#160;4 y entesofitos aquileos&#44; BASDAI de 6&#44;9&#44; BASFI de 4&#44;5&#44; la funci&#243;n hep&#225;tica era normal y la carga viral negativa&#46; Suspendimos la sulfasalacina y comenz&#243; tratamiento con adalimumab cada 2&#160;semanas&#46; Tras un a&#241;o de seguimiento no ha vuelto a tener ning&#250;n brote articular&#44; contin&#250;a en tratamiento con adalimumab&#44; lamivudina y adefovir&#44; la funci&#243;n hep&#225;tica sigue normal y la carga viral es negativa&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatitis fulminante por reactivaci&#243;n de hepatitis&#160;B tras la suspensi&#243;n de tratamiento con dosis bajas semanales de MTX se describi&#243; por primera vez en 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Desde entonces&#44; y a pesar del uso cada vez m&#225;s extendido del MTX en Reumatolog&#237;a&#44; se han comunicado muy pocos casos de esta complicaci&#243;n y con una elevada mortalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En algunos casos la reactivaci&#243;n se ha atribuido a una mutaci&#243;n en la regi&#243;n precore o del promotor del core<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46; En otros dos casos de espondiloartritis&#160;B27 se especul&#243; sobre la contribuci&#243;n del MTX en la reactivaci&#243;n de VHB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivaci&#243;n de la hepatitis&#160;B es un hecho ampliamente conocido en pacientes oncohematol&#243;gicos sometidos a tratamiento con diversos agentes quimioter&#225;picos&#44; inmunosupresi&#243;n agresiva&#44; glucocorticoides&#44; anticuerpos monoclonales y trasplante hematopoy&#233;tico de c&#233;lulas madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se conocen una serie de factores de riesgo favorecedores de esta complicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; que ocurre casi siempre tras la suspensi&#243;n de la inmunosupresi&#243;n cuando la respuesta inmune celular se restaura y se dirige contra los hepatocitos infectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivaci&#243;n del VHB se ha comunicado tambi&#233;n en pacientes tratados con terapias biol&#243;gicas &#40;infliximab&#44; etanercept y rituximab&#41; por patolog&#237;a reumatol&#243;gica&#44; inflamatoria intestinal o linfomas&#44; por lo que se han publicado estrategias de cribaje&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de la reactivaci&#243;n del VHB en pacientes que van a recibir tratamiento con quimioterapia&#44; inmunosupresores y terapia biol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis y el tratamiento de elecci&#243;n es con lamivudina&#44; un an&#225;logo de los nucle&#243;sidos de la DNA polimerasa&#44; por su rapidez de acci&#243;n&#44; seguridad y coste&#46; Sin embargo&#44; tras varios meses de tratamiento se puede producir resistencias por aparici&#243;n de mutaciones&#44; en cuyo caso se recomienda el adefovir o los nuevos antivirales &#40;tenofovir o entecavir&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;12&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que a todos los pacientes que van a recibir tratamiento con MTX&#44; otros inmunosupresores o terapias biol&#243;gicas se les debe realizar un cribaje de VHB y en caso de detectar HBsAg positivo se ha de determinar el DNA VHB e iniciar tratamiento con antivirales independientemente de si el virus replica o no&#46; Los antivirales recomendados son tenofovir o entecavir y puesto que la duraci&#243;n de la terapia normalmente ser&#225; mayor de 12&#160;meses&#44; se mantendr&#225;n durante todo el tiempo que dure el tratamiento y hasta 6-12&#160;meses despu&#233;s de su suspensi&#243;n dependiendo de la carga viral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo consentimiento informado por escrito del paciente para la administraci&#243;n de adalimumab junto al tratamiento antiviral&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;5-10 mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trasplante hep&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;5 mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-7&#44;5 mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;&#160;7&#44;5 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lamivudina y despu&#233;s infliximab y etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lamivudina y muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lamivudina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo de reactivaci&#243;n de hepatitis B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Altas dosis de quimioterapia o inmunosupresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Quimioterapia con antraciclinas o glucocorticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trasplante alog&#233;nico de c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento con anticuerpos monoclonales&#58; rituximab&#44; alentuzumab&#44; infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento con MTX o leflunomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Perfil serol&#243;gico del VHB&#58; HBsAg &#40;&#43;&#41;&#44; HBeAg &#40;&#43;&#41;&#44; antiHBc &#40;&#43;&#41; en ausencia de HbsAg y antiHBs&#44; carga viral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">5</span> copias&#47;ml&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Caso clínico
Reactivación de hepatitis B en un paciente con espondiloartritis tras suspender metotrexato y eficacia del tratamiento con antivirales en asociación con adalimumab
Reactivation of hepatitis B in a patient with spondyloarthritis after the suspension of methotrexate and efficacy of treatment with antivirals in association to adalimumab
Juan Carlos Cobeta Garcíaa,
Autor para correspondencia
jccobeta@hotmail.com

Autor para correspondencia. Consulta de Reumatología, CME Grande Covián, Avda. Alcalde Caballero, 19, 50014 Zaragoza. España.
, Marta Medranob
a Unidad de Reumatología, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España
b Sección de Reumatología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
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Puede cursar desde una forma asintom&#225;tica hasta una hepatitis fulminante con elevada morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato &#40;MTX&#41; es un inmunomodulador ampliamente utilizado en Reumatolog&#237;a y representa en la actualidad el tratamiento de primera elecci&#243;n en numerosas enfermedades&#46; A pesar de su uso tan extendido&#44; de su acci&#243;n inmunosupresora y de la alta prevalencia de infecci&#243;n por VHB&#44; son muy pocos los casos publicados de reactivaci&#243;n de hepatitis&#160;B en pacientes que han recibido tratamiento con dosis bajas semanales de MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivaci&#243;n de hepatitis&#160;B tambi&#233;n se ha comunicado en pacientes con enfermedades reum&#225;ticas tratados con terapia biol&#243;gica anti-TNF&#44; 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una hepatitis fulminante tras suspensi&#243;n de tratamiento semanal con MTX&#46; Se recuper&#243; completamente con lamivudina y posteriormente en asociaci&#243;n con adefovir&#44; lo que permiti&#243; iniciar tratamiento con adalimumab sin presentar ninguna nueva complicaci&#243;n al a&#241;o de seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un var&#243;n de 41 a&#241;os&#44; fontanero&#44; con antecedentes de HTA desde los 21&#160;a&#241;os&#44; probable alergia a sulfamidas&#44; episodio de hepatitis&#160;B aguda 8&#160;a&#241;os antes y cirug&#237;a de 2&#46;&#176; dedo en martillo del pie izquierdo&#46; Entre sus antecedentes familiares destacan HTA paterna y materna y madre portadora de VHB&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio de 2005 tras un episodio de uretritis con secreci&#243;n uretral est&#233;ril que recibi&#243; tratamiento con ciprofloxacino&#44; present&#243; un mes despu&#233;s artritis en tobillo y mu&#241;eca izquierda con febr&#237;cula&#46; En la anamnesis refer&#237;a desde hace unos 7&#160;a&#241;os brotes de lumbalgia inflamatoria y ocasional talalgia&#46; Negaba exantemas y afectaci&#243;n ocular o intestinal ni antecedentes familiares de espondiloartritis&#46; Tras ingreso hospitalario en la exploraci&#243;n se confirm&#243; la oligoartritis&#44; as&#237; como dolor en 2&#46;&#170; MTF del pie izquierdo y en sacroil&#237;acas&#46; Los cultivos de exudado uretral&#44; heces&#44; orina y hemocultivos fueron negativos&#46; El hemograma fue normal&#46; Presentaba una marcada elevaci&#243;n de VSG &#40;98&#41; y PCR &#40;74&#160;mg&#47;l&#41;&#46; La bioqu&#237;mica fue normal a excepci&#243;n de GGT&#58; 117&#160;UI&#47;l e IgA de 610&#46; Las serolog&#237;as de l&#250;es&#44; VIH&#44; VHC&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> fueron negativas&#46; La serolog&#237;a de VHB fue la siguiente&#58; HbsAg &#40;&#43;&#41;&#44; HbeAg &#40;&#8211;&#41;&#44; antiHBc &#40;&#43;&#41;&#44; antiHBc IgM &#40;&#8211;&#41;&#44; antiHBe &#40;&#43;&#41;&#44; compatible con estado de portador cr&#243;nico de VHB&#46; No se determin&#243; la carga viral&#46; El tipaje HLA fue&#58; A1 A24 B27 B8 Bw4 Bw6 Cw2&#46; Los estudios de imagen demostraron sacroile&#237;tis bilateral grado&#160;3 y pinzamiento de la 2&#46;&#170; MTF izquierda&#44; posiblemente posquir&#250;rgico&#46; Se instaur&#243; tratamiento con naproxeno 500&#160;mg&#47;12&#160;h y 15&#160;mg&#47;d&#237;a de prednisona con mejor&#237;a articular y se procedi&#243; al alta hospitalaria&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su seguimiento&#44; cada intento de reducir la dosis de prednisona por debajo de 10&#160;mg&#47;d&#237;a se acompa&#241;aba de nuevos brotes de artritis en tobillos&#44; por lo que ante su antecedente de alergia a sulfamidas que contraindicaba la sulfasalacina&#44; iniciamos a los 6&#160;meses tratamiento con 10&#160;mg semanales de MTX subcut&#225;neo que subimos a 15&#160;mg un mes m&#225;s tarde&#46; La biolog&#237;a hep&#225;tica se mantuvo normal hasta 3&#160;meses m&#225;s tarde&#44; momento en que present&#243; en un control anal&#237;tico GOT&#58; 144&#160;UI&#47;l&#44; GPT&#58; 215&#160;UI&#47;l&#44; GGT&#58; 144&#160;UI&#47;l&#44; por lo que suspendimos MTX&#46; Quince d&#237;as despu&#233;s ingresa de Urgencias por cuadro de ictericia&#44; n&#225;useas y diarrea&#46; Se le diagnostica una hepatitis fulminante con cit&#243;lisis &#40;GOT&#58; 1&#46;039&#59; GPT&#58; 1&#46;085&#59; GGT&#58; 1&#46;510&#41; y colestasis &#40;bilirrubina total de 26&#44;4&#160;mg&#47;l&#41;&#44; hepatomegalia homog&#233;nea detectada mediante ecograf&#237;a&#44; trastorno de coagulaci&#243;n &#40;actividad de protrombina del 39&#37;&#41; e insuficiencia renal leve con creatinina de 1&#44;6&#160;mg&#47;l&#46; La serolog&#237;a de VHB fue&#58; HbsAg &#40;&#43;&#41;&#44; antiHBc &#40;&#43;&#41;&#44; antiHBe &#40;&#43;&#41;&#44; DNA VHB 110&#46;000&#46;000 de copias&#47;ml&#46; Se descartaron otras causas de hepatitis viral o autoinmune&#46; Fue tratado con lamivudina 100&#160;mg&#47;d&#237;a y se mantuvieron 12&#44;5&#160;mg&#47;d&#237;a de prednisona con mejor&#237;a cl&#237;nica y anal&#237;tica progresiva hasta la completa normalizaci&#243;n de la funci&#243;n hep&#225;tica y renal a los 5&#160;meses con DNA HVB de 671 copias&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un estudio alergol&#243;gico se comprob&#243; tolerancia a sulfasalacina&#44; por lo que comenz&#243; tratamiento con 2&#160;g&#47;d&#237;a y reducci&#243;n progresiva de prednisona por persistir con artritis de tobillos y tendinitis aquilea&#46; A los 4&#160;meses se constat&#243; un nuevo aumento de la carga viral que se control&#243; tras a&#241;adir 10&#160;mg&#47;d&#237;a de adefovir&#46; Un a&#241;o m&#225;s tarde persist&#237;a con artritis de tobillos y tendinitis aquilea bilateral con afectaci&#243;n radiol&#243;gica tarsiana izquierda&#44; sacroile&#237;tis bilateral grado&#160;4 y entesofitos aquileos&#44; BASDAI de 6&#44;9&#44; BASFI de 4&#44;5&#44; la funci&#243;n hep&#225;tica era normal y la carga viral negativa&#46; Suspendimos la sulfasalacina y comenz&#243; tratamiento con adalimumab cada 2&#160;semanas&#46; Tras un a&#241;o de seguimiento no ha vuelto a tener ning&#250;n brote articular&#44; contin&#250;a en tratamiento con adalimumab&#44; lamivudina y adefovir&#44; la funci&#243;n hep&#225;tica sigue normal y la carga viral es negativa&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatitis fulminante por reactivaci&#243;n de hepatitis&#160;B tras la suspensi&#243;n de tratamiento con dosis bajas semanales de MTX se describi&#243; por primera vez en 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Desde entonces&#44; y a pesar del uso cada vez m&#225;s extendido del MTX en Reumatolog&#237;a&#44; se han comunicado muy pocos casos de esta complicaci&#243;n y con una elevada mortalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En algunos casos la reactivaci&#243;n se ha atribuido a una mutaci&#243;n en la regi&#243;n precore o del promotor del core<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46; En otros dos casos de espondiloartritis&#160;B27 se especul&#243; sobre la contribuci&#243;n del MTX en la reactivaci&#243;n de VHB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivaci&#243;n de la hepatitis&#160;B es un hecho ampliamente conocido en pacientes oncohematol&#243;gicos sometidos a tratamiento con diversos agentes quimioter&#225;picos&#44; inmunosupresi&#243;n agresiva&#44; glucocorticoides&#44; anticuerpos monoclonales y trasplante hematopoy&#233;tico de c&#233;lulas madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se conocen una serie de factores de riesgo favorecedores de esta complicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; que ocurre casi siempre tras la suspensi&#243;n de la inmunosupresi&#243;n cuando la respuesta inmune celular se restaura y se dirige contra los hepatocitos infectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivaci&#243;n del VHB se ha comunicado tambi&#233;n en pacientes tratados con terapias biol&#243;gicas &#40;infliximab&#44; etanercept y rituximab&#41; por patolog&#237;a reumatol&#243;gica&#44; inflamatoria intestinal o linfomas&#44; por lo que se han publicado estrategias de cribaje&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de la reactivaci&#243;n del VHB en pacientes que van a recibir tratamiento con quimioterapia&#44; inmunosupresores y terapia biol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis y el tratamiento de elecci&#243;n es con lamivudina&#44; un an&#225;logo de los nucle&#243;sidos de la DNA polimerasa&#44; por su rapidez de acci&#243;n&#44; seguridad y coste&#46; Sin embargo&#44; tras varios meses de tratamiento se puede producir resistencias por aparici&#243;n de mutaciones&#44; en cuyo caso se recomienda el adefovir o los nuevos antivirales &#40;tenofovir o entecavir&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;12&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que a todos los pacientes que van a recibir tratamiento con MTX&#44; otros inmunosupresores o terapias biol&#243;gicas se les debe realizar un cribaje de VHB y en caso de detectar HBsAg positivo se ha de determinar el DNA VHB e iniciar tratamiento con antivirales independientemente de si el virus replica o no&#46; Los antivirales recomendados son tenofovir o entecavir y puesto que la duraci&#243;n de la terapia normalmente ser&#225; mayor de 12&#160;meses&#44; se mantendr&#225;n durante todo el tiempo que dure el tratamiento y hasta 6-12&#160;meses despu&#233;s de su suspensi&#243;n dependiendo de la carga viral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo consentimiento informado por escrito del paciente para la administraci&#243;n de adalimumab junto al tratamiento antiviral&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;5-10 mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trasplante hep&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;5 mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-7&#44;5 mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;&#160;7&#44;5 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lamivudina y despu&#233;s infliximab y etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lamivudina y muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lamivudina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo de reactivaci&#243;n de hepatitis B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Altas dosis de quimioterapia o inmunosupresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trasplante alog&#233;nico de c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento con anticuerpos monoclonales&#58; rituximab&#44; alentuzumab&#44; infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento con MTX o leflunomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Perfil serol&#243;gico del VHB&#58; HBsAg &#40;&#43;&#41;&#44; HBeAg &#40;&#43;&#41;&#44; antiHBc &#40;&#43;&#41; en ausencia de HbsAg y antiHBs&#44; carga viral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">5</span> copias&#47;ml&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 14 18 32
2024 Octubre 55 32 87
2024 Septiembre 58 29 87
2024 Agosto 70 32 102
2024 Julio 66 44 110
2024 Junio 86 29 115
2024 Mayo 84 42 126
2024 Abril 64 40 104
2024 Marzo 87 41 128
2024 Febrero 87 27 114
2024 Enero 44 35 79
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2023 Octubre 68 59 127
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2022 Diciembre 226 39 265
2022 Noviembre 62 42 104
2022 Octubre 58 26 84
2022 Septiembre 90 44 134
2022 Agosto 110 54 164
2022 Julio 77 38 115
2022 Junio 51 34 85
2022 Mayo 70 50 120
2022 Abril 72 51 123
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2022 Febrero 76 32 108
2022 Enero 96 41 137
2021 Diciembre 67 45 112
2021 Noviembre 73 50 123
2021 Octubre 83 57 140
2021 Septiembre 59 53 112
2021 Agosto 54 41 95
2021 Julio 42 38 80
2021 Junio 76 45 121
2021 Mayo 92 46 138
2021 Abril 182 55 237
2021 Marzo 141 39 180
2021 Febrero 67 20 87
2021 Enero 50 23 73
2020 Diciembre 54 14 68
2020 Noviembre 66 13 79
2020 Octubre 60 23 83
2020 Septiembre 64 31 95
2020 Agosto 55 17 72
2020 Julio 71 7 78
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2018 Julio 22 3 25
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2015 Noviembre 1 0 1
2015 Octubre 2 0 2
2015 Septiembre 0 14 14
2015 Agosto 2 8 10
2015 Julio 29 8 37
2015 Junio 53 19 72
2015 Mayo 81 20 101
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2015 Febrero 45 15 60
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2014 Noviembre 43 17 60
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2013 Noviembre 58 14 72
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