se ha leído el artículo
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Este aumento del riesgo se debe por un lado a la propia enfermedad, puesto que los factores de mal pronóstico de la enfermedad han sido identificados como predictores de infección, y por otro, a la comorbilidad asociada (diabetes, alcohol, tabaco, enfermedad pulmonar obstructiva crónica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y al tratamiento con fármacos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento, las recomendaciones para el manejo de AR determinan que estos pacientes se deben vacunar frente al neumococo, influenza y hepatitis B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Para el resto de las vacunas, se deben seguir las mismas indicaciones que para la población sana, teniendo en cuenta que la administración de vacunas vivas está contraindicada.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con AR, además de tener un aumento del riesgo de primoinfecciones, tienen mayor probabilidad de sufrir reactivaciones de infecciones crónicas latentes como la tuberculosis (TBC) o la hepatitis B. En conjunto, todas estas infecciones conllevan un aumento tanto de la morbilidad como de la mortalidad de los pacientes; de ahí que la toma de conductas preventivas como la vacunación y la quimioprofilaxis sea esencial.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, a pesar de que las vacunas han demostrado ser eficaces en este grupo de pacientes inmunodeprimidos, son una medida hoy en día poco utilizada. Se estima que su uso se limita a un 40%, mientras que el de otras medidas preventivas como las dirigidas contra factores de riesgo cardiovascular asciende hasta un 90%. Esto se debe principalmente a la falta de concienciación del profesional sanitario y a la desconfianza que han suscitado las vacunas en lo que respecta a dos aspectos fundamentales como son su seguridad y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la seguridad, hemos de tener en cuenta que en los pacientes con tratamiento inmunosupresor las vacunas vivas están contraindicadas. También se debe tener precaución con la administración a convivientes de estos pacientes de la vacuna oral frente a la poliomielitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y con la vacuna frente al rotavirus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, ya que se ha demostrado que estos virus se eliminan por las heces tras la vacunación durante unos días y podrían infectar al paciente con AR.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al empleo de vacunas inactivas en pacientes con AR, la preocupación por la seguridad tiene su origen en una serie de casos publicados que sugieren un empeoramiento clínico de los pacientes tras la vacunación e incluso que las vacunas funcionan como desencadenantes de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Sin embargo, tras diferentes estudios, no se ha demostrado causalidad entre las vacunas y el empeoramiento de la enfermedad, medido éste por parámetros clínicos (número de articulaciones dolorosas, número de articulaciones tumefactas, <span class="elsevierStyleItalic">health assessment questionnaire,</span> escala visual analógica de dolor del paciente) y de laboratorio (proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular) relacionados con la actividad de la AR. Así, la evidencia indica que la vacuna de la hepatitis B y la antineumocócica pueden administrarse con un grado de recomendación B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a> y la antigripal con un grado A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, para evaluar la eficacia de las vacunas, lo correcto sería realizar estudios en los que se midiera el número de infecciones evitadas tras la vacunación. Sin embargo, en los estudios por ahora disponibles, se emplea la respuesta inmunitaria como sustituto de eficacia, la cual se determina mediante dos cuantificaciones: inmunogenicidad (capacidad de responder al antígeno, y por tanto, de producir un aumento de anticuerpos específicos) y protección (nivel de anticuerpos por encima de un determinado límite teórico a partir del cual se supone que se está protegido).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisión es actualizar los conocimientos publicados acerca de medidas preventivas como la vacunación y la quimioprofilaxis en pacientes con AR y a partir de ésta establecer un posible calendario de vacunación y recomendaciones útiles para la práctica clínica diaria.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacuna frente al virus influenza</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una vacuna inactiva proteica compuesta por dos cepas de antígeno A y una cepa B que se modifican anualmente según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes estudios que han evaluado su eficacia en pacientes con AR.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> compararon la respuesta inmunitaria a la vacuna de la gripe entre un grupo de controles sanos y un grupo de pacientes con AR con diferentes tratamientos (FAME, etanercept o infliximab). En ambos grupos, los anticuerpos específicos frente a las cepas A se incrementaron significativamente, mientras que el aumento para la cepa B fue mayor en el grupo de sanos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). En cuanto a la consecución de protección, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos para las cepas A; sin embargo, la respuesta protectora a la cepa B fue alcanzada en el 67% de los pacientes con AR versus el 87% en controles sanos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). Un dato relevante fue que el porcentaje de respondedores en el grupo de AR fue el mismo, independientemente del tratamiento que estuviese realizando.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> se compara la respuesta a la vacuna de la gripe y del neumococo entre sanos y tres grupos de pacientes con AR (anti-TNF [infliximab o etanercept], metotrexato y terapia combinada). Se observó un incremento de los niveles de anticuerpos posvacunación para todas las cepas en todos los grupos, pero la respuesta protectora fue significativamente mayor en el grupo con metotrexato en monoterapia comparado con los grupos de tratamiento con anti-TNF (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Sin embargo, estos resultados difirieron en el estudio de Kaine et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, en el que el porcentaje de respondedores en ambos grupos (adalimumab<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FAME versus placebo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FAME) fue similar y la respuesta inmunitaria a la vacuna no difirió por el uso de FAME concomitante.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la eficacia de la vacuna frente a la gripe en pacientes con AR en tratamiento con rituximab también ha sido evaluada. Un primer estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> determina la respuesta a la vacuna en pacientes con AR tratados con rituximab y pacientes con FAME. Se observó que la proporción de respondedores para la cepa B fue menor en el grupo con rituximab (21% vs 67%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,006), mientras que el porcentaje de respondedores para las cepas A fue similar en ambos grupos. Recientemente, se han publicado los resultados de un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> que analiza la respuesta a la vacuna en pacientes con AR en tratamiento con rituximab (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23), metotrexato (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20) y sanos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29). El grupo de rituximab se dividió en dos subgrupos, uno que recibió la vacuna entre 4-8 semanas después de la última dosis de rituximab y otro al que se le administró 6-10 meses después del tratamiento. Tras la vacunación, los títulos de anticuerpos específicos para las tres cepas aumentaron de forma estadísticamente significativa en el grupo de sanos y en aquellos con metotrexato; sin embargo, no se produjeron incrementos significativos de anticuerpos en el grupo con rituximab. Por otro lado, la protección alcanzada para todas las cepas en sanos y para las cepas A en el grupo de metotrexato fue más frecuente que en el grupo de rituximab, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. En este último grupo, sólo el 26% de los pacientes alcanzó protección inmunitaria, perteneciendo la mayoría al subgrupo con una diferencia de tiempo mayor entre la administración de rituximab y la vacuna (6-10 meses). Además, no se encontró correlación entre el nivel de células B séricas, los niveles iniciales de anticuerpos, la inmunogenicidad y la protección en los pacientes con rituximab. La discrepancia entre los resultados de este último estudio y el primero podría explicarse por la mayor diferencia de tiempo entre el tratamiento con rituximab y la vacunación en el estudio de Oren et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en tratamiento con abatacept, no existen datos sobre seguridad y eficacia de la vacuna. En el caso de tocilizumab, la evidencia es muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Existe un estudio que compara la respuesta a la vacuna frente a la gripe en pacientes con AR en tratamiento con tocilizumab y aquella obtenida en pacientes con anti-TNF o FAME, en el cual no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los porcentajes de pacientes respondedores a cada cepa.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, se ha demostrado que la vacuna de la gripe es segura en pacientes con AR y que la respuesta inmunitaria en estos pacientes puede ser inferior que en la población sana. El tratamiento con anti-TNF y rituximab se ha asociado a una menor protección frente a la infección.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacuna antineumocócica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos tipos de vacuna contra el neumococo: la polisacárida, que contiene 23 serotipos causantes del 88% de las infecciones por neumococo, y la proteica (heptavalente y 13-valente) que sólo está indicada en menores de 5 años y es más inmunogénica, aunque no se ha administrado hasta el momento a pacientes con AR.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la evaluación de la eficacia de la vacuna polisacárida en la AR, un primer estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> compara la respuesta en pacientes con AR en tratamiento con FAME (la mayoría con metotrexato) y sanos. Los pacientes con AR tuvieron incrementos significativos en la concentración de anticuerpos específicos para todos los serotipos estudiados. El porcentaje de respondedores fue mayor en el grupo de sanos, aunque sólo se detectó una diferencia estadísticamente significativa en el serotipo 7F. No se observó que el tratamiento con prednisona, metotrexato, hidroxicloroquina o azatioprina influyera en la respuesta.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kapetanovic et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> analizaron la respuesta inmunitaria en 149 pacientes con AR (anti-TNF [infliximab o etanercept], metotrexato y terapia combinada) y 18 sanos. Los anticuerpos posvacunación se incrementaron significativamente en comparación con los niveles prevacunación para todos los grupos de tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), aunque la respuesta protectora fue menor en el grupo del metotrexato, con diferencias estadísticamente significativas respecto al resto de grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> confirma los resultados anteriores en cuanto a la eficacia de la vacuna en pacientes con infliximab, y evalúa la respuesta en 70 pacientes asignados a tres grupos de tratamiento (infliximab 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg más metotrexato, infliximab 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg más metotrexato y placebo más metotrexato). No se identificaron diferencias en la respuesta a la vacuna entre los tres grupos.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, Kaine et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> no encontraron diferencias entre el porcentaje de pacientes protegidos en el grupo con adalimumab y el de placebo. Determinaron que los FAME y los títulos protectores previos a la vacuna reducen de forma estadísticamente significativa la respuesta inmunitaria.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> se ha comparado la respuesta en un grupo de pacientes con AR tratados con rituximab, con o sin metotrexato, con un grupo de AR en tratamiento con metotrexato en monoterapia. Tras la administración de la vacuna (28 semanas después del tratamiento con rituximab), comprobaron que los niveles de respuesta en el grupo de rituximab eran menores respecto a los del metotrexato para todos los serotipos. Resalta el hecho de que los niveles séricos de células B no predijeron la respuesta en el grupo de rituximab y sólo se identificó como predictor significativo la concentración de IgG2 en el momento de la inmunización, de forma que por cada aumento de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl de IgG2 la respuesta a la vacuna se incrementó un 1%.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia con otras terapias biológicas es muy limitada. En pacientes con AR en tratamiento con abatacept se evaluó la respuesta inmunitaria a la vacuna antineumocócica dentro del estudio ARRIVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> (sin grupo control) y se comprobó que abatacept no inhibía completamente la respuesta inmunitaria a la vacuna. En pacientes en tratamiento con tocilizumab existe un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en el que todos los pacientes mostraron una respuesta protectora tras la vacunación.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la seguridad de la vacuna antineumocócica en pacientes con AR ha sido demostrada, y respecto a la eficacia, parece reducida tanto por la propia enfermedad como por el tratamiento con FAME, rituximab y abatacept.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacuna y quimioprofilaxis de la hepatitis B</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes con diagnóstico de AR, se debe realizar serología de hepatitis B y C durante la etapa de diagnóstico, o en su caso, antes de iniciar tratamiento con inmunosupresores, ya que, según la ficha técnica de metotrexato y leflunomida se ha de tener gran precaución en su administración a pacientes con enfermedades hepáticas, y los biológicos están contraindicados en pacientes con infección por virus de la hepatitis B (VHB).</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De ser la serología negativa, se debe vacunar al paciente previamente al inicio del tratamiento que proceda. Se ha observado que la administración de esta vacuna en pacientes con AR es segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Hasta la fecha, no existen estudios que comparen directamente la respuesta inmune tras la administración de la vacuna frente al VHB en pacientes con AR y sanos. Se estima que entorno al 85% de la población sana responde a la vacuna, mientras que un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> realizado en pacientes con AR en tratamiento con FAME observó inmunización protectora en el 68% de éstos. El tratamiento con metotrexato no afectó al porcentaje de respuesta; sin embargo, se ha comprobado que el tratamiento con etanercept en combinación con metotrexato o en monoterapia reduce significativamente la respuesta a la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Es necesaria la realización de nuevos estudios que evalúen la eficacia de esta vacuna en pacientes con AR en tratamiento con otros biológicos.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que el paciente presente infección aguda o crónica activa por VHB, no se debe iniciar tratamiento inmunosupresor en ningún caso y se debe derivar al paciente al hepatólogo de referencia.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en los pacientes con infección crónica inactiva o portadores ocultos, a pesar de estar contraindicados, los biológicos se están empleando en algunos casos debido a la elevada actividad de la enfermedad. Los datos que existen de pacientes con hepatitis B y enfermedad reumática en tratamiento inmunosupresor durante un largo periodo de tiempo están limitados a casos aislados o a series cortas de casos. Según estos datos, parece seguro iniciar el tratamiento con anti-TNF tras un mes de tratamiento antiviral (lamivudina, entecavir), el cual debe mantenerse mientras los pacientes reciban la terapia con anti-TNF, aunque siempre ha de realizarse en consenso con el hepatólogo. Durante este periodo, se deben monitorizar cada 4-8 semanas la serología hepática, la carga viral y los niveles de transaminasas séricos para detectar activación de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Para los pacientes con infección oculta, las directrices son menos claras. Parece que el riesgo de reactivación es bajo, pero se han comunicado dos casos durante el tratamiento con etanercept e infliximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. Kim et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> demostraron una baja tasa de reactivación de la infección en pacientes con infección oculta, por lo que en estos casos parece suficiente con la monitorización cada 4-8 semanas de niveles de transaminasas séricos, serología y carga viral.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al resto de biológicos, se han publicado en los últimos años dos casos de pacientes con infección por hepatitis B en tratamiento con rituximab, un paciente con AR y otro con espondilitis anquilosante. No existen datos publicados con otras terapias biológicas.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacuna del herpes zóster</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por herpes zóster es la complicación viral más frecuente en pacientes con AR en tratamiento con anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. La inmunosupresión aumenta las complicaciones asociadas a la infección tales como el riesgo de rash severo, afectación visceral o muerte; sin embargo, la vacuna frente al virus del herpes zóster está compuesta por virus vivos atenuados, por lo que representa un riesgo para desarrollar la infección en pacientes inmunodeprimidos. De ahí, la controversia sobre la idoneidad de su administración en pacientes con AR en tratamiento con inmunosupresores.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo del American College of Rheumatology<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> desaconseja su administración en este grupo de pacientes. Por el contrario, la CDC Advisory Comitte on Inmunization Practices<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> recomienda vacunar a pacientes con AR mayores de 60 años que estén en tratamiento con prednisona (< 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d), metotrexato (< 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/semana) o azatioprina (< 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) o que vayan a iniciar tratamiento con biológicos (al menos 15 días antes del comienzo). Todas las guías de manejo de la AR contraindican la vacunación en pacientes que hayan iniciado el tratamiento con biológicos.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quimioprofilaxis de infección latente por tuberculosis</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia de una mayor incidencia de TBC en pacientes tratados con anti-TNF respecto a la población general y a la población con AR con otro tipo de tratamientos. Por ello, las recomendaciones nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, establecen que a todo paciente con AR candidato a iniciar terapia biológica se le debe realizar Mantoux con respuesta <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> y radiografía de tórax. Hasta el momento, el test de la tuberculina sigue siendo la prueba patrón de oro frente al quantiferon para la detección de TBC latente. De ser positiva la determinación (induración mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), se recomienda iniciar profilaxis con isoniacida durante 9 meses. Transcurrido un mes desde el inicio del tratamiento profiláctico, parece seguro iniciar la terapia biológica.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que entre el 8-11% de los pacientes positivizan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a> el Mantoux durante el primer año de tratamiento con anti-TNF, por lo que puede ser aconsejable la repetición periódica (anual) del Mantoux mientras se mantenga este tratamiento, aunque no está establecido cada cuánto tiempo debe realizarse.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con AR tienen mayor riesgo de presentar infecciones, éste se asocia a la propia enfermedad, la comorbilidad y el tratamiento inmunosupresor que precisan.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hecho justifica la gran importancia de conductas preventivas como las vacunas y la quimioprofilaxis.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que las vacunas frente al virus influenza, neumococo y VHB son seguras en estos pacientes. La efectividad de cada vacuna ha sido evaluada mediante diferentes estudios, en la mayoría de los casos se trata de estudios con grupos pequeños de pacientes que reciben distintos tratamientos, no aleatorizados, y con determinación de respuesta inmunitaria diferente, por lo que no es adecuada la comparación directa. Según los resultados que han obtenido, podemos decir que el porcentaje de respondedores a la vacuna frente a influenza se ve reducido por la AR en sí, y el tratamiento con anti-TNF y rituximab. Por otro lado, la eficacia de la vacuna antineumocócica parece afectarse por la AR y por el tratamiento con metotrexato, rituximab y abatacept. En el caso de la vacuna de la hepatitis B, la respuesta protectora es menor en pacientes con AR y en el tratamiento con anti-TNF.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras revisar la información disponible, un calendario de vacunación recomendable en pacientes con AR sería el siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacuna antigripal anual.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacuna antineumocócica con repetición cada 3-5 años.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacuna de la hepatitis B.</p></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como se ha comprobado, los tratamientos inmunosupresores pueden reducir la eficacia de la vacuna, por lo que se recomienda vacunar a los pacientes a su diagnóstico, ya que incluso medicamentos de primera línea como el metotrexato reducen la inmunización.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se están llevando a cabo ensayos clínicos que evalúan la eficacia y seguridad de las vacunas en pacientes con AR tratados con biológicos; los resultados de éstos ampliarán la evidencia clínica de las recomendaciones establecidas en esta revisión.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres126469" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113768" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres126468" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113769" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Vacuna frente al virus influenza" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Vacuna antineumocócica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Vacuna y quimioprofilaxis de la hepatitis B" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Vacuna del herpes zóster" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Quimioprofilaxis de infección latente por tuberculosis" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-11-01" "fechaAceptado" => "2011-01-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec113768" "palabras" => array:7 [ 0 => "Vacunas" 1 => "Quimioprofilaxis" 2 => "Artritis reumatoide" 3 => "Virus influenza" 4 => "Neumococo" 5 => "Hepatitis B" 6 => "Tuberculosis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec113769" "palabras" => array:7 [ 0 => "Vaccine" 1 => "Chemo-prophylaxis" 2 => "Rheumatoid arthritis" 3 => "Influenza" 4 => "Pneumococco" 5 => "Hepatitis B" 6 => "Tuberculosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes con artritis reumatoide (AR) tienen mayor riesgo de presentar infecciones respecto a la población sana. Éste principalmente se debe a la enfermedad en sí, a la comorbilidad y al tratamiento inmunosupresor.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La evidencia clínica demuestra que la administración de las vacunas frente al neumococo y los virus influenza y hepatitis B en pacientes con AR no empeora la actividad de la enfermedad, y que éstas son eficaces, aunque parece que la respuesta inmunitaria se ve reducida por la propia enfermedad y el tratamiento con FAME y biológicos. Por ello, es aconsejable vacunar a los pacientes al diagnóstico, antes de iniciar el tratamiento con inmunosupresores.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">También existen y se deben tomar medidas profilácticas para evitar la reactivación de infecciones latentes crónicas como la tuberculosis y la hepatitis B durante el tratamiento con biológicos.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patients with rheumatoid arthritis (RA) are at increased risk of infection compared to healthy individuals. The increased risk may be associated with the underlying disease, comorbidities and immunosuppressive therapy required to control RA activity.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In several recent studies, influenza, pneumococcal and hepatitis B vaccines administered to RA patients were reported to be safe and serologically effective.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">However, several lines of evidence suggest a possible aberrant immunologic response following vaccination due to the compromised immunity of these patients. Therefore, vaccination of RA patients prior to immunosuppressive treatment may serve as an alternative prophylactic approach and should be considered for future investigation.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Besides, prophylactic health measures should be taken to avoid latent chronic infections as tuberculosis and hepatitis B, during therapy with biological agents.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Nota: Sección acreditada por el SEAFORMEC con 1,7 créditos. 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año/Mes | Html | Total | |
---|---|---|---|
2024 Octubre | 1345 | 31 | 1376 |
2024 Septiembre | 1247 | 30 | 1277 |
2024 Agosto | 1039 | 65 | 1104 |
2024 Julio | 1115 | 37 | 1152 |
2024 Junio | 1126 | 60 | 1186 |
2024 Mayo | 1119 | 51 | 1170 |
2024 Abril | 1218 | 42 | 1260 |
2024 Marzo | 1281 | 64 | 1345 |
2024 Febrero | 1182 | 26 | 1208 |
2024 Enero | 1346 | 37 | 1383 |
2023 Diciembre | 1111 | 31 | 1142 |
2023 Noviembre | 1388 | 36 | 1424 |
2023 Octubre | 1657 | 44 | 1701 |
2023 Septiembre | 1172 | 44 | 1216 |
2023 Agosto | 1040 | 48 | 1088 |
2023 Julio | 1077 | 38 | 1115 |
2023 Junio | 1209 | 48 | 1257 |
2023 Mayo | 1688 | 34 | 1722 |
2023 Abril | 1080 | 34 | 1114 |
2023 Marzo | 1564 | 45 | 1609 |
2023 Febrero | 1414 | 35 | 1449 |
2023 Enero | 1183 | 23 | 1206 |
2022 Diciembre | 743 | 39 | 782 |
2022 Noviembre | 1546 | 53 | 1599 |
2022 Octubre | 1746 | 57 | 1803 |
2022 Septiembre | 1363 | 44 | 1407 |
2022 Agosto | 896 | 52 | 948 |
2022 Julio | 785 | 58 | 843 |
2022 Junio | 682 | 48 | 730 |
2022 Mayo | 630 | 64 | 694 |
2022 Abril | 703 | 62 | 765 |
2022 Marzo | 890 | 74 | 964 |
2022 Febrero | 607 | 56 | 663 |
2022 Enero | 1023 | 58 | 1081 |
2021 Diciembre | 1026 | 51 | 1077 |
2021 Noviembre | 936 | 67 | 1003 |
2021 Octubre | 769 | 71 | 840 |
2021 Septiembre | 687 | 58 | 745 |
2021 Agosto | 575 | 56 | 631 |
2021 Julio | 792 | 45 | 837 |
2021 Junio | 836 | 65 | 901 |
2021 Mayo | 1026 | 63 | 1089 |
2021 Abril | 2180 | 100 | 2280 |
2021 Marzo | 1187 | 63 | 1250 |
2021 Febrero | 1026 | 65 | 1091 |
2021 Enero | 846 | 63 | 909 |
2020 Diciembre | 728 | 51 | 779 |
2020 Noviembre | 646 | 44 | 690 |
2020 Octubre | 580 | 32 | 612 |
2020 Septiembre | 429 | 75 | 504 |
2020 Agosto | 314 | 56 | 370 |
2020 Julio | 325 | 35 | 360 |
2020 Junio | 302 | 39 | 341 |
2020 Mayo | 348 | 36 | 384 |
2020 Abril | 400 | 35 | 435 |
2020 Marzo | 491 | 44 | 535 |
2020 Febrero | 384 | 35 | 419 |
2020 Enero | 341 | 30 | 371 |
2019 Diciembre | 325 | 46 | 371 |
2019 Noviembre | 425 | 59 | 484 |
2019 Octubre | 414 | 55 | 469 |
2019 Septiembre | 300 | 45 | 345 |
2019 Agosto | 269 | 27 | 296 |
2019 Julio | 247 | 37 | 284 |
2019 Junio | 294 | 48 | 342 |
2019 Mayo | 330 | 88 | 418 |
2019 Abril | 326 | 50 | 376 |
2019 Marzo | 315 | 43 | 358 |
2019 Febrero | 277 | 43 | 320 |
2019 Enero | 251 | 46 | 297 |
2018 Diciembre | 324 | 53 | 377 |
2018 Noviembre | 354 | 15 | 369 |
2018 Octubre | 334 | 14 | 348 |
2018 Septiembre | 194 | 8 | 202 |
2018 Agosto | 205 | 9 | 214 |
2018 Julio | 328 | 11 | 339 |
2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
2018 Mayo | 17 | 1 | 18 |
2018 Abril | 258 | 7 | 265 |
2018 Marzo | 232 | 6 | 238 |
2018 Febrero | 186 | 8 | 194 |
2018 Enero | 194 | 6 | 200 |
2017 Diciembre | 178 | 7 | 185 |
2017 Noviembre | 300 | 3 | 303 |
2017 Octubre | 316 | 6 | 322 |
2017 Septiembre | 194 | 5 | 199 |
2017 Agosto | 187 | 10 | 197 |
2017 Julio | 205 | 9 | 214 |
2017 Junio | 247 | 22 | 269 |
2017 Mayo | 404 | 13 | 417 |
2017 Abril | 554 | 6 | 560 |
2017 Marzo | 418 | 15 | 433 |
2017 Febrero | 531 | 14 | 545 |
2017 Enero | 387 | 18 | 405 |
2016 Diciembre | 368 | 23 | 391 |
2016 Noviembre | 553 | 17 | 570 |
2016 Octubre | 535 | 40 | 575 |
2016 Septiembre | 479 | 38 | 517 |
2016 Agosto | 487 | 28 | 515 |
2016 Julio | 245 | 21 | 266 |
2016 Junio | 1 | 25 | 26 |
2016 Mayo | 1 | 23 | 24 |
2016 Abril | 0 | 18 | 18 |
2016 Marzo | 4 | 37 | 41 |
2016 Febrero | 7 | 38 | 45 |
2016 Enero | 2 | 0 | 2 |
2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
2015 Noviembre | 4 | 30 | 34 |
2015 Octubre | 7 | 53 | 60 |
2015 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
2015 Agosto | 9 | 21 | 30 |
2015 Julio | 189 | 23 | 212 |
2015 Junio | 464 | 21 | 485 |
2015 Mayo | 449 | 39 | 488 |
2015 Abril | 361 | 25 | 386 |
2015 Marzo | 380 | 9 | 389 |
2015 Febrero | 395 | 10 | 405 |
2015 Enero | 339 | 12 | 351 |
2014 Diciembre | 339 | 6 | 345 |
2014 Noviembre | 454 | 17 | 471 |
2014 Octubre | 542 | 15 | 557 |
2014 Septiembre | 283 | 12 | 295 |
2014 Agosto | 311 | 13 | 324 |
2014 Julio | 314 | 22 | 336 |
2014 Junio | 380 | 16 | 396 |
2014 Mayo | 378 | 23 | 401 |
2014 Abril | 303 | 18 | 321 |
2014 Marzo | 244 | 32 | 276 |
2014 Febrero | 261 | 19 | 280 |
2014 Enero | 220 | 17 | 237 |
2013 Diciembre | 174 | 16 | 190 |
2013 Noviembre | 197 | 18 | 215 |
2013 Octubre | 264 | 11 | 275 |
2013 Septiembre | 232 | 33 | 265 |
2013 Agosto | 230 | 26 | 256 |
2013 Julio | 188 | 20 | 208 |
2013 Junio | 146 | 25 | 171 |
2013 Mayo | 149 | 28 | 177 |
2013 Abril | 146 | 19 | 165 |
2013 Marzo | 125 | 29 | 154 |
2013 Febrero | 78 | 21 | 99 |
2013 Enero | 73 | 18 | 91 |
2012 Diciembre | 60 | 19 | 79 |
2012 Noviembre | 42 | 26 | 68 |
2012 Octubre | 38 | 30 | 68 |
2012 Septiembre | 17 | 19 | 36 |