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bien primaria&#44; bien secundaria&#46; Desconoc&#237;amos los principales mediadores de la inflamaci&#243;n&#44; tanto aguda como cr&#243;nica&#44; en las artritis cristalinas&#46; S&#243;lo conoc&#237;amos el mecanismo farmacodin&#225;mico del allopurinol&#44; aunque se intu&#237;a desde hace 50 a&#241;os que los uricos&#250;ricos interactuaban con alg&#250;n transportador renal&#44; pero parad&#243;jicamente se afirmaba que los diur&#233;ticos induc&#237;an hiperuricemia por contracci&#243;n del volumen circulante y reducci&#243;n del filtrado glomerular o del flujo tubular&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente al diagn&#243;stico&#44; la variabilidad en la concordancia entre observadores y laboratorios llegaba a hacer cuestionar que el diagn&#243;stico basado en la observaci&#243;n de cristales en muestras biol&#243;gicas pudiese considerarse como &#171;patr&#243;n oro&#187;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispon&#237;amos de escasos ensayos cl&#237;nicos bien dise&#241;ados para los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; y ning&#250;n ensayo comparativo con corticosteroides en pacientes con episodios de inflamaci&#243;n aguda&#46; Desconoc&#237;amos con qu&#233; f&#225;rmacos y en qu&#233; dosis se consegu&#237;a una profilaxis &#243;ptima e incluso cu&#225;nto deb&#237;a mantenerse&#46; La profilaxis con AINE era absolutamente emp&#237;rica&#44; ya que no se dispon&#237;a de estudios que avalaran su eficacia y seguridad&#46; La cuantificaci&#243;n del dep&#243;sito de urato se basaba en la presencia de alteraciones en radiograf&#237;as simples y en la presencia de n&#243;dulos subcut&#225;neos compatibles con tofos en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la hiperuricemia no sal&#237;a mejor parado&#58; hasta el a&#241;o 1999 no se publica el primer ensayo aleatorizado con allopurinol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; carec&#237;amos de informaci&#243;n sobre la eficacia del allopurinol con dosis elevadas&#44; salvo por escasos estudios abiertos y&#44; de ellos&#44; muy pocos comparativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los uricos&#250;ricos eran f&#225;rmacos escasamente empleados&#44; con un supuesto alto riesgo de inducir litiasis renal y recomend&#225;ndose de forma absolutamente emp&#237;rica que todos los pacientes debieran tomar alcalinos para conseguir pH urinario superior a 6&#46; Adem&#225;s&#44; en todos los libros de texto y revisiones se les demonizaba por no ser supuestamente eficaces en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en cuanto a medidas de desenlace&#44; desconoc&#237;amos si un ataque de gota autorreferido por el paciente era fiable&#44; no se hab&#237;a validado ning&#250;n m&#233;todo f&#237;sico o de imagen para medir los tofos y hab&#237;a discordancia entre los expertos en fijar un punto de corte de uricemia como diana para el tratamiento hipouricemiante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presente</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; el crecimiento en el conocimiento de la gota&#44; tomando como referencia el n&#250;mero de publicaciones y comunicaciones en EULAR y ACR&#44; ha sido exponencial&#44; si bien todav&#237;a hay quien piensa que aquellos dedicados a este campo somos una &#171;especie en extinci&#243;n&#187; formada por un &#171;grupo envejecido cuyo inter&#233;s es marginal al de la mayor&#237;a de los reumat&#243;logos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los estudios epidemiol&#243;gicos recientes han permitido identificar aquellos factores relacionados con la incidencia y la mayor prevalencia de gota en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; as&#237; como establecer una asociaci&#243;n entre la gota&#44; no s&#243;lo la hiperuricemia&#44; y el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de los principales transportadores de urato tubulares&#44; como hURAT1 y Glut9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; ha permitido no s&#243;lo conocer mejor los mecanismos que inducen uricemia&#44; sino una mejor comprensi&#243;n de la farmacodin&#225;mica de los f&#225;rmacos uricos&#250;ricos y disponer de dianas para futuras actuaciones farmacol&#243;gicas&#46; La v&#237;a del inflamasoma NALP3 y la producci&#243;n de IL-1 parecen ser cruciales como mediadores tanto de la inflamaci&#243;n aguda como de la cr&#243;nica&#44; inducida por microcristales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; lo que supone una nueva diana terap&#233;utica especialmente interesante para el tratamiento de pacientes con dep&#243;sito extenso de cristales de urato&#44; bien como profilaxis&#44; bien para el control de la inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico basado en la visualizaci&#243;n e identificaci&#243;n de cristales de urato mediante microscopia &#243;ptica se ha convertido&#44; afortunadamente&#44; en recomendaci&#243;n tanto para el diagn&#243;stico en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> como para la inclusi&#243;n de pacientes en ensayos cl&#237;nicos en gota cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La concordancia en el diagn&#243;stico y la identificaci&#243;n ha mostrado ser excelente tras un entrenamiento y una estandarizaci&#243;n adecuadas del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo del grupo de estudio de gota dentro de OMERACT ha permitido validar diversas medidas de desenlace que&#44; si bien est&#225;n dise&#241;adas primariamente para su empleo en los ensayos cl&#237;nicos&#44; pueden tener cierta aplicabilidad extr&#237;nseca en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; como son la uricemia y la medici&#243;n de tofos subcut&#225;neos con calibrador y los articulares mediante t&#233;cnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Un estudio de los episodios de inflamaci&#243;n aguda en pacientes con gota &#8212;con diagn&#243;stico de certeza&#8212; que el ataque agudo autorreferido por paciente cr&#243;nico asociado a una escala anal&#243;gica visual de dolor es tan fiable como la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de un experto&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de los primeros ensayos doble ciego&#44; enmascarados y paralelos dise&#241;ados espec&#237;ficamente para gota comparando indometacina con los nuevos f&#225;rmacos AINE &#40;etoricoxib&#44; lumiracoxib&#44; celecoxib&#41;&#44; el primer ensayo comparando dosis &#171;bajas&#187; de colchicina&#44; con dosis &#171;al uso&#187;&#44; as&#237; como el primer ensayo comparando AINE con glucocorticodes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos para el desarrollo cl&#237;nico del febuxostat han permitido orientar el tiempo de profilaxis&#44; al menos 6 meses en pacientes sin tofos&#44; al menos un a&#241;o en pacientes con tofos&#58; cuando la profilaxis se manten&#237;a 6 meses&#44; menos del 5&#37; de los pacientes sin tofos mostraban episodios agudos de inflamaci&#243;n al a&#241;o&#44; mientras que el 30&#37; de los pacientes con tofos sufr&#237;an a&#250;n episodios agudos de inflamaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no conocemos la eficacia y seguridad de los AINE en la profilaxis ni la dosis m&#237;nima de colchicina que se debe prescribir para conseguir una profilaxis eficaz&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha autorizado un nuevo f&#225;rmaco por la EMA y la FDA para el tratamiento de la hiperuricemia en pacientes con gota &#40;febuxostat&#41; y recientemente se ha aprobado la pegloticasa por la FDA&#46; Asimismo&#44; se ha avanzado en m&#233;todos para la clasificaci&#243;n&#44; selecci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n de riesgo de litiasis y monitorizaci&#243;n del tratamiento de pacientes con f&#225;rmacos uricos&#250;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; no todo son buenas nuevas&#46; La variabilidad en el manejo de la gota es grande&#44; especialmente en lo referente al diagn&#243;stico y al control de la uricemia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tenemos evidencia suficiente para afirmar que la rapidez con que se reducen los dep&#243;sitos de cristales de urato se halla en relaci&#243;n inversa a los niveles de uricemia durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Tenemos a&#250;n carencias importantes de informaci&#243;n en cuanto a la prescripci&#243;n&#44; manejo y seguridad de los f&#225;rmacos actualmente disponibles&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No disponenos de ficha t&#233;cnica de la benzbromarona&#44; la de la colchicina de enero de 2011 es tan restrictiva que probablemente deje de emplearse salvo para la profilaxis&#44; y la del alopurinol es&#44; al menos para m&#237;&#44; cuando menos imprecisa&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;nica informaci&#243;n disponible sobre benzbromarona es la nota de la AEM de 2004 referente a la restricci&#243;n a su empleo y la suspensi&#243;n de la comercializaci&#243;n de las especialidades que conten&#237;an allopurinol y benzobromarona en combinaci&#243;n&#46; En ella se acepta la indicaci&#243;n para el tratamiento de la hiperuricemia asintom&#225;tica en pacientes con insuficiencia renal&#44; pero se restringe su empleo en pacientes con gota a aquellos con gota grave &#40;poliarticular o tof&#225;cea&#41; y efectos adversos o ineficacia con allopurinol&#44; sin hacer menci&#243;n a la posibilidad de empleo combinado de benzobromarona con allopurinol&#46; Llama poderosamente la atenci&#243;n que ante el fracaso con el tratamiento con allopurinol&#44; y hasta que el febuxostat est&#233; disponible&#44; se puede prescribir benzobromarona a cualquier paciente con gota &#40;e hiperuricemia&#41; e insuficiencia renal&#44; pero no a un paciente con gota monoarticular u oligoarticular o sin tofos y que tenga funci&#243;n renal normal&#46; Esta situaci&#243;n nos llevar&#237;a a recomendar a este &#250;ltimo paciente&#58; &#161;vuelva Ud&#46; ma&#241;ana&#58; desarrolle tofos o gota poliarticular y entonces tendr&#233;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">lex artis&#44;</span> una indicaci&#243;n para tratarle con benzobromarona&#33;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un caso aparte es el allopurinol&#46; Carecemos de estudios de seguimiento a largo plazo con dosis mayores de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a para evaluar su seguridad&#46; Hay escasas series abiertas y &#161;un &#250;nico ensayo en el que 13 pacientes fueron expuestos a dosis de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 2 meses&#33; Aunque se recomienda corregir las dosis dependiendo del grado de funci&#243;n renal&#44; las recomendaciones al uso son probablemente conservadoras y conducen a una insuficiente correcci&#243;n de la uricemia en un importante n&#250;mero de pacientes&#46; La ficha t&#233;cnica del allopurinol en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> es ilustrativa&#58; el rango de las dosis aprobadas var&#237;a entre &#171;2 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso corporal&#47;d&#237;a&#187; &#8212;&#191;hasta 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en pacientes con 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#63;&#8212; &#171;o 100 a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en alteraciones leves &#40;&#191;&#63;&#41;&#44; 300 a 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en alteraciones moderadas &#40;&#191;&#63;&#41; o 700 a 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en alteraciones graves &#40;&#191;&#63;&#41;&#187;&#44; sin que se defina el tipo de alteraci&#243;n &#40;litiasis renal&#44; s&#237;ndrome de Lesch-Nyhan&#44; gota&#44; s&#237;ndrome de lisis tumoral&#44; etc&#46;&#41; ni gravedad &#40;&#191;es la gota una enfermedad grave comparada con el s&#237;ndrome de Lesch-Nyhan o el s&#237;ndrome de lisis tumoral&#63;&#41;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abundando en la desinformaci&#243;n&#44; en los pacientes con insuficiencia renal se recomienda iniciar la prescripci&#243;n con dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;curiosamente la dosis m&#225;xima recomendada en la misma ficha t&#233;cnica en el caso de un paciente con insuficiencia renal severa&#41; pero se resalta que &#171;no se deben establecer pautas posol&#243;gicas basadas en el aclaramiento de creatinina debido a la imprecisi&#243;n de los valores bajos de aclaramiento&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; cuando las estimaciones con MDRD o Cockroft son m&#225;s precisas en pacientes con insuficiencia renal que en pacientes con funci&#243;n renal normal y se emplean habitualmente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria para corregir las dosis de f&#225;rmacos a prescribir en pacientes con insuficiencia renal&#46; Para nuestro consuelo&#44; se recomienda que &#171;si se dispone de instalaciones&#44; se deber&#225;n controlar las concentraciones plasm&#225;ticas de oxipurinol&#44; y la dosis se ajustar&#225; para mantener los niveles plasm&#225;ticos de oxipurinol por debajo de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l &#40;15&#44;5 microgramos&#47;ml&#41;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Si alguien dispone de dichas instalaciones en pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; enhorabuena&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Futuro</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; dilucidar si la gota en s&#237; o si diversas variables &#40;cantidad de dep&#243;sito&#44; severidad cl&#237;nica&#44; inflamaci&#243;n subcl&#237;nica&#44; etc&#46;&#41; se asocian a un mayor riesgo vascular y si este riesgo puede ser modificado mediante un diagn&#243;stico y un tratamiento precoces de la uricemia y la inflamaci&#243;n&#44; marcar&#225; un antes y un despu&#233;s desde la perspectiva de considerar la gota como una entidad nosol&#243;gica &#171;respetable&#187; para la Reumatolog&#237;a&#46; Estudios sobre el impacto de una correcta implementaci&#243;n de medidas terap&#233;uticas en la calidad de vida relacionada con la salud &#40;HRQoL&#41; permitir&#225;n demostrar asimismo que tratar y seguir adecuadamente a los pacientes con gota es percibido como beneficioso por el paciente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; debe evaluarse el impacto de las actuaciones sobre variables epidemiol&#243;gicamente asociadas al desarrollo de gota al tratamiento de los pacientes con gota y en cuya implementaci&#243;n se insiste sobre la base de que se asocian a un riesgo estad&#237;stico de desarrollar gota&#44; no desde estudios de intervenci&#243;n que apoyen la eficacia&#44; la efectividad ser&#237;a a&#250;n m&#225;s dif&#237;cil&#44; de dichas medidas en pacientes con gota&#46; La &#171;tolerabilidad&#187; por los pacientes a largo plazo de ciertas actitudes altamente restrictivas no parece que vaya ser&#44; a priori&#44; alta y ser&#237;a deseable tener datos cl&#237;nicos que muestren el beneficio real para los pacientes de restricciones m&#225;s all&#225; de lo razonablemente recomendable como medidas de salud general&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de anticuerpos monoclonales frente a IL-1 permitir&#225; bloquear la inflamaci&#243;n cr&#243;nica en pacientes con gota grave e inflamaci&#243;n cr&#243;nica persistente o con episodios reiterados de inflamaci&#243;n aguda&#46; Los pacientes con alto riesgo vascular son&#44; en mi opini&#243;n&#44; candidatos ideales para probar con estos f&#225;rmacos si la inflamaci&#243;n cr&#243;nica inducida por cristales supone un plus de riesgo vascular sobre el que intervenir&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos f&#225;rmacos reductores de la uricemia &#40;febuxostat&#44; pegloticasa&#41;&#44; junto con nuevos f&#225;rmacos en desarrollo&#44; tanto inhibidores enzim&#225;ticos como uricos&#250;ricos&#44; con ensayos en curso tanto en monoterapia como&#44; muy interesantemente&#44; en combinaci&#243;n con allopurinol y febuxostat&#44; aportar&#225;n alternativas terap&#233;uticas para aquellos pacientes con insuficiente control de la uricemia&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos m&#225;s antiguos para el tratamiento de la gota aguda y la hiperuricemia merecen m&#225;s investigaci&#243;n para optimizar su manejo con datos procedentes de ensayos o cohortes que permitan evaluar su eficacia y seguridad en situaciones extrapolables a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Obviamente&#44; este tipo de investigaci&#243;n est&#225; probablemente destinada a ser independiente y requerir&#225; la implicaci&#243;n de la Administraci&#243;n p&#250;blica&#44; las instituciones sanitarias&#44; las sociedades cient&#237;ficas y&#44; principalmente&#44; de los reumat&#243;logos cl&#237;nicos tanto para su dise&#241;o como para su realizaci&#243;n&#46; La positiva actitud de la Administraci&#243;n p&#250;blica con una reciente convocatoria del ministerio de Sanidad para la investigaci&#243;n independiente es un primer paso&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica permitir&#237;a una optimizaci&#243;n del manejo de la gota&#44; ya que las recomendaciones publicadas en Europa&#44; aunque son un excelente punto de partida&#44; adolecen de indefinici&#243;n en cuanto a manejo cl&#237;nico espec&#237;fico&#44; sin duda por la variabilidad en la disponibilidad&#44; indicaci&#243;n&#44; dosificaci&#243;n y&#44; por qu&#233; no&#44; pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; de los distintos f&#225;rmacos en los diversos pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea a que se enfrentaron los expertos a la hora de emitir tales recomendaciones&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas t&#233;cnicas de imagen&#44; como la ecograf&#237;a de alta resoluci&#243;n con Doppler color&#44; la RNM de alta resoluci&#243;n y la TAC de doble energ&#237;a&#44; permitir&#225;n evaluar y monitorizar de forma selectiva la extensi&#243;n&#44; severidad&#44; inflamaci&#243;n articular y respuesta al tratamiento en casos seleccionados&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la gota es una enfermedad con un gran pasado&#44; un interesante&#44; aunque complejo&#44; presente y un prometedor futuro que depende&#44; en gran medida&#44; de nuestro respeto&#44; inter&#233;s y dedicaci&#243;n a ella&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consultor para Menarini y Ardea&#46; Ponente para Menarini y Novartis&#46;</p></span></span>"
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Editorial
Gota: pasado, presente y futuro
Gout: past, present, and future
Fernando Pérez Ruiz
Servicio de Reumatología, Hospital de Cruces, Baracaldo, Vizcaya, España
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bien primaria&#44; bien secundaria&#46; Desconoc&#237;amos los principales mediadores de la inflamaci&#243;n&#44; tanto aguda como cr&#243;nica&#44; en las artritis cristalinas&#46; S&#243;lo conoc&#237;amos el mecanismo farmacodin&#225;mico del allopurinol&#44; aunque se intu&#237;a desde hace 50 a&#241;os que los uricos&#250;ricos interactuaban con alg&#250;n transportador renal&#44; pero parad&#243;jicamente se afirmaba que los diur&#233;ticos induc&#237;an hiperuricemia por contracci&#243;n del volumen circulante y reducci&#243;n del filtrado glomerular o del flujo tubular&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente al diagn&#243;stico&#44; la variabilidad en la concordancia entre observadores y laboratorios llegaba a hacer cuestionar que el diagn&#243;stico basado en la observaci&#243;n de cristales en muestras biol&#243;gicas pudiese considerarse como &#171;patr&#243;n oro&#187;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispon&#237;amos de escasos ensayos cl&#237;nicos bien dise&#241;ados para los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; y ning&#250;n ensayo comparativo con corticosteroides en pacientes con episodios de inflamaci&#243;n aguda&#46; Desconoc&#237;amos con qu&#233; f&#225;rmacos y en qu&#233; dosis se consegu&#237;a una profilaxis &#243;ptima e incluso cu&#225;nto deb&#237;a mantenerse&#46; La profilaxis con AINE era absolutamente emp&#237;rica&#44; ya que no se dispon&#237;a de estudios que avalaran su eficacia y seguridad&#46; La cuantificaci&#243;n del dep&#243;sito de urato se basaba en la presencia de alteraciones en radiograf&#237;as simples y en la presencia de n&#243;dulos subcut&#225;neos compatibles con tofos en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la hiperuricemia no sal&#237;a mejor parado&#58; hasta el a&#241;o 1999 no se publica el primer ensayo aleatorizado con allopurinol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; carec&#237;amos de informaci&#243;n sobre la eficacia del allopurinol con dosis elevadas&#44; salvo por escasos estudios abiertos y&#44; de ellos&#44; muy pocos comparativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los uricos&#250;ricos eran f&#225;rmacos escasamente empleados&#44; con un supuesto alto riesgo de inducir litiasis renal y recomend&#225;ndose de forma absolutamente emp&#237;rica que todos los pacientes debieran tomar alcalinos para conseguir pH urinario superior a 6&#46; Adem&#225;s&#44; en todos los libros de texto y revisiones se les demonizaba por no ser supuestamente eficaces en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en cuanto a medidas de desenlace&#44; desconoc&#237;amos si un ataque de gota autorreferido por el paciente era fiable&#44; no se hab&#237;a validado ning&#250;n m&#233;todo f&#237;sico o de imagen para medir los tofos y hab&#237;a discordancia entre los expertos en fijar un punto de corte de uricemia como diana para el tratamiento hipouricemiante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presente</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; el crecimiento en el conocimiento de la gota&#44; tomando como referencia el n&#250;mero de publicaciones y comunicaciones en EULAR y ACR&#44; ha sido exponencial&#44; si bien todav&#237;a hay quien piensa que aquellos dedicados a este campo somos una &#171;especie en extinci&#243;n&#187; formada por un &#171;grupo envejecido cuyo inter&#233;s es marginal al de la mayor&#237;a de los reumat&#243;logos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los estudios epidemiol&#243;gicos recientes han permitido identificar aquellos factores relacionados con la incidencia y la mayor prevalencia de gota en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; as&#237; como establecer una asociaci&#243;n entre la gota&#44; no s&#243;lo la hiperuricemia&#44; y el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de los principales transportadores de urato tubulares&#44; como hURAT1 y Glut9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; ha permitido no s&#243;lo conocer mejor los mecanismos que inducen uricemia&#44; sino una mejor comprensi&#243;n de la farmacodin&#225;mica de los f&#225;rmacos uricos&#250;ricos y disponer de dianas para futuras actuaciones farmacol&#243;gicas&#46; La v&#237;a del inflamasoma NALP3 y la producci&#243;n de IL-1 parecen ser cruciales como mediadores tanto de la inflamaci&#243;n aguda como de la cr&#243;nica&#44; inducida por microcristales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; lo que supone una nueva diana terap&#233;utica especialmente interesante para el tratamiento de pacientes con dep&#243;sito extenso de cristales de urato&#44; bien como profilaxis&#44; bien para el control de la inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico basado en la visualizaci&#243;n e identificaci&#243;n de cristales de urato mediante microscopia &#243;ptica se ha convertido&#44; afortunadamente&#44; en recomendaci&#243;n tanto para el diagn&#243;stico en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> como para la inclusi&#243;n de pacientes en ensayos cl&#237;nicos en gota cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La concordancia en el diagn&#243;stico y la identificaci&#243;n ha mostrado ser excelente tras un entrenamiento y una estandarizaci&#243;n adecuadas del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo del grupo de estudio de gota dentro de OMERACT ha permitido validar diversas medidas de desenlace que&#44; si bien est&#225;n dise&#241;adas primariamente para su empleo en los ensayos cl&#237;nicos&#44; pueden tener cierta aplicabilidad extr&#237;nseca en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; como son la uricemia y la medici&#243;n de tofos subcut&#225;neos con calibrador y los articulares mediante t&#233;cnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Un estudio de los episodios de inflamaci&#243;n aguda en pacientes con gota &#8212;con diagn&#243;stico de certeza&#8212; que el ataque agudo autorreferido por paciente cr&#243;nico asociado a una escala anal&#243;gica visual de dolor es tan fiable como la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de un experto&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de los primeros ensayos doble ciego&#44; enmascarados y paralelos dise&#241;ados espec&#237;ficamente para gota comparando indometacina con los nuevos f&#225;rmacos AINE &#40;etoricoxib&#44; lumiracoxib&#44; celecoxib&#41;&#44; el primer ensayo comparando dosis &#171;bajas&#187; de colchicina&#44; con dosis &#171;al uso&#187;&#44; as&#237; como el primer ensayo comparando AINE con glucocorticodes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos para el desarrollo cl&#237;nico del febuxostat han permitido orientar el tiempo de profilaxis&#44; al menos 6 meses en pacientes sin tofos&#44; al menos un a&#241;o en pacientes con tofos&#58; cuando la profilaxis se manten&#237;a 6 meses&#44; menos del 5&#37; de los pacientes sin tofos mostraban episodios agudos de inflamaci&#243;n al a&#241;o&#44; mientras que el 30&#37; de los pacientes con tofos sufr&#237;an a&#250;n episodios agudos de inflamaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no conocemos la eficacia y seguridad de los AINE en la profilaxis ni la dosis m&#237;nima de colchicina que se debe prescribir para conseguir una profilaxis eficaz&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha autorizado un nuevo f&#225;rmaco por la EMA y la FDA para el tratamiento de la hiperuricemia en pacientes con gota &#40;febuxostat&#41; y recientemente se ha aprobado la pegloticasa por la FDA&#46; Asimismo&#44; se ha avanzado en m&#233;todos para la clasificaci&#243;n&#44; selecci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n de riesgo de litiasis y monitorizaci&#243;n del tratamiento de pacientes con f&#225;rmacos uricos&#250;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; no todo son buenas nuevas&#46; La variabilidad en el manejo de la gota es grande&#44; especialmente en lo referente al diagn&#243;stico y al control de la uricemia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tenemos evidencia suficiente para afirmar que la rapidez con que se reducen los dep&#243;sitos de cristales de urato se halla en relaci&#243;n inversa a los niveles de uricemia durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Tenemos a&#250;n carencias importantes de informaci&#243;n en cuanto a la prescripci&#243;n&#44; manejo y seguridad de los f&#225;rmacos actualmente disponibles&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No disponenos de ficha t&#233;cnica de la benzbromarona&#44; la de la colchicina de enero de 2011 es tan restrictiva que probablemente deje de emplearse salvo para la profilaxis&#44; y la del alopurinol es&#44; al menos para m&#237;&#44; cuando menos imprecisa&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;nica informaci&#243;n disponible sobre benzbromarona es la nota de la AEM de 2004 referente a la restricci&#243;n a su empleo y la suspensi&#243;n de la comercializaci&#243;n de las especialidades que conten&#237;an allopurinol y benzobromarona en combinaci&#243;n&#46; En ella se acepta la indicaci&#243;n para el tratamiento de la hiperuricemia asintom&#225;tica en pacientes con insuficiencia renal&#44; pero se restringe su empleo en pacientes con gota a aquellos con gota grave &#40;poliarticular o tof&#225;cea&#41; y efectos adversos o ineficacia con allopurinol&#44; sin hacer menci&#243;n a la posibilidad de empleo combinado de benzobromarona con allopurinol&#46; Llama poderosamente la atenci&#243;n que ante el fracaso con el tratamiento con allopurinol&#44; y hasta que el febuxostat est&#233; disponible&#44; se puede prescribir benzobromarona a cualquier paciente con gota &#40;e hiperuricemia&#41; e insuficiencia renal&#44; pero no a un paciente con gota monoarticular u oligoarticular o sin tofos y que tenga funci&#243;n renal normal&#46; Esta situaci&#243;n nos llevar&#237;a a recomendar a este &#250;ltimo paciente&#58; &#161;vuelva Ud&#46; ma&#241;ana&#58; desarrolle tofos o gota poliarticular y entonces tendr&#233;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">lex artis&#44;</span> una indicaci&#243;n para tratarle con benzobromarona&#33;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un caso aparte es el allopurinol&#46; Carecemos de estudios de seguimiento a largo plazo con dosis mayores de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a para evaluar su seguridad&#46; Hay escasas series abiertas y &#161;un &#250;nico ensayo en el que 13 pacientes fueron expuestos a dosis de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 2 meses&#33; Aunque se recomienda corregir las dosis dependiendo del grado de funci&#243;n renal&#44; las recomendaciones al uso son probablemente conservadoras y conducen a una insuficiente correcci&#243;n de la uricemia en un importante n&#250;mero de pacientes&#46; La ficha t&#233;cnica del allopurinol en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> es ilustrativa&#58; el rango de las dosis aprobadas var&#237;a entre &#171;2 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso corporal&#47;d&#237;a&#187; &#8212;&#191;hasta 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en pacientes con 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#63;&#8212; &#171;o 100 a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en alteraciones leves &#40;&#191;&#63;&#41;&#44; 300 a 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en alteraciones moderadas &#40;&#191;&#63;&#41; o 700 a 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en alteraciones graves &#40;&#191;&#63;&#41;&#187;&#44; sin que se defina el tipo de alteraci&#243;n &#40;litiasis renal&#44; s&#237;ndrome de Lesch-Nyhan&#44; gota&#44; s&#237;ndrome de lisis tumoral&#44; etc&#46;&#41; ni gravedad &#40;&#191;es la gota una enfermedad grave comparada con el s&#237;ndrome de Lesch-Nyhan o el s&#237;ndrome de lisis tumoral&#63;&#41;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abundando en la desinformaci&#243;n&#44; en los pacientes con insuficiencia renal se recomienda iniciar la prescripci&#243;n con dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;curiosamente la dosis m&#225;xima recomendada en la misma ficha t&#233;cnica en el caso de un paciente con insuficiencia renal severa&#41; pero se resalta que &#171;no se deben establecer pautas posol&#243;gicas basadas en el aclaramiento de creatinina debido a la imprecisi&#243;n de los valores bajos de aclaramiento&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; cuando las estimaciones con MDRD o Cockroft son m&#225;s precisas en pacientes con insuficiencia renal que en pacientes con funci&#243;n renal normal y se emplean habitualmente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria para corregir las dosis de f&#225;rmacos a prescribir en pacientes con insuficiencia renal&#46; Para nuestro consuelo&#44; se recomienda que &#171;si se dispone de instalaciones&#44; se deber&#225;n controlar las concentraciones plasm&#225;ticas de oxipurinol&#44; y la dosis se ajustar&#225; para mantener los niveles plasm&#225;ticos de oxipurinol por debajo de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l &#40;15&#44;5 microgramos&#47;ml&#41;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Si alguien dispone de dichas instalaciones en pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; enhorabuena&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Futuro</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; dilucidar si la gota en s&#237; o si diversas variables &#40;cantidad de dep&#243;sito&#44; severidad cl&#237;nica&#44; inflamaci&#243;n subcl&#237;nica&#44; etc&#46;&#41; se asocian a un mayor riesgo vascular y si este riesgo puede ser modificado mediante un diagn&#243;stico y un tratamiento precoces de la uricemia y la inflamaci&#243;n&#44; marcar&#225; un antes y un despu&#233;s desde la perspectiva de considerar la gota como una entidad nosol&#243;gica &#171;respetable&#187; para la Reumatolog&#237;a&#46; Estudios sobre el impacto de una correcta implementaci&#243;n de medidas terap&#233;uticas en la calidad de vida relacionada con la salud &#40;HRQoL&#41; permitir&#225;n demostrar asimismo que tratar y seguir adecuadamente a los pacientes con gota es percibido como beneficioso por el paciente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; debe evaluarse el impacto de las actuaciones sobre variables epidemiol&#243;gicamente asociadas al desarrollo de gota al tratamiento de los pacientes con gota y en cuya implementaci&#243;n se insiste sobre la base de que se asocian a un riesgo estad&#237;stico de desarrollar gota&#44; no desde estudios de intervenci&#243;n que apoyen la eficacia&#44; la efectividad ser&#237;a a&#250;n m&#225;s dif&#237;cil&#44; de dichas medidas en pacientes con gota&#46; La &#171;tolerabilidad&#187; por los pacientes a largo plazo de ciertas actitudes altamente restrictivas no parece que vaya ser&#44; a priori&#44; alta y ser&#237;a deseable tener datos cl&#237;nicos que muestren el beneficio real para los pacientes de restricciones m&#225;s all&#225; de lo razonablemente recomendable como medidas de salud general&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de anticuerpos monoclonales frente a IL-1 permitir&#225; bloquear la inflamaci&#243;n cr&#243;nica en pacientes con gota grave e inflamaci&#243;n cr&#243;nica persistente o con episodios reiterados de inflamaci&#243;n aguda&#46; Los pacientes con alto riesgo vascular son&#44; en mi opini&#243;n&#44; candidatos ideales para probar con estos f&#225;rmacos si la inflamaci&#243;n cr&#243;nica inducida por cristales supone un plus de riesgo vascular sobre el que intervenir&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos f&#225;rmacos reductores de la uricemia &#40;febuxostat&#44; pegloticasa&#41;&#44; junto con nuevos f&#225;rmacos en desarrollo&#44; tanto inhibidores enzim&#225;ticos como uricos&#250;ricos&#44; con ensayos en curso tanto en monoterapia como&#44; muy interesantemente&#44; en combinaci&#243;n con allopurinol y febuxostat&#44; aportar&#225;n alternativas terap&#233;uticas para aquellos pacientes con insuficiente control de la uricemia&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos m&#225;s antiguos para el tratamiento de la gota aguda y la hiperuricemia merecen m&#225;s investigaci&#243;n para optimizar su manejo con datos procedentes de ensayos o cohortes que permitan evaluar su eficacia y seguridad en situaciones extrapolables a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Obviamente&#44; este tipo de investigaci&#243;n est&#225; probablemente destinada a ser independiente y requerir&#225; la implicaci&#243;n de la Administraci&#243;n p&#250;blica&#44; las instituciones sanitarias&#44; las sociedades cient&#237;ficas y&#44; principalmente&#44; de los reumat&#243;logos cl&#237;nicos tanto para su dise&#241;o como para su realizaci&#243;n&#46; La positiva actitud de la Administraci&#243;n p&#250;blica con una reciente convocatoria del ministerio de Sanidad para la investigaci&#243;n independiente es un primer paso&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica permitir&#237;a una optimizaci&#243;n del manejo de la gota&#44; ya que las recomendaciones publicadas en Europa&#44; aunque son un excelente punto de partida&#44; adolecen de indefinici&#243;n en cuanto a manejo cl&#237;nico espec&#237;fico&#44; sin duda por la variabilidad en la disponibilidad&#44; indicaci&#243;n&#44; dosificaci&#243;n y&#44; por qu&#233; no&#44; pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; de los distintos f&#225;rmacos en los diversos pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea a que se enfrentaron los expertos a la hora de emitir tales recomendaciones&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas t&#233;cnicas de imagen&#44; como la ecograf&#237;a de alta resoluci&#243;n con Doppler color&#44; la RNM de alta resoluci&#243;n y la TAC de doble energ&#237;a&#44; permitir&#225;n evaluar y monitorizar de forma selectiva la extensi&#243;n&#44; severidad&#44; inflamaci&#243;n articular y respuesta al tratamiento en casos seleccionados&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la gota es una enfermedad con un gran pasado&#44; un interesante&#44; aunque complejo&#44; presente y un prometedor futuro que depende&#44; en gran medida&#44; de nuestro respeto&#44; inter&#233;s y dedicaci&#243;n a ella&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consultor para Menarini y Ardea&#46; Ponente para Menarini y Novartis&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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