Definiendo la remisión en la artritis reumatoide: nuevos criterios de la ACR/EULAR
Defining remission in Rheumatoid Arthritis. New ACR/EULAR criteria
Alejandro Balsa
Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, Reumatología, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
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A partir de la semana 52 todos los pacientes recibieron CZP 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Esmeralda Delgado Frías, José Federico Díaz González" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Esmeralda" "apellidos" => "Delgado Frías" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "José Federico" "apellidos" => "Díaz González" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X11000246?idApp=UINPBA00004M" "url" => "/1699258X/00000006000000S3/v1_201305061844/S1699258X11000246/v1_201305061844/es/main.assets" ] "es" => array:17 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Definiendo la remisión en la artritis reumatoide: nuevos criterios de la ACR/EULAR" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "12" "paginaFinal" => "15" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Alejandro Balsa" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Alejandro" "apellidos" => "Balsa" "email" => array:2 [ 0 => "abalsa.hulp@salud.madrid.org" 1 => "al.balsa@telefonica.net" ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, Reumatología, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Defining remission in Rheumatoid Arthritis. 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En los últimos 10 años esta situación ha cambiado radicalmente, el diagnóstico y el tratamiento precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, el uso de fármacos antirreumáticos de acción lenta (FAME) a dosis altas y en combinación, las estrategias de tratamiento con objetivos de alcanzar grados muy bajos de actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, el uso racional de infiltraciones locales y, por supuesto, la comercialización de los nuevos fármacos que consiguen frecuencias de mejoría superiores, aunque con un precio considerablemente más elevado, han conseguido cambiar sustancialmente el pronóstico de la enfermedad. Muchos de los ensayos clínicos actuales describen mejorías ACR50 en el 40 o 50% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a> y remisiones en el 20 o el 30%, indicando que en la actualidad la remisión es un objetivo terapéutico posible.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo terapéutico de la AR incluye el alivio del dolor y la inflamación, la prevención del daño estructural y si es posible restaurar las alteraciones de la capacidad funcional. En los últimos años conseguir una actividad baja durante periodos prolongados se ha considerado un éxito importante. La Food and Drug Administration considera una “respuesta clínica significativa” a la consecución de un ACR70 durante al menos 6 meses y el grupo OMERACT ha definido como “enfermedad mínima residual” a una situación en la que el paciente está temporalmente libre de síntomas o con una actividad muy baja, definida como un DAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,85<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. A priori, todos estos estados se podrían considerar un éxito; sin embargo, se ha descrito que incluso pacientes en remisión clínica tratados con FAME pueden tener progresión del daño estructural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>, comprometiendo la capacidad funcional a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Estos datos indican que incluso un estado de actividad baja puede ser insuficiente para detener los desenlaces de la enfermedad.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando las situaciones anteriores, es razonable proponer que la remisión debe ser el objetivo terapéutico ideal y no una actividad baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Sin embargo, el término remisión no está suficientemente claro. Dado que no existe un “patrón de oro” que nos ayude a definir con claridad esta situación, los reumatólogos han tenido que extrapolar ciertos síntomas y signos para equipararlos al concepto de ausencia de actividad, lo que ha destapado un nuevo problema, la dificultad para diferenciar la presencia de actividad de su ausencia, dos estados antagónicos que nos indican que la especificidad de los criterios de remisión está definida principalmente por la sensibilidad para detectar niveles muy bajos de inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de articulaciones inflamadas, secundariamente el dolor articular y la elevación de los reactantes de fase aguda son las consecuencias más directas del proceso inflamatorio y estas variables deberían ser suficientes a la hora de valorar la actividad de un paciente. Sin embargo, la complejidad del proceso inflamatorio, la falta de precisión de la exploración clínica y la naturaleza permanente de las lesiones producidas hacen de la valoración de la actividad inflamatoria un proceso complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. El uso de índices, que combina varias variables para obtener un resultado único, es mejor que la utilización de las variables aisladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y las variables más útiles y precisas se han incluido dentro del <span class="elsevierStyleItalic">core set</span> de medidas recomendadas por la ACR y la EULAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Los índices de actividad que incluyen las medidas recomendadas en el <span class="elsevierStyleItalic">core set</span> cumplen los criterios de validez recomendados para ser útiles en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, pero además tienen otras ventajas como, por ejemplo, que puede ser útiles tanto para medir actividad como mejoría, son relativamente fáciles de calcular, pueden ser utilizados también en los ensayos clínicos y así sus resultados son más interpretables y, finalmente, permiten que el paciente comprenda mejor su enfermedad y entiende a la razón de las modificaciones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Dentro de los índices compuestos, el DAS y sus derivados y el Simplified Disease Activity Index (SDAI) son los índices más utilizados en la práctica clínica y el uso de puntos de corte para clasificar a los pacientes en diferentes grados de actividad, que han sido validados frente a medidas de desenlace importantes, permite no sólo tener una interpretación global de la cantidad de inflamación en un momento dado, sino también comparar medidas entre pacientes y la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,21,22</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante el uso de diferentes variables la clasificación del estado de remisión se puede abordar desde dos perspectivas, con un modelo categórico o con uno dimensional. En el modelo categórico, la clasificación del estado depende de que se cumplan criterios, por ejemplo los criterios preliminares de clasificación de remisión de la ACR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, en la que cada una de las variables tiene su propio nivel de corte y se deben cumplir varios o todos de la lista escogida. Este tipo de modelos es el que se usa generalmente en los criterios de clasificación de muchas enfermedades y están diseñados para ser útiles en un conjunto de pacientes y menos para valorar un paciente concreto. Aunque estos criterios se siguen usando, tienen problemas debido a que son excesivamente restrictivos, de manera que pocos pacientes llegan a cumplirlos, e incluyen variables como la fatiga, la rigidez matutina o la inflamación de las vainas tendinosas, que no están incluidas en el conjunto de variables del <span class="elsevierStyleItalic">core set</span> y no siempre se evalúan en los ensayos clínicos o la práctica clínica. Se han propuesto algunas modificaciones, principalmente eliminando la fatiga, para que puedan ser más útiles en la clínica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos los índices clínicos, la clasificación de remisión basada en el DAS es la más utilizada. Un DAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,6 (con índice articular amplio) se correlaciona bien con los criterios de remisión de la ACR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, pero es el DAS con el índice articular reducido (DAS28), el que más se utiliza. Un DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,6 se corresponde aceptablemente con cumplir los criterios de remisión de la ACR, lo que significa que los pacientes que cumplen estos criterios deberían tener un DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>; sin embargo, dado que este punto de corte no se obtuvo basado en pacientes reales, sino en una transformación matemática derivada del DAS, varios trabajos han intentado establecer puntos de corte que fueran más fiables con resultados ligeramente diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. La realidad es que un DAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,6 es un criterio de remisión mucho más estricto que un DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, ya que en el DAS28 la no valoración de los tobillos y pies limita la utilidad de este índice en la valoración de los grados más bajos de actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Se ha descrito que hasta un 20% de los pacientes en remisión por el DAS28 pueden tener dos o más articulaciones inflamadas y que el número de articulaciones inflamadas puede llegar a ser superior a 5<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29-31</span></a>, lo que reduce su credibilidad y sugiere en muchos pacientes en estado de remisión definido por el DAS28 tienen un estado de baja actividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,32</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SDAI es un índice muy fácil de obtener que emplea cinco de las variables incluidas en el <span class="elsevierStyleItalic">core set</span> (número de articulaciones dolorosas e inflamadas con 28 articulaciones, la valoración de la actividad por el paciente y el médico en una escala de 0 a 10 y la PCR en mg/dl). Este índice se correlaciona muy bien con el DAS28, la discapacidad y la progresión del daño estructural en pacientes con enfermedad activa; sin embargo, la correlación con el DAS28 en los niveles de remisión no es tan buena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,32,33</span></a>. Basado en la opinión de un panel de reumatólogos, se ha definido el punto de corte para la remisión en 3,3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Conceptualmente, este índice es mejor que el DAS28 para definir remisión, ya que permite un máximo de 2 articulaciones dolorosas, 2 articulaciones inflamadas o 1 de cada, lo que produce menos falsos positivos, tiene valores medios de dolor, valoración de actividad por el paciente y el médico menores que con el DAS28 y obtiene frecuencias de remisión menores que con este último<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27,30,31,33,34</span></a>. La clasificación de remisión con el SDAI tiene la ventaja sobre el DAS28 de que utiliza la PCR en vez de la velocidad de sedimentación glomerular, que además de ser una variable más sensible y específica de inflamación es menos dependiente de otras situaciones como la edad, el sexo o las características morfológicas o cuantitativas de la sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y es capaz de reflejar la afectación de los tobillos y pies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Utilizando como patrón de oro la ausencia de actividad inflamatoria mediante ultrasonografía, nuestro grupo ha descrito que el SDAI es más preciso que el DAS28<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y es capaz de reflejar el compromiso de tobillos y pies mejor que el DAS28 (manuscrito enviado).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras definiciones de remisión utilizando índices basados en cuestionarios a pacientes. El Patient Activity Scale (PAS) es un índice que incluye el dolor, la valoración de la actividad por el paciente y el HAQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y el Routine Assessment of Patient Index RAPID incluye la discapacidad, el dolor y la valoración global del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Estos índices pueden ser útiles para estudios poblacionales en los que la exploración física y la determinación de los reactantes de fase aguda no son posibles, pero no se recomiendan como métodos de rutina en práctica clínica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de múltiples definiciones origina que se describan frecuencias de remisión muy diferentes en las mismas poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, lo que unido a la ausencia de credibilidad de alguna de estas definiciones y la necesidad clínica de ser cada vez más preciso ha movido a la comunidad reumatológica a la búsqueda de de una nueva definición de remisión. El desarrollo de la nueva clasificación ha seguido varios pasos que comenzaron hace años. Uno de los principales aspectos de la definición es que, sea cual sea, debe ser congruente con la opinión que tienen los reumatólogos de la situación de remisión en la práctica clínica. En una encuesta realizada a 44 reumatólogos de diferentes países en las que se les preguntaba los valores máximos que podían tener en remisión en cada una de las variables incluidas en el <span class="elsevierStyleItalic">core set,</span> tanto si era la única variable utilizada como medida de actividad o si se valoraban todas ellas en conjunto, se obtuvo que la mediana de articulaciones inflamadas era 1 y de articulaciones dolorosas 2, mientras que para el dolor, la valoración del paciente o del médico los resultados eran más dispersos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Posteriormente y en otras reuniones de consenso, se decidió que la clasificación de remisión debería incluir al menos la valoración de articulaciones dolorosas e inflamadas y un reactantes de fase, que no se debía incluir la persistencia o no de tratamiento con FAME, que no debía incluir pruebas de imagen y si era posible que también se pudiera utilizan un índice de actividad clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Desde un punto de vista metodológico, estas definiciones debían validarse frente a desenlaces importantes en la AR como son la ausencia de progresión del daño estructural y de la discapacidad, para lo que se realizó una búsqueda de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y un análisis de datos procedentes de ensayos clínicos en los que se combinaba tratamiento con fármacos inductores de remisión y biológicos. Los resultados de este proceso han sido presentados a la reunión OMERACT 2010, están actualmente pendientes de ser publicados y se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos nuevos criterios para que sean totalmente aceptados deben de validarse en cohortes observacionales, ya que las características de los pacientes de los ensayos clínicos son diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y también frente a pruebas de imagen más sensibles, como la ultrasonografía o la resonancia magnética. Estas técnicas son más sensibles que la exploración física para detectar inflamación activa, que es la responsable de la progresión del daño estructural y se ha demostrado la existencia de sinovitis activa subclínica en pacientes en remisión clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32,42</span></a>, que es causante de la progresión del daño estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Igual que se ha demostrado que la clasificación de remisión por el SDAI es más precisa que por el DAS28 utilizando como patrón de oro la ausencia de señal Power Doppler en la ultrasonografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, es necesario validar estos nuevos criterios frente a ese patrón para conocer la sensibilidad y la especificidad y su utilidad en la práctica clínica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de estos nuevos criterios de remisión clínica de la AR avalados por la ACR y la EULAR va a permitir que las frecuencias de remisión descritas tanto en ensayos clínicos como en cohortes utilicen la misma definición y permite comparar resultados, además han sido desarrollados siguiendo el filtro OMERACT, por lo que serán más aceptados y se aproximarán más al concepto clínico de ausencia de actividad inflamatoria que alguno de los que existían antes, como la clasificación preliminar de la ACR o el DAS. Como todos los nuevos criterios es necesario un tiempo de aceptación y adaptación en la que paulatinamente se irán introduciendo y es razonable suponer que durante algún tiempo coexistirán con otras definiciones.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres126067" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113362" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres126068" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113363" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-10-18" "fechaAceptado" => "2010-10-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec113362" "palabras" => array:3 [ 0 => "Artritis reumatoide" 1 => "Remisión" 2 => "Criterios de remisión" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec113363" "palabras" => array:3 [ 0 => "Rheumatoid arthritis" 1 => "Remission" 2 => "Remission criteria" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La remisión es el objetivo terapéutico ideal de la artritis reumatoide. Para definir la remisión se necesitan criterios estrictos que permitan diferenciar la presencia o ausencia de actividad y sean lo suficientemente fiables que puedan apoyar decisiones terapéuticas. En la actualidad existen muchos criterios diferentes y ninguno se ha validado frente a medidas de desenlace objetivas e importantes como la ausencia de progresión del daño articular o la discapacidad. Recientemente un subcomité de la ACR y la EULAR ha propuesto unos nuevos criterios de remisión basados en una clasificación categórica y en un índice de actividad como el SDAI, que permite que su utilización sea más fácil en la clínica diaria.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Remission is the ideal treatment objective in the management of rheumatoid arthritis. To define remission, stringent criteria are needed which allow clinicians to assess the presence of active disease and which should be reliable enough to support therapeutic decisions. Currently there are many different remission classifications and none has been validated against important outcome measures such as the absence of progression of joint damage and disability. Recently, a subcommittee of the ACR and EULAR has proposed new criteria for remission based on a categorical classification and a composite score like SDAI allowing their use in clinical practice.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se deben cumplir al menos 5 de los 6 criterios durante 2 meses consecutivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>. Rigidez matutina ausente o no mayor a 15 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>. Ausencia de cansancio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>. Ausencia de dolor articular en la anamnesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">4</span>. Ausencia de dolor articular a la presión o a la movilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">5</span>. Ausencia de tumefacción sinovial y tenosinovial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">6</span>. Velocidad de sedimentación<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en mujeres y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212602.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios preliminares del American College of Rheumatology (ACR) de remisión clínica de la AR.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Definición categórica (hay que cumplir todos los criterios)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>. Articulaciones dolorosas ≤ 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>. Articulaciones inflamadas ≤ 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>. PCR ≤ 1 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">4</span>. Valoración de actividad por el paciente ≤ 1 (en escala de 0-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Definición basada en un índice</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SDAI ≤ 3,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212603.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nuevos criterios del American College of Rheumatology (ACR)/European League against Rheumatism (EULAR) de remisión clínica de la artritis reumatoide.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rheumatoid arthritis: can the long-term outcome be altered?" 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 110 | 30 | 140 |
| 2024 Octubre | 909 | 113 | 1022 |
| 2024 Septiembre | 1016 | 99 | 1115 |
| 2024 Agosto | 879 | 100 | 979 |
| 2024 Julio | 1020 | 90 | 1110 |
| 2024 Junio | 954 | 124 | 1078 |
| 2024 Mayo | 939 | 108 | 1047 |
| 2024 Abril | 774 | 100 | 874 |
| 2024 Marzo | 836 | 101 | 937 |
| 2024 Febrero | 732 | 89 | 821 |
| 2024 Enero | 852 | 82 | 934 |
| 2023 Diciembre | 662 | 60 | 722 |
| 2023 Noviembre | 889 | 89 | 978 |
| 2023 Octubre | 1087 | 111 | 1198 |
| 2023 Septiembre | 838 | 76 | 914 |
| 2023 Agosto | 652 | 77 | 729 |
| 2023 Julio | 752 | 67 | 819 |
| 2023 Junio | 706 | 89 | 795 |
| 2023 Mayo | 711 | 97 | 808 |
| 2023 Abril | 550 | 78 | 628 |
| 2023 Marzo | 854 | 108 | 962 |
| 2023 Febrero | 722 | 85 | 807 |
| 2023 Enero | 568 | 68 | 636 |
| 2022 Diciembre | 432 | 71 | 503 |
| 2022 Noviembre | 829 | 103 | 932 |
| 2022 Octubre | 853 | 104 | 957 |
| 2022 Septiembre | 790 | 113 | 903 |
| 2022 Agosto | 680 | 112 | 792 |
| 2022 Julio | 538 | 101 | 639 |
| 2022 Junio | 558 | 127 | 685 |
| 2022 Mayo | 594 | 138 | 732 |
| 2022 Abril | 609 | 150 | 759 |
| 2022 Marzo | 674 | 131 | 805 |
| 2022 Febrero | 603 | 153 | 756 |
| 2022 Enero | 491 | 157 | 648 |
| 2021 Diciembre | 476 | 118 | 594 |
| 2021 Noviembre | 535 | 158 | 693 |
| 2021 Octubre | 530 | 171 | 701 |
| 2021 Septiembre | 676 | 166 | 842 |
| 2021 Agosto | 539 | 163 | 702 |
| 2021 Julio | 646 | 150 | 796 |
| 2021 Junio | 584 | 144 | 728 |
| 2021 Mayo | 529 | 172 | 701 |
| 2021 Abril | 865 | 326 | 1191 |
| 2021 Marzo | 558 | 181 | 739 |
| 2021 Febrero | 410 | 139 | 549 |
| 2021 Enero | 348 | 145 | 493 |
| 2020 Diciembre | 349 | 141 | 490 |
| 2020 Noviembre | 550 | 207 | 757 |
| 2020 Octubre | 424 | 233 | 657 |
| 2020 Septiembre | 443 | 152 | 595 |
| 2020 Agosto | 557 | 139 | 696 |
| 2020 Julio | 444 | 133 | 577 |
| 2020 Junio | 478 | 109 | 587 |
| 2020 Mayo | 507 | 115 | 622 |
| 2020 Abril | 421 | 119 | 540 |
| 2020 Marzo | 539 | 104 | 643 |
| 2020 Febrero | 424 | 142 | 566 |
| 2020 Enero | 348 | 116 | 464 |
| 2019 Diciembre | 355 | 89 | 444 |
| 2019 Noviembre | 357 | 72 | 429 |
| 2019 Octubre | 554 | 137 | 691 |
| 2019 Septiembre | 698 | 145 | 843 |
| 2019 Agosto | 453 | 140 | 593 |
| 2019 Julio | 755 | 177 | 932 |
| 2019 Junio | 476 | 185 | 661 |
| 2019 Mayo | 662 | 307 | 969 |
| 2019 Abril | 360 | 289 | 649 |
| 2019 Marzo | 450 | 184 | 634 |
| 2019 Febrero | 322 | 168 | 490 |
| 2019 Enero | 306 | 162 | 468 |
| 2018 Diciembre | 241 | 115 | 356 |
| 2018 Noviembre | 272 | 71 | 343 |
| 2018 Octubre | 272 | 72 | 344 |
| 2018 Septiembre | 373 | 122 | 495 |
| 2018 Agosto | 357 | 117 | 474 |
| 2018 Julio | 150 | 20 | 170 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 20 | 9 | 29 |
| 2018 Abril | 292 | 92 | 384 |
| 2018 Marzo | 426 | 86 | 512 |
| 2018 Febrero | 328 | 86 | 414 |
| 2018 Enero | 298 | 68 | 366 |
| 2017 Diciembre | 235 | 54 | 289 |
| 2017 Noviembre | 396 | 98 | 494 |
| 2017 Octubre | 304 | 79 | 383 |
| 2017 Septiembre | 271 | 44 | 315 |
| 2017 Agosto | 351 | 87 | 438 |
| 2017 Julio | 340 | 74 | 414 |
| 2017 Junio | 388 | 75 | 463 |
| 2017 Mayo | 552 | 83 | 635 |
| 2017 Abril | 571 | 103 | 674 |
| 2017 Marzo | 786 | 155 | 941 |
| 2017 Febrero | 464 | 157 | 621 |
| 2017 Enero | 375 | 76 | 451 |
| 2016 Diciembre | 296 | 99 | 395 |
| 2016 Noviembre | 457 | 91 | 548 |
| 2016 Octubre | 536 | 112 | 648 |
| 2016 Septiembre | 419 | 137 | 556 |
| 2016 Agosto | 655 | 60 | 715 |
| 2016 Julio | 246 | 59 | 305 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Julio | 150 | 18 | 168 |
| 2015 Junio | 224 | 58 | 282 |
| 2015 Mayo | 213 | 55 | 268 |
| 2015 Abril | 206 | 45 | 251 |
| 2015 Marzo | 215 | 43 | 258 |
| 2015 Febrero | 195 | 30 | 225 |
| 2015 Enero | 179 | 23 | 202 |
| 2014 Diciembre | 198 | 35 | 233 |
| 2014 Noviembre | 265 | 27 | 292 |
| 2014 Octubre | 242 | 26 | 268 |
| 2014 Septiembre | 185 | 31 | 216 |
| 2014 Agosto | 203 | 24 | 227 |
| 2014 Julio | 165 | 33 | 198 |
| 2014 Junio | 177 | 44 | 221 |
| 2014 Mayo | 274 | 25 | 299 |
| 2014 Abril | 173 | 32 | 205 |
| 2014 Marzo | 159 | 23 | 182 |
| 2014 Febrero | 108 | 15 | 123 |
| 2014 Enero | 103 | 18 | 121 |
| 2013 Diciembre | 82 | 12 | 94 |
| 2013 Noviembre | 61 | 15 | 76 |
| 2013 Octubre | 60 | 25 | 85 |
| 2013 Septiembre | 40 | 19 | 59 |
| 2013 Agosto | 50 | 17 | 67 |
| 2013 Julio | 50 | 21 | 71 |
| 2013 Junio | 50 | 25 | 75 |
| 2013 Mayo | 34 | 21 | 55 |
| 2013 Abril | 35 | 27 | 62 |
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| 2012 Diciembre | 15 | 9 | 24 |
| 2012 Noviembre | 23 | 24 | 47 |
| 2012 Octubre | 20 | 26 | 46 |
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| 2011 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2011 Marzo | 1 | 0 | 1 |
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