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Las recomendaciones que se proponen pretenden servir de referencia para ayudar en la toma de decisiones terapéuticas a los reumatólogos y a todos aquellos profesionales que, desde diversos niveles asistenciales o gestores, estén implicados en el tratamiento de las EspA.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el elevado coste de estos fármacos como la limitada información sobre seguridad a largo plazo obligan a una utilización racional de estos medicamentos. Por ello, es necesario integrar su uso dentro de una estrategia terapéutica global de la enfermedad. Aunque las recomendaciones se basan especialmente en la evidencia disponible de la espondilitis anquilosante (EA), paradigma de las EspA, para la que está aprobado en España el uso de TB, las mismas recomendaciones pueden servir al resto de las EspA, teniendo en cuenta las características propias de cada paciente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia con los documentos anteriores, en este no se ha incluido la artritis psoriásica (APs), cuyo consenso se publica en documento aparte. El panel ha considerado que la evidencia y las tendencias actuales en la literatura apoyan esta diferenciación. Debemos añadir también que toda la evidencia y las recomendaciones sobre la monitorización de la TB se expondrán en un próximo documento de consenso.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EspA engloban a un grupo heterogéneo de enfermedades con criterios diagnósticos definidos, como la EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, las artritis reactivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, la APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, la espondiloartritis asociada a las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), que incluye a la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, y un subgrupo de la artritis crónica juvenil. Pero también engloban a pacientes con rasgos clínicos de EspA (según los criterios del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartritis [ESSG]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o los de Amor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>) pero que no reúnen criterios de una EspA definida. Tradicionalmente, se han clasificado y denominado como EspA indiferenciada (ESI).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema con los pacientes con ESI reside en que clínicamente pueden tener un impacto tan importante como las EspA definidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y el hecho de estar “indiferenciados” puede tener repercusión a nivel terapéutico. Un claro ejemplo es el de muchos pacientes con lumbalgia inflamatoria crónica sin evidencia de sacroileítis radiográfica, en los que pueden pasar años hasta que se detecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a lo anteriormente expuesto, el grupo ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society) ha desarrollado y validado unos criterios que permiten clasificar a los pacientes desde estadios precoces (como aquellos con lumbalgia crónica que debuta antes de los 45 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> sin sacroileítis radiográfica), que pueden utilizarse en estudios clínicos y en la práctica diaria. Así ha generado dos grupos de criterios, unos para la EspA axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y otros para la EspA periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así se ha propuesto considerar a todos los pacientes con EspA con afectación predominantemente axial (pueden o no tener afectación periférica pero sería clínicamente menos relevante) como EspA axial, independientemente de si tienen sacroileítis radiográfica definitiva o no, y referirse a los pacientes sin sacroileítis radiográfica como EsA axial no radiográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y, por otro lado, considerar como EspA periférica cuando la afectación periférica es la única o la dominante clínicamente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, en estos criterios destaca la inclusión del concepto de sacroileítis activa (aguda), de acuerdo con las imágenes obtenidas en la resonancia magnética (RM), como uno de los parámetros de imagen. Para la definición en RM de sacroileítis activa la presencia de edema de médula ósea y osteítis se consideran esenciales.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo del presente documento se utilizará el término EspA que engloba a todas las EspA definidas (excepto la APs) y lo que tradicionalmente se definiría como ESI.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la EA, paradigma de las EspA, es una enfermedad reumática inflamatoria crónica caracterizada por síntomas predominantemente axiales (raquialgia/lumbalgia inflamatoria) como resultado de la sacroileítis, espondilitis o espondilodiscitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y la formación de sindesmofitos que conducen a la anquilosis. Frecuentemente, presenta también artritis periférica, generalmente de miembros inferiores, entesitis y manifestaciones extraarticulares, como la uveítis anterior aguda, la psoriasis o la EII. La sacroileítis radiográfica (radiografía simple) define su diagnóstico de acuerdo con los criterios de Nueva York modificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EspA en conjunto tienen un impacto sociosanitario importante. Su prevalencia no es baja, en torno al 1,9% de la población general, con diferencias según la raza, prevalencia del HLA B27 y el ámbito geográfico estudiados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. La incidencia anual estimada en España, calculada en el estudio ESPIDEP, es de 62,5 casos por 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Según el Estudio Nacional de Validación de Espondiloartropatías, representan el 13% de los pacientes en los servicios de reumatología españoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un número considerable de pacientes con EspA desarrollan una enfermedad discapacitante, con deterioro de su capacidad funcional y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, incluso desde el inicio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, dando lugar a la pérdida de la capacidad productiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,17-19</span></a>. Así, la EA produce una pérdida de trabajo anual medio de 62 días por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y lleva al 20% de los pacientes a cambiar de profesión y a otro 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> a la invalidez permanente.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la base del tratamiento de las EspA sigue siendo la misma: educación, terapia física y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), las evidencias de la eficacia de los antagonistas del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) se han incrementado notablemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia existente no apoya el uso de algunos fármacos modificadores de enfermedad (FAME), como el metotrexato (MTX) o la leflunomida (LEF) en las formas axiales, pero no es descartable en las formas periféricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sulfasalazina (SSZ) ha mostrado, en estudios controlados, que es efectiva, aunque de forma modesta, sobre las manifestaciones articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado, sin embargo, que estos tratamientos, salvo el uso continuado de AINE, sean beneficiosos en la progresión del daño estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de las presentes recomendaciones es poner en manos de los especialistas en reumatología, y de todos aquellos especialistas o técnicos que tienen a su cuidado pacientes con APs, un instrumento que pueda servir de orientación para el manejo terapéutico con TB de estos pacientes. Señalar que las referentes a la monitorización de la TB se mostrarán en otro documento consenso.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar este consenso, se utilizó una modificación de la metodología de RAND/UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Este documento se basa en las revisiones y recomendaciones de la Espoguía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, junto con una revisión crítica del consenso previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Se formó un panel de 19 reumatólogos que pertenecieran al grupo GRESSER o que hubieran participado en la confección de la Espoguía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> o del consenso de EspA previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. A éstos se les envió un <span class="elsevierStyleItalic">dossier</span> con los consensos previos y la Espoguía. Toda la elaboración del documento se realizó por distribución de tareas y comentarios a las partes.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primero se asignó a cada panelista uno o varios apartados del consenso para su redacción. Una vez completado, se distribuyó a todo el panel para realizar comentarios. Tras ello miembros de la unidad de investigación (UI) de la SER, unificaron, categorizaron, clasificaron y resumieron todos los comentarios para su valoración previa a la reunión del panel.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una reunión de grupo nominal moderada por miembros de la UI de la SER. En esta reunión, se discutieron propuestas de modificaciones al documento en relación al formato y contenido, incluidas las recomendaciones.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, mediante una encuesta Delphi (vía <span class="elsevierStyleItalic">online</span> de forma anónima) se votaron las recomendaciones del consenso. Los resultados agregados se mostraron a todos los panelistas (Delphi modificado). Las recomendaciones con grado de acuerdo inferior al 70% fueron reeditadas y votadas en una segunda ronda. Se entiende que existe acuerdo si el panelista vota en una escala de 1 (totalmente en desacuerdo) a 10 (totalmente de acuerdo), 7 o más de 7.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia y el grado de recomendación se clasificaron de acuerdo con el modelo del Center for Evidence Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> por miembros de la unidad de investigación de la SER.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con toda esta información, se redactó el documento definitivo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones previas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia biológica disponible</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, los anti-TNF-α siguen siendo la única opción aceptada como TB en la EA y APs, más concretamente, etanercept (ETN), infliximab (IFX), adalimumab (ADA) y golimumab (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Se pueden utilizar en monoterapia, sin necesidad de combinarlos con MTX o SSZ.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos anti-TNF-α aprobados son eficaces clínicamente en pacientes con EspA y afectación axial y/o articular refractarios a AINE y FAME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28-33</span></a>. La respuesta clínica es rápida y mantenida en el tiempo, con mayor supervivencia del fármaco que en AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>, siendo eficaces en cualquier estadio de la enfermedad, aunque la respuesta es superior a mayor actividad clínica y menor evolución de ésta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36-40</span></a>. Reducen los signos de inflamación vertebral y sacroilíaca (objetivados con RM), aunque no se ha demostrado que modifiquen el daño estructural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41-43</span></a>. Además, son útiles para las manifestaciones extraarticulares como la uveítis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>, amiloidosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45,46</span></a>, EII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47,48</span></a>, osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>, y posiblemente en disminuir el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Su suspensión muchas veces se asocia a rebrote de la enfermedad, aunque se han mostrado eficaces y seguros tras su reinstauración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38,51-53</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay estudios comparativos directos entre los distintos anti-TNF-α, la tasa de respuesta es similar entre ellos, por lo que la elección concreta dependerá del criterio médico y las circunstancias particulares de cada paciente. Sin embargo, hay evidencia de efectos diferenciados en relación con algunas manifestaciones extraarticulares de las EspA como la uveítis, en las que los anticuerpos monoclonales parecen ser más eficaces en la prevención de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, dadas sus diferentes estructuras, antigenicidad y mecanismos de acción, la falta de respuesta a uno de los antagonistas no implica necesariamente la ineficacia de otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miembros del panel consideran que los anti-TNF-α deben estar disponibles para la práctica terapéutica, sin ningún tipo de prioridad o jerarquía ajena a la de la propia evidencia científica (NE 5; GR D; GA 93,7%).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Características de la terapia biológica disponible</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">ETN</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ETN es una proteína de fusión con el receptor soluble p75 del TNF unido a la Fc de una IgG (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). La dosis recomendada es de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana (vía subcutánea), aunque en pacientes con EA la dosis única semanal es igual de eficaz que la de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EspA activa y refractaria a AINE y/o FAME, ETN es significativamente más eficaz en comparación con el placebo en variables como: el dolor en columna vertebral, la función, la rigidez matutina, la movilidad de columna vertebral, la entesitis, la artritis, los índices compuestos como el BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), el BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), ASAS20/50/70, los parámetros de laboratorio (VSG, PCR) o la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,31,57-61</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RM de pacientes con EspA tratados con ETN se ha constatado mejoría en la inflamación en la columna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62,63</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También ETN ha mostrado su baja inmunogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>, la mejora sobre los biomarcadores de degradación del cartílago articular y del remodelado óseo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65,66</span></a>, la discapacidad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> y la disfunción microvascular descrita en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio ha mostrado que puede disminuir los episodios de uveítis anterior asociada a EA, de manera similar a la SSZ, en relación al grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, varios estudios observacionales confirman que se mantiene su eficacia, durante más de 5 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70-72</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">IFX</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IFX es un anticuerpo monoclonal de origen quimérico contra el TNF (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). La dosis recomendada es de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 6-8 semanas por vía intravenosa. Algunos estudios han mostrado que con dosis menores, manteniendo los mismos intervalos se consigue una eficacia similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,73,74</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de estudios se han realizado en la EA, donde IFX, en pacientes con enfermedad activa y refractaria a AINE y/o FAME y en comparación con el placebo ha demostrado ser más eficaz tanto para las formas axiales como periféricas, mejorando los parámetros clínicos como la artritis, la entesitis el dolor vertebral, la función, los índices compuestos, como el BASDAI, el BASFI, el ASAS20<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57,75-77</span></a>, la calidad de vida y los parámetros de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78,79</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RM se ha constatado mejoría de la inflamación en la columna vertebral y sacroilíacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80-82</span></a>. También se ha descrito mejora de la discapacidad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>, la densidad mineral ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> y, posiblemente, en la comorbilidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>. Es también eficaz para disminuir el número de brotes de uveítis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44,86-90</span></a> y en la enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47,91</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios observacionales confirman la eficacia del IFX en los mismos parámetros que los observados en los ensayos clínicos, efecto que se mantiene hasta con 5 años de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92,93</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">ADA</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ADA es el primer anticuerpo monoclonal totalmente humanizado con alta afinidad por el TNF humano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). La dosis recomendada es de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez cada 2 semanas por vía subcutánea.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha constatado que, en pacientes con EspA activa y refractaria a AINE y/o FAME, y en comparación con el placebo, ADA es estadísticamente superior al placebo a la hora de mejorar el dolor vertebral global y nocturno, la función, la fatiga, la rigidez matutina, la movilidad vertebral, la entesitis, la artritis, los índices compuestos, como el BASDAI, el BASFI, el ASAS20/40/70, la remisión parcial, los parámetros de laboratorio, la calidad de vida, y la discapacidad laboral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32,33,36,37,39,94-99</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RM mejora la inflamación vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>, y algunos biomarcadores que reflejan daño estructura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>. ADA se ha mostrado eficaz para reducir el número de brotes de uveítis anterior en distintos tipos de EspA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87,102</span></a>. En la enfermedad de Crohn, ADA se ha mostrado eficaz para inducir y mantener la remisión en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47,91</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos estudios observacionales confirman la eficacia del ADA hasta con 3 años de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Golimumab</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Golimumab es un nuevo anticuerpo monoclonal anti-TNF-α de origen humano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>), comercializado para su administración por vía subcutánea, a dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/4 semanas. La dosis puede aumentarse a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mes en pacientes que pesen más de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg que no hayan alcanzado una respuesta clínica adecuada después de 3 o 4 dosis.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EA activa refractaria a AINE y/o FAME, se ha visto que a los 3 meses, el uso de golimumab produce una mejoría estadísticamente mayor que el placebo en el ASAS20 (el 59,4, el 60 y el 21,8%, respectivamente), y a los 6 meses el ASAS40 (el 43,5, el 54,3, y el 15,4%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104-105</span></a>. Los pacientes tratados con golimumab también mejoraron de forma significativa en la VGP, dolor lumbar, rigidez matutina, PCR, puntuaciones del SF-36, BASDAI, BASFI y el Jenkins Sleep Evaluation Questionnaire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>, pero no en el BASMI. Otros desenlaces, como la entesitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>, la anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> y la productividad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>, también han mostraron mejoría con el uso de golimumab.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Golimumab puede usarse en aquellos pacientes con indicación de terapia biológica (NE 5; GR D; GA 100%).</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo terapéutico</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento de las EspA es la remisión de la enfermedad o, en su defecto, reducir al mínimo la actividad inflamatoria para alcanzar una mejoría significativa de los síntomas y signos (inflamación articular, dolor, rigidez axial y periférica, etc.), preservar la capacidad funcional, mantener una buena calidad de vida y controlar el daño estructural (NE 5; GR D; GA 93,7%).</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar el pronóstico de los pacientes, es imprescindible realizar un diagnóstico y un tratamiento lo más pronto posible (NE 5; GR D; GA100%).</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mínima actividad clínica posible idealmente correspondería a:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BASDAI ≤ 2.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración general de la enfermedad por el paciente ≤ 2.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración global del médico ≤ 2</p></li></ul>Esto indicaría la práctica ausencia de dolor y rigidez articular. Dada la dificultad en conseguir este objetivo, se consideran aceptables un BASDAI, valoración general de la enfermedad por el paciente y el médico y el dolor axial nocturno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones de terapia biológica en pacientes con espondiloartritis</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia biológica estaría indicada en pacientes con EspA activos y refractarios a terapia convencional (NE 5; GR D; GA 100%).</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con TB en las EspA estará indicado si a pesar de un tratamiento convencional correcto la enfermedad permanece activa según los criterios señalados previamente. Una afección radiológica extensa o la limitación absoluta de movilidad pero con criterios de actividad no excluyen la utilización de TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. En cualquier caso, a la hora de establecer la indicación definitiva, se considerará de máxima relevancia la opinión de un reumatólogo o de otro médico experto en EspA y en TB.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39,81</span></a> han demostrado una mayor eficacia de la TB cuando se administra de forma precoz. En este sentido, y aunque por ficha técnica sólo exista indicación para la EA, el grupo de expertos considera necesario valorar su indicación también en pacientes que cumplan criterios de clasificación de EspA del grupo ASAS tanto de las formas axiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,109</span></a> como periféricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10,109</span></a> y que se muestren activos y refractarios a terapia convencional según se ha definido en apartados anteriores.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la utilización de terapia biológica en pacientes con EspA, es necesario instaurar un tratamiento correcto con AINE y/o sulfasalazina e infiltraciones en formas periféricas (NE 5; GR D; GA 87,5%).</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las EspA con afección exclusivamente axial se considera que un paciente es refractario a terapia convencional cuando ha utilizado al menos 2 AINE con potencia antiinflamatoria demostrada durante un período de 4 semanas cada AINE, a la dosis máxima recomendada o tolerada, excepto que haya evidencia de toxicidad o contraindicación a los AINE. Los inhibidores específicos de la ciclooxigenasa 2 (coxib) son una alternativa terapéutica a los AINE convencionales y en algunos estudios se han mostrado altamente eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110,111</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la afección sea periférica, además del tratamiento con AINE, debe haberse utilizado en el caso de EA definida SSZ a dosis de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día durante al menos 3 meses. A pesar de la escasa evidencia científica disponible que no permite considerar necesario el uso de otros FAME (MTX, LEF, ciclosporina A) previo uso de TB en otras formas de EspA periféricas, debería valorarse en cada caso la posible utilidad individual de estos tratamientos.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de entesitis, dactilitis, monoartritis u oligoartritis, se debe haber probado además infiltraciones locales con glucocorticoides. Aunque no necesariamente, se recomienda, cuando sea posible, la sinovectomía isotópica en el caso de la monoartritis.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes previamente tratados, antes de considerar la TB se debe comprobar si habían recibido un tratamiento correcto de acuerdo con las dosis y pautas recomendadas anteriormente y proceder según la situación en cada caso:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ha sido tratado correctamente y persisten criterios de actividad, se recomienda iniciar terapia con un antagonista del TNF-α, según lo señalado previamente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no ha sido tratado correctamente, antes de considerar terapia con antagonistas del TNF-α, se recomienda completar o reiniciar el tratamiento siguiendo las pautas recomendadas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso particular de pacientes en que la EspA cumpla criterios de respuesta con un FAME concreto, éste se haya suspendido y la enfermedad se haya reactivado, se recomienda un nuevo ciclo de tratamiento con el FAME al que respondió previamente antes de considerar la terapia con antagonistas del TNF-α.</p></li></ul>Está fuera del objetivo de este documento dar recomendaciones sobre el tratamiento oftalmológico de las uveítis asociadas a las EspA, pero hay que mencionar que, dada la eficacia mostrada en esta situación por esta terapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44,87</span></a>, debería ser un tratamiento a considerar de conformidad con el oftalmólogo, para pacientes con uveítis refractaria a terapia convencional y/o casos de uveítis muy recurrentes (≥ 3 años). Debemos recordar en este sentido que la evidencia disponible señala que los anticuerpos monoclonales contra el TNF-α serían más eficaces en la prevención de recurrencias de las uveítis asociadas a las EspA que el receptor soluble a las dosis habitualmente recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44,87</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluación: herramientas, criterios y definición de enfermedad activa</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debería realizar una evaluación sistemática inicial que permita cuantificar la actividad de la enfermedad en todos los pacientes con EspA (NE 5; GR D; GA 100%).</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta evaluación debería incluir un conjunto mínimo de parámetros como son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuestionarios autocumplimentados por el enfermo que incluyan escalas visuales analógicas (EVA) o numéricas (EVN) del estado general de la enfermedad por el paciente, del dolor axial nocturno y el BASDAI como índice compuesto de actividad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Función física.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reactantes de fase aguda (VSG y PCR).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración del reumatólogo (EVN o EVA) en base a experiencia clínica y técnicas de imagen (RM y ecografía).</p></li></ul>Recientemente, se ha establecido, además, un índice compuesto, el ASDAS (ASAS-endorsed Disease Activity Score) que integra parámetros subjetivos de valoración de actividad del enfermo incluidos en el BASDAI y reactantes de fase aguda. Este índice se podrá empezar a utilizar en la práctica clínica habitual próximamente una vez se disponga de los valores de corte validados y aceptados que establezcan el grado de actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112-114</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Herramientas de evaluación</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de la evaluación continuada que hay que realizar en las EspA y que está perfectamente detallada en la Espoguía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, a continuación se revisan las herramientas para evaluar la actividad de la enfermedad.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Actividad de la enfermedad</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes con EspA se debe evaluar un conjunto mínimo de parámetros que permita cuantificar la actividad de la enfermedad (NE 5; GR D; GA 100%) que incluyen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuestionario BASDAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a> en EVN (0-10) o EVA (0-10)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a> (cuestionario disponibles en la página web de la SER: <a href="http://www.ser.es/catalina/%3Fcat=13">http://www.ser.es/catalina/?cat=13</a>)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración global de la enfermedad efectuada por el paciente en EVN o EVA (0-10 en la última semana).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor axial nocturno debido a la EspA en EVN o EVA (0-10 en la última semana).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PCR y VSG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recuento articular y número de entesis sintomáticas, cuando exista enfermedad periférica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración global de la enfermedad por el médico (EVN o EVA 0-10).</p></li></ul></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los parámetros descritos permiten el cálculo del ASDAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>, que además ha demostrado ser de gran utilidad en la evaluación de la respuesta terapéutica a la TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116,117</span></a>.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los recuentos articulares se harán sobre 44 articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Función y calidad de vida</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel recomienda utilizar el cuestionario BASFI como medida de capacidad funcional (NE 5; GR D; GA 100%).</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BASFI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a> (<a href="http://www.ser.es/catalina/%3Fcat=13">http://www.ser.es/catalina/?cat=13</a>) es necesario para el cálculo de los criterios ASAS de respuesta: ASAS20, ASAS40, y remisión parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118,120,121</span></a>.</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones especiales con predominio de la artritis periférica, puede ser más adecuada la utilización del cuestionario de discapacidad HAQ.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de cuestionarios de calidad de vida de tipo específico, como el ASQoL, o genéricos, como el SF-36 o SF-12, u otras herramientas como la pregunta PASS, queda a criterio clínico.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Técnicas de imagen</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos que así lo requieran, una RM puede servir de ayuda en la valoración de la actividad de la enfermedad para la toma de decisiones terapéuticas (NE 5; GR D; GA 100%).</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM puede servir de ayuda en la valoración de la actividad para la toma de decisiones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122-124</span></a>. La mayoría de las veces con una RM de sacroilíacas será suficiente, si bien en un 15-24% de los pacientes la RM de columna vertebral muestra alteraciones no visibles en las sacroilíacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125,126</span></a>. El panel recomienda consensuar con los radiólogos el protocolo diagnóstico que se debe seguir para maximizar la eficacia de la exploración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>.</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado la ecografía, en manos expertas, permite detectar alteraciones en las entesis asintomáticas desde el punto de vista clínico y de la exploración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128,129</span></a>. Un estudio demostró la validez de un índice entesítico ecográfico (MASEI) para la evaluación de las entesis con fines diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a> y de forma más reciente para el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>. En conjunto, estos datos apoyan el uso de la ecografía como herramienta de ayuda diagnóstica, con menor información sobre su utilidad como herramienta de evaluación de la actividad.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios y definición de enfermedad activa</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definición de actividad de enfermedad depende de si se trata de una forma axial o periférica. Aunque no existan unos criterios validados y universalmente utilizados, podemos considerar actividad de la enfermedad en las formas axiales si se cumplen, durante un período de al menos 3 meses, los siguientes requisitos (NE 5; GR D; GA 100%):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BASDAI ≥ 4 y valoración global del médico ≥ 4, junto con al menos uno de los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración general de la enfermedad por el paciente ≥ 4.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor vertebral nocturno ≥ 4.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevación de reactantes de fase aguda (VSG y/o PCR).</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ASDAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>, aunque su uso aún no es de rutina en la práctica clínica, puede ser útil con lo que conviene tenerlo en cuenta. Recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>, se han propuesto 4 estadios de actividad; enfermedad inactiva si ASDAS ≤ 1,3; actividad baja ASDAS 1,3-2,1; actividad alta ASDAS 2,1-3,5 y actividad muy alta si el ASDAS es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5.</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas periféricas (≤ 4 localizaciones) tampoco existen unos criterios definidos para la actividad de la enfermedad. Por ello, podemos considerar actividad de la enfermedad en las formas periféricas si se cumplen, durante un período de al menos 3 meses, los siguientes requisitos (NE 5; GR D; GA 93,7%):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis y/o la entesitis en una o más localizaciones y valoración global del médico ≥ 4, junto con al menos uno de los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración del estado de la enfermedad por el paciente ≥ 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevación de los reactantes de fase aguda (VSG y/o PCR).</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoración de la respuesta terapéutica</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considerará que un paciente con EspA de predominio axial responde a anti-TNF-α si tras 4 meses de tratamiento se consigue al menos una disminución del BASDAI y de la valoración global del médico del 50% (o una disminución absoluta de más de 2 puntos respecto a los valores previos) y una disminución relativa del 50% (o una disminución absoluta de más de 2 puntos respecto a los valores previos) en al menos uno de los siguientes: valoración global del paciente, dolor axial nocturno (si ambos previos al tratamiento eran<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4) o disminución de VSG y/o PCR, si previamente estaban elevadas (NE 5; GR D; GA 100%).</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hay respuesta, se continuará el tratamiento de forma indefinida realizando cada 3-4 meses las evaluaciones indicadas. Si a los 3-4 meses no hay respuesta o el paciente deja de responder en posteriores evaluaciones, se puede cambiar a otro anti-TNF-α. En el caso de IFX, se valorará la posibilidad de indicar las infusiones cada 6 semanas.</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se puede sugerir la valoración de la respuesta según el resultado del ASDAS. Se considera que se obtiene una mejoría clínicamente importante si el ASDAS mejora en ≥ 1,1, y gran mejoría cuando el ASDAS mejora ≥ 2,0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>.</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considerará que un paciente con EspA de predominio periférico el paciente responde a anti-TNF-α si tras 4 meses de tratamiento se consigue al menos una disminución del 50% en el recuento articular y valoración global del médico y uno de los siguientes: disminución de al menos del 50% de la valoración global del paciente, disminución de al menos del 50% de la VSG y/o PCR, si previamente estaban elevadas (NE 5; GR D; GA 93,7%).</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas oligoarticulares, no existe ningún criterio claro de respuesta a anti-TNF-α, por lo que el clínico deberá evaluar individualmente al paciente y tener en cuenta el tipo de articulación afectada y el impacto que ésta produce en el sujeto para tomar decisiones.</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en la valoración de los tratamientos no biológicos, independientemente de los criterios descritos para los cambios durante el tratamiento con anti-TNF-α, determinadas situaciones, como la presencia de una única articulación inflamada (rodilla, cadera, muñeca, hombro, etc.) que ocasione una marcada impotencia funcional o altere de forma importante la actividad laboral o profesional del paciente a pesar del tratamiento, pueden considerarse como de fracaso terapéutico. En situaciones similares estarían los pacientes con entesopatía persistente o con manifestaciones extraarticulares no controladas, como la uveítis anterior aguda de repetición.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios entre biológicos</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EspA que no han respondido a un primer anti-TNF-α, pueden cambiar a un segundo anti-TNF-α (NE 2a; GR B; GA 100%).</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el documento anteriormente publicado por la SER sobre el uso de antagonistas del TNF-α en las EspA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> se llegó a un consenso en donde se especificaba que si a los 4 meses no había respuesta al tratamiento o el paciente dejaba de responder después de ese período, se podría cambiar a otro antagonista del TNF-α.</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes confirman la eficacia del cambio de un biológico por otro en pacientes refractarios a un primer anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55,133</span></a>.</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a pesar del cambio de biológicos no se alcanza la respuesta terapéutica definida anteriormente pero se observa una mejoría superior al 20% en el BASDAI y del 20% en la valoración de la enfermedad por el paciente y el médico, se considera que se debe mantener el tratamiento con el agente biológico que el clínico considere de elección, salvo que alguno de los tratamientos no biológicos previamente utilizados hubiera sido más efectivo, en cuyo caso se recomienda valorar su reinstauración.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios en la dosificación</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia de que con un aumento de dosis o reducción del espacio entre dosis, mejore la respuesta, por lo que el panel considera que no son prácticas recomendables en términos generales.</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinados pacientes que presenten criterios de mínima actividad clínica de forma mantenida en el tiempo (mínimo 2 evaluaciones consecutivas), se podría plantear una disminución de dosis o alargar el intervalo entre las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74,134,135</span></a> (NE 2a; GR B; GA 100%).</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Retirada del fármaco</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EspA que mantengan una mínima actividad clínica tras la disminución del tratamiento biológico puede valorarse la suspensión del tratamiento pero aconsejando una revaluación de la reintroducción del tratamiento en torno a las 12 semanas (NE 2a; GR B; GA 100%).</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52,53,136</span></a>, se encontraron 6 estudios, 2 de ellos ensayos clínicos, 1 estudio aleatorizado, y el resto estudios de seguimiento, que habían analizado el resultado de suspender el tratamiento anti-TNF-α en pacientes con EA que habían respondido a éste. En ellos se vio que, tras la retirada del fármaco, la mayoría de los pacientes tenían un brote de la enfermedad en un tiempo relativamente corto, pero también que la reintroducción del mismo fue segura y eficaz. En un reciente estudio en el que únicamente se retiraba la TB a los pacientes con remisión parcial, el 21% de los pacientes seguía inactivo a los 12 meses de la retirada del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>.</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento forma parte de la segunda actualización del Consenso de la SER sobre el uso de TB en las EspA. Se basa en las revisiones y recomendaciones de la Espoguía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> junto con una revisión crítica del consenso previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, siguiendo una metodología científica mediante encuesta Delphi. En relación con los anteriores consensos, destaca la separación de la APs sobre la base de una decisión del panel que ha considerado que las características diferenciales, la evidencia científica y las tendencias actuales en la literatura apoyan esta diferenciación.</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este consenso se ha incluido el golimumab por vía subcutánea como nuevo fármaco biológico en las EspA por su alto nivel de evidencia que se ha añadido a los otros tres fármacos biológicos disponibles (ETN, IFX y ADA).</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos más novedosos y por ello, posiblemente también, más controvertido es la inclusión de los pacientes con los nuevos criterios ASAS de EspA axial en la recomendación de TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La indicación se ha basado en que los pacientes con formas precoces y sin afección radiológica presentan un grado de dolor nocturno, un índice de actividad, una capacidad funcional y una presencia de manifestaciones extraarticulares similar a las formas establecidas de EA y a que estos fármacos han mostrado una gran eficacia cuando se administran de forma precoz en aquellos casos que se muestren activos y refractarios a la terapia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las aportaciones incluida en el consenso es la valoración global de la enfermedad por el médico. En el anterior consenso ya se había destacado la relevancia de la opinión de un reumatólogo o de otro médico experto en EspA y en TB para la indicación de estos fármacos; sin embargo, en este se incluye la escala visual numérica que estará basada en la experiencia clínica y en las técnicas de imagen (RM y ecografía). Por todo ello, se ha recomendado la utilización de las técnicas de imagen en la valoración de la actividad de la enfermedad que ayude a la toma de decisiones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62,111,125,138</span></a>.</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los anteriores consensos, en éste no se ha incluido el apartado de evaluación previa y seguimiento ya que desde la SER se ha decidido realizar otro documento consenso específico referente a la monitorización de la TB que se publicará en breve y en el que se incluirán estos aspectos.</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos destacar finalmente que, aunque actualmente no se dispone de suficiente evidencia científica de calidad para muchas de las recomendaciones, el grado de acuerdo de los panelistas a la hora de valorarlas ha sido muy alto, lo que hace que estas recomendaciones tengan un gran valor en la práctica diaria. La gran cantidad de datos publicados en este contexto y la futura entrada de nuevas evidencias tanto en la valoración de la enfermedad (ASDAS) como en la utilización de fármacos biológicos hace necesaria la actualización de este documento de una forma regular.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rosario García de Vicuña ha recibido becas de investigación por 5.000 €/persona año o más de: Roche, Fundación Abbott, BMS; Schering Plough, Juan Mulero becas de investigación por 5.000 €/persona año o más de: Abbott, Wyeth/Pfizer, Schering/MSD, Eduardo Collantes becas de investigación por 5.000 €/persona año o más de MSD y honorarios por ponente por 5.000 €/año o más de: Abbott, Santiago Muñoz becas de investigación por 5.000 €/persona año o más de Wyeth/Pfizer.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento ha sido financiado por la SER y parcialmente con el Subprograma RETICS, RD08/0075 (RIER) del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), dentro del VI PN de I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i 2008-2011 (FEDER).</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres126215" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113512" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres126214" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] 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Estas deben de servir de referencia para reumatólogos e implicados en el tratamiento de estos pacientes.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las recomendaciones se emitieron siguiendo la metodología de grupos nominales. El nivel de evidencia y el grado de recomendación se clasificaron según el modelo del Center for Evidence Based Medicine de Oxford y el grado de acuerdo se extrajo por técnica Delphi.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizan recomendaciones sobre el uso de las TB para el tratamiento de las EspA (excepto la APs). Incluyen la evaluación de la enfermedad, objetivos del tratamiento, esquema terapéutico y cambios en éste.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presentan las actualizaciones a las recomendaciones SER para el uso de TB en pacientes con EsA, excepto la APs.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Due to the amount and variability in quality regarding the use of biologic therapy (BT) in patients with spondyloarthritis (SpA), except for psoriatic arthritis (PsA) patients, the Spanish Society of Rheumatology has promoted the generation of recommendations based on the best evidence available. These recommendations should be a reference for rheumatologists and those involved in the treatment of patients with spondyloarthritis (SpA), except for psoriatic arthritis (PsA), who are using, or about to use BT.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recommendations were developed following a nominal group methodology and based on systematic reviews. The level of evidence and grade of recommendation were classified according to the model proposed by the Center for Evidence Based Medicine at Oxford. The level of agreement was established through Delphi technique.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We have produced recommendations on the use of BT currently available for SpA (but not PsA) in our country. These recommendations include disease assessment, treatment objectives, therapeutic scheme and switching.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present an update on the SER recommendations for the use of BT in patients with SpA, except for PsA.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de clasificación de EspA axial en pacientes con dolor lumbar > 3 meses de evolución y edad de inicio < 45 años</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">A. Criterios clínicos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1</span>. Lumbalgia inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2</span>. Artritis periférica (sinovitis activa presente o pasada diagnosticada por un médico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3</span>. Entesitis (entesitis en talón: presencia o historia de dolor espontáneo o tumefacción a la exploración en la inserción del tendón de Aquiles o fascia plantar en el calcáneo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">4</span>. Dactilitis (presencia o historia de dactilitis diagnosticada por un médico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">5</span>. Buena respuesta a AINE (franca mejoría o desaparición del dolor lumbar a las 24-48 h de la administración de dosis máximas de un AINE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">6</span>. Historia familiar (presencia en familiar de primer o segundo grado de cualquiera de: EA, psoriasis, uveítis, Are, EII) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">7</span>. Uveítis anterior (presencia o historia de uveítis anterior confirmada por un oftalmólogo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">8</span>. Psoriasis (presencia o historia de psoriasis diagnosticada por un médico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">9</span>. EII (presencia o historia de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa diagnosticada por un médico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">10</span>. HLA-B27 (test positivo utilizando técnicas de laboratorio estándar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">11</span>. Aumento de PCR (PCR elevada en presencia de dolor lumbar y tras exclusión de otras causas de elevación de PCR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B. Sacroileítis en imagen</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1</span>. Sacroileítis (radiológica, RM): sacroileítis definitiva de acuerdo con los criterios de Nueva York modificados o inflamación aguda en RM (<span class="elsevierStyleCrossOut">a</span>ltamente sugestiva de sacroileítis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C. Predisposición genética</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1</span>. HLA-B27 positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212735.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Interpretación: se clasifican como EspA axial si se cumple el criterio de sacroileítis en imagen, y al menos uno de los clínicos, o el criterio de HLA-B27 positivo si se asocia al menos a 2 criterios clínicos.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Lumbalgia inflamatoria en pacientes con dolor lumbar crónico (> 3 meses) si se cumplen al menos 4 de: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> edad de inicio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 años; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> inicio insidioso; <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> mejoría con el ejercicio; k no mejoría con el reposo; <span class="elsevierStyleItalic">5)</span> dolor nocturno (con mejoría tras levantarse). Are: artritis reactiva; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; EspA: espondiloartritis; PCR: proteína C reactiva; RM: resonancia magnética nuclear; VSG: velocidad de sedimentación globular.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de clasificación de las EspA axiales del grupo ASAS (Ankylosing Spondilytis Assessment Study)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EII: enfermedad inflamatoria intestinal; RM: resonancia magnética nuclear; Rx: radiografía simple.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de clasificación de EspA predominantemente periférica en pacientes con edad de inicio de los síntomas < 45 años</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Artritis, entesitis o dactilitis (criterio necesario) y:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 1 de los siguientes: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1</span>. Infección previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2</span>. Sacroileítis (Rx o RM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3</span>. Uveítis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">4</span>. Psoriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">5</span>. EII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">6</span>. HLA-B27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">O alternativamente, artritis, entesitis o dactilitis (criterio necesario) y:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 2 de los siguientes: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1</span>. Artritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2</span>. Entesitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3</span>. Dactilitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">4</span>. Dolor lumbar inflamatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">5</span>. Historia familiar de EspA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212736.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de clasificación de las espondiloartritis (EspA) periféricas del grupo ASAS (Ankylosing Spondilytis Assessment Study).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EA: espondilitis anquilosante; EspA: espondiloartritis; FAME: fármacos modificadores de la enfermedad; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardíaca; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; iv: intravenoso; MTX: metotrexato; LES: lupus eritematoso sistémico; NYHA: New York Heart Association; TBC: tuberculosis; TNF: factor de necrosis tumoral. Los datos de la presente tabla están obtenidos de la ficha técnica de la Agencia Española del Medicamento (AEM).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principio activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posología y administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Dosis: 40 mg– Vía: subcutánea– Frecuencia: cada 2 semanas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– EA activa grave y respuesta insuficiente a la terapia convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Alergia al principio activo o excipientes– TBC activa, infecciones graves– IC moderada a grave (NYHA clases III/IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Muy frecuentes: reacción en el lugar de inyección (dolor, enrojecimiento)– Frecuentes: cefalea, infección respiratoria/urinaria, herpes, diarrea– Poco frecuentes: LES, arritmia, TBC, sepsis, citopenia– Raros: ICC, esclerosis múltiple, linfoma, tumor sólido maligno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Dosis: 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ó 50 mg– Vía: subcutánea– Frecuencia: 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana (intervalo de 72-96 horas); 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez a la semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– EA activa grave y respuesta insuficiente a la terapia convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Alergia al principio activo o excipientes– Sepsis o riesgo de sepsis–Infecciones activas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Muy frecuentes: reacción en el lugar de inyección, infección respiratoria, urinaria, cutánea– Frecuentes: alergia, autoanticuerpos–Poco frecuentes: infecciones graves, trombopenia, psoriasis– Raros: pancitopenia, TBC, LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Golimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Dosis: 50 mg– Vía: subcutánea– Frecuencia: 1 vez al mes, el mismo día de cada mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– EA activa, grave y respuesta insuficiente a terapia convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Alergia al principio activo o excipientes– TBC activa u otras infecciones graves como sepsis o infecciones oportunistas– IC moderada o grave (NYHA clases III/IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Muy frecuentes: infección tracto respiratorio superior– Frecuentes: celulitis, herpes, bronquitis, sinusitis, HTA infecciones fúngicas superficiales, anemia, anticuerpos, reacción alérgica, depresión, insomnio, cefalea– Poco frecuentes: TBC, sepsis, neoplasias, ↑ glucosa, lípidos, ICC, trombosis, arritmia, trastornos oculares– Raros: reactivación hepatitis B, linfoma, pancitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Dosis (según peso corporal): 5 mg/kg– Vía: perfusión iv durante 2 h– Frecuencia: tras primera dosis, otra a las 2 y 6 semanas. Después 1 cada 6-8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– EA activa, grave, en pacientes adultos que han respondido de forma inadecuada a la terapia convencional– Deberá administrarse en combinación con MTX o monoterapia si contraindicación o intolerancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Alergia al principio activo, excipientes u otras proteínas murinas– TBC activa, infecciones graves– IC moderada a grave (NYHA clases III/IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Muy frecuentes: reacción infusional– Frecuentes: cefalea, infección respiratoria, herpes, diarrea– Poco frecuentes: LES, TBC, sepsis, citopenia– Raros: ICC, esclerosis múltiple, linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212737.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Eventos adversos: muy frecuentes (al menos 1 de cada 10 pacientes); frecuentes (al menos 1 de cada 100 pacientes); poco frecuentes (al menos 1 de cada 1.000 y menos de 1 de cada 100); raros (al menos 1 de cada 10.000 y menos de 1 de cada 1.000 pacientes).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Terapia biológica disponible para el tratamiento de las espondiloartritis (EspA), según ficha técnica (actualizada a Diciembre 2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:138 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum." "fecha" => "1984" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "361" "paginaFinal" => "368" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Braun J, Kingsley G, Van der Heijde D, Sieper J. On the difficulties of establishing a consensus on the definition of and diagnostic investigations for reactive arthritis. Results and discussion of a questionnaire prepared for the 4th International Workshop on Reactive Arthritis, Berlin, Germany, July 3-6, 1999. J Rheumatol. 2000; 27:2185-92." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.21972" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum." 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2024 Septiembre | 164 | 24 | 188 |
2024 Agosto | 146 | 51 | 197 |
2024 Julio | 122 | 46 | 168 |
2024 Junio | 142 | 48 | 190 |
2024 Mayo | 129 | 49 | 178 |
2024 Abril | 114 | 35 | 149 |
2024 Marzo | 113 | 36 | 149 |
2024 Febrero | 96 | 23 | 119 |
2024 Enero | 78 | 29 | 107 |
2023 Diciembre | 123 | 22 | 145 |
2023 Noviembre | 74 | 46 | 120 |
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2023 Septiembre | 122 | 47 | 169 |
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2023 Febrero | 85 | 38 | 123 |
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2022 Septiembre | 162 | 39 | 201 |
2022 Agosto | 139 | 46 | 185 |
2022 Julio | 120 | 61 | 181 |
2022 Junio | 127 | 38 | 165 |
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2022 Marzo | 134 | 66 | 200 |
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2021 Noviembre | 158 | 59 | 217 |
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2021 Septiembre | 65 | 80 | 145 |
2021 Agosto | 68 | 48 | 116 |
2021 Julio | 59 | 51 | 110 |
2021 Junio | 86 | 64 | 150 |
2021 Mayo | 89 | 46 | 135 |
2021 Abril | 147 | 94 | 241 |
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2021 Febrero | 105 | 54 | 159 |
2021 Enero | 72 | 49 | 121 |
2020 Diciembre | 70 | 19 | 89 |
2020 Noviembre | 94 | 19 | 113 |
2020 Octubre | 67 | 16 | 83 |
2020 Septiembre | 86 | 52 | 138 |
2020 Agosto | 58 | 48 | 106 |
2020 Julio | 52 | 26 | 78 |
2020 Junio | 46 | 15 | 61 |
2020 Mayo | 51 | 14 | 65 |
2020 Abril | 47 | 26 | 73 |
2020 Marzo | 58 | 16 | 74 |
2020 Febrero | 52 | 32 | 84 |
2020 Enero | 56 | 38 | 94 |
2019 Diciembre | 44 | 18 | 62 |
2019 Noviembre | 47 | 24 | 71 |
2019 Octubre | 71 | 33 | 104 |
2019 Septiembre | 44 | 32 | 76 |
2019 Agosto | 52 | 30 | 82 |
2019 Julio | 57 | 21 | 78 |
2019 Junio | 51 | 61 | 112 |
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2018 Noviembre | 405 | 13 | 418 |
2018 Octubre | 245 | 9 | 254 |
2018 Septiembre | 107 | 13 | 120 |
2018 Agosto | 44 | 30 | 74 |
2018 Julio | 18 | 5 | 23 |
2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
2018 Mayo | 7 | 1 | 8 |
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2018 Febrero | 53 | 3 | 56 |
2018 Enero | 45 | 6 | 51 |
2017 Diciembre | 51 | 12 | 63 |
2017 Noviembre | 72 | 11 | 83 |
2017 Octubre | 62 | 13 | 75 |
2017 Septiembre | 47 | 20 | 67 |
2017 Agosto | 33 | 20 | 53 |
2017 Julio | 40 | 5 | 45 |
2017 Junio | 66 | 19 | 85 |
2017 Mayo | 84 | 12 | 96 |
2017 Abril | 54 | 9 | 63 |
2017 Marzo | 63 | 44 | 107 |
2017 Febrero | 40 | 14 | 54 |
2017 Enero | 51 | 16 | 67 |
2016 Diciembre | 113 | 20 | 133 |
2016 Noviembre | 119 | 16 | 135 |
2016 Octubre | 145 | 28 | 173 |
2016 Septiembre | 141 | 20 | 161 |
2016 Agosto | 142 | 12 | 154 |
2016 Julio | 84 | 25 | 109 |
2016 Febrero | 3 | 0 | 3 |
2016 Enero | 1 | 0 | 1 |
2015 Diciembre | 2 | 27 | 29 |
2015 Noviembre | 1 | 24 | 25 |
2015 Octubre | 1 | 22 | 23 |
2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
2015 Agosto | 5 | 18 | 23 |
2015 Julio | 37 | 6 | 43 |
2015 Junio | 56 | 16 | 72 |
2015 Mayo | 89 | 22 | 111 |
2015 Abril | 74 | 17 | 91 |
2015 Marzo | 76 | 14 | 90 |
2015 Febrero | 62 | 9 | 71 |
2015 Enero | 59 | 10 | 69 |
2014 Diciembre | 59 | 8 | 67 |
2014 Noviembre | 57 | 19 | 76 |
2014 Octubre | 55 | 15 | 70 |
2014 Septiembre | 56 | 9 | 65 |
2014 Agosto | 57 | 9 | 66 |
2014 Julio | 68 | 17 | 85 |
2014 Junio | 72 | 17 | 89 |
2014 Mayo | 74 | 15 | 89 |
2014 Abril | 89 | 12 | 101 |
2014 Marzo | 108 | 16 | 124 |
2014 Febrero | 73 | 14 | 87 |
2014 Enero | 66 | 13 | 79 |
2013 Diciembre | 64 | 15 | 79 |
2013 Noviembre | 52 | 12 | 64 |
2013 Octubre | 78 | 14 | 92 |
2013 Septiembre | 66 | 23 | 89 |
2013 Agosto | 45 | 15 | 60 |
2013 Julio | 77 | 14 | 91 |
2013 Junio | 37 | 16 | 53 |
2013 Mayo | 47 | 11 | 58 |
2013 Abril | 48 | 13 | 61 |
2013 Marzo | 55 | 30 | 85 |
2013 Febrero | 41 | 19 | 60 |
2013 Enero | 37 | 17 | 54 |
2012 Diciembre | 24 | 10 | 34 |
2012 Noviembre | 20 | 14 | 34 |
2012 Octubre | 20 | 17 | 37 |
2012 Septiembre | 10 | 12 | 22 |
2011 Abril | 5 | 0 | 5 |
2011 Marzo | 17 | 0 | 17 |