Dada la gran cantidad de información sobre las terapias biológicas (TB) en las espondiloartritis (EspA), excepto la artritis psoriásica (APs), y la variabilidad en cuanto a su calidad, desde la Sociedad Española de Reumatología (SER) se ha impulsado la generación de recomendaciones basadas en la mejor evidencia posible. Estas deben de servir de referencia para reumatólogos e implicados en el tratamiento de estos pacientes.
MétodosLas recomendaciones se emitieron siguiendo la metodología de grupos nominales. El nivel de evidencia y el grado de recomendación se clasificaron según el modelo del Center for Evidence Based Medicine de Oxford y el grado de acuerdo se extrajo por técnica Delphi.
ResultadosSe realizan recomendaciones sobre el uso de las TB para el tratamiento de las EspA (excepto la APs). Incluyen la evaluación de la enfermedad, objetivos del tratamiento, esquema terapéutico y cambios en éste.
ConclusionesSe presentan las actualizaciones a las recomendaciones SER para el uso de TB en pacientes con EsA, excepto la APs.
Due to the amount and variability in quality regarding the use of biologic therapy (BT) in patients with spondyloarthritis (SpA), except for psoriatic arthritis (PsA) patients, the Spanish Society of Rheumatology has promoted the generation of recommendations based on the best evidence available. These recommendations should be a reference for rheumatologists and those involved in the treatment of patients with spondyloarthritis (SpA), except for psoriatic arthritis (PsA), who are using, or about to use BT.
MethodsRecommendations were developed following a nominal group methodology and based on systematic reviews. The level of evidence and grade of recommendation were classified according to the model proposed by the Center for Evidence Based Medicine at Oxford. The level of agreement was established through Delphi technique.
ResultsWe have produced recommendations on the use of BT currently available for SpA (but not PsA) in our country. These recommendations include disease assessment, treatment objectives, therapeutic scheme and switching.
ConclusionsWe present an update on the SER recommendations for the use of BT in patients with SpA, except for PsA.
El presente documento forma parte de la segunda actualización del consenso de la Sociedad Española de Reumatología (SER) sobre el uso de terapia biológica (TB) en las espondiloartritis (EspA). Las recomendaciones que se proponen pretenden servir de referencia para ayudar en la toma de decisiones terapéuticas a los reumatólogos y a todos aquellos profesionales que, desde diversos niveles asistenciales o gestores, estén implicados en el tratamiento de las EspA.
Tanto el elevado coste de estos fármacos como la limitada información sobre seguridad a largo plazo obligan a una utilización racional de estos medicamentos. Por ello, es necesario integrar su uso dentro de una estrategia terapéutica global de la enfermedad. Aunque las recomendaciones se basan especialmente en la evidencia disponible de la espondilitis anquilosante (EA), paradigma de las EspA, para la que está aprobado en España el uso de TB, las mismas recomendaciones pueden servir al resto de las EspA, teniendo en cuenta las características propias de cada paciente.
A diferencia con los documentos anteriores, en este no se ha incluido la artritis psoriásica (APs), cuyo consenso se publica en documento aparte. El panel ha considerado que la evidencia y las tendencias actuales en la literatura apoyan esta diferenciación. Debemos añadir también que toda la evidencia y las recomendaciones sobre la monitorización de la TB se expondrán en un próximo documento de consenso.
Las EspA engloban a un grupo heterogéneo de enfermedades con criterios diagnósticos definidos, como la EA1, las artritis reactivas2, la APs3, la espondiloartritis asociada a las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), que incluye a la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, y un subgrupo de la artritis crónica juvenil. Pero también engloban a pacientes con rasgos clínicos de EspA (según los criterios del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartritis [ESSG]4 o los de Amor5) pero que no reúnen criterios de una EspA definida. Tradicionalmente, se han clasificado y denominado como EspA indiferenciada (ESI).
El problema con los pacientes con ESI reside en que clínicamente pueden tener un impacto tan importante como las EspA definidas6 y el hecho de estar “indiferenciados” puede tener repercusión a nivel terapéutico. Un claro ejemplo es el de muchos pacientes con lumbalgia inflamatoria crónica sin evidencia de sacroileítis radiográfica, en los que pueden pasar años hasta que se detecta7.
En base a lo anteriormente expuesto, el grupo ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society) ha desarrollado y validado unos criterios que permiten clasificar a los pacientes desde estadios precoces (como aquellos con lumbalgia crónica que debuta antes de los 45 años8 sin sacroileítis radiográfica), que pueden utilizarse en estudios clínicos y en la práctica diaria. Así ha generado dos grupos de criterios, unos para la EspA axial9 y otros para la EspA periférica10 (tablas 1 y 2).
Criterios de clasificación de las EspA axiales del grupo ASAS (Ankylosing Spondilytis Assessment Study)a
| Criterios de clasificación de EspA axial en pacientes con dolor lumbar > 3 meses de evolución y edad de inicio < 45 años |
| A. Criterios clínicos |
| 1. Lumbalgia inflamatoriab |
| 2. Artritis periférica (sinovitis activa presente o pasada diagnosticada por un médico) |
| 3. Entesitis (entesitis en talón: presencia o historia de dolor espontáneo o tumefacción a la exploración en la inserción del tendón de Aquiles o fascia plantar en el calcáneo) |
| 4. Dactilitis (presencia o historia de dactilitis diagnosticada por un médico) |
| 5. Buena respuesta a AINE (franca mejoría o desaparición del dolor lumbar a las 24-48 h de la administración de dosis máximas de un AINE) |
| 6. Historia familiar (presencia en familiar de primer o segundo grado de cualquiera de: EA, psoriasis, uveítis, Are, EII) |
| 7. Uveítis anterior (presencia o historia de uveítis anterior confirmada por un oftalmólogo) |
| 8. Psoriasis (presencia o historia de psoriasis diagnosticada por un médico) |
| 9. EII (presencia o historia de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa diagnosticada por un médico) |
| 10. HLA-B27 (test positivo utilizando técnicas de laboratorio estándar) |
| 11. Aumento de PCR (PCR elevada en presencia de dolor lumbar y tras exclusión de otras causas de elevación de PCR) |
| B. Sacroileítis en imagen |
| 1. Sacroileítis (radiológica, RM): sacroileítis definitiva de acuerdo con los criterios de Nueva York modificados o inflamación aguda en RM (altamente sugestiva de sacroileítis) |
| C. Predisposición genética |
| 1. HLA-B27 positivo |
Interpretación: se clasifican como EspA axial si se cumple el criterio de sacroileítis en imagen, y al menos uno de los clínicos, o el criterio de HLA-B27 positivo si se asocia al menos a 2 criterios clínicos.
Lumbalgia inflamatoria en pacientes con dolor lumbar crónico (> 3 meses) si se cumplen al menos 4 de: 1) edad de inicio<40 años; 2) inicio insidioso; 3) mejoría con el ejercicio; k no mejoría con el reposo; 5) dolor nocturno (con mejoría tras levantarse). Are: artritis reactiva; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; EspA: espondiloartritis; PCR: proteína C reactiva; RM: resonancia magnética nuclear; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Criterios de clasificación de las espondiloartritis (EspA) periféricas del grupo ASAS (Ankylosing Spondilytis Assessment Study).
| Criterios de clasificación de EspA predominantemente periférica en pacientes con edad de inicio de los síntomas < 45 años |
| Artritis, entesitis o dactilitis (criterio necesario) y: |
| ≥ 1 de los siguientes: |
| 1. Infección previa |
| 2. Sacroileítis (Rx o RM) |
| 3. Uveítis |
| 4. Psoriasis |
| 5. EII |
| 6. HLA-B27 |
| O alternativamente, artritis, entesitis o dactilitis (criterio necesario) y: |
| ≥ 2 de los siguientes: |
| 1. Artritis |
| 2. Entesitis |
| 3. Dactilitis |
| 4. Dolor lumbar inflamatorio |
| 5. Historia familiar de EspA |
EII: enfermedad inflamatoria intestinal; RM: resonancia magnética nuclear; Rx: radiografía simple.
Así se ha propuesto considerar a todos los pacientes con EspA con afectación predominantemente axial (pueden o no tener afectación periférica pero sería clínicamente menos relevante) como EspA axial, independientemente de si tienen sacroileítis radiográfica definitiva o no, y referirse a los pacientes sin sacroileítis radiográfica como EsA axial no radiográfica11 y, por otro lado, considerar como EspA periférica cuando la afectación periférica es la única o la dominante clínicamente.
Además, en estos criterios destaca la inclusión del concepto de sacroileítis activa (aguda), de acuerdo con las imágenes obtenidas en la resonancia magnética (RM), como uno de los parámetros de imagen. Para la definición en RM de sacroileítis activa la presencia de edema de médula ósea y osteítis se consideran esenciales.
A lo largo del presente documento se utilizará el término EspA que engloba a todas las EspA definidas (excepto la APs) y lo que tradicionalmente se definiría como ESI.
Por otro lado, la EA, paradigma de las EspA, es una enfermedad reumática inflamatoria crónica caracterizada por síntomas predominantemente axiales (raquialgia/lumbalgia inflamatoria) como resultado de la sacroileítis, espondilitis o espondilodiscitis12 y la formación de sindesmofitos que conducen a la anquilosis. Frecuentemente, presenta también artritis periférica, generalmente de miembros inferiores, entesitis y manifestaciones extraarticulares, como la uveítis anterior aguda, la psoriasis o la EII. La sacroileítis radiográfica (radiografía simple) define su diagnóstico de acuerdo con los criterios de Nueva York modificados1.
Las EspA en conjunto tienen un impacto sociosanitario importante. Su prevalencia no es baja, en torno al 1,9% de la población general, con diferencias según la raza, prevalencia del HLA B27 y el ámbito geográfico estudiados13,14. La incidencia anual estimada en España, calculada en el estudio ESPIDEP, es de 62,5 casos por 100.000 habitantes15. Según el Estudio Nacional de Validación de Espondiloartropatías, representan el 13% de los pacientes en los servicios de reumatología españoles16.
Un número considerable de pacientes con EspA desarrollan una enfermedad discapacitante, con deterioro de su capacidad funcional y calidad de vida6, incluso desde el inicio de la enfermedad17, dando lugar a la pérdida de la capacidad productiva6,17-19. Así, la EA produce una pérdida de trabajo anual medio de 62 días por paciente16 y lleva al 20% de los pacientes a cambiar de profesión y a otro 20%18 a la invalidez permanente.
Aunque la base del tratamiento de las EspA sigue siendo la misma: educación, terapia física y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), las evidencias de la eficacia de los antagonistas del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) se han incrementado notablemente20.
La evidencia existente no apoya el uso de algunos fármacos modificadores de enfermedad (FAME), como el metotrexato (MTX) o la leflunomida (LEF) en las formas axiales, pero no es descartable en las formas periféricas21.
La sulfasalazina (SSZ) ha mostrado, en estudios controlados, que es efectiva, aunque de forma modesta, sobre las manifestaciones articulares22.
No se ha demostrado, sin embargo, que estos tratamientos, salvo el uso continuado de AINE, sean beneficiosos en la progresión del daño estructural23.
El objetivo de las presentes recomendaciones es poner en manos de los especialistas en reumatología, y de todos aquellos especialistas o técnicos que tienen a su cuidado pacientes con APs, un instrumento que pueda servir de orientación para el manejo terapéutico con TB de estos pacientes. Señalar que las referentes a la monitorización de la TB se mostrarán en otro documento consenso.
MétodosPara realizar este consenso, se utilizó una modificación de la metodología de RAND/UCLA24. Este documento se basa en las revisiones y recomendaciones de la Espoguía25, junto con una revisión crítica del consenso previo26. Se formó un panel de 19 reumatólogos que pertenecieran al grupo GRESSER o que hubieran participado en la confección de la Espoguía25 o del consenso de EspA previo26. A éstos se les envió un dossier con los consensos previos y la Espoguía. Toda la elaboración del documento se realizó por distribución de tareas y comentarios a las partes.
Primero se asignó a cada panelista uno o varios apartados del consenso para su redacción. Una vez completado, se distribuyó a todo el panel para realizar comentarios. Tras ello miembros de la unidad de investigación (UI) de la SER, unificaron, categorizaron, clasificaron y resumieron todos los comentarios para su valoración previa a la reunión del panel.
Se realizó una reunión de grupo nominal moderada por miembros de la UI de la SER. En esta reunión, se discutieron propuestas de modificaciones al documento en relación al formato y contenido, incluidas las recomendaciones.
Posteriormente, mediante una encuesta Delphi (vía online de forma anónima) se votaron las recomendaciones del consenso. Los resultados agregados se mostraron a todos los panelistas (Delphi modificado). Las recomendaciones con grado de acuerdo inferior al 70% fueron reeditadas y votadas en una segunda ronda. Se entiende que existe acuerdo si el panelista vota en una escala de 1 (totalmente en desacuerdo) a 10 (totalmente de acuerdo), 7 o más de 7.
El nivel de evidencia y el grado de recomendación se clasificaron de acuerdo con el modelo del Center for Evidence Based Medicine de Oxford27 por miembros de la unidad de investigación de la SER.
Con toda esta información, se redactó el documento definitivo.
Consideraciones previasTerapia biológica disponibleActualmente, los anti-TNF-α siguen siendo la única opción aceptada como TB en la EA y APs, más concretamente, etanercept (ETN), infliximab (IFX), adalimumab (ADA) y golimumab (tabla 3). Se pueden utilizar en monoterapia, sin necesidad de combinarlos con MTX o SSZ.
Terapia biológica disponible para el tratamiento de las espondiloartritis (EspA), según ficha técnica (actualizada a Diciembre 2010)a
| Principio activo | Posología y administración | Indicaciones | Contraindicaciones | Eventos adversosa |
| Adalimumab | – Dosis: 40 mg– Vía: subcutánea– Frecuencia: cada 2 semanas. | – EA activa grave y respuesta insuficiente a la terapia convencional | – Alergia al principio activo o excipientes– TBC activa, infecciones graves– IC moderada a grave (NYHA clases III/IV) | – Muy frecuentes: reacción en el lugar de inyección (dolor, enrojecimiento)– Frecuentes: cefalea, infección respiratoria/urinaria, herpes, diarrea– Poco frecuentes: LES, arritmia, TBC, sepsis, citopenia– Raros: ICC, esclerosis múltiple, linfoma, tumor sólido maligno |
| Etanercept | – Dosis: 25mg ó 50 mg– Vía: subcutánea– Frecuencia: 25mg 2 veces por semana (intervalo de 72-96 horas); 50mg una vez a la semana | – EA activa grave y respuesta insuficiente a la terapia convencional | – Alergia al principio activo o excipientes– Sepsis o riesgo de sepsis–Infecciones activas | – Muy frecuentes: reacción en el lugar de inyección, infección respiratoria, urinaria, cutánea– Frecuentes: alergia, autoanticuerpos–Poco frecuentes: infecciones graves, trombopenia, psoriasis– Raros: pancitopenia, TBC, LES |
| Golimumab | – Dosis: 50 mg– Vía: subcutánea– Frecuencia: 1 vez al mes, el mismo día de cada mes | – EA activa, grave y respuesta insuficiente a terapia convencional | – Alergia al principio activo o excipientes– TBC activa u otras infecciones graves como sepsis o infecciones oportunistas– IC moderada o grave (NYHA clases III/IV) | – Muy frecuentes: infección tracto respiratorio superior– Frecuentes: celulitis, herpes, bronquitis, sinusitis, HTA infecciones fúngicas superficiales, anemia, anticuerpos, reacción alérgica, depresión, insomnio, cefalea– Poco frecuentes: TBC, sepsis, neoplasias, ↑ glucosa, lípidos, ICC, trombosis, arritmia, trastornos oculares– Raros: reactivación hepatitis B, linfoma, pancitopenia |
| Infliximab | – Dosis (según peso corporal): 5 mg/kg– Vía: perfusión iv durante 2 h– Frecuencia: tras primera dosis, otra a las 2 y 6 semanas. Después 1 cada 6-8 semanas | – EA activa, grave, en pacientes adultos que han respondido de forma inadecuada a la terapia convencional– Deberá administrarse en combinación con MTX o monoterapia si contraindicación o intolerancia | – Alergia al principio activo, excipientes u otras proteínas murinas– TBC activa, infecciones graves– IC moderada a grave (NYHA clases III/IV) | – Muy frecuentes: reacción infusional– Frecuentes: cefalea, infección respiratoria, herpes, diarrea– Poco frecuentes: LES, TBC, sepsis, citopenia– Raros: ICC, esclerosis múltiple, linfoma |
EA: espondilitis anquilosante; EspA: espondiloartritis; FAME: fármacos modificadores de la enfermedad; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardíaca; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; iv: intravenoso; MTX: metotrexato; LES: lupus eritematoso sistémico; NYHA: New York Heart Association; TBC: tuberculosis; TNF: factor de necrosis tumoral. Los datos de la presente tabla están obtenidos de la ficha técnica de la Agencia Española del Medicamento (AEM).
Los fármacos anti-TNF-α aprobados son eficaces clínicamente en pacientes con EspA y afectación axial y/o articular refractarios a AINE y FAME28-33. La respuesta clínica es rápida y mantenida en el tiempo, con mayor supervivencia del fármaco que en AR34,35, siendo eficaces en cualquier estadio de la enfermedad, aunque la respuesta es superior a mayor actividad clínica y menor evolución de ésta36-40. Reducen los signos de inflamación vertebral y sacroilíaca (objetivados con RM), aunque no se ha demostrado que modifiquen el daño estructural41-43. Además, son útiles para las manifestaciones extraarticulares como la uveítis44, amiloidosis45,46, EII47,48, osteoporosis49, y posiblemente en disminuir el riesgo cardiovascular50. Su suspensión muchas veces se asocia a rebrote de la enfermedad, aunque se han mostrado eficaces y seguros tras su reinstauración38,51-53.
Aunque no hay estudios comparativos directos entre los distintos anti-TNF-α, la tasa de respuesta es similar entre ellos, por lo que la elección concreta dependerá del criterio médico y las circunstancias particulares de cada paciente. Sin embargo, hay evidencia de efectos diferenciados en relación con algunas manifestaciones extraarticulares de las EspA como la uveítis, en las que los anticuerpos monoclonales parecen ser más eficaces en la prevención de recidivas54.
Finalmente, dadas sus diferentes estructuras, antigenicidad y mecanismos de acción, la falta de respuesta a uno de los antagonistas no implica necesariamente la ineficacia de otro55.
Los miembros del panel consideran que los anti-TNF-α deben estar disponibles para la práctica terapéutica, sin ningún tipo de prioridad o jerarquía ajena a la de la propia evidencia científica (NE 5; GR D; GA 93,7%).
Características de la terapia biológica disponibleETNETN es una proteína de fusión con el receptor soluble p75 del TNF unido a la Fc de una IgG (tabla 3). La dosis recomendada es de 50mg a la semana (vía subcutánea), aunque en pacientes con EA la dosis única semanal es igual de eficaz que la de 25mg 2 veces por semana56.
En pacientes con EspA activa y refractaria a AINE y/o FAME, ETN es significativamente más eficaz en comparación con el placebo en variables como: el dolor en columna vertebral, la función, la rigidez matutina, la movilidad de columna vertebral, la entesitis, la artritis, los índices compuestos como el BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), el BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), ASAS20/50/70, los parámetros de laboratorio (VSG, PCR) o la calidad de vida28,31,57-61.
En la RM de pacientes con EspA tratados con ETN se ha constatado mejoría en la inflamación en la columna vertebral62,63.
También ETN ha mostrado su baja inmunogenicidad64, la mejora sobre los biomarcadores de degradación del cartílago articular y del remodelado óseo65,66, la discapacidad laboral67 y la disfunción microvascular descrita en estos pacientes68.
Un estudio ha mostrado que puede disminuir los episodios de uveítis anterior asociada a EA, de manera similar a la SSZ, en relación al grupo control69.
Finalmente, varios estudios observacionales confirman que se mantiene su eficacia, durante más de 5 años70-72.
IFXIFX es un anticuerpo monoclonal de origen quimérico contra el TNF (tabla 3). La dosis recomendada es de 5mg/kg cada 6-8 semanas por vía intravenosa. Algunos estudios han mostrado que con dosis menores, manteniendo los mismos intervalos se consigue una eficacia similar28,73,74.
La mayoría de estudios se han realizado en la EA, donde IFX, en pacientes con enfermedad activa y refractaria a AINE y/o FAME y en comparación con el placebo ha demostrado ser más eficaz tanto para las formas axiales como periféricas, mejorando los parámetros clínicos como la artritis, la entesitis el dolor vertebral, la función, los índices compuestos, como el BASDAI, el BASFI, el ASAS2057,75-77, la calidad de vida y los parámetros de laboratorio78,79.
En la RM se ha constatado mejoría de la inflamación en la columna vertebral y sacroilíacas80-82. También se ha descrito mejora de la discapacidad laboral83, la densidad mineral ósea84 y, posiblemente, en la comorbilidad cardiovascular85. Es también eficaz para disminuir el número de brotes de uveítis44,86-90 y en la enfermedad de Crohn47,91.
Los estudios observacionales confirman la eficacia del IFX en los mismos parámetros que los observados en los ensayos clínicos, efecto que se mantiene hasta con 5 años de tratamiento92,93.
ADAADA es el primer anticuerpo monoclonal totalmente humanizado con alta afinidad por el TNF humano (tabla 3). La dosis recomendada es de 40mg una vez cada 2 semanas por vía subcutánea.
Se ha constatado que, en pacientes con EspA activa y refractaria a AINE y/o FAME, y en comparación con el placebo, ADA es estadísticamente superior al placebo a la hora de mejorar el dolor vertebral global y nocturno, la función, la fatiga, la rigidez matutina, la movilidad vertebral, la entesitis, la artritis, los índices compuestos, como el BASDAI, el BASFI, el ASAS20/40/70, la remisión parcial, los parámetros de laboratorio, la calidad de vida, y la discapacidad laboral32,33,36,37,39,94-99.
En la RM mejora la inflamación vertebral100, y algunos biomarcadores que reflejan daño estructura101. ADA se ha mostrado eficaz para reducir el número de brotes de uveítis anterior en distintos tipos de EspA87,102. En la enfermedad de Crohn, ADA se ha mostrado eficaz para inducir y mantener la remisión en estos pacientes47,91.
Distintos estudios observacionales confirman la eficacia del ADA hasta con 3 años de tratamiento103.
GolimumabGolimumab es un nuevo anticuerpo monoclonal anti-TNF-α de origen humano (tabla 3), comercializado para su administración por vía subcutánea, a dosis de 50mg/4 semanas. La dosis puede aumentarse a 100mg/mes en pacientes que pesen más de 100kg que no hayan alcanzado una respuesta clínica adecuada después de 3 o 4 dosis.
En pacientes con EA activa refractaria a AINE y/o FAME, se ha visto que a los 3 meses, el uso de golimumab produce una mejoría estadísticamente mayor que el placebo en el ASAS20 (el 59,4, el 60 y el 21,8%, respectivamente), y a los 6 meses el ASAS40 (el 43,5, el 54,3, y el 15,4%)104-105. Los pacientes tratados con golimumab también mejoraron de forma significativa en la VGP, dolor lumbar, rigidez matutina, PCR, puntuaciones del SF-36, BASDAI, BASFI y el Jenkins Sleep Evaluation Questionnaire106, pero no en el BASMI. Otros desenlaces, como la entesitis107, la anemia108 y la productividad laboral105, también han mostraron mejoría con el uso de golimumab.
Golimumab puede usarse en aquellos pacientes con indicación de terapia biológica (NE 5; GR D; GA 100%).
ResultadosObjetivo terapéuticoEl objetivo del tratamiento de las EspA es la remisión de la enfermedad o, en su defecto, reducir al mínimo la actividad inflamatoria para alcanzar una mejoría significativa de los síntomas y signos (inflamación articular, dolor, rigidez axial y periférica, etc.), preservar la capacidad funcional, mantener una buena calidad de vida y controlar el daño estructural (NE 5; GR D; GA 93,7%).
Para mejorar el pronóstico de los pacientes, es imprescindible realizar un diagnóstico y un tratamiento lo más pronto posible (NE 5; GR D; GA100%).
La mínima actividad clínica posible idealmente correspondería a:
- –
BASDAI ≤ 2.
- –
Valoración general de la enfermedad por el paciente ≤ 2.
- –
Valoración global del médico ≤ 2
La terapia biológica estaría indicada en pacientes con EspA activos y refractarios a terapia convencional (NE 5; GR D; GA 100%).
El tratamiento con TB en las EspA estará indicado si a pesar de un tratamiento convencional correcto la enfermedad permanece activa según los criterios señalados previamente. Una afección radiológica extensa o la limitación absoluta de movilidad pero con criterios de actividad no excluyen la utilización de TB36. En cualquier caso, a la hora de establecer la indicación definitiva, se considerará de máxima relevancia la opinión de un reumatólogo o de otro médico experto en EspA y en TB.
Recientemente, diversos estudios39,81 han demostrado una mayor eficacia de la TB cuando se administra de forma precoz. En este sentido, y aunque por ficha técnica sólo exista indicación para la EA, el grupo de expertos considera necesario valorar su indicación también en pacientes que cumplan criterios de clasificación de EspA del grupo ASAS tanto de las formas axiales9,109 como periféricas9,10,109 y que se muestren activos y refractarios a terapia convencional según se ha definido en apartados anteriores.
Antes de la utilización de terapia biológica en pacientes con EspA, es necesario instaurar un tratamiento correcto con AINE y/o sulfasalazina e infiltraciones en formas periféricas (NE 5; GR D; GA 87,5%).
En las EspA con afección exclusivamente axial se considera que un paciente es refractario a terapia convencional cuando ha utilizado al menos 2 AINE con potencia antiinflamatoria demostrada durante un período de 4 semanas cada AINE, a la dosis máxima recomendada o tolerada, excepto que haya evidencia de toxicidad o contraindicación a los AINE. Los inhibidores específicos de la ciclooxigenasa 2 (coxib) son una alternativa terapéutica a los AINE convencionales y en algunos estudios se han mostrado altamente eficaces110,111.
Cuando la afección sea periférica, además del tratamiento con AINE, debe haberse utilizado en el caso de EA definida SSZ a dosis de 2-3g/día durante al menos 3 meses. A pesar de la escasa evidencia científica disponible que no permite considerar necesario el uso de otros FAME (MTX, LEF, ciclosporina A) previo uso de TB en otras formas de EspA periféricas, debería valorarse en cada caso la posible utilidad individual de estos tratamientos.
En caso de entesitis, dactilitis, monoartritis u oligoartritis, se debe haber probado además infiltraciones locales con glucocorticoides. Aunque no necesariamente, se recomienda, cuando sea posible, la sinovectomía isotópica en el caso de la monoartritis.
En los pacientes previamente tratados, antes de considerar la TB se debe comprobar si habían recibido un tratamiento correcto de acuerdo con las dosis y pautas recomendadas anteriormente y proceder según la situación en cada caso:
- –
Si ha sido tratado correctamente y persisten criterios de actividad, se recomienda iniciar terapia con un antagonista del TNF-α, según lo señalado previamente.
- –
Si no ha sido tratado correctamente, antes de considerar terapia con antagonistas del TNF-α, se recomienda completar o reiniciar el tratamiento siguiendo las pautas recomendadas.
- –
En el caso particular de pacientes en que la EspA cumpla criterios de respuesta con un FAME concreto, éste se haya suspendido y la enfermedad se haya reactivado, se recomienda un nuevo ciclo de tratamiento con el FAME al que respondió previamente antes de considerar la terapia con antagonistas del TNF-α.
Se debería realizar una evaluación sistemática inicial que permita cuantificar la actividad de la enfermedad en todos los pacientes con EspA (NE 5; GR D; GA 100%).
Esta evaluación debería incluir un conjunto mínimo de parámetros como son:
- 1.
Cuestionarios autocumplimentados por el enfermo que incluyan escalas visuales analógicas (EVA) o numéricas (EVN) del estado general de la enfermedad por el paciente, del dolor axial nocturno y el BASDAI como índice compuesto de actividad.
- 2.
Función física.
- 3.
Reactantes de fase aguda (VSG y PCR).
- 4.
Valoración del reumatólogo (EVN o EVA) en base a experiencia clínica y técnicas de imagen (RM y ecografía).
Independientemente de la evaluación continuada que hay que realizar en las EspA y que está perfectamente detallada en la Espoguía5, a continuación se revisan las herramientas para evaluar la actividad de la enfermedad.
Actividad de la enfermedadEn todos los pacientes con EspA se debe evaluar un conjunto mínimo de parámetros que permita cuantificar la actividad de la enfermedad (NE 5; GR D; GA 100%) que incluyen:
- –
Cuestionario BASDAI115 en EVN (0-10) o EVA (0-10)115 (cuestionario disponibles en la página web de la SER: http://www.ser.es/catalina/?cat=13)
- –
Valoración global de la enfermedad efectuada por el paciente en EVN o EVA (0-10 en la última semana).
- –
Dolor axial nocturno debido a la EspA en EVN o EVA (0-10 en la última semana).
- –
PCR y VSG.
- –
Recuento articular y número de entesis sintomáticas, cuando exista enfermedad periférica.
- –
Valoración global de la enfermedad por el médico (EVN o EVA 0-10).
Los parámetros descritos permiten el cálculo del ASDAS113, que además ha demostrado ser de gran utilidad en la evaluación de la respuesta terapéutica a la TB116,117.
Los recuentos articulares se harán sobre 44 articulaciones118.
Función y calidad de vidaEl panel recomienda utilizar el cuestionario BASFI como medida de capacidad funcional (NE 5; GR D; GA 100%).
El BASFI119 (http://www.ser.es/catalina/?cat=13) es necesario para el cálculo de los criterios ASAS de respuesta: ASAS20, ASAS40, y remisión parcial118,120,121.
En situaciones especiales con predominio de la artritis periférica, puede ser más adecuada la utilización del cuestionario de discapacidad HAQ.
La utilización de cuestionarios de calidad de vida de tipo específico, como el ASQoL, o genéricos, como el SF-36 o SF-12, u otras herramientas como la pregunta PASS, queda a criterio clínico.
Técnicas de imagenEn los casos que así lo requieran, una RM puede servir de ayuda en la valoración de la actividad de la enfermedad para la toma de decisiones terapéuticas (NE 5; GR D; GA 100%).
La RM puede servir de ayuda en la valoración de la actividad para la toma de decisiones terapéuticas122-124. La mayoría de las veces con una RM de sacroilíacas será suficiente, si bien en un 15-24% de los pacientes la RM de columna vertebral muestra alteraciones no visibles en las sacroilíacas125,126. El panel recomienda consensuar con los radiólogos el protocolo diagnóstico que se debe seguir para maximizar la eficacia de la exploración127.
Por otro lado la ecografía, en manos expertas, permite detectar alteraciones en las entesis asintomáticas desde el punto de vista clínico y de la exploración128,129. Un estudio demostró la validez de un índice entesítico ecográfico (MASEI) para la evaluación de las entesis con fines diagnósticos130 y de forma más reciente para el seguimiento131. En conjunto, estos datos apoyan el uso de la ecografía como herramienta de ayuda diagnóstica, con menor información sobre su utilidad como herramienta de evaluación de la actividad.
Criterios y definición de enfermedad activaLa definición de actividad de enfermedad depende de si se trata de una forma axial o periférica. Aunque no existan unos criterios validados y universalmente utilizados, podemos considerar actividad de la enfermedad en las formas axiales si se cumplen, durante un período de al menos 3 meses, los siguientes requisitos (NE 5; GR D; GA 100%):
- 1.
BASDAI ≥ 4 y valoración global del médico ≥ 4, junto con al menos uno de los siguientes:
- –
Valoración general de la enfermedad por el paciente ≥ 4.
- –
Dolor vertebral nocturno ≥ 4.
- –
Elevación de reactantes de fase aguda (VSG y/o PCR).
- –
El ASDAS113, aunque su uso aún no es de rutina en la práctica clínica, puede ser útil con lo que conviene tenerlo en cuenta. Recientemente132, se han propuesto 4 estadios de actividad; enfermedad inactiva si ASDAS ≤ 1,3; actividad baja ASDAS 1,3-2,1; actividad alta ASDAS 2,1-3,5 y actividad muy alta si el ASDAS es>3,5.
En las formas periféricas (≤ 4 localizaciones) tampoco existen unos criterios definidos para la actividad de la enfermedad. Por ello, podemos considerar actividad de la enfermedad en las formas periféricas si se cumplen, durante un período de al menos 3 meses, los siguientes requisitos (NE 5; GR D; GA 93,7%):
- 1.
Artritis y/o la entesitis en una o más localizaciones y valoración global del médico ≥ 4, junto con al menos uno de los siguientes:
- –
Valoración del estado de la enfermedad por el paciente ≥ 4cm.
- –
Elevación de los reactantes de fase aguda (VSG y/o PCR).
- –
Se considerará que un paciente con EspA de predominio axial responde a anti-TNF-α si tras 4 meses de tratamiento se consigue al menos una disminución del BASDAI y de la valoración global del médico del 50% (o una disminución absoluta de más de 2 puntos respecto a los valores previos) y una disminución relativa del 50% (o una disminución absoluta de más de 2 puntos respecto a los valores previos) en al menos uno de los siguientes: valoración global del paciente, dolor axial nocturno (si ambos previos al tratamiento eran>4) o disminución de VSG y/o PCR, si previamente estaban elevadas (NE 5; GR D; GA 100%).
Si hay respuesta, se continuará el tratamiento de forma indefinida realizando cada 3-4 meses las evaluaciones indicadas. Si a los 3-4 meses no hay respuesta o el paciente deja de responder en posteriores evaluaciones, se puede cambiar a otro anti-TNF-α. En el caso de IFX, se valorará la posibilidad de indicar las infusiones cada 6 semanas.
También se puede sugerir la valoración de la respuesta según el resultado del ASDAS. Se considera que se obtiene una mejoría clínicamente importante si el ASDAS mejora en ≥ 1,1, y gran mejoría cuando el ASDAS mejora ≥ 2,0132.
Se considerará que un paciente con EspA de predominio periférico el paciente responde a anti-TNF-α si tras 4 meses de tratamiento se consigue al menos una disminución del 50% en el recuento articular y valoración global del médico y uno de los siguientes: disminución de al menos del 50% de la valoración global del paciente, disminución de al menos del 50% de la VSG y/o PCR, si previamente estaban elevadas (NE 5; GR D; GA 93,7%).
En las formas oligoarticulares, no existe ningún criterio claro de respuesta a anti-TNF-α, por lo que el clínico deberá evaluar individualmente al paciente y tener en cuenta el tipo de articulación afectada y el impacto que ésta produce en el sujeto para tomar decisiones.
Al igual que en la valoración de los tratamientos no biológicos, independientemente de los criterios descritos para los cambios durante el tratamiento con anti-TNF-α, determinadas situaciones, como la presencia de una única articulación inflamada (rodilla, cadera, muñeca, hombro, etc.) que ocasione una marcada impotencia funcional o altere de forma importante la actividad laboral o profesional del paciente a pesar del tratamiento, pueden considerarse como de fracaso terapéutico. En situaciones similares estarían los pacientes con entesopatía persistente o con manifestaciones extraarticulares no controladas, como la uveítis anterior aguda de repetición.
Cambios entre biológicosEn pacientes con EspA que no han respondido a un primer anti-TNF-α, pueden cambiar a un segundo anti-TNF-α (NE 2a; GR B; GA 100%).
En el documento anteriormente publicado por la SER sobre el uso de antagonistas del TNF-α en las EspA26 se llegó a un consenso en donde se especificaba que si a los 4 meses no había respuesta al tratamiento o el paciente dejaba de responder después de ese período, se podría cambiar a otro antagonista del TNF-α.
Estudios recientes confirman la eficacia del cambio de un biológico por otro en pacientes refractarios a un primer anti-TNF55,133.
Si a pesar del cambio de biológicos no se alcanza la respuesta terapéutica definida anteriormente pero se observa una mejoría superior al 20% en el BASDAI y del 20% en la valoración de la enfermedad por el paciente y el médico, se considera que se debe mantener el tratamiento con el agente biológico que el clínico considere de elección, salvo que alguno de los tratamientos no biológicos previamente utilizados hubiera sido más efectivo, en cuyo caso se recomienda valorar su reinstauración.
Cambios en la dosificaciónNo hay evidencia de que con un aumento de dosis o reducción del espacio entre dosis, mejore la respuesta, por lo que el panel considera que no son prácticas recomendables en términos generales.
En determinados pacientes que presenten criterios de mínima actividad clínica de forma mantenida en el tiempo (mínimo 2 evaluaciones consecutivas), se podría plantear una disminución de dosis o alargar el intervalo entre las mismas74,134,135 (NE 2a; GR B; GA 100%).
Retirada del fármacoEn pacientes con EspA que mantengan una mínima actividad clínica tras la disminución del tratamiento biológico puede valorarse la suspensión del tratamiento pero aconsejando una revaluación de la reintroducción del tratamiento en torno a las 12 semanas (NE 2a; GR B; GA 100%).
En una revisión sistemática52,53,136, se encontraron 6 estudios, 2 de ellos ensayos clínicos, 1 estudio aleatorizado, y el resto estudios de seguimiento, que habían analizado el resultado de suspender el tratamiento anti-TNF-α en pacientes con EA que habían respondido a éste. En ellos se vio que, tras la retirada del fármaco, la mayoría de los pacientes tenían un brote de la enfermedad en un tiempo relativamente corto, pero también que la reintroducción del mismo fue segura y eficaz. En un reciente estudio en el que únicamente se retiraba la TB a los pacientes con remisión parcial, el 21% de los pacientes seguía inactivo a los 12 meses de la retirada del fármaco137.
DiscusiónEl presente documento forma parte de la segunda actualización del Consenso de la SER sobre el uso de TB en las EspA. Se basa en las revisiones y recomendaciones de la Espoguía25 junto con una revisión crítica del consenso previo26, siguiendo una metodología científica mediante encuesta Delphi. En relación con los anteriores consensos, destaca la separación de la APs sobre la base de una decisión del panel que ha considerado que las características diferenciales, la evidencia científica y las tendencias actuales en la literatura apoyan esta diferenciación.
En este consenso se ha incluido el golimumab por vía subcutánea como nuevo fármaco biológico en las EspA por su alto nivel de evidencia que se ha añadido a los otros tres fármacos biológicos disponibles (ETN, IFX y ADA).
Uno de los aspectos más novedosos y por ello, posiblemente también, más controvertido es la inclusión de los pacientes con los nuevos criterios ASAS de EspA axial en la recomendación de TB9. La indicación se ha basado en que los pacientes con formas precoces y sin afección radiológica presentan un grado de dolor nocturno, un índice de actividad, una capacidad funcional y una presencia de manifestaciones extraarticulares similar a las formas establecidas de EA y a que estos fármacos han mostrado una gran eficacia cuando se administran de forma precoz en aquellos casos que se muestren activos y refractarios a la terapia convencional11.
Otra de las aportaciones incluida en el consenso es la valoración global de la enfermedad por el médico. En el anterior consenso ya se había destacado la relevancia de la opinión de un reumatólogo o de otro médico experto en EspA y en TB para la indicación de estos fármacos; sin embargo, en este se incluye la escala visual numérica que estará basada en la experiencia clínica y en las técnicas de imagen (RM y ecografía). Por todo ello, se ha recomendado la utilización de las técnicas de imagen en la valoración de la actividad de la enfermedad que ayude a la toma de decisiones terapéuticas62,111,125,138.
A diferencia de los anteriores consensos, en éste no se ha incluido el apartado de evaluación previa y seguimiento ya que desde la SER se ha decidido realizar otro documento consenso específico referente a la monitorización de la TB que se publicará en breve y en el que se incluirán estos aspectos.
Debemos destacar finalmente que, aunque actualmente no se dispone de suficiente evidencia científica de calidad para muchas de las recomendaciones, el grado de acuerdo de los panelistas a la hora de valorarlas ha sido muy alto, lo que hace que estas recomendaciones tengan un gran valor en la práctica diaria. La gran cantidad de datos publicados en este contexto y la futura entrada de nuevas evidencias tanto en la valoración de la enfermedad (ASDAS) como en la utilización de fármacos biológicos hace necesaria la actualización de este documento de una forma regular.
Conflicto de interesesRosario García de Vicuña ha recibido becas de investigación por 5.000 €/persona año o más de: Roche, Fundación Abbott, BMS; Schering Plough, Juan Mulero becas de investigación por 5.000 €/persona año o más de: Abbott, Wyeth/Pfizer, Schering/MSD, Eduardo Collantes becas de investigación por 5.000 €/persona año o más de MSD y honorarios por ponente por 5.000 €/año o más de: Abbott, Santiago Muñoz becas de investigación por 5.000 €/persona año o más de Wyeth/Pfizer.
FinanciaciónEl presente documento ha sido financiado por la SER y parcialmente con el Subprograma RETICS, RD08/0075 (RIER) del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), dentro del VI PN de I+D+i 2008-2011 (FEDER).
El panel desea agradecer a todos aquellos que participaron en la Espoguía.
