Caso clínico
Síndrome meníngeo y síndrome de Guillain-Barrè en un paciente con artritis reumatoide tratado con adalimumab
Meningeal and Guillain-Barrè syndrome in a patient with rheumatoid arthritis receiving adalimumab therapy
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La preparación es de un corte renal teñido con rojo Congo, en el que apreciamos el amiloide como una sustancia homogénea teñida de un color rojizo-anaranjado que aparece engrosando el intersticio renal y obliterando las luces capilares glomerulares, llegando incluso a reemplazar al glomérulo (200x).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Inmaculada Macías Fernández, Antonia María Fernández Rodríguez, Sergio García Pérez" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Inmaculada" "apellidos" => "Macías Fernández" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Antonia María" "apellidos" => "Fernández Rodríguez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Sergio" "apellidos" => "García Pérez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173574311000177" "doi" => "10.1016/j.reumae.2011.09.001" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 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citopenias, empeoramiento o inicio de enfermedades neurológicas desmielinizantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, rinitis, cefalea, infecciones de vías aéreas superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, artralgias, náuseas, diarreas, otras infecciones más serias que precisan hospitalización o tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las enfermedades neurológicas descritas asociadas a este tratamiento son síndrome de Guillain-Barrè (SGB)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>, síndrome de Miller-Fisher (SMF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, neuritis óptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, paquimeningitis hipertrófica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">Lysteria monocytogenes</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y encefalomielitis desmielinizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo, también se ha descrito que las infecciones pueden ser el agente causal del proceso debido a la producción de un daño inmumomediado por un mecanismo de mimetismo molecular, y la consiguiente afectación neurológica, como es el caso del <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 31 años diagnosticado de AR seropositiva 5 años antes y Mantoux negativo. Fue tratado con sulfazalazina y leflunomida, sin buena respuesta debido a los efectos secundarios. El tratamiento fue optimizado con metotrexato 25 mg/semana, deflazacort 12,5 mg/día y, dada la poca respuesta, se añadió adalimumab 40 mg cada 2 semanas. Después de la segunda dosis de adalimumab, el paciente presentó vómitos, diarrea acuosa y fiebre, y fue diagnosticado de gastroenteritis aguda. Tras 72 h sin mejoría, se inició tratamiento con ciprofloxacino. Posteriormente, comenzó con lumbociatalgia, balance muscular 4/5 distal y 4+/5 proximal en miembros inferiores, arreflexia, dificultad para la bipedestación y la marcha, y dolor con la movilización cervical con rigidez nucal, sin otros signos meníngeos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En punción lumbar se obtuvo 850 leucocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (91% neutrófilos), glucosa 39 mg/dl (glucemia: 144 mg/dl), proteínas 155 mg/dl, ausencia de microorganismos en tinción de Gram y de bacilos ácido-alcohol resistentes en tinción de Ziehl-Nielsen. Los estudios de laboratorio mostraban una VSG de 51 mm, una PCR de 5,2 mg/l. El estudio serológico realizado incluyó VHS 1 y 2, VVZ, CMV, VEB, VHB, VHC, VIH, <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetti, Mycoplasma pneumoniae,</span> Parvovirus B19, <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella, Shigella,</span> Proteux OX19, <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia burgdorferi, Brucella abortus, Rickettsia typhi</span> y <span class="elsevierStyleItalic">R. conorii, Treponema pallidum,</span> siendo todas ellas negativas. Los anticuerpos anti-gangliósidos GQ1b no fueron estudiados. No se observaron hallazgos patológicos en resonancia magnética de cráneo y médula cervical, dorsal y lumbar. El electromiograma puso de manifiesto una polineuropatía mixta sensitivo-motora de carácter desmielinizante con afectación de miembros superiores e inferiores y signos de denervación aguda, con caída del volumen axonal de los nervios peroneal común izquierdo, cuya latencia no se pudo evocar, y ambos tibiales posteriores con latencias de 5,15 ms en el lado izquierdo y 6,55 ms en el derecho. La onda F en el nervio tibial izquierdo estaba ligeramente alargada (56,25 ms).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hizo el diagnóstico de síndrome meníngeo (posible meningitis bacteriana a germen desconocido versus decapitada) y SGB. Se retiró el adalimumab y se inició tratamiento intravenoso con ceftriaxona, vancomicina y ampicilina para la posible meningitis, e inmunoglobulinas e hidrocortisona para el SGB, con buena evolución clínica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al administrar un antagonista del TNF-α, éste puede acceder a través de las raíces y terminales nerviosas, donde la barrera hematoencefálica es insuficiente o está ausente, y neutralizarlo dentro del sistema nervioso periférico. Los niveles demasiado bajos de TNF-α pueden aumentar o prolongar la respuesta de las células T específicas de la mielina e incrementar el riesgo de desarrollo de una neuropatía inmunomediada al alterar el balance intrínseco del TNF-α y sus receptores en el sistema nervioso periférico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente con síndrome meníngeo, en probable relación con meningitis bacteriana debido a un germen desconocido, y un SGB cuyo diagnóstico se hizo teniendo en cuenta la evolución clínica y los antecedentes del paciente. Otros diagnósticos como neuropatía vasculítica, polineuropatía difusa o polirradiculoneuritis asociadas a microorganismos quedaban descartadas por la presentación clínica simétrica, los resultados electromiográficos y las serologías negativas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponemos tres posibilidades como explicación de nuestro caso. Primero, la inmunosupresión celular inducida por el adalimumab podría facilitar ambos procesos infecciosos (la infección gastrointestinal, y consiguiente SGB, y la posible meningitis infecciosa). Segundo, tanto la diarrea como el SGB podrían ser efectos adversos del adalimumab, y la posible meningitis debida a la inmunosupresión, quedando decapitada por los antibióticos administrados para tratar la diarrea. Tercero, un agente infeccioso podría ser la causa de toda la clínica por inducción de un daño inmunomediado debido a un mimetismo molecular. Aun así, asumimos que este cuadro clínico es causado por el tratamiento con adalimumab debido a la asociación temporal entre la inyección del fármaco y el inicio de los síntomas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento existen reportes de casos de pacientes con AR que desarrollan enfermedades desmielinizantes como SMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, neuritis óptica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,14</span></a>, encefalomielitis desmielinizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o mononeuritis múltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> en un periodo de 1 mes a 1 año tras el inicio del tratamiento con adalimumab, o SGB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> entre 2 semanas y 1 año después de iniciarse tratamiento con etanercept o infliximab, pero ninguno de ellos ha presentado dos manifestaciones simultáneas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente podría ser el primer caso descrito con desmielinización del sistema nervioso periférico y afectación infecciosa del sistema nervioso central de forma simultánea. Sin embargo, no podemos saber si estos eventos clínicos son por una infección oportunista asociada a la inmunosupresión celular inducida por adalimumab o un efecto adverso del fármaco.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres126475" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113774" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres126474" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113775" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "xack38198" "titulo" => "Agradecimientos" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-10-18" "fechaAceptado" => "2011-01-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec113774" "palabras" => array:5 [ 0 => "Factor de necrosis tumoral alfa" 1 => "Anticuerpos monoclonales" 2 => "Artritis reumatoide" 3 => "Síndrome meníngeo" 4 => "Síndrome de Guillain-Barrè" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec113775" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tumor necrosis factor-alpha" 1 => "Monoclonal antibodies" 2 => "Rheumatoid arthritis" 3 => "Meningeal syndrome" 4 => "Guillain-Barrè syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adalimumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humano que bloquea el efecto del factor de necrosis tumoral alfa. Actualmente se emplea como tratamiento para la artritis reumatoide, siendo la desmielinización un potencial efecto adverso. Nuestro caso trata de un varón de 31 años con artritis reumatoide seropositiva que presentó un cuadro diarreico después de la segunda dosis de adalimumab. Tras tratamiento con ciprofloxacino el paciente desarrolló un síndrome de Guillain-Barrè confirmado por electromiografía. El estudio del líquido cefalorraquídeo sugirió un síndrome meníngeo o una posible meningitis bacteriana decapitada. El tratamiento con adalimumab puede asociarse con el desarrollo de enfermedades desmielinizantes e infecciosas y afectar simultáneamente al sistema nervioso central y al periférico.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adalimumab is a recombinant human monoclonal antibody that blocks the effects of tumor necrosis factor-alpha, and is presently used for treatment of rheumatoid arthritis, with demyelination being a potential adverse effect. A 31 year-old male with seropositive rheumatoid arthritis presented with diarrhea after the second injection of adalimumab. He was treated with ciprofloxacin. In a few days he developed a Guillain-Barrè syndrome confirmed by electromyography, and his cerebrospinal fluid was compatible with meningeal syndrome or partially treated bacterial meningitis. Adalimumab may be associated with the development of demyelination and infectious diseases. 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| 2024 Octubre | 159 | 65 | 224 |
| 2024 Septiembre | 105 | 49 | 154 |
| 2024 Agosto | 130 | 63 | 193 |
| 2024 Julio | 124 | 63 | 187 |
| 2024 Junio | 145 | 85 | 230 |
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| 2024 Marzo | 112 | 59 | 171 |
| 2024 Febrero | 94 | 46 | 140 |
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| 2018 Diciembre | 133 | 51 | 184 |
| 2018 Noviembre | 164 | 27 | 191 |
| 2018 Octubre | 140 | 15 | 155 |
| 2018 Septiembre | 74 | 9 | 83 |
| 2018 Agosto | 59 | 27 | 86 |
| 2018 Julio | 37 | 6 | 43 |
| 2018 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Abril | 74 | 8 | 82 |
| 2018 Marzo | 89 | 14 | 103 |
| 2018 Febrero | 46 | 13 | 59 |
| 2018 Enero | 69 | 15 | 84 |
| 2017 Diciembre | 56 | 12 | 68 |
| 2017 Noviembre | 71 | 36 | 107 |
| 2017 Octubre | 55 | 22 | 77 |
| 2017 Septiembre | 48 | 11 | 59 |
| 2017 Agosto | 48 | 14 | 62 |
| 2017 Julio | 53 | 27 | 80 |
| 2017 Junio | 63 | 42 | 105 |
| 2017 Mayo | 71 | 36 | 107 |
| 2017 Abril | 65 | 34 | 99 |
| 2017 Marzo | 51 | 74 | 125 |
| 2017 Febrero | 83 | 27 | 110 |
| 2017 Enero | 59 | 21 | 80 |
| 2016 Diciembre | 105 | 30 | 135 |
| 2016 Noviembre | 111 | 39 | 150 |
| 2016 Octubre | 135 | 46 | 181 |
| 2016 Septiembre | 172 | 38 | 210 |
| 2016 Agosto | 130 | 16 | 146 |
| 2016 Julio | 69 | 17 | 86 |
| 2016 Junio | 0 | 36 | 36 |
| 2016 Mayo | 0 | 34 | 34 |
| 2016 Abril | 0 | 44 | 44 |
| 2016 Marzo | 0 | 34 | 34 |
| 2016 Febrero | 2 | 41 | 43 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 1 | 19 | 20 |
| 2015 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Julio | 46 | 6 | 52 |
| 2015 Junio | 100 | 34 | 134 |
| 2015 Mayo | 167 | 34 | 201 |
| 2015 Abril | 123 | 24 | 147 |
| 2015 Marzo | 87 | 19 | 106 |
| 2015 Febrero | 101 | 11 | 112 |
| 2015 Enero | 70 | 23 | 93 |
| 2014 Diciembre | 77 | 13 | 90 |
| 2014 Noviembre | 132 | 22 | 154 |
| 2014 Octubre | 97 | 25 | 122 |
| 2014 Septiembre | 97 | 16 | 113 |
| 2014 Agosto | 98 | 18 | 116 |
| 2014 Julio | 95 | 22 | 117 |
| 2014 Junio | 117 | 23 | 140 |
| 2014 Mayo | 130 | 24 | 154 |
| 2014 Abril | 94 | 24 | 118 |
| 2014 Marzo | 94 | 22 | 116 |
| 2014 Febrero | 81 | 18 | 99 |
| 2014 Enero | 77 | 25 | 102 |
| 2013 Diciembre | 60 | 17 | 77 |
| 2013 Noviembre | 82 | 18 | 100 |
| 2013 Octubre | 91 | 20 | 111 |
| 2013 Septiembre | 66 | 20 | 86 |
| 2013 Agosto | 85 | 16 | 101 |
| 2013 Julio | 82 | 14 | 96 |
| 2013 Junio | 47 | 14 | 61 |
| 2013 Mayo | 57 | 17 | 74 |
| 2013 Abril | 54 | 17 | 71 |
| 2013 Marzo | 67 | 15 | 82 |
| 2013 Febrero | 32 | 10 | 42 |
| 2013 Enero | 49 | 10 | 59 |
| 2012 Diciembre | 28 | 7 | 35 |
| 2012 Noviembre | 25 | 16 | 41 |
| 2012 Octubre | 28 | 22 | 50 |
| 2012 Septiembre | 16 | 9 | 25 |
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