Documento SER de consenso sobre el uso de terapias biológicas en la espondilitis anquilosante y otras espondiloartritis, excepto la artritis psoriásica

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Las recomendaciones que se proponen pretenden servir de referencia para ayudar en la toma de decisiones terapéuticas a los reumatólogos y a todos aquellos profesionales que, desde diversos niveles asistenciales o gestores, estén implicados en el tratamiento de las EspA.Tanto el elevado coste de estos fármacos como la limitada información sobre seguridad a largo plazo obligan a una utilización racional de estos medicamentos. Por ello, es necesario integrar su uso dentro de una estrategia terapéutica global de la enfermedad. Aunque las recomendaciones se basan especialmente en la evidencia disponible de la espondilitis anquilosante (EA), paradigma de las EspA, para la que está aprobado en España el uso de TB, las mismas recomendaciones pueden servir al resto de las EspA, teniendo en cuenta las características propias de cada paciente.A diferencia con los documentos anteriores, en este no se ha incluido la artritis psoriásica (APs), cuyo consenso se publica en documento aparte. El panel ha considerado que la evidencia y las tendencias actuales en la literatura apoyan esta diferenciación. Debemos añadir también que toda la evidencia y las recomendaciones sobre la monitorización de la TB se expondrán en un próximo documento de consenso.Las EspA engloban a un grupo heterogéneo de enfermedades con criterios diagnósticos definidos, como la EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, las artritis reactivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, la APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, la espondiloartritis asociada a las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), que incluye a la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, y un subgrupo de la artritis crónica juvenil. Pero también engloban a pacientes con rasgos clínicos de EspA (según los criterios del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartritis [ESSG]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> o los de Amor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>) pero que no reúnen criterios de una EspA definida. Tradicionalmente, se han clasificado y denominado como EspA indiferenciada (ESI).El problema con los pacientes con ESI reside en que clínicamente pueden tener un impacto tan importante como las EspA definidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> y el hecho de estar “indiferenciados” puede tener repercusión a nivel terapéutico. Un claro ejemplo es el de muchos pacientes con lumbalgia inflamatoria crónica sin evidencia de sacroileítis radiográfica, en los que pueden pasar años hasta que se detecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.En base a lo anteriormente expuesto, el grupo ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society) ha desarrollado y validado unos criterios que permiten clasificar a los pacientes desde estadios precoces (como aquellos con lumbalgia crónica que debuta antes de los 45 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> sin sacroileítis radiográfica), que pueden utilizarse en estudios clínicos y en la práctica diaria. Así ha generado dos grupos de criterios, unos para la EspA axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> y otros para la EspA periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Así se ha propuesto considerar a todos los pacientes con EspA con afectación predominantemente axial (pueden o no tener afectación periférica pero sería clínicamente menos relevante) como EspA axial, independientemente de si tienen sacroileítis radiográfica definitiva o no, y referirse a los pacientes sin sacroileítis radiográfica como EsA axial no radiográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> y, por otro lado, considerar como EspA periférica cuando la afectación periférica es la única o la dominante clínicamente.Además, en estos criterios destaca la inclusión del concepto de sacroileítis activa (aguda), de acuerdo con las imágenes obtenidas en la resonancia magnética (RM), como uno de los parámetros de imagen. Para la definición en RM de sacroileítis activa la presencia de edema de médula ósea y osteítis se consideran esenciales.A lo largo del presente documento se utilizará el término EspA que engloba a todas las EspA definidas (excepto la APs) y lo que tradicionalmente se definiría como ESI.Por otro lado, la EA, paradigma de las EspA, es una enfermedad reumática inflamatoria crónica caracterizada por síntomas predominantemente axiales (raquialgia/lumbalgia inflamatoria) como resultado de la sacroileítis, espondilitis o espondilodiscitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> y la formación de sindesmofitos que conducen a la anquilosis. Frecuentemente, presenta también artritis periférica, generalmente de miembros inferiores, entesitis y manifestaciones extraarticulares, como la uveítis anterior aguda, la psoriasis o la EII. La sacroileítis radiográfica (radiografía simple) define su diagnóstico de acuerdo con los criterios de Nueva York modificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Las EspA en conjunto tienen un impacto sociosanitario importante. Su prevalencia no es baja, en torno al 1,9% de la población general, con diferencias según la raza, prevalencia del HLA B27 y el ámbito geográfico estudiados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>. La incidencia anual estimada en España, calculada en el estudio ESPIDEP, es de 62,5 casos por 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Según el Estudio Nacional de Validación de Espondiloartropatías, representan el 13% de los pacientes en los servicios de reumatología españoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Un número considerable de pacientes con EspA desarrollan una enfermedad discapacitante, con deterioro de su capacidad funcional y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, incluso desde el inicio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, dando lugar a la pérdida de la capacidad productiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,17-19</a>. Así, la EA produce una pérdida de trabajo anual medio de 62 días por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> y lleva al 20% de los pacientes a cambiar de profesión y a otro 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> a la invalidez permanente.Aunque la base del tratamiento de las EspA sigue siendo la misma: educación, terapia física y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), las evidencias de la eficacia de los antagonistas del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) se han incrementado notablemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.La evidencia existente no apoya el uso de algunos fármacos modificadores de enfermedad (FAME), como el metotrexato (MTX) o la leflunomida (LEF) en las formas axiales, pero no es descartable en las formas periféricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.La sulfasalazina (SSZ) ha mostrado, en estudios controlados, que es efectiva, aunque de forma modesta, sobre las manifestaciones articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.No se ha demostrado, sin embargo, que estos tratamientos, salvo el uso continuado de AINE, sean beneficiosos en la progresión del daño estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.El objetivo de las presentes recomendaciones es poner en manos de los especialistas en reumatología, y de todos aquellos especialistas o técnicos que tienen a su cuidado pacientes con APs, un instrumento que pueda servir de orientación para el manejo terapéutico con TB de estos pacientes. Señalar que las referentes a la monitorización de la TB se mostrarán en otro documento consenso.MétodosPara realizar este consenso, se utilizó una modificación de la metodología de RAND/UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Este documento se basa en las revisiones y recomendaciones de la Espoguía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, junto con una revisión crítica del consenso previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Se formó un panel de 19 reumatólogos que pertenecieran al grupo GRESSER o que hubieran participado en la confección de la Espoguía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> o del consenso de EspA previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. A éstos se les envió un dossier con los consensos previos y la Espoguía. Toda la elaboración del documento se realizó por distribución de tareas y comentarios a las partes.Primero se asignó a cada panelista uno o varios apartados del consenso para su redacción. Una vez completado, se distribuyó a todo el panel para realizar comentarios. Tras ello miembros de la unidad de investigación (UI) de la SER, unificaron, categorizaron, clasificaron y resumieron todos los comentarios para su valoración previa a la reunión del panel.Se realizó una reunión de grupo nominal moderada por miembros de la UI de la SER. En esta reunión, se discutieron propuestas de modificaciones al documento en relación al formato y contenido, incluidas las recomendaciones.Posteriormente, mediante una encuesta Delphi (vía online de forma anónima) se votaron las recomendaciones del consenso. Los resultados agregados se mostraron a todos los panelistas (Delphi modificado). Las recomendaciones con grado de acuerdo inferior al 70% fueron reeditadas y votadas en una segunda ronda. Se entiende que existe acuerdo si el panelista vota en una escala de 1 (totalmente en desacuerdo) a 10 (totalmente de acuerdo), 7 o más de 7.El nivel de evidencia y el grado de recomendación se clasificaron de acuerdo con el modelo del Center for Evidence Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> por miembros de la unidad de investigación de la SER.Con toda esta información, se redactó el documento definitivo.Consideraciones previasTerapia biológica disponibleActualmente, los anti-TNF-α siguen siendo la única opción aceptada como TB en la EA y APs, más concretamente, etanercept (ETN), infliximab (IFX), adalimumab (ADA) y golimumab (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Se pueden utilizar en monoterapia, sin necesidad de combinarlos con MTX o SSZ.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Los fármacos anti-TNF-α aprobados son eficaces clínicamente en pacientes con EspA y afectación axial y/o articular refractarios a AINE y FAME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28-33</a>. La respuesta clínica es rápida y mantenida en el tiempo, con mayor supervivencia del fármaco que en AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a>, siendo eficaces en cualquier estadio de la enfermedad, aunque la respuesta es superior a mayor actividad clínica y menor evolución de ésta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36-40</a>. Reducen los signos de inflamación vertebral y sacroilíaca (objetivados con RM), aunque no se ha demostrado que modifiquen el daño estructural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41-43</a>. Además, son útiles para las manifestaciones extraarticulares como la uveítis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>, amiloidosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45,46</a>, EII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48</a>, osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>, y posiblemente en disminuir el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. Su suspensión muchas veces se asocia a rebrote de la enfermedad, aunque se han mostrado eficaces y seguros tras su reinstauración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,51-53</a>.Aunque no hay estudios comparativos directos entre los distintos anti-TNF-α, la tasa de respuesta es similar entre ellos, por lo que la elección concreta dependerá del criterio médico y las circunstancias particulares de cada paciente. Sin embargo, hay evidencia de efectos diferenciados en relación con algunas manifestaciones extraarticulares de las EspA como la uveítis, en las que los anticuerpos monoclonales parecen ser más eficaces en la prevención de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.Finalmente, dadas sus diferentes estructuras, antigenicidad y mecanismos de acción, la falta de respuesta a uno de los antagonistas no implica necesariamente la ineficacia de otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.Los miembros del panel consideran que los anti-TNF-α deben estar disponibles para la práctica terapéutica, sin ningún tipo de prioridad o jerarquía ajena a la de la propia evidencia científica (NE 5; GR D; GA 93,7%).Características de la terapia biológica disponibleETNETN es una proteína de fusión con el receptor soluble p75 del TNF unido a la Fc de una IgG (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). La dosis recomendada es de 50mg a la semana (vía subcutánea), aunque en pacientes con EA la dosis única semanal es igual de eficaz que la de 25mg 2 veces por semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.En pacientes con EspA activa y refractaria a AINE y/o FAME, ETN es significativamente más eficaz en comparación con el placebo en variables como: el dolor en columna vertebral, la función, la rigidez matutina, la movilidad de columna vertebral, la entesitis, la artritis, los índices compuestos como el BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), el BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), ASAS20/50/70, los parámetros de laboratorio (VSG, PCR) o la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,31,57-61</a>.En la RM de pacientes con EspA tratados con ETN se ha constatado mejoría en la inflamación en la columna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">62,63</a>.También ETN ha mostrado su baja inmunogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>, la mejora sobre los biomarcadores de degradación del cartílago articular y del remodelado óseo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65,66</a>, la discapacidad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a> y la disfunción microvascular descrita en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>.Un estudio ha mostrado que puede disminuir los episodios de uveítis anterior asociada a EA, de manera similar a la SSZ, en relación al grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>.Finalmente, varios estudios observacionales confirman que se mantiene su eficacia, durante más de 5 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70-72</a>.IFXIFX es un anticuerpo monoclonal de origen quimérico contra el TNF (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). La dosis recomendada es de 5mg/kg cada 6-8 semanas por vía intravenosa. Algunos estudios han mostrado que con dosis menores, manteniendo los mismos intervalos se consigue una eficacia similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,73,74</a>.La mayoría de estudios se han realizado en la EA, donde IFX, en pacientes con enfermedad activa y refractaria a AINE y/o FAME y en comparación con el placebo ha demostrado ser más eficaz tanto para las formas axiales como periféricas, mejorando los parámetros clínicos como la artritis, la entesitis el dolor vertebral, la función, los índices compuestos, como el BASDAI, el BASFI, el ASAS20<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">57,75-77</a>, la calidad de vida y los parámetros de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">78,79</a>.En la RM se ha constatado mejoría de la inflamación en la columna vertebral y sacroilíacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">80-82</a>. También se ha descrito mejora de la discapacidad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>, la densidad mineral ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a> y, posiblemente, en la comorbilidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>. Es también eficaz para disminuir el número de brotes de uveítis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,86-90</a> y en la enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,91</a>.Los estudios observacionales confirman la eficacia del IFX en los mismos parámetros que los observados en los ensayos clínicos, efecto que se mantiene hasta con 5 años de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">92,93</a>.ADAADA es el primer anticuerpo monoclonal totalmente humanizado con alta afinidad por el TNF humano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). La dosis recomendada es de 40mg una vez cada 2 semanas por vía subcutánea.Se ha constatado que, en pacientes con EspA activa y refractaria a AINE y/o FAME, y en comparación con el placebo, ADA es estadísticamente superior al placebo a la hora de mejorar el dolor vertebral global y nocturno, la función, la fatiga, la rigidez matutina, la movilidad vertebral, la entesitis, la artritis, los índices compuestos, como el BASDAI, el BASFI, el ASAS20/40/70, la remisión parcial, los parámetros de laboratorio, la calidad de vida, y la discapacidad laboral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,33,36,37,39,94-99</a>.En la RM mejora la inflamación vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">100</a>, y algunos biomarcadores que reflejan daño estructura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">101</a>. ADA se ha mostrado eficaz para reducir el número de brotes de uveítis anterior en distintos tipos de EspA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">87,102</a>. En la enfermedad de Crohn, ADA se ha mostrado eficaz para inducir y mantener la remisión en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,91</a>.Distintos estudios observacionales confirman la eficacia del ADA hasta con 3 años de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">103</a>.GolimumabGolimumab es un nuevo anticuerpo monoclonal anti-TNF-α de origen humano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>), comercializado para su administración por vía subcutánea, a dosis de 50mg/4 semanas. La dosis puede aumentarse a 100mg/mes en pacientes que pesen más de 100kg que no hayan alcanzado una respuesta clínica adecuada después de 3 o 4 dosis.En pacientes con EA activa refractaria a AINE y/o FAME, se ha visto que a los 3 meses, el uso de golimumab produce una mejoría estadísticamente mayor que el placebo en el ASAS20 (el 59,4, el 60 y el 21,8%, respectivamente), y a los 6 meses el ASAS40 (el 43,5, el 54,3, y el 15,4%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">104-105</a>. Los pacientes tratados con golimumab también mejoraron de forma significativa en la VGP, dolor lumbar, rigidez matutina, PCR, puntuaciones del SF-36, BASDAI, BASFI y el Jenkins Sleep Evaluation Questionnaire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a>, pero no en el BASMI. Otros desenlaces, como la entesitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a>, la anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a> y la productividad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">105</a>, también han mostraron mejoría con el uso de golimumab.Golimumab puede usarse en aquellos pacientes con indicación de terapia biológica (NE 5; GR D; GA 100%).ResultadosObjetivo terapéuticoEl objetivo del tratamiento de las EspA es la remisión de la enfermedad o, en su defecto, reducir al mínimo la actividad inflamatoria para alcanzar una mejoría significativa de los síntomas y signos (inflamación articular, dolor, rigidez axial y periférica, etc.), preservar la capacidad funcional, mantener una buena calidad de vida y controlar el daño estructural (NE 5; GR D; GA 93,7%).Para mejorar el pronóstico de los pacientes, es imprescindible realizar un diagnóstico y un tratamiento lo más pronto posible (NE 5; GR D; GA100%).La mínima actividad clínica posible idealmente correspondería a:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–BASDAI ≤ 2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Valoración general de la enfermedad por el paciente ≤ 2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Valoración global del médico ≤ 2</li></ul>Esto indicaría la práctica ausencia de dolor y rigidez articular. Dada la dificultad en conseguir este objetivo, se consideran aceptables un BASDAI, valoración general de la enfermedad por el paciente y el médico y el dolor axial nocturno<4.Indicaciones de terapia biológica en pacientes con espondiloartritisLa terapia biológica estaría indicada en pacientes con EspA activos y refractarios a terapia convencional (NE 5; GR D; GA 100%).El tratamiento con TB en las EspA estará indicado si a pesar de un tratamiento convencional correcto la enfermedad permanece activa según los criterios señalados previamente. Una afección radiológica extensa o la limitación absoluta de movilidad pero con criterios de actividad no excluyen la utilización de TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. En cualquier caso, a la hora de establecer la indicación definitiva, se considerará de máxima relevancia la opinión de un reumatólogo o de otro médico experto en EspA y en TB.Recientemente, diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,81</a> han demostrado una mayor eficacia de la TB cuando se administra de forma precoz. En este sentido, y aunque por ficha técnica sólo exista indicación para la EA, el grupo de expertos considera necesario valorar su indicación también en pacientes que cumplan criterios de clasificación de EspA del grupo ASAS tanto de las formas axiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,109</a> como periféricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10,109</a> y que se muestren activos y refractarios a terapia convencional según se ha definido en apartados anteriores.Antes de la utilización de terapia biológica en pacientes con EspA, es necesario instaurar un tratamiento correcto con AINE y/o sulfasalazina e infiltraciones en formas periféricas (NE 5; GR D; GA 87,5%).En las EspA con afección exclusivamente axial se considera que un paciente es refractario a terapia convencional cuando ha utilizado al menos 2 AINE con potencia antiinflamatoria demostrada durante un período de 4 semanas cada AINE, a la dosis máxima recomendada o tolerada, excepto que haya evidencia de toxicidad o contraindicación a los AINE. Los inhibidores específicos de la ciclooxigenasa 2 (coxib) son una alternativa terapéutica a los AINE convencionales y en algunos estudios se han mostrado altamente eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">110,111</a>.Cuando la afección sea periférica, además del tratamiento con AINE, debe haberse utilizado en el caso de EA definida SSZ a dosis de 2-3g/día durante al menos 3 meses. A pesar de la escasa evidencia científica disponible que no permite considerar necesario el uso de otros FAME (MTX, LEF, ciclosporina A) previo uso de TB en otras formas de EspA periféricas, debería valorarse en cada caso la posible utilidad individual de estos tratamientos.En caso de entesitis, dactilitis, monoartritis u oligoartritis, se debe haber probado además infiltraciones locales con glucocorticoides. Aunque no necesariamente, se recomienda, cuando sea posible, la sinovectomía isotópica en el caso de la monoartritis.En los pacientes previamente tratados, antes de considerar la TB se debe comprobar si habían recibido un tratamiento correcto de acuerdo con las dosis y pautas recomendadas anteriormente y proceder según la situación en cada caso:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Si ha sido tratado correctamente y persisten criterios de actividad, se recomienda iniciar terapia con un antagonista del TNF-α, según lo señalado previamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–Si no ha sido tratado correctamente, antes de considerar terapia con antagonistas del TNF-α, se recomienda completar o reiniciar el tratamiento siguiendo las pautas recomendadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–En el caso particular de pacientes en que la EspA cumpla criterios de respuesta con un FAME concreto, éste se haya suspendido y la enfermedad se haya reactivado, se recomienda un nuevo ciclo de tratamiento con el FAME al que respondió previamente antes de considerar la terapia con antagonistas del TNF-α.</li></ul>Está fuera del objetivo de este documento dar recomendaciones sobre el tratamiento oftalmológico de las uveítis asociadas a las EspA, pero hay que mencionar que, dada la eficacia mostrada en esta situación por esta terapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,87</a>, debería ser un tratamiento a considerar de conformidad con el oftalmólogo, para pacientes con uveítis refractaria a terapia convencional y/o casos de uveítis muy recurrentes (≥ 3 años). Debemos recordar en este sentido que la evidencia disponible señala que los anticuerpos monoclonales contra el TNF-α serían más eficaces en la prevención de recurrencias de las uveítis asociadas a las EspA que el receptor soluble a las dosis habitualmente recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,87</a>.Evaluación: herramientas, criterios y definición de enfermedad activaSe debería realizar una evaluación sistemática inicial que permita cuantificar la actividad de la enfermedad en todos los pacientes con EspA (NE 5; GR D; GA 100%).Esta evaluación debería incluir un conjunto mínimo de parámetros como son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">1.Cuestionarios autocumplimentados por el enfermo que incluyan escalas visuales analógicas (EVA) o numéricas (EVN) del estado general de la enfermedad por el paciente, del dolor axial nocturno y el BASDAI como índice compuesto de actividad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">2.Función física.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">3.Reactantes de fase aguda (VSG y PCR).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">4.Valoración del reumatólogo (EVN o EVA) en base a experiencia clínica y técnicas de imagen (RM y ecografía).</li></ul>Recientemente, se ha establecido, además, un índice compuesto, el ASDAS (ASAS-endorsed Disease Activity Score) que integra parámetros subjetivos de valoración de actividad del enfermo incluidos en el BASDAI y reactantes de fase aguda. Este índice se podrá empezar a utilizar en la práctica clínica habitual próximamente una vez se disponga de los valores de corte validados y aceptados que establezcan el grado de actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">112-114</a>.Herramientas de evaluaciónIndependientemente de la evaluación continuada que hay que realizar en las EspA y que está perfectamente detallada en la Espoguía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, a continuación se revisan las herramientas para evaluar la actividad de la enfermedad.Actividad de la enfermedadEn todos los pacientes con EspA se debe evaluar un conjunto mínimo de parámetros que permita cuantificar la actividad de la enfermedad (NE 5; GR D; GA 100%) que incluyen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">–Cuestionario BASDAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">115</a> en EVN (0-10) o EVA (0-10)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">115</a> (cuestionario disponibles en la página web de la SER: <a href="http://www.ser.es/catalina/%3Fcat=13">http://www.ser.es/catalina/?cat=13</a>)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">–Valoración global de la enfermedad efectuada por el paciente en EVN o EVA (0-10 en la última semana).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">–Dolor axial nocturno debido a la EspA en EVN o EVA (0-10 en la última semana).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">–PCR y VSG.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">–Recuento articular y número de entesis sintomáticas, cuando exista enfermedad periférica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">–Valoración global de la enfermedad por el médico (EVN o EVA 0-10).</li></ul>Los parámetros descritos permiten el cálculo del ASDAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a>, que además ha demostrado ser de gran utilidad en la evaluación de la respuesta terapéutica a la TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">116,117</a>.Los recuentos articulares se harán sobre 44 articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">118</a>.Función y calidad de vidaEl panel recomienda utilizar el cuestionario BASFI como medida de capacidad funcional (NE 5; GR D; GA 100%).El BASFI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">119</a> (<a href="http://www.ser.es/catalina/%3Fcat=13">http://www.ser.es/catalina/?cat=13</a>) es necesario para el cálculo de los criterios ASAS de respuesta: ASAS20, ASAS40, y remisión parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">118,120,121</a>.En situaciones especiales con predominio de la artritis periférica, puede ser más adecuada la utilización del cuestionario de discapacidad HAQ.La utilización de cuestionarios de calidad de vida de tipo específico, como el ASQoL, o genéricos, como el SF-36 o SF-12, u otras herramientas como la pregunta PASS, queda a criterio clínico.Técnicas de imagenEn los casos que así lo requieran, una RM puede servir de ayuda en la valoración de la actividad de la enfermedad para la toma de decisiones terapéuticas (NE 5; GR D; GA 100%).La RM puede servir de ayuda en la valoración de la actividad para la toma de decisiones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">122-124</a>. La mayoría de las veces con una RM de sacroilíacas será suficiente, si bien en un 15-24% de los pacientes la RM de columna vertebral muestra alteraciones no visibles en las sacroilíacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">125,126</a>. El panel recomienda consensuar con los radiólogos el protocolo diagnóstico que se debe seguir para maximizar la eficacia de la exploración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">127</a>.Por otro lado la ecografía, en manos expertas, permite detectar alteraciones en las entesis asintomáticas desde el punto de vista clínico y de la exploración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">128,129</a>. Un estudio demostró la validez de un índice entesítico ecográfico (MASEI) para la evaluación de las entesis con fines diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">130</a> y de forma más reciente para el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">131</a>. En conjunto, estos datos apoyan el uso de la ecografía como herramienta de ayuda diagnóstica, con menor información sobre su utilidad como herramienta de evaluación de la actividad.Criterios y definición de enfermedad activaLa definición de actividad de enfermedad depende de si se trata de una forma axial o periférica. Aunque no existan unos criterios validados y universalmente utilizados, podemos considerar actividad de la enfermedad en las formas axiales si se cumplen, durante un período de al menos 3 meses, los siguientes requisitos (NE 5; GR D; GA 100%):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">1.BASDAI ≥ 4 y valoración global del médico ≥ 4, junto con al menos uno de los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">–Valoración general de la enfermedad por el paciente ≥ 4.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">–Dolor vertebral nocturno ≥ 4.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">–Elevación de reactantes de fase aguda (VSG y/o PCR).</li></ul></li></ul>El ASDAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a>, aunque su uso aún no es de rutina en la práctica clínica, puede ser útil con lo que conviene tenerlo en cuenta. Recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">132</a>, se han propuesto 4 estadios de actividad; enfermedad inactiva si ASDAS ≤ 1,3; actividad baja ASDAS 1,3-2,1; actividad alta ASDAS 2,1-3,5 y actividad muy alta si el ASDAS es>3,5.En las formas periféricas (≤ 4 localizaciones) tampoco existen unos criterios definidos para la actividad de la enfermedad. Por ello, podemos considerar actividad de la enfermedad en las formas periféricas si se cumplen, durante un período de al menos 3 meses, los siguientes requisitos (NE 5; GR D; GA 93,7%):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">1.Artritis y/o la entesitis en una o más localizaciones y valoración global del médico ≥ 4, junto con al menos uno de los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">–Valoración del estado de la enfermedad por el paciente ≥ 4cm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">–Elevación de los reactantes de fase aguda (VSG y/o PCR).</li></ul></li></ul>Valoración de la respuesta terapéuticaSe considerará que un paciente con EspA de predominio axial responde a anti-TNF-α si tras 4 meses de tratamiento se consigue al menos una disminución del BASDAI y de la valoración global del médico del 50% (o una disminución absoluta de más de 2 puntos respecto a los valores previos) y una disminución relativa del 50% (o una disminución absoluta de más de 2 puntos respecto a los valores previos) en al menos uno de los siguientes: valoración global del paciente, dolor axial nocturno (si ambos previos al tratamiento eran>4) o disminución de VSG y/o PCR, si previamente estaban elevadas (NE 5; GR D; GA 100%).Si hay respuesta, se continuará el tratamiento de forma indefinida realizando cada 3-4 meses las evaluaciones indicadas. Si a los 3-4 meses no hay respuesta o el paciente deja de responder en posteriores evaluaciones, se puede cambiar a otro anti-TNF-α. En el caso de IFX, se valorará la posibilidad de indicar las infusiones cada 6 semanas.También se puede sugerir la valoración de la respuesta según el resultado del ASDAS. Se considera que se obtiene una mejoría clínicamente importante si el ASDAS mejora en ≥ 1,1, y gran mejoría cuando el ASDAS mejora ≥ 2,0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">132</a>.Se considerará que un paciente con EspA de predominio periférico el paciente responde a anti-TNF-α si tras 4 meses de tratamiento se consigue al menos una disminución del 50% en el recuento articular y valoración global del médico y uno de los siguientes: disminución de al menos del 50% de la valoración global del paciente, disminución de al menos del 50% de la VSG y/o PCR, si previamente estaban elevadas (NE 5; GR D; GA 93,7%).En las formas oligoarticulares, no existe ningún criterio claro de respuesta a anti-TNF-α, por lo que el clínico deberá evaluar individualmente al paciente y tener en cuenta el tipo de articulación afectada y el impacto que ésta produce en el sujeto para tomar decisiones.Al igual que en la valoración de los tratamientos no biológicos, independientemente de los criterios descritos para los cambios durante el tratamiento con anti-TNF-α, determinadas situaciones, como la presencia de una única articulación inflamada (rodilla, cadera, muñeca, hombro, etc.) que ocasione una marcada impotencia funcional o altere de forma importante la actividad laboral o profesional del paciente a pesar del tratamiento, pueden considerarse como de fracaso terapéutico. En situaciones similares estarían los pacientes con entesopatía persistente o con manifestaciones extraarticulares no controladas, como la uveítis anterior aguda de repetición.Cambios entre biológicosEn pacientes con EspA que no han respondido a un primer anti-TNF-α, pueden cambiar a un segundo anti-TNF-α (NE 2a; GR B; GA 100%).En el documento anteriormente publicado por la SER sobre el uso de antagonistas del TNF-α en las EspA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> se llegó a un consenso en donde se especificaba que si a los 4 meses no había respuesta al tratamiento o el paciente dejaba de responder después de ese período, se podría cambiar a otro antagonista del TNF-α.Estudios recientes confirman la eficacia del cambio de un biológico por otro en pacientes refractarios a un primer anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">55,133</a>.Si a pesar del cambio de biológicos no se alcanza la respuesta terapéutica definida anteriormente pero se observa una mejoría superior al 20% en el BASDAI y del 20% en la valoración de la enfermedad por el paciente y el médico, se considera que se debe mantener el tratamiento con el agente biológico que el clínico considere de elección, salvo que alguno de los tratamientos no biológicos previamente utilizados hubiera sido más efectivo, en cuyo caso se recomienda valorar su reinstauración.Cambios en la dosificaciónNo hay evidencia de que con un aumento de dosis o reducción del espacio entre dosis, mejore la respuesta, por lo que el panel considera que no son prácticas recomendables en términos generales.En determinados pacientes que presenten criterios de mínima actividad clínica de forma mantenida en el tiempo (mínimo 2 evaluaciones consecutivas), se podría plantear una disminución de dosis o alargar el intervalo entre las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">74,134,135</a> (NE 2a; GR B; GA 100%).Retirada del fármacoEn pacientes con EspA que mantengan una mínima actividad clínica tras la disminución del tratamiento biológico puede valorarse la suspensión del tratamiento pero aconsejando una revaluación de la reintroducción del tratamiento en torno a las 12 semanas (NE 2a; GR B; GA 100%).En una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">52,53,136</a>, se encontraron 6 estudios, 2 de ellos ensayos clínicos, 1 estudio aleatorizado, y el resto estudios de seguimiento, que habían analizado el resultado de suspender el tratamiento anti-TNF-α en pacientes con EA que habían respondido a éste. En ellos se vio que, tras la retirada del fármaco, la mayoría de los pacientes tenían un brote de la enfermedad en un tiempo relativamente corto, pero también que la reintroducción del mismo fue segura y eficaz. En un reciente estudio en el que únicamente se retiraba la TB a los pacientes con remisión parcial, el 21% de los pacientes seguía inactivo a los 12 meses de la retirada del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a>.DiscusiónEl presente documento forma parte de la segunda actualización del Consenso de la SER sobre el uso de TB en las EspA. Se basa en las revisiones y recomendaciones de la Espoguía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> junto con una revisión crítica del consenso previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, siguiendo una metodología científica mediante encuesta Delphi. En relación con los anteriores consensos, destaca la separación de la APs sobre la base de una decisión del panel que ha considerado que las características diferenciales, la evidencia científica y las tendencias actuales en la literatura apoyan esta diferenciación.En este consenso se ha incluido el golimumab por vía subcutánea como nuevo fármaco biológico en las EspA por su alto nivel de evidencia que se ha añadido a los otros tres fármacos biológicos disponibles (ETN, IFX y ADA).Uno de los aspectos más novedosos y por ello, posiblemente también, más controvertido es la inclusión de los pacientes con los nuevos criterios ASAS de EspA axial en la recomendación de TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. La indicación se ha basado en que los pacientes con formas precoces y sin afección radiológica presentan un grado de dolor nocturno, un índice de actividad, una capacidad funcional y una presencia de manifestaciones extraarticulares similar a las formas establecidas de EA y a que estos fármacos han mostrado una gran eficacia cuando se administran de forma precoz en aquellos casos que se muestren activos y refractarios a la terapia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Otra de las aportaciones incluida en el consenso es la valoración global de la enfermedad por el médico. En el anterior consenso ya se había destacado la relevancia de la opinión de un reumatólogo o de otro médico experto en EspA y en TB para la indicación de estos fármacos; sin embargo, en este se incluye la escala visual numérica que estará basada en la experiencia clínica y en las técnicas de imagen (RM y ecografía). Por todo ello, se ha recomendado la utilización de las técnicas de imagen en la valoración de la actividad de la enfermedad que ayude a la toma de decisiones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">62,111,125,138</a>.A diferencia de los anteriores consensos, en éste no se ha incluido el apartado de evaluación previa y seguimiento ya que desde la SER se ha decidido realizar otro documento consenso específico referente a la monitorización de la TB que se publicará en breve y en el que se incluirán estos aspectos.Debemos destacar finalmente que, aunque actualmente no se dispone de suficiente evidencia científica de calidad para muchas de las recomendaciones, el grado de acuerdo de los panelistas a la hora de valorarlas ha sido muy alto, lo que hace que estas recomendaciones tengan un gran valor en la práctica diaria. La gran cantidad de datos publicados en este contexto y la futura entrada de nuevas evidencias tanto en la valoración de la enfermedad (ASDAS) como en la utilización de fármacos biológicos hace necesaria la actualización de este documento de una forma regular.Conflicto de interesesRosario García de Vicuña ha recibido becas de investigación por 5.000 €/persona año o más de: Roche, Fundación Abbott, BMS; Schering Plough, Juan Mulero becas de investigación por 5.000 €/persona año o más de: Abbott, Wyeth/Pfizer, Schering/MSD, Eduardo Collantes becas de investigación por 5.000 €/persona año o más de MSD y honorarios por ponente por 5.000 €/año o más de: Abbott, Santiago Muñoz becas de investigación por 5.000 €/persona año o más de Wyeth/Pfizer.FinanciaciónEl presente documento ha sido financiado por la SER y parcialmente con el Subprograma RETICS, RD08/0075 (RIER) del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), dentro del VI PN de I+D+i 2008-2011 (FEDER)." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres126215" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113512" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres126214" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113511" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Consideraciones previas" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Terapia biológica disponible" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Características de la terapia biológica disponible" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "ETN" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "IFX" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "ADA" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Golimumab" ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Objetivo terapéutico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Indicaciones de terapia biológica en pacientes con espondiloartritis" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Evaluación: herramientas, criterios y definición de enfermedad activa" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Herramientas de evaluación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Actividad de la enfermedad" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Función y calidad de vida" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Técnicas de imagen" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Criterios y definición de enfermedad activa" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Valoración de la respuesta terapéutica" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Cambios entre biológicos" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Cambios en la dosificación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Retirada del fármaco" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack38165" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-11-23" "fechaAceptado" => "2010-12-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec113512" "palabras" => array:5 [ 0 => "Consenso" 1 => "recomendaciones" 2 => "guía" 3 => "terapia biológica" 4 => "espondiloartritis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec113511" "palabras" => array:5 [ 0 => "Consensus" 1 => "recommendations" 2 => "guide" 3 => "biologic therapy" 4 => "spondyloarthritis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoDada la gran cantidad de información sobre las terapias biológicas (TB) en las espondiloartritis (EspA), excepto la artritis psoriásica (APs), y la variabilidad en cuanto a su calidad, desde la Sociedad Española de Reumatología (SER) se ha impulsado la generación de recomendaciones basadas en la mejor evidencia posible. Estas deben de servir de referencia para reumatólogos e implicados en el tratamiento de estos pacientes. MétodosLas recomendaciones se emitieron siguiendo la metodología de grupos nominales. El nivel de evidencia y el grado de recomendación se clasificaron según el modelo del Center for Evidence Based Medicine de Oxford y el grado de acuerdo se extrajo por técnica Delphi. ResultadosSe realizan recomendaciones sobre el uso de las TB para el tratamiento de las EspA (excepto la APs). Incluyen la evaluación de la enfermedad, objetivos del tratamiento, esquema terapéutico y cambios en éste. ConclusionesSe presentan las actualizaciones a las recomendaciones SER para el uso de TB en pacientes con EsA, excepto la APs." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveDue to the amount and variability in quality regarding the use of biologic therapy (BT) in patients with spondyloarthritis (SpA), except for psoriatic arthritis (PsA) patients, the Spanish Society of Rheumatology has promoted the generation of recommendations based on the best evidence available. These recommendations should be a reference for rheumatologists and those involved in the treatment of patients with spondyloarthritis (SpA), except for psoriatic arthritis (PsA), who are using, or about to use BT. MethodsRecommendations were developed following a nominal group methodology and based on systematic reviews. The level of evidence and grade of recommendation were classified according to the model proposed by the Center for Evidence Based Medicine at Oxford. The level of agreement was established through Delphi technique. ResultsWe have produced recommendations on the use of BT currently available for SpA (but not PsA) in our country. These recommendations include disease assessment, treatment objectives, therapeutic scheme and switching. ConclusionsWe present an update on the SER recommendations for the use of BT in patients with SpA, except for PsA." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios de clasificación de EspA axial en pacientes con dolor lumbar > 3 meses de evolución y edad de inicio < 45 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. Criterios clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Lumbalgia inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Artritis periférica (sinovitis activa presente o pasada diagnosticada por un médico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Entesitis (entesitis en talón: presencia o historia de dolor espontáneo o tumefacción a la exploración en la inserción del tendón de Aquiles o fascia plantar en el calcáneo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Dactilitis (presencia o historia de dactilitis diagnosticada por un médico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Buena respuesta a AINE (franca mejoría o desaparición del dolor lumbar a las 24-48 h de la administración de dosis máximas de un AINE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Historia familiar (presencia en familiar de primer o segundo grado de cualquiera de: EA, psoriasis, uveítis, Are, EII) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Uveítis anterior (presencia o historia de uveítis anterior confirmada por un oftalmólogo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Psoriasis (presencia o historia de psoriasis diagnosticada por un médico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. EII (presencia o historia de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa diagnosticada por un médico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. HLA-B27 (test positivo utilizando técnicas de laboratorio estándar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11. Aumento de PCR (PCR elevada en presencia de dolor lumbar y tras exclusión de otras causas de elevación de PCR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B. Sacroileítis en imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Sacroileítis (radiológica, RM): sacroileítis definitiva de acuerdo con los criterios de Nueva York modificados o inflamación aguda en RM (altamente sugestiva de sacroileítis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Predisposición genética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. HLA-B27 positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212735.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Interpretación: se clasifican como EspA axial si se cumple el criterio de sacroileítis en imagen, y al menos uno de los clínicos, o el criterio de HLA-B27 positivo si se asocia al menos a 2 criterios clínicos." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Lumbalgia inflamatoria en pacientes con dolor lumbar crónico (> 3 meses) si se cumplen al menos 4 de: 1) edad de inicio<40 años; 2) inicio insidioso; 3) mejoría con el ejercicio; k no mejoría con el reposo; 5) dolor nocturno (con mejoría tras levantarse). Are: artritis reactiva; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; EspA: espondiloartritis; PCR: proteína C reactiva; RM: resonancia magnética nuclear; VSG: velocidad de sedimentación globular." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de clasificación de las EspA axiales del grupo ASAS (Ankylosing Spondilytis Assessment Study)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EII: enfermedad inflamatoria intestinal; RM: resonancia magnética nuclear; Rx: radiografía simple." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios de clasificación de EspA predominantemente periférica en pacientes con edad de inicio de los síntomas < 45 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis, entesitis o dactilitis (criterio necesario) y: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 1 de los siguientes: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Infección previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Sacroileítis (Rx o RM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Uveítis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Psoriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. EII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. HLA-B27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">O alternativamente, artritis, entesitis o dactilitis (criterio necesario) y: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 2 de los siguientes: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Artritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Entesitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Dactilitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Dolor lumbar inflamatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Historia familiar de EspA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212736.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de clasificación de las espondiloartritis (EspA) periféricas del grupo ASAS (Ankylosing Spondilytis Assessment Study)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "EA: espondilitis anquilosante; EspA: espondiloartritis; FAME: fármacos modificadores de la enfermedad; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardíaca; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; iv: intravenoso; MTX: metotrexato; LES: lupus eritematoso sistémico; NYHA: New York Heart Association; TBC: tuberculosis; TNF: factor de necrosis tumoral. Los datos de la presente tabla están obtenidos de la ficha técnica de la Agencia Española del Medicamento (AEM)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principio activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posología y administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Dosis: 40 mg– Vía: subcutánea– Frecuencia: cada 2 semanas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– EA activa grave y respuesta insuficiente a la terapia convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Alergia al principio activo o excipientes– TBC activa, infecciones graves– IC moderada a grave (NYHA clases III/IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Muy frecuentes: reacción en el lugar de inyección (dolor, enrojecimiento)– Frecuentes: cefalea, infección respiratoria/urinaria, herpes, diarrea– Poco frecuentes: LES, arritmia, TBC, sepsis, citopenia– Raros: ICC, esclerosis múltiple, linfoma, tumor sólido maligno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Dosis: 25mg ó 50 mg– Vía: subcutánea– Frecuencia: 25mg 2 veces por semana (intervalo de 72-96 horas); 50mg una vez a la semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– EA activa grave y respuesta insuficiente a la terapia convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Alergia al principio activo o excipientes– Sepsis o riesgo de sepsis–Infecciones activas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Muy frecuentes: reacción en el lugar de inyección, infección respiratoria, urinaria, cutánea– Frecuentes: alergia, autoanticuerpos–Poco frecuentes: infecciones graves, trombopenia, psoriasis– Raros: pancitopenia, TBC, LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Golimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Dosis: 50 mg– Vía: subcutánea– Frecuencia: 1 vez al mes, el mismo día de cada mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– EA activa, grave y respuesta insuficiente a terapia convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Alergia al principio activo o excipientes– TBC activa u otras infecciones graves como sepsis o infecciones oportunistas– IC moderada o grave (NYHA clases III/IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Muy frecuentes: infección tracto respiratorio superior– Frecuentes: celulitis, herpes, bronquitis, sinusitis, HTA infecciones fúngicas superficiales, anemia, anticuerpos, reacción alérgica, depresión, insomnio, cefalea– Poco frecuentes: TBC, sepsis, neoplasias, ↑ glucosa, lípidos, ICC, trombosis, arritmia, trastornos oculares– Raros: reactivación hepatitis B, linfoma, pancitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Dosis (según peso corporal): 5 mg/kg– Vía: perfusión iv durante 2 h– Frecuencia: tras primera dosis, otra a las 2 y 6 semanas. Después 1 cada 6-8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– EA activa, grave, en pacientes adultos que han respondido de forma inadecuada a la terapia convencional– Deberá administrarse en combinación con MTX o monoterapia si contraindicación o intolerancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Alergia al principio activo, excipientes u otras proteínas murinas– TBC activa, infecciones graves– IC moderada a grave (NYHA clases III/IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Muy frecuentes: reacción infusional– Frecuentes: cefalea, infección respiratoria, herpes, diarrea– Poco frecuentes: LES, TBC, sepsis, citopenia– Raros: ICC, esclerosis múltiple, linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212737.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "Eventos adversos: muy frecuentes (al menos 1 de cada 10 pacientes); frecuentes (al menos 1 de cada 100 pacientes); poco frecuentes (al menos 1 de cada 1.000 y menos de 1 de cada 100); raros (al menos 1 de cada 10.000 y menos de 1 de cada 1.000 pacientes)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Terapia biológica disponible para el tratamiento de las espondiloartritis (EspA), según ficha técnica (actualizada a Diciembre 2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:138 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum." "fecha" => "1984" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "361" "paginaFinal" => "368" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Braun J, Kingsley G, Van der Heijde D, Sieper J. On the difficulties of establishing a consensus on the definition of and diagnostic investigations for reactive arthritis. Results and discussion of a questionnaire prepared for the 4th International Workshop on Reactive Arthritis, Berlin, Germany, July 3-6, 1999. J Rheumatol. 2000; 27:2185-92." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.21972" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum." 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Original

Documento SER de consenso sobre el uso de terapias biológicas en la espondilitis anquilosante y otras espondiloartritis, excepto la artritis psoriásica

Consensus Statement of the Spanish Society of Rheumatology on the management of biologic therapies in Spondyloarthritis except for Psoriatic Arthritis

Xavier Juanola Rouraa, Pedro Zarco Montejob, Jesús Sanz Sanzc, Santiago Muñoz Fernándezd, Juan Mulero Mendozac, Luis Francisco Linares Ferrandoe, Jordi Gratacós Masmitjaf, Rosario García de Vicuñag, Cristina Fernandez Carballidoh, Eduardo Collantes Estevezi, Enrique Batlle Gualdaj, Rafael Ariza Arizak, Estíbaliz Loza Santamaríal,

Autor para correspondencia

estibaliz.loza@ser.es

Autor para correspondencia.

a Servicio de Reumatología, Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

b Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España

c Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España

d Servicio de Reumatología, Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España

e Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España

f Servicio de Reumatología, Hospital Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España

g Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

h Servicio de Reumatología, Hospital General de Elda, Elda, Alicante, España

i Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España

j Servicio de Reumatología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España

k Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

l Unidad de Investigación, Sociedad Española de Reumatología, Madrid, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento forma parte de la segunda actualizaci&#243;n del consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a &#40;SER&#41; sobre el uso de terapia biol&#243;gica &#40;TB&#41; en las espondiloartritis &#40;EspA&#41;&#46; Las recomendaciones que se proponen pretenden servir de referencia para ayudar en la toma de decisiones terap&#233;uticas a los reumat&#243;logos y a todos aquellos profesionales que&#44; desde diversos niveles asistenciales o gestores&#44; est&#233;n implicados en el tratamiento de las EspA&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el elevado coste de estos f&#225;rmacos como la limitada informaci&#243;n sobre seguridad a largo plazo obligan a una utilizaci&#243;n racional de estos medicamentos&#46; Por ello&#44; es necesario integrar su uso dentro de una estrategia terap&#233;utica global de la enfermedad&#46; Aunque las recomendaciones se basan especialmente en la evidencia disponible de la espondilitis anquilosante &#40;EA&#41;&#44; paradigma de las EspA&#44; para la que est&#225; aprobado en Espa&#241;a el uso de TB&#44; las mismas recomendaciones pueden servir al resto de las EspA&#44; teniendo en cuenta las caracter&#237;sticas propias de cada paciente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia con los documentos anteriores&#44; en este no se ha incluido la artritis psori&#225;sica &#40;APs&#41;&#44; cuyo consenso se publica en documento aparte&#46; El panel ha considerado que la evidencia y las tendencias actuales en la literatura apoyan esta diferenciaci&#243;n&#46; Debemos a&#241;adir tambi&#233;n que toda la evidencia y las recomendaciones sobre la monitorizaci&#243;n de la TB se expondr&#225;n en un pr&#243;ximo documento de consenso&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EspA engloban a un grupo heterog&#233;neo de enfermedades con criterios diagn&#243;sticos definidos&#44; como la EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; las artritis reactivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; la APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la espondiloartritis asociada a las enfermedades inflamatorias intestinales &#40;EII&#41;&#44; que incluye a la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa&#44; y un subgrupo de la artritis cr&#243;nica juvenil&#46; Pero tambi&#233;n engloban a pacientes con rasgos cl&#237;nicos de EspA &#40;seg&#250;n los criterios del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartritis &#91;ESSG&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o los de Amor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#41; pero que no re&#250;nen criterios de una EspA definida&#46; Tradicionalmente&#44; se han clasificado y denominado como EspA indiferenciada &#40;ESI&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema con los pacientes con ESI reside en que cl&#237;nicamente pueden tener un impacto tan importante como las EspA definidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y el hecho de estar &#8220;indiferenciados&#8221; puede tener repercusi&#243;n a nivel terap&#233;utico&#46; Un claro ejemplo es el de muchos pacientes con lumbalgia inflamatoria cr&#243;nica sin evidencia de sacroile&#237;tis radiogr&#225;fica&#44; en los que pueden pasar a&#241;os hasta que se detecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a lo anteriormente expuesto&#44; el grupo ASAS &#40;Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society&#41; ha desarrollado y validado unos criterios que permiten clasificar a los pacientes desde estadios precoces &#40;como aquellos con lumbalgia cr&#243;nica que debuta antes de los 45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> sin sacroile&#237;tis radiogr&#225;fica&#41;&#44; que pueden utilizarse en estudios cl&#237;nicos y en la pr&#225;ctica diaria&#46; As&#237; ha generado dos grupos de criterios&#44; unos para la EspA axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y otros para la EspA perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; se ha propuesto considerar a todos los pacientes con EspA con afectaci&#243;n predominantemente axial &#40;pueden o no tener afectaci&#243;n perif&#233;rica pero ser&#237;a cl&#237;nicamente menos relevante&#41; como EspA axial&#44; independientemente de si tienen sacroile&#237;tis radiogr&#225;fica definitiva o no&#44; y referirse a los pacientes sin sacroile&#237;tis radiogr&#225;fica como EsA axial no radiogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y&#44; por otro lado&#44; considerar como EspA perif&#233;rica cuando la afectaci&#243;n perif&#233;rica es la &#250;nica o la dominante cl&#237;nicamente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en estos criterios destaca la inclusi&#243;n del concepto de sacroile&#237;tis activa &#40;aguda&#41;&#44; de acuerdo con las im&#225;genes obtenidas en la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; como uno de los par&#225;metros de imagen&#46; Para la definici&#243;n en RM de sacroile&#237;tis activa la presencia de edema de m&#233;dula &#243;sea y oste&#237;tis se consideran esenciales&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo del presente documento se utilizar&#225; el t&#233;rmino EspA que engloba a todas las EspA definidas &#40;excepto la APs&#41; y lo que tradicionalmente se definir&#237;a como ESI&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la EA&#44; paradigma de las EspA&#44; es una enfermedad reum&#225;tica inflamatoria cr&#243;nica caracterizada por s&#237;ntomas predominantemente axiales &#40;raquialgia&#47;lumbalgia inflamatoria&#41; como resultado de la sacroile&#237;tis&#44; espondilitis o espondilodiscitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y la formaci&#243;n de sindesmofitos que conducen a la anquilosis&#46; Frecuentemente&#44; presenta tambi&#233;n artritis perif&#233;rica&#44; generalmente de miembros inferiores&#44; entesitis y manifestaciones extraarticulares&#44; como la uve&#237;tis anterior aguda&#44; la psoriasis o la EII&#46; La sacroile&#237;tis radiogr&#225;fica &#40;radiograf&#237;a simple&#41; define su diagn&#243;stico de acuerdo con los criterios de Nueva York modificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EspA en conjunto tienen un impacto sociosanitario importante&#46; Su prevalencia no es baja&#44; en torno al 1&#44;9&#37; de la poblaci&#243;n general&#44; con diferencias seg&#250;n la raza&#44; prevalencia del HLA B27 y el &#225;mbito geogr&#225;fico estudiados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; La incidencia anual estimada en Espa&#241;a&#44; calculada en el estudio ESPIDEP&#44; es de 62&#44;5 casos por 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Seg&#250;n el Estudio Nacional de Validaci&#243;n de Espondiloartropat&#237;as&#44; representan el 13&#37; de los pacientes en los servicios de reumatolog&#237;a espa&#241;oles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un n&#250;mero considerable de pacientes con EspA desarrollan una enfermedad discapacitante&#44; con deterioro de su capacidad funcional y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; incluso desde el inicio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; dando lugar a la p&#233;rdida de la capacidad productiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;17-19</span></a>&#46; As&#237;&#44; la EA produce una p&#233;rdida de trabajo anual medio de 62 d&#237;as por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y lleva al 20&#37; de los pacientes a cambiar de profesi&#243;n y a otro 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> a la invalidez permanente&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la base del tratamiento de las EspA sigue siendo la misma&#58; educaci&#243;n&#44; terapia f&#237;sica y antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#44; las evidencias de la eficacia de los antagonistas del factor de necrosis tumoral &#945; &#40;TNF-&#945;&#41; se han incrementado notablemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia existente no apoya el uso de algunos f&#225;rmacos modificadores de enfermedad &#40;FAME&#41;&#44; como el metotrexato &#40;MTX&#41; o la leflunomida &#40;LEF&#41; en las formas axiales&#44; pero no es descartable en las formas perif&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sulfasalazina &#40;SSZ&#41; ha mostrado&#44; en estudios controlados&#44; que es efectiva&#44; aunque de forma modesta&#44; sobre las manifestaciones articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado&#44; sin embargo&#44; que estos tratamientos&#44; salvo el uso continuado de AINE&#44; sean beneficiosos en la progresi&#243;n del da&#241;o estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de las presentes recomendaciones es poner en manos de los especialistas en reumatolog&#237;a&#44; y de todos aquellos especialistas o t&#233;cnicos que tienen a su cuidado pacientes con APs&#44; un instrumento que pueda servir de orientaci&#243;n para el manejo terap&#233;utico con TB de estos pacientes&#46; Se&#241;alar que las referentes a la monitorizaci&#243;n de la TB se mostrar&#225;n en otro documento consenso&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar este consenso&#44; se utiliz&#243; una modificaci&#243;n de la metodolog&#237;a de RAND&#47;UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Este documento se basa en las revisiones y recomendaciones de la Espogu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; junto con una revisi&#243;n cr&#237;tica del consenso previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se form&#243; un panel de 19 reumat&#243;logos que pertenecieran al grupo GRESSER o que hubieran participado en la confecci&#243;n de la Espogu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> o del consenso de EspA previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; A &#233;stos se les envi&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">dossier</span> con los consensos previos y la Espogu&#237;a&#46; Toda la elaboraci&#243;n del documento se realiz&#243; por distribuci&#243;n de tareas y comentarios a las partes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primero se asign&#243; a cada panelista uno o varios apartados del consenso para su redacci&#243;n&#46; Una vez completado&#44; se distribuy&#243; a todo el panel para realizar comentarios&#46; Tras ello miembros de la unidad de investigaci&#243;n &#40;UI&#41; de la SER&#44; unificaron&#44; categorizaron&#44; clasificaron y resumieron todos los comentarios para su valoraci&#243;n previa a la reuni&#243;n del panel&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una reuni&#243;n de grupo nominal moderada por miembros de la UI de la SER&#46; En esta reuni&#243;n&#44; se discutieron propuestas de modificaciones al documento en relaci&#243;n al formato y contenido&#44; incluidas las recomendaciones&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; mediante una encuesta Delphi &#40;v&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">online</span> de forma an&#243;nima&#41; se votaron las recomendaciones del consenso&#46; Los resultados agregados se mostraron a todos los panelistas &#40;Delphi modificado&#41;&#46; Las recomendaciones con grado de acuerdo inferior al 70&#37; fueron reeditadas y votadas en una segunda ronda&#46; Se entiende que existe acuerdo si el panelista vota en una escala de 1 &#40;totalmente en desacuerdo&#41; a 10 &#40;totalmente de acuerdo&#41;&#44; 7 o m&#225;s de 7&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia y el grado de recomendaci&#243;n se clasificaron de acuerdo con el modelo del Center for Evidence Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> por miembros de la unidad de investigaci&#243;n de la SER&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con toda esta informaci&#243;n&#44; se redact&#243; el documento definitivo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones previas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia biol&#243;gica disponible</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; los anti-TNF-&#945; siguen siendo la &#250;nica opci&#243;n aceptada como TB en la EA y APs&#44; m&#225;s concretamente&#44; etanercept &#40;ETN&#41;&#44; infliximab &#40;IFX&#41;&#44; adalimumab &#40;ADA&#41; y golimumab &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Se pueden utilizar en monoterapia&#44; sin necesidad de combinarlos con MTX o SSZ&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos anti-TNF-&#945; aprobados son eficaces cl&#237;nicamente en pacientes con EspA y afectaci&#243;n axial y&#47;o articular refractarios a AINE y FAME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28-33</span></a>&#46; La respuesta cl&#237;nica es r&#225;pida y mantenida en el tiempo&#44; con mayor supervivencia del f&#225;rmaco que en AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#44; siendo eficaces en cualquier estadio de la enfermedad&#44; aunque la respuesta es superior a mayor actividad cl&#237;nica y menor evoluci&#243;n de &#233;sta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36-40</span></a>&#46; Reducen los signos de inflamaci&#243;n vertebral y sacroil&#237;aca &#40;objetivados con RM&#41;&#44; aunque no se ha demostrado que modifiquen el da&#241;o estructural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41-43</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; son &#250;tiles para las manifestaciones extraarticulares como la uve&#237;tis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; amiloidosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#44; EII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#44; osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; y posiblemente en disminuir el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Su suspensi&#243;n muchas veces se asocia a rebrote de la enfermedad&#44; aunque se han mostrado eficaces y seguros tras su reinstauraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;51-53</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay estudios comparativos directos entre los distintos anti-TNF-&#945;&#44; la tasa de respuesta es similar entre ellos&#44; por lo que la elecci&#243;n concreta depender&#225; del criterio m&#233;dico y las circunstancias particulares de cada paciente&#46; Sin embargo&#44; hay evidencia de efectos diferenciados en relaci&#243;n con algunas manifestaciones extraarticulares de las EspA como la uve&#237;tis&#44; en las que los anticuerpos monoclonales parecen ser m&#225;s eficaces en la prevenci&#243;n de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; dadas sus diferentes estructuras&#44; antigenicidad y mecanismos de acci&#243;n&#44; la falta de respuesta a uno de los antagonistas no implica necesariamente la ineficacia de otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miembros del panel consideran que los anti-TNF-&#945; deben estar disponibles para la pr&#225;ctica terap&#233;utica&#44; sin ning&#250;n tipo de prioridad o jerarqu&#237;a ajena a la de la propia evidencia cient&#237;fica &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#44;7&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracter&#237;sticas de la terapia biol&#243;gica disponible</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">ETN</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ETN es una prote&#237;na de fusi&#243;n con el receptor soluble p75 del TNF unido a la Fc de una IgG &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La dosis recomendada es de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana &#40;v&#237;a subcut&#225;nea&#41;&#44; aunque en pacientes con EA la dosis &#250;nica semanal es igual de eficaz que la de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EspA activa y refractaria a AINE y&#47;o FAME&#44; ETN es significativamente m&#225;s eficaz en comparaci&#243;n con el placebo en variables como&#58; el dolor en columna vertebral&#44; la funci&#243;n&#44; la rigidez matutina&#44; la movilidad de columna vertebral&#44; la entesitis&#44; la artritis&#44; los &#237;ndices compuestos como el BASDAI &#40;Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index&#41;&#44; el BASFI &#40;Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index&#41;&#44; ASAS20&#47;50&#47;70&#44; los par&#225;metros de laboratorio &#40;VSG&#44; PCR&#41; o la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;31&#44;57-61</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RM de pacientes con EspA tratados con ETN se ha constatado mejor&#237;a en la inflamaci&#243;n en la columna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n ETN ha mostrado su baja inmunogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; la mejora sobre los biomarcadores de degradaci&#243;n del cart&#237;lago articular y del remodelado &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#44; la discapacidad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> y la disfunci&#243;n microvascular descrita en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio ha mostrado que puede disminuir los episodios de uve&#237;tis anterior asociada a EA&#44; de manera similar a la SSZ&#44; en relaci&#243;n al grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; varios estudios observacionales confirman que se mantiene su eficacia&#44; durante m&#225;s de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70-72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">IFX</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IFX es un anticuerpo monoclonal de origen quim&#233;rico contra el TNF &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La dosis recomendada es de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 6-8 semanas por v&#237;a intravenosa&#46; Algunos estudios han mostrado que con dosis menores&#44; manteniendo los mismos intervalos se consigue una eficacia similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;73&#44;74</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de estudios se han realizado en la EA&#44; donde IFX&#44; en pacientes con enfermedad activa y refractaria a AINE y&#47;o FAME y en comparaci&#243;n con el placebo ha demostrado ser m&#225;s eficaz tanto para las formas axiales como perif&#233;ricas&#44; mejorando los par&#225;metros cl&#237;nicos como la artritis&#44; la entesitis el dolor vertebral&#44; la funci&#243;n&#44; los &#237;ndices compuestos&#44; como el BASDAI&#44; el BASFI&#44; el ASAS20<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;75-77</span></a>&#44; la calidad de vida y los par&#225;metros de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RM se ha constatado mejor&#237;a de la inflamaci&#243;n en la columna vertebral y sacroil&#237;acas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80-82</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito mejora de la discapacidad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; la densidad mineral &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> y&#44; posiblemente&#44; en la comorbilidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Es tambi&#233;n eficaz para disminuir el n&#250;mero de brotes de uve&#237;tis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;86-90</span></a> y en la enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;91</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios observacionales confirman la eficacia del IFX en los mismos par&#225;metros que los observados en los ensayos cl&#237;nicos&#44; efecto que se mantiene hasta con 5 a&#241;os de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">ADA</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ADA es el primer anticuerpo monoclonal totalmente humanizado con alta afinidad por el TNF humano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La dosis recomendada es de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez cada 2 semanas por v&#237;a subcut&#225;nea&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha constatado que&#44; en pacientes con EspA activa y refractaria a AINE y&#47;o FAME&#44; y en comparaci&#243;n con el placebo&#44; ADA es estad&#237;sticamente superior al placebo a la hora de mejorar el dolor vertebral global y nocturno&#44; la funci&#243;n&#44; la fatiga&#44; la rigidez matutina&#44; la movilidad vertebral&#44; la entesitis&#44; la artritis&#44; los &#237;ndices compuestos&#44; como el BASDAI&#44; el BASFI&#44; el ASAS20&#47;40&#47;70&#44; la remisi&#243;n parcial&#44; los par&#225;metros de laboratorio&#44; la calidad de vida&#44; y la discapacidad laboral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33&#44;36&#44;37&#44;39&#44;94-99</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RM mejora la inflamaci&#243;n vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#44; y algunos biomarcadores que reflejan da&#241;o estructura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; ADA se ha mostrado eficaz para reducir el n&#250;mero de brotes de uve&#237;tis anterior en distintos tipos de EspA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;102</span></a>&#46; En la enfermedad de Crohn&#44; ADA se ha mostrado eficaz para inducir y mantener la remisi&#243;n en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;91</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos estudios observacionales confirman la eficacia del ADA hasta con 3 a&#241;os de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Golimumab</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Golimumab es un nuevo anticuerpo monoclonal anti-TNF-&#945; de origen humano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; comercializado para su administraci&#243;n por v&#237;a subcut&#225;nea&#44; a dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4 semanas&#46; La dosis puede aumentarse a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mes en pacientes que pesen m&#225;s de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg que no hayan alcanzado una respuesta cl&#237;nica adecuada despu&#233;s de 3 o 4 dosis&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EA activa refractaria a AINE y&#47;o FAME&#44; se ha visto que a los 3 meses&#44; el uso de golimumab produce una mejor&#237;a estad&#237;sticamente mayor que el placebo en el ASAS20 &#40;el 59&#44;4&#44; el 60 y el 21&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; y a los 6 meses el ASAS40 &#40;el 43&#44;5&#44; el 54&#44;3&#44; y el 15&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104-105</span></a>&#46; Los pacientes tratados con golimumab tambi&#233;n mejoraron de forma significativa en la VGP&#44; dolor lumbar&#44; rigidez matutina&#44; PCR&#44; puntuaciones del SF-36&#44; BASDAI&#44; BASFI y el Jenkins Sleep Evaluation Questionnaire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#44; pero no en el BASMI&#46; Otros desenlaces&#44; como la entesitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#44; la anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> y la productividad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#44; tambi&#233;n han mostraron mejor&#237;a con el uso de golimumab&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Golimumab puede usarse en aquellos pacientes con indicaci&#243;n de terapia biol&#243;gica &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo terap&#233;utico</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento de las EspA es la remisi&#243;n de la enfermedad o&#44; en su defecto&#44; reducir al m&#237;nimo la actividad inflamatoria para alcanzar una mejor&#237;a significativa de los s&#237;ntomas y signos &#40;inflamaci&#243;n articular&#44; dolor&#44; rigidez axial y perif&#233;rica&#44; etc&#46;&#41;&#44; preservar la capacidad funcional&#44; mantener una buena calidad de vida y controlar el da&#241;o estructural &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar el pron&#243;stico de los pacientes&#44; es imprescindible realizar un diagn&#243;stico y un tratamiento lo m&#225;s pronto posible &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La m&#237;nima actividad cl&#237;nica posible idealmente corresponder&#237;a a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BASDAI &#8804; 2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n general de la enfermedad por el paciente &#8804; 2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n global del m&#233;dico &#8804; 2</p></li></ul>Esto indicar&#237;a la pr&#225;ctica ausencia de dolor y rigidez articular&#46; Dada la dificultad en conseguir este objetivo&#44; se consideran aceptables un BASDAI&#44; valoraci&#243;n general de la enfermedad por el paciente y el m&#233;dico y el dolor axial nocturno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones de terapia biol&#243;gica en pacientes con espondiloartritis</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia biol&#243;gica estar&#237;a indicada en pacientes con EspA activos y refractarios a terapia convencional &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con TB en las EspA estar&#225; indicado si a pesar de un tratamiento convencional correcto la enfermedad permanece activa seg&#250;n los criterios se&#241;alados previamente&#46; Una afecci&#243;n radiol&#243;gica extensa o la limitaci&#243;n absoluta de movilidad pero con criterios de actividad no excluyen la utilizaci&#243;n de TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; a la hora de establecer la indicaci&#243;n definitiva&#44; se considerar&#225; de m&#225;xima relevancia la opini&#243;n de un reumat&#243;logo o de otro m&#233;dico experto en EspA y en TB&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;81</span></a> han demostrado una mayor eficacia de la TB cuando se administra de forma precoz&#46; En este sentido&#44; y aunque por ficha t&#233;cnica s&#243;lo exista indicaci&#243;n para la EA&#44; el grupo de expertos considera necesario valorar su indicaci&#243;n tambi&#233;n en pacientes que cumplan criterios de clasificaci&#243;n de EspA del grupo ASAS tanto de las formas axiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;109</span></a> como perif&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;109</span></a> y que se muestren activos y refractarios a terapia convencional seg&#250;n se ha definido en apartados anteriores&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la utilizaci&#243;n de terapia biol&#243;gica en pacientes con EspA&#44; es necesario instaurar un tratamiento correcto con AINE y&#47;o sulfasalazina e infiltraciones en formas perif&#233;ricas &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 87&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las EspA con afecci&#243;n exclusivamente axial se considera que un paciente es refractario a terapia convencional cuando ha utilizado al menos 2 AINE con potencia antiinflamatoria demostrada durante un per&#237;odo de 4 semanas cada AINE&#44; a la dosis m&#225;xima recomendada o tolerada&#44; excepto que haya evidencia de toxicidad o contraindicaci&#243;n a los AINE&#46; Los inhibidores espec&#237;ficos de la ciclooxigenasa 2 &#40;coxib&#41; son una alternativa terap&#233;utica a los AINE convencionales y en algunos estudios se han mostrado altamente eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la afecci&#243;n sea perif&#233;rica&#44; adem&#225;s del tratamiento con AINE&#44; debe haberse utilizado en el caso de EA definida SSZ a dosis de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a durante al menos 3 meses&#46; A pesar de la escasa evidencia cient&#237;fica disponible que no permite considerar necesario el uso de otros FAME &#40;MTX&#44; LEF&#44; ciclosporina A&#41; previo uso de TB en otras formas de EspA perif&#233;ricas&#44; deber&#237;a valorarse en cada caso la posible utilidad individual de estos tratamientos&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de entesitis&#44; dactilitis&#44; monoartritis u oligoartritis&#44; se debe haber probado adem&#225;s infiltraciones locales con glucocorticoides&#46; Aunque no necesariamente&#44; se recomienda&#44; cuando sea posible&#44; la sinovectom&#237;a isot&#243;pica en el caso de la monoartritis&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes previamente tratados&#44; antes de considerar la TB se debe comprobar si hab&#237;an recibido un tratamiento correcto de acuerdo con las dosis y pautas recomendadas anteriormente y proceder seg&#250;n la situaci&#243;n en cada caso&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ha sido tratado correctamente y persisten criterios de actividad&#44; se recomienda iniciar terapia con un antagonista del TNF-&#945;&#44; seg&#250;n lo se&#241;alado previamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no ha sido tratado correctamente&#44; antes de considerar terapia con antagonistas del TNF-&#945;&#44; se recomienda completar o reiniciar el tratamiento siguiendo las pautas recomendadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso particular de pacientes en que la EspA cumpla criterios de respuesta con un FAME concreto&#44; &#233;ste se haya suspendido y la enfermedad se haya reactivado&#44; se recomienda un nuevo ciclo de tratamiento con el FAME al que respondi&#243; previamente antes de considerar la terapia con antagonistas del TNF-&#945;&#46;</p></li></ul>Est&#225; fuera del objetivo de este documento dar recomendaciones sobre el tratamiento oftalmol&#243;gico de las uve&#237;tis asociadas a las EspA&#44; pero hay que mencionar que&#44; dada la eficacia mostrada en esta situaci&#243;n por esta terapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;87</span></a>&#44; deber&#237;a ser un tratamiento a considerar de conformidad con el oftalm&#243;logo&#44; para pacientes con uve&#237;tis refractaria a terapia convencional y&#47;o casos de uve&#237;tis muy recurrentes &#40;&#8805; 3 a&#241;os&#41;&#46; Debemos recordar en este sentido que la evidencia disponible se&#241;ala que los anticuerpos monoclonales contra el TNF-&#945; ser&#237;an m&#225;s eficaces en la prevenci&#243;n de recurrencias de las uve&#237;tis asociadas a las EspA que el receptor soluble a las dosis habitualmente recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;87</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n&#58; herramientas&#44; criterios y definici&#243;n de enfermedad activa</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#237;a realizar una evaluaci&#243;n sistem&#225;tica inicial que permita cuantificar la actividad de la enfermedad en todos los pacientes con EspA &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta evaluaci&#243;n deber&#237;a incluir un conjunto m&#237;nimo de par&#225;metros como son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuestionarios autocumplimentados por el enfermo que incluyan escalas visuales anal&#243;gicas &#40;EVA&#41; o num&#233;ricas &#40;EVN&#41; del estado general de la enfermedad por el paciente&#44; del dolor axial nocturno y el BASDAI como &#237;ndice compuesto de actividad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n f&#237;sica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reactantes de fase aguda &#40;VSG y PCR&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n del reumat&#243;logo &#40;EVN o EVA&#41; en base a experiencia cl&#237;nica y t&#233;cnicas de imagen &#40;RM y ecograf&#237;a&#41;&#46;</p></li></ul>Recientemente&#44; se ha establecido&#44; adem&#225;s&#44; un &#237;ndice compuesto&#44; el ASDAS &#40;ASAS-endorsed Disease Activity Score&#41; que integra par&#225;metros subjetivos de valoraci&#243;n de actividad del enfermo incluidos en el BASDAI y reactantes de fase aguda&#46; Este &#237;ndice se podr&#225; empezar a utilizar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual pr&#243;ximamente una vez se disponga de los valores de corte validados y aceptados que establezcan el grado de actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112-114</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Herramientas de evaluaci&#243;n</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de la evaluaci&#243;n continuada que hay que realizar en las EspA y que est&#225; perfectamente detallada en la Espogu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; a continuaci&#243;n se revisan las herramientas para evaluar la actividad de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Actividad de la enfermedad</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes con EspA se debe evaluar un conjunto m&#237;nimo de par&#225;metros que permita cuantificar la actividad de la enfermedad &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41; que incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuestionario BASDAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a> en EVN &#40;0-10&#41; o EVA &#40;0-10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a> &#40;cuestionario disponibles en la p&#225;gina web de la SER&#58; <a href="http://www.ser.es/catalina/%3Fcat=13">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ser&#46;es&#47;catalina&#47;&#63;cat&#61;13</a>&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n global de la enfermedad efectuada por el paciente en EVN o EVA &#40;0-10 en la &#250;ltima semana&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor axial nocturno debido a la EspA en EVN o EVA &#40;0-10 en la &#250;ltima semana&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PCR y VSG&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recuento articular y n&#250;mero de entesis sintom&#225;ticas&#44; cuando exista enfermedad perif&#233;rica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n global de la enfermedad por el m&#233;dico &#40;EVN o EVA 0-10&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros descritos permiten el c&#225;lculo del ASDAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#44; que adem&#225;s ha demostrado ser de gran utilidad en la evaluaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica a la TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;117</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los recuentos articulares se har&#225;n sobre 44 articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Funci&#243;n y calidad de vida</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel recomienda utilizar el cuestionario BASFI como medida de capacidad funcional &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BASFI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a> &#40;<a href="http://www.ser.es/catalina/%3Fcat=13">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ser&#46;es&#47;catalina&#47;&#63;cat&#61;13</a>&#41; es necesario para el c&#225;lculo de los criterios ASAS de respuesta&#58; ASAS20&#44; ASAS40&#44; y remisi&#243;n parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118&#44;120&#44;121</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones especiales con predominio de la artritis perif&#233;rica&#44; puede ser m&#225;s adecuada la utilizaci&#243;n del cuestionario de discapacidad HAQ&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de cuestionarios de calidad de vida de tipo espec&#237;fico&#44; como el ASQoL&#44; o gen&#233;ricos&#44; como el SF-36 o SF-12&#44; u otras herramientas como la pregunta PASS&#44; queda a criterio cl&#237;nico&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas de imagen</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos que as&#237; lo requieran&#44; una RM puede servir de ayuda en la valoraci&#243;n de la actividad de la enfermedad para la toma de decisiones terap&#233;uticas &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM puede servir de ayuda en la valoraci&#243;n de la actividad para la toma de decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122-124</span></a>&#46; La mayor&#237;a de las veces con una RM de sacroil&#237;acas ser&#225; suficiente&#44; si bien en un 15-24&#37; de los pacientes la RM de columna vertebral muestra alteraciones no visibles en las sacroil&#237;acas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125&#44;126</span></a>&#46; El panel recomienda consensuar con los radi&#243;logos el protocolo diagn&#243;stico que se debe seguir para maximizar la eficacia de la exploraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado la ecograf&#237;a&#44; en manos expertas&#44; permite detectar alteraciones en las entesis asintom&#225;ticas desde el punto de vista cl&#237;nico y de la exploraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128&#44;129</span></a>&#46; Un estudio demostr&#243; la validez de un &#237;ndice entes&#237;tico ecogr&#225;fico &#40;MASEI&#41; para la evaluaci&#243;n de las entesis con fines diagn&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a> y de forma m&#225;s reciente para el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46; En conjunto&#44; estos datos apoyan el uso de la ecograf&#237;a como herramienta de ayuda diagn&#243;stica&#44; con menor informaci&#243;n sobre su utilidad como herramienta de evaluaci&#243;n de la actividad&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios y definici&#243;n de enfermedad activa</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de actividad de enfermedad depende de si se trata de una forma axial o perif&#233;rica&#46; Aunque no existan unos criterios validados y universalmente utilizados&#44; podemos considerar actividad de la enfermedad en las formas axiales si se cumplen&#44; durante un per&#237;odo de al menos 3 meses&#44; los siguientes requisitos &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BASDAI &#8805; 4 y valoraci&#243;n global del m&#233;dico &#8805; 4&#44; junto con al menos uno de los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n general de la enfermedad por el paciente &#8805; 4&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor vertebral nocturno &#8805; 4&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevaci&#243;n de reactantes de fase aguda &#40;VSG y&#47;o PCR&#41;&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ASDAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#44; aunque su uso a&#250;n no es de rutina en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; puede ser &#250;til con lo que conviene tenerlo en cuenta&#46; Recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#44; se han propuesto 4 estadios de actividad&#59; enfermedad inactiva si ASDAS &#8804; 1&#44;3&#59; actividad baja ASDAS 1&#44;3-2&#44;1&#59; actividad alta ASDAS 2&#44;1-3&#44;5 y actividad muy alta si el ASDAS es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas perif&#233;ricas &#40;&#8804; 4 localizaciones&#41; tampoco existen unos criterios definidos para la actividad de la enfermedad&#46; Por ello&#44; podemos considerar actividad de la enfermedad en las formas perif&#233;ricas si se cumplen&#44; durante un per&#237;odo de al menos 3 meses&#44; los siguientes requisitos &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#44;7&#37;&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis y&#47;o la entesitis en una o m&#225;s localizaciones y valoraci&#243;n global del m&#233;dico &#8805; 4&#44; junto con al menos uno de los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n del estado de la enfermedad por el paciente &#8805; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda &#40;VSG y&#47;o PCR&#41;&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considerar&#225; que un paciente con EspA de predominio axial responde a anti-TNF-&#945; si tras 4 meses de tratamiento se consigue al menos una disminuci&#243;n del BASDAI y de la valoraci&#243;n global del m&#233;dico del 50&#37; &#40;o una disminuci&#243;n absoluta de m&#225;s de 2 puntos respecto a los valores previos&#41; y una disminuci&#243;n relativa del 50&#37; &#40;o una disminuci&#243;n absoluta de m&#225;s de 2 puntos respecto a los valores previos&#41; en al menos uno de los siguientes&#58; valoraci&#243;n global del paciente&#44; dolor axial nocturno &#40;si ambos previos al tratamiento eran<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; o disminuci&#243;n de VSG y&#47;o PCR&#44; si previamente estaban elevadas &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hay respuesta&#44; se continuar&#225; el tratamiento de forma indefinida realizando cada 3-4 meses las evaluaciones indicadas&#46; Si a los 3-4 meses no hay respuesta o el paciente deja de responder en posteriores evaluaciones&#44; se puede cambiar a otro anti-TNF-&#945;&#46; En el caso de IFX&#44; se valorar&#225; la posibilidad de indicar las infusiones cada 6 semanas&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se puede sugerir la valoraci&#243;n de la respuesta seg&#250;n el resultado del ASDAS&#46; Se considera que se obtiene una mejor&#237;a cl&#237;nicamente importante si el ASDAS mejora en &#8805; 1&#44;1&#44; y gran mejor&#237;a cuando el ASDAS mejora &#8805; 2&#44;0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considerar&#225; que un paciente con EspA de predominio perif&#233;rico el paciente responde a anti-TNF-&#945; si tras 4 meses de tratamiento se consigue al menos una disminuci&#243;n del 50&#37; en el recuento articular y valoraci&#243;n global del m&#233;dico y uno de los siguientes&#58; disminuci&#243;n de al menos del 50&#37; de la valoraci&#243;n global del paciente&#44; disminuci&#243;n de al menos del 50&#37; de la VSG y&#47;o PCR&#44; si previamente estaban elevadas &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas oligoarticulares&#44; no existe ning&#250;n criterio claro de respuesta a anti-TNF-&#945;&#44; por lo que el cl&#237;nico deber&#225; evaluar individualmente al paciente y tener en cuenta el tipo de articulaci&#243;n afectada y el impacto que &#233;sta produce en el sujeto para tomar decisiones&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en la valoraci&#243;n de los tratamientos no biol&#243;gicos&#44; independientemente de los criterios descritos para los cambios durante el tratamiento con anti-TNF-&#945;&#44; determinadas situaciones&#44; como la presencia de una &#250;nica articulaci&#243;n inflamada &#40;rodilla&#44; cadera&#44; mu&#241;eca&#44; hombro&#44; etc&#46;&#41; que ocasione una marcada impotencia funcional o altere de forma importante la actividad laboral o profesional del paciente a pesar del tratamiento&#44; pueden considerarse como de fracaso terap&#233;utico&#46; En situaciones similares estar&#237;an los pacientes con entesopat&#237;a persistente o con manifestaciones extraarticulares no controladas&#44; como la uve&#237;tis anterior aguda de repetici&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios entre biol&#243;gicos</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EspA que no han respondido a un primer anti-TNF-&#945;&#44; pueden cambiar a un segundo anti-TNF-&#945; &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el documento anteriormente publicado por la SER sobre el uso de antagonistas del TNF-&#945; en las EspA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> se lleg&#243; a un consenso en donde se especificaba que si a los 4 meses no hab&#237;a respuesta al tratamiento o el paciente dejaba de responder despu&#233;s de ese per&#237;odo&#44; se podr&#237;a cambiar a otro antagonista del TNF-&#945;&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes confirman la eficacia del cambio de un biol&#243;gico por otro en pacientes refractarios a un primer anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;133</span></a>&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a pesar del cambio de biol&#243;gicos no se alcanza la respuesta terap&#233;utica definida anteriormente pero se observa una mejor&#237;a superior al 20&#37; en el BASDAI y del 20&#37; en la valoraci&#243;n de la enfermedad por el paciente y el m&#233;dico&#44; se considera que se debe mantener el tratamiento con el agente biol&#243;gico que el cl&#237;nico considere de elecci&#243;n&#44; salvo que alguno de los tratamientos no biol&#243;gicos previamente utilizados hubiera sido m&#225;s efectivo&#44; en cuyo caso se recomienda valorar su reinstauraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios en la dosificaci&#243;n</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia de que con un aumento de dosis o reducci&#243;n del espacio entre dosis&#44; mejore la respuesta&#44; por lo que el panel considera que no son pr&#225;cticas recomendables en t&#233;rminos generales&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinados pacientes que presenten criterios de m&#237;nima actividad cl&#237;nica de forma mantenida en el tiempo &#40;m&#237;nimo 2 evaluaciones consecutivas&#41;&#44; se podr&#237;a plantear una disminuci&#243;n de dosis o alargar el intervalo entre las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;134&#44;135</span></a> &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Retirada del f&#225;rmaco</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EspA que mantengan una m&#237;nima actividad cl&#237;nica tras la disminuci&#243;n del tratamiento biol&#243;gico puede valorarse la suspensi&#243;n del tratamiento pero aconsejando una revaluaci&#243;n de la reintroducci&#243;n del tratamiento en torno a las 12 semanas &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53&#44;136</span></a>&#44; se encontraron 6 estudios&#44; 2 de ellos ensayos cl&#237;nicos&#44; 1 estudio aleatorizado&#44; y el resto estudios de seguimiento&#44; que hab&#237;an analizado el resultado de suspender el tratamiento anti-TNF-&#945; en pacientes con EA que hab&#237;an respondido a &#233;ste&#46; En ellos se vio que&#44; tras la retirada del f&#225;rmaco&#44; la mayor&#237;a de los pacientes ten&#237;an un brote de la enfermedad en un tiempo relativamente corto&#44; pero tambi&#233;n que la reintroducci&#243;n del mismo fue segura y eficaz&#46; En un reciente estudio en el que &#250;nicamente se retiraba la TB a los pacientes con remisi&#243;n parcial&#44; el 21&#37; de los pacientes segu&#237;a inactivo a los 12 meses de la retirada del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento forma parte de la segunda actualizaci&#243;n del Consenso de la SER sobre el uso de TB en las EspA&#46; Se basa en las revisiones y recomendaciones de la Espogu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> junto con una revisi&#243;n cr&#237;tica del consenso previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; siguiendo una metodolog&#237;a cient&#237;fica mediante encuesta Delphi&#46; En relaci&#243;n con los anteriores consensos&#44; destaca la separaci&#243;n de la APs sobre la base de una decisi&#243;n del panel que ha considerado que las caracter&#237;sticas diferenciales&#44; la evidencia cient&#237;fica y las tendencias actuales en la literatura apoyan esta diferenciaci&#243;n&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este consenso se ha incluido el golimumab por v&#237;a subcut&#225;nea como nuevo f&#225;rmaco biol&#243;gico en las EspA por su alto nivel de evidencia que se ha a&#241;adido a los otros tres f&#225;rmacos biol&#243;gicos disponibles &#40;ETN&#44; IFX y ADA&#41;&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos m&#225;s novedosos y por ello&#44; posiblemente tambi&#233;n&#44; m&#225;s controvertido es la inclusi&#243;n de los pacientes con los nuevos criterios ASAS de EspA axial en la recomendaci&#243;n de TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La indicaci&#243;n se ha basado en que los pacientes con formas precoces y sin afecci&#243;n radiol&#243;gica presentan un grado de dolor nocturno&#44; un &#237;ndice de actividad&#44; una capacidad funcional y una presencia de manifestaciones extraarticulares similar a las formas establecidas de EA y a que estos f&#225;rmacos han mostrado una gran eficacia cuando se administran de forma precoz en aquellos casos que se muestren activos y refractarios a la terapia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las aportaciones incluida en el consenso es la valoraci&#243;n global de la enfermedad por el m&#233;dico&#46; En el anterior consenso ya se hab&#237;a destacado la relevancia de la opini&#243;n de un reumat&#243;logo o de otro m&#233;dico experto en EspA y en TB para la indicaci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#59; sin embargo&#44; en este se incluye la escala visual num&#233;rica que estar&#225; basada en la experiencia cl&#237;nica y en las t&#233;cnicas de imagen &#40;RM y ecograf&#237;a&#41;&#46; Por todo ello&#44; se ha recomendado la utilizaci&#243;n de las t&#233;cnicas de imagen en la valoraci&#243;n de la actividad de la enfermedad que ayude a la toma de decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;111&#44;125&#44;138</span></a>&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los anteriores consensos&#44; en &#233;ste no se ha incluido el apartado de evaluaci&#243;n previa y seguimiento ya que desde la SER se ha decidido realizar otro documento consenso espec&#237;fico referente a la monitorizaci&#243;n de la TB que se publicar&#225; en breve y en el que se incluir&#225;n estos aspectos&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos destacar finalmente que&#44; aunque actualmente no se dispone de suficiente evidencia cient&#237;fica de calidad para muchas de las recomendaciones&#44; el grado de acuerdo de los panelistas a la hora de valorarlas ha sido muy alto&#44; lo que hace que estas recomendaciones tengan un gran valor en la pr&#225;ctica diaria&#46; La gran cantidad de datos publicados en este contexto y la futura entrada de nuevas evidencias tanto en la valoraci&#243;n de la enfermedad &#40;ASDAS&#41; como en la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos biol&#243;gicos hace necesaria la actualizaci&#243;n de este documento de una forma regular&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rosario Garc&#237;a de Vicu&#241;a ha recibido becas de investigaci&#243;n por 5&#46;000 &#8364;&#47;persona a&#241;o o m&#225;s de&#58; Roche&#44; Fundaci&#243;n Abbott&#44; BMS&#59; Schering Plough&#44; Juan Mulero becas de investigaci&#243;n por 5&#46;000 &#8364;&#47;persona a&#241;o o m&#225;s de&#58; Abbott&#44; Wyeth&#47;Pfizer&#44; Schering&#47;MSD&#44; Eduardo Collantes becas de investigaci&#243;n por 5&#46;000 &#8364;&#47;persona a&#241;o o m&#225;s de MSD y honorarios por ponente por 5&#46;000 &#8364;&#47;a&#241;o o m&#225;s de&#58; Abbott&#44; Santiago Mu&#241;oz becas de investigaci&#243;n por 5&#46;000 &#8364;&#47;persona a&#241;o o m&#225;s de Wyeth&#47;Pfizer&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento ha sido financiado por la SER y parcialmente con el Subprograma RETICS&#44; RD08&#47;0075 &#40;RIER&#41; del Instituto de Salud Carlos III &#40;ISCIII&#41;&#44; dentro del VI PN de I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i 2008-2011 &#40;FEDER&#41;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de clasificaci&#243;n de EspA axial en pacientes con dolor lumbar &#62; 3 meses de evoluci&#243;n y edad de inicio &#60; 45 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; Lumbalgia inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Artritis perif&#233;rica &#40;sinovitis activa presente o pasada diagnosticada por un m&#233;dico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46; Entesitis &#40;entesitis en tal&#243;n&#58; presencia o historia de dolor espont&#225;neo o tumefacci&#243;n a la exploraci&#243;n en la inserci&#243;n del tend&#243;n de Aquiles o fascia plantar en el calc&#225;neo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">4</span>&#46; Dactilitis &#40;presencia o historia de dactilitis diagnosticada por un m&#233;dico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">5</span>&#46; Buena respuesta a AINE &#40;franca mejor&#237;a o desaparici&#243;n del dolor lumbar a las 24-48 h de la administraci&#243;n de dosis m&#225;ximas de un AINE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">6</span>&#46; Historia familiar &#40;presencia en familiar de primer o segundo grado de cualquiera de&#58; EA&#44; psoriasis&#44; uve&#237;tis&#44; Are&#44; EII&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">7</span>&#46; Uve&#237;tis anterior &#40;presencia o historia de uve&#237;tis anterior confirmada por un oftalm&#243;logo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">8</span>&#46; Psoriasis &#40;presencia o historia de psoriasis diagnosticada por un m&#233;dico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">9</span>&#46; EII &#40;presencia o historia de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa diagnosticada por un m&#233;dico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">10</span>&#46; HLA-B27 &#40;test positivo utilizando t&#233;cnicas de laboratorio est&#225;ndar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">11</span>&#46; Aumento de PCR &#40;PCR elevada en presencia de dolor lumbar y tras exclusi&#243;n de otras causas de elevaci&#243;n de PCR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B&#46; Sacroile&#237;tis en imagen</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; Sacroile&#237;tis &#40;radiol&#243;gica&#44; RM&#41;&#58; sacroile&#237;tis definitiva de acuerdo con los criterios de Nueva York modificados o inflamaci&#243;n aguda en RM &#40;<span class="elsevierStyleCrossOut">a</span>ltamente sugestiva de sacroile&#237;tis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C&#46; Predisposici&#243;n gen&#233;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; HLA-B27 positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de clasificaci&#243;n de EspA predominantemente perif&#233;rica en pacientes con edad de inicio de los s&#237;ntomas &#60; 45 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Artritis&#44; entesitis o dactilitis &#40;criterio necesario&#41; y&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 1 de los siguientes&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; Infecci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Sacroile&#237;tis &#40;Rx o RM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46; Uve&#237;tis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">4</span>&#46; Psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">5</span>&#46; EII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">6</span>&#46; HLA-B27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">O alternativamente&#44; artritis&#44; entesitis o dactilitis &#40;criterio necesario&#41; y&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 2 de los siguientes&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; Artritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Entesitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46; Dactilitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">4</span>&#46; Dolor lumbar inflamatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">5</span>&#46; Historia familiar de EspA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principio activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posolog&#237;a y administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Dosis&#58; 40 mg&#8211; V&#237;a&#58; subcut&#225;nea&#8211; Frecuencia&#58; cada 2 semanas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; EA activa grave y respuesta insuficiente a la terapia convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Alergia al principio activo o excipientes&#8211; TBC activa&#44; infecciones graves&#8211; IC moderada a grave &#40;NYHA clases III&#47;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Muy frecuentes&#58; reacci&#243;n en el lugar de inyecci&#243;n &#40;dolor&#44; enrojecimiento&#41;&#8211; Frecuentes&#58; cefalea&#44; infecci&#243;n respiratoria&#47;urinaria&#44; herpes&#44; diarrea&#8211; Poco frecuentes&#58; LES&#44; arritmia&#44; TBC&#44; sepsis&#44; citopenia&#8211; Raros&#58; ICC&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; linfoma&#44; tumor s&#243;lido maligno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Dosis&#58; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#243; 50 mg&#8211; V&#237;a&#58; subcut&#225;nea&#8211; Frecuencia&#58; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana &#40;intervalo de 72-96 horas&#41;&#59; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez a la semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; EA activa grave y respuesta insuficiente a la terapia convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Alergia al principio activo o excipientes&#8211; Sepsis o riesgo de sepsis&#8211;Infecciones activas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Muy frecuentes&#58; reacci&#243;n en el lugar de inyecci&#243;n&#44; infecci&#243;n respiratoria&#44; urinaria&#44; cut&#225;nea&#8211; Frecuentes&#58; alergia&#44; autoanticuerpos&#8211;Poco frecuentes&#58; infecciones graves&#44; trombopenia&#44; psoriasis&#8211; Raros&#58; pancitopenia&#44; TBC&#44; LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Golimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Dosis&#58; 50 mg&#8211; V&#237;a&#58; subcut&#225;nea&#8211; Frecuencia&#58; 1 vez al mes&#44; el mismo d&#237;a de cada mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; EA activa&#44; grave y respuesta insuficiente a terapia convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Alergia al principio activo o excipientes&#8211; TBC activa u otras infecciones graves como sepsis o infecciones oportunistas&#8211; IC moderada o grave &#40;NYHA clases III&#47;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Muy frecuentes&#58; infecci&#243;n tracto respiratorio superior&#8211; Frecuentes&#58; celulitis&#44; herpes&#44; bronquitis&#44; sinusitis&#44; HTA infecciones f&#250;ngicas superficiales&#44; anemia&#44; anticuerpos&#44; reacci&#243;n al&#233;rgica&#44; depresi&#243;n&#44; insomnio&#44; cefalea&#8211; Poco frecuentes&#58; TBC&#44; sepsis&#44; neoplasias&#44; &#8593; glucosa&#44; l&#237;pidos&#44; ICC&#44; trombosis&#44; arritmia&#44; trastornos oculares&#8211; Raros&#58; reactivaci&#243;n hepatitis B&#44; linfoma&#44; pancitopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Dosis &#40;seg&#250;n peso corporal&#41;&#58; 5 mg&#47;kg&#8211; V&#237;a&#58; perfusi&#243;n iv durante 2 h&#8211; Frecuencia&#58; tras primera dosis&#44; otra a las 2 y 6 semanas&#46; Despu&#233;s 1 cada 6-8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; EA activa&#44; grave&#44; en pacientes adultos que han respondido de forma inadecuada a la terapia convencional&#8211; Deber&#225; administrarse en combinaci&#243;n con MTX o monoterapia si contraindicaci&#243;n o intolerancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Alergia al principio activo&#44; excipientes u otras prote&#237;nas murinas&#8211; TBC activa&#44; infecciones graves&#8211; IC moderada a grave &#40;NYHA clases III&#47;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Muy frecuentes&#58; reacci&#243;n infusional&#8211; Frecuentes&#58; cefalea&#44; infecci&#243;n respiratoria&#44; herpes&#44; diarrea&#8211; Poco frecuentes&#58; LES&#44; TBC&#44; sepsis&#44; citopenia&#8211; Raros&#58; ICC&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; linfoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2010.12.002

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2024 Octubre	142	30	172
2024 Septiembre	164	24	188
2024 Agosto	146	51	197
2024 Julio	122	46	168
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