El adalimumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humano frente al factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) que mejora significativamente los síntomas y limita la progresión del daño articular y consiguiente discapacidad en pacientes con artritis reumatoide (AR)1.

Entre los efectos secundarios conocidos relacionados con el adalimumab se encuentran las reacciones cutáneas, reactivación de tuberculosis, insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome lupus-like, citopenias, empeoramiento o inicio de enfermedades neurológicas desmielinizantes2, rinitis, cefalea, infecciones de vías aéreas superiores3, artralgias, náuseas, diarreas, otras infecciones más serias que precisan hospitalización o tumores4. Las enfermedades neurológicas descritas asociadas a este tratamiento son síndrome de Guillain-Barrè (SGB)5–7, síndrome de Miller-Fisher (SMF)6, neuritis óptica8, paquimeningitis hipertrófica9, meningitis por Lysteria monocytogenes10 y encefalomielitis desmielinizante11. Sin embargo, también se ha descrito que las infecciones pueden ser el agente causal del proceso debido a la producción de un daño inmumomediado por un mecanismo de mimetismo molecular, y la consiguiente afectación neurológica, como es el caso del Mycoplasma pneumoniae12.

Presentamos el caso de un varón de 31 años diagnosticado de AR seropositiva 5 años antes y Mantoux negativo. Fue tratado con sulfazalazina y leflunomida, sin buena respuesta debido a los efectos secundarios. El tratamiento fue optimizado con metotrexato 25 mg/semana, deflazacort 12,5 mg/día y, dada la poca respuesta, se añadió adalimumab 40 mg cada 2 semanas. Después de la segunda dosis de adalimumab, el paciente presentó vómitos, diarrea acuosa y fiebre, y fue diagnosticado de gastroenteritis aguda. Tras 72 h sin mejoría, se inició tratamiento con ciprofloxacino. Posteriormente, comenzó con lumbociatalgia, balance muscular 4/5 distal y 4+/5 proximal en miembros inferiores, arreflexia, dificultad para la bipedestación y la marcha, y dolor con la movilización cervical con rigidez nucal, sin otros signos meníngeos.

En punción lumbar se obtuvo 850 leucocitos/mm3 (91% neutrófilos), glucosa 39 mg/dl (glucemia: 144 mg/dl), proteínas 155 mg/dl, ausencia de microorganismos en tinción de Gram y de bacilos ácido-alcohol resistentes en tinción de Ziehl-Nielsen. Los estudios de laboratorio mostraban una VSG de 51 mm, una PCR de 5,2 mg/l. El estudio serológico realizado incluyó VHS 1 y 2, VVZ, CMV, VEB, VHB, VHC, VIH, Coxiella burnetti, Mycoplasma pneumoniae, Parvovirus B19, Salmonella, Shigella, Proteux OX19, Borrelia burgdorferi, Brucella abortus, Rickettsia typhi y R. conorii, Treponema pallidum, siendo todas ellas negativas. Los anticuerpos anti-gangliósidos GQ1b no fueron estudiados. No se observaron hallazgos patológicos en resonancia magnética de cráneo y médula cervical, dorsal y lumbar. El electromiograma puso de manifiesto una polineuropatía mixta sensitivo-motora de carácter desmielinizante con afectación de miembros superiores e inferiores y signos de denervación aguda, con caída del volumen axonal de los nervios peroneal común izquierdo, cuya latencia no se pudo evocar, y ambos tibiales posteriores con latencias de 5,15 ms en el lado izquierdo y 6,55 ms en el derecho. La onda F en el nervio tibial izquierdo estaba ligeramente alargada (56,25 ms).

Se hizo el diagnóstico de síndrome meníngeo (posible meningitis bacteriana a germen desconocido versus decapitada) y SGB. Se retiró el adalimumab y se inició tratamiento intravenoso con ceftriaxona, vancomicina y ampicilina para la posible meningitis, e inmunoglobulinas e hidrocortisona para el SGB, con buena evolución clínica.

Al administrar un antagonista del TNF-α, éste puede acceder a través de las raíces y terminales nerviosas, donde la barrera hematoencefálica es insuficiente o está ausente, y neutralizarlo dentro del sistema nervioso periférico. Los niveles demasiado bajos de TNF-α pueden aumentar o prolongar la respuesta de las células T específicas de la mielina e incrementar el riesgo de desarrollo de una neuropatía inmunomediada al alterar el balance intrínseco del TNF-α y sus receptores en el sistema nervioso periférico13.

Presentamos el caso de un paciente con síndrome meníngeo, en probable relación con meningitis bacteriana debido a un germen desconocido, y un SGB cuyo diagnóstico se hizo teniendo en cuenta la evolución clínica y los antecedentes del paciente. Otros diagnósticos como neuropatía vasculítica, polineuropatía difusa o polirradiculoneuritis asociadas a microorganismos quedaban descartadas por la presentación clínica simétrica, los resultados electromiográficos y las serologías negativas.

Proponemos tres posibilidades como explicación de nuestro caso. Primero, la inmunosupresión celular inducida por el adalimumab podría facilitar ambos procesos infecciosos (la infección gastrointestinal, y consiguiente SGB, y la posible meningitis infecciosa). Segundo, tanto la diarrea como el SGB podrían ser efectos adversos del adalimumab, y la posible meningitis debida a la inmunosupresión, quedando decapitada por los antibióticos administrados para tratar la diarrea. Tercero, un agente infeccioso podría ser la causa de toda la clínica por inducción de un daño inmunomediado debido a un mimetismo molecular. Aun así, asumimos que este cuadro clínico es causado por el tratamiento con adalimumab debido a la asociación temporal entre la inyección del fármaco y el inicio de los síntomas.

Hasta el momento existen reportes de casos de pacientes con AR que desarrollan enfermedades desmielinizantes como SMF6, neuritis óptica8,14, encefalomielitis desmielinizante11 o mononeuritis múltiple15 en un periodo de 1 mes a 1 año tras el inicio del tratamiento con adalimumab, o SGB5 y polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica16 entre 2 semanas y 1 año después de iniciarse tratamiento con etanercept o infliximab, pero ninguno de ellos ha presentado dos manifestaciones simultáneas.

Nuestro paciente podría ser el primer caso descrito con desmielinización del sistema nervioso periférico y afectación infecciosa del sistema nervioso central de forma simultánea. Sin embargo, no podemos saber si estos eventos clínicos son por una infección oportunista asociada a la inmunosupresión celular inducida por adalimumab o un efecto adverso del fármaco.