Formación médica continuada
Tratamiento de la enfermedad ósea de Paget
Treatment of Paget's disease of bone
Leticia Lojo Oliveira
, Antonio Torrijos Eslava
Autor para correspondencia
Unidad Metabólica Ósea, Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Se trata de una alteración focal esquelética en la que el remodelado óseo está acelerado, con un aumento inicial de la resorción ósea seguida de una actividad osteoblástica excesiva. Como consecuencia de esto, se produce deformidad y aumento del tamaño del hueso con un patrón defectuoso y desorganizado (hueso plexiforme) y por tanto, más susceptible a las fracturas y deformidades.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su etiología es desconocida. La hipótesis etiopatogénica actual es compleja, incluye un fenómeno de sensibilización inicial por una agente ambiental que, con el condicionante genético adecuado daría lugar al desarrollo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su diagnóstico es raro antes de los 40 años, y en la mayoría de las series predomina en varones. Su distribución geográfica es irregular con áreas de alta prevalencia, detectándose en la mayoría de las series una tendencia a la agregación familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes se muestran asintomáticos, siendo la afectación poliostótica la forma predominante. Los síntomas principales, cuando están presentes, son el dolor y la deformidad ósea. El diagnóstico se realizará con la obtención de imágenes características mediante radiología simple, y con la gammagrafía con Tecnecio<span class="elsevierStyleSup">99</span> podremos realizar un mapa topográfico de la enfermedad. Sólo se recurrirá a otras técnicas de imagen en aquellos casos que planteen dudas diagnósticas. La evaluación de marcadores bioquímicos de recambio óseo dará información indirecta tanto de la actividad de la enfermedad, como de la respuesta terapéutica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por sus características patogénicas la base del tratamiento de la EOP son los fármacos antirresortivos con los que se intenta conseguir la normalización del recambio óseo. Desde la introducción en 1970 de los bifosfonatos, estos agentes se han convertido en el tratamiento de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–13</span></a> tanto por su mejor perfil de eficacia como por su seguridad frente a la calcitonina que era el antirresortivo utilizado hasta entontes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos e indicaciones terapéuticas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de comentar los principales fármacos disponibles y sus características individuales vamos a definir los objetivos del tratamiento y sus principales indicaciones.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento será el control de los síntomas y la normalización de los marcadores de remodelado, todo ello sin alterar la mineralización y normalizando la estructura ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Lo que se intenta conseguir es la prevención de futuras complicaciones con una intervención terapéutica precoz, hecho que por el momento carece de evidencia.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones terapéuticas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente podemos decir que hay indicaciones ampliamente aceptadas, recogidas en consensos, recomendaciones y guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5,7,9–14</span></a> que serían las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes sintomáticos (dolor óseo por la enfermedad o secundario a fracturas por fragilidad, artropatía, síndromes neurológicos compresivos, insuficiencia cardiaca por alto gasto).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento preoperatorio de cirugía electiva sobre hueso pagético con el fin de evitar complicaciones hemorrágicas intraoperatorias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipercalcemia. Aparece con poca frecuencia y se produce en pacientes con afectación extensa y tras periodos de inmovilización prolongada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectación de áreas críticas con susceptibilidad para el desarrollo de complicaciones graves (huesos largos, base del cráneo, columna vertebral especialmente por encima de L2, y zonas adyacentes a grandes articulaciones, lesiones líticas)</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dilema de la indicación terapéutica en la EOP se presenta en sujetos asintomáticos pero con datos de actividad bioquímica o por imagen. El tratamiento tiene como fin evitar el desarrollo de complicaciones con una intervención precoz. Estas recomendaciones están basadas en estudios de poca potencia estadística y consideraciones teóricas. De hecho en 2010 se presentaron los datos del estudio PRISM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, un estudio en el que se compararon dos estrategias de tratamiento con bifosfonatos. Una estrategia intensiva en la que se trataban pacientes con elevación de fosfatasa alcalina estuviesen o no sintomáticos, siendo el objetivo primario la normalización bioquímica. Y otra, en la que se trataban sólo a pacientes sintomáticos. Lo que se pretendía era determinar si la estrategia intensiva, en la que se trataban pacientes asintomáticos pero con actividad bioquímica, prevenía el desarrollo de complicaciones futuras. No se encontraron diferencias entre ambos grupos en las necesidades de recambio protésico, número de fracturas, pérdida de audición ni en una mejora de la calidad de vida. Si bien hay que decir que el estudio tiene limitaciones en el diseño y en el escaso tiempo de seguimiento (3 años de media), así como que entre los bifosfonatos utilizados no se encontraba el ácido zoledrónico que es el fármaco más potente de los que disponemos en la actualidad.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, se necesitan estudios bien diseñados a largo plazo para determinar la realidad de la prevención del desarrollo de complicaciones en la EOP y para disponer de datos que puedan condicionar de forma determinante las decisiones terapéuticas.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas formas, y aun a pesar de la falta de evidencia, la tendencia es a tratar a este tipo de pacientes en los que se presupone mayor riesgo de futuras complicaciones.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento farmacológico</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Moduladores de la actividad</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base del tratamiento de la EOP es la utilización de agentes antirresortivos con el fin de disminuir el elevado recambio óseo y la actividad del osteoclasto. A lo largo de los años se han utilizado distintos fármacos, pero desde la introducción en 1970 de los bifosfonatos, éstos se han convertido en el tratamiento antirresortivo de elección.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los bifosfonatos comparten una estructura química común (dos moléculas de fosfato unidas a un átomo de carbono). Son análogos sintéticos de los pirofosfatos con potencia antirresortiva y actúan disminuyendo el remodelado y la resorción ósea. El efecto antiosteoclástico se consigue tanto por frenar la diferenciación de células precursoras comunes como por favorecer la apoptosis de osteoclastos maduros. Según su estructura se clasifican dependiendo de si contienen un grupo amino o no <span class="elsevierStyleItalic">(</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005"><span class="elsevierStyleItalic">tabla 1</span></a><span class="elsevierStyleItalic">. Clasificación de los bifosfonatos en función del grupo amino)</span>, habiendo demostrado los bifosfonatos aminados un mejor perfil de eficacia y de seguridad.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bifosfonatos comercializados en España con aprobación para su uso en la EOP son: pamidronato, risedronato y ácido zoledrónico (aminados) y del grupo de no aminados el etidronato y el tiludronato <span class="elsevierStyleItalic">(</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010"><span class="elsevierStyleItalic">tabla 2</span></a><span class="elsevierStyleItalic">. Dosis de los BP aprobados en España).</span> Existen otros bifosfonatos que han demostrado eficacia en la enfermedad de Paget pero que no se han comercializado con esta indicación en nuestro país (alendronato, ibandronato, neridronato, olpadronato y clodronato).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primera generación de bifosfonatos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bifosfonatos no aminados han sido desplazados por los aminados como tratamiento de elección, y sólo se utilizarán en caso de contraindicación a dichos compuestos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleUnderline">etidronato</span> fue el primer bifosfonato utilizado en la EOP y demostró una reducción del remodelado óseo superior a la calcitonina que era el agente antirresortivo utilizado hasta ese momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Sin embargo la detección de alteraciones en la mineralización ósea secundaria a la utilización de etidronato limitó la dosis y el tiempo de utilización (no debe exceder los 6 meses). Además se observó una reactivación precoz de la enfermedad y la aparición de resistencias en algunos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleUnderline">tiludronato</span> presentaba una potencia superior al etidronato sin la aparición de alteraciones en la mineralización consiguiendo una reducción de la fosfatasa alcalina de entre el 30,5 y el 76,1% que se mantiene a los 12 meses en hasta el 69% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18–22</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleUnderline">clodronato</span> no tiene indicación para la EOP en España. La eficacia es similar a la del etidronato, aunque con periodos de remisión más prolongados. Tampoco se han visto efectos en la mineralización ósea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aminobifosfonatos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la enfermedad de Paget sufrió un giro con la publicación en 1979 de un estudio con <span class="elsevierStyleUnderline">pamidronato</span> oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Producía un rápido efecto antirresortivo, consiguiendo en unos meses la reconstitución de la formación ósea normal. Este estudio dio paso a una serie de publicaciones sobre el uso del pamidronato en la EOP tanto por vía oral como intravenosa que demostraban su superioridad frente a los bifosfonatos no aminados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26–31</span></a>. La pauta aprobada actualmente es la intravenosa (dosis en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). No se han descrito alteraciones de la mineralización ósea pero sí se han detectado resistencias en el retratamiento con este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se produjo el desarrollo de otro aminobifosfonato, el <span class="elsevierStyleUnderline">alendronato</span>. Su eficacia se estableció en dos ensayos clínicos randomizados, uno frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y otro frente a etidronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, mostrando una normalización de la FAT en hasta un 60-70% de los pacientes a los 6 meses. En 2004 se publicó un estudio comparativo de alendronato oral frente a pamidronato intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. No se encontraron diferencias entre ambos grupos terapéuticos cuando se trataba de pacientes no tratados con bifosfonatos, pero el alendronato se mostraba superior en pacientes que habían sido tratados previamente con pamidronato. El alendronato no tiene indicación para la EOP en nuestro país.</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente al alendronato, se desarrolló el <span class="elsevierStyleUnderline">risedronato</span> demostrando su eficacia en estudios abiertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36–38</span></a> y frente a etidronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> con una reducción de la fosfatasa alcalina de entre el 66 y el 80%. Actualmente el risedronato es el único aminobifosfonato de administración oral que tiene indicación en nuestro país para la EOP.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bifosfonato de más reciente introducción en el tratamiento de la EOP es el <span class="elsevierStyleUnderline">ácido zoledrónico</span>. Es el bifosfonato que más afinidad ha mostrado por la hidroxiapatita in vitro y el antirresortivo más potente de los que disponemos en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>. Se administra en una única infusión intravenosa de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Se realizaron dos ensayos randomizados comparando el ácido zoledrónico en infusión única con risedronato oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Se objetivó una mejor respuesta del ácido zoledrónico a los 6 meses respondiendo el 96% de los pacientes frente al 74,3% en el grupo con risedronato, así como una respuesta más rápida y mantenida. Confirmándose estos resultados en un estudio de extensión realizado a los 2 y 5 años.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, en 2007 se publicaron los resultados de un estudio de comparación entre los distintos bifosfonatos intravenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Con respecto al pamidronato, que es el otro bifosfonato intravenoso con indicación en nuestro país para la EOP, el zoledrónico se mostraba más eficaz y con una respuesta más precoz, necesitándose con el pamidronato más infusiones y desarrollándose resistencias al tratamiento. Todavía se necesitan más estudios que amplíen la evidencia, pero actualmente el ácido zoledrónico es el bifosfonato con mejores resultados tanto en inducción como en el mantenimiento de la remisión.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros fármacos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los nuevos bifosfonatos son fármacos con un buen perfil de seguridad y relativamente bien tolerados, hay situaciones en las que no podremos utilizarlos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos la calcitonina, hormona peptídica con capacidad de inhibir la resorción ósea, podría ser de utilidad. Se utilizaba en el tratamiento de la EOP, pero por la aparición de recaídas tras la suspensión del tratamiento y su efecto plateau aproximadamente a los 4-6 meses, ha quedado relegada con la aparición de los bifosfonatos a una utilización marginal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras terapias como el nitrato de galio sólo se utilizan en pacientes con complicaciones graves resistentes a los nuevos bifosfonato ya que presenta un efecto limitado y aparición de recidivas frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Y la plicamicina o mitramicina ha dejado de emplearse por su toxicidad renal, medular y hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcio y vitamina D<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto fundamental en el tratamiento de la EOP es la suplementación con calcio (1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) y vitamina D (400-800 UI) a los pacientes que reciban tratamiento con antirresortivos con el fin de evitar la hipocalcemia y el hiperparatiroidismo secundarios.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis estándar serían las indicadas, pero habrá que individualizar mediante controles analíticos, e intensificar la suplementación en el caso del ácido zoledrónico en los días pre y post infusión.</p></li></ul></p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento sintomático</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte del tratamiento específico, habrá que manejar de forma eficaz la sintomatología. El síntoma principal a controlar será el dolor, que no siempre será derivado de la actividad de la enfermedad, sino que puede ser secundario a complicaciones y lesiones instauradas. Se utilizarán principalmente antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos, siendo de utilidad en algunos casos los antidepresivos tricíclicos.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, tampoco debemos olvidarnos del tratamiento ortésico, dispositivos auditivos, bastones, etc., que ayudarán a mejorar la calidad de vida de los pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento quirúrgico</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay cinco indicaciones principales de tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,46</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracturas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deformidades: realización de osteotomías cuando provoquen dolor de difícil control o se asocien con fisuras óseas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artropatía pagética: artroplastia cuando la sintomatología no se controle de forma eficaz con tratamiento médico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neuropatías y mielopatías por atrapamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Degeneración neoplásica.</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Monitorización de la respuesta terapéutica</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los biomarcadores de remodelado óseo estiman de forma indirecta la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47,48,49</span></a> y por tanto se utilizan en la valoración de la respuesta al tratamiento conjuntamente con la respuesta clínica. Actualmente y a pesar del desarrollo de nuevos marcadores, la fosfatasa alcalina total (FAT) sigue siendo el marcador de elección para la monitorización de la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5,7,9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a>. Históricamente se definió la respuesta terapéutica como un descenso de al menos un 25% de la FAT, sin embargo, con los fármacos actuales, la mayoría de los estudios establecen sus objetivos de respuesta en la normalización de los marcadores bioquímicos o en su defecto, la disminución de al menos un 75% del valor inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo y dado el espectro de presentaciones de la EOP, habrá casos en los que otros marcadores serán de mayor utilidad que la FAT. En pacientes con afectación monostótica con FAT normal o pacientes con hepatopatía se recomienda la utilización de marcadores más sensibles como la fosfatasa alcalina ósea (FAO) o el propéptido aminoterminal del procolágeno tipo I (PINP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al papel de la gammagrafía ósea en la monitorización de la respuesta terapéutica, ésta ha quedado relegada a casos puntuales por la radiación a la que se expone el paciente y por el retraso de aproximadamente seis meses con respecto a la respuesta bioquímica. En pacientes con EOP monostótica y con marcadores de remodelado óseo normales al inicio, podría ser de utilidad de 6 a 12 meses tras el tratamiento.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los <span class="elsevierStyleItalic">intervalos de monitorización</span> con biomarcadores habrá que individualizar en función del tratamiento y las características individuales del paciente. Pero un posible esquema sería la monitorización analítica trimestral los primeros 6 meses y posteriormente cada 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Retratamiento</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de un nuevo ciclo de tratamiento viene dada por un aumento, nuevamente, del remodelado óseo. La aparición de síntomas secundarios a la enfermedad o el aumento de los biomarcadores comentados en el apartado anterior, serán los parámetros con los que se medirá la actividad. Por lo tanto y, de acuerdo con la evidencia disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, se recomienda un nuevo ciclo de tratamiento cuando hay:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recurrencia de la sintomatología y/o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la FAT por encima de la normalidad o más del 25% del nadir alcanzado.</p></li></ul></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntualizar que, dado que el efecto del tratamiento con bifosfonatos aparece generalmente de 3 a 6 meses tras el inicio, será prudente esperar 6 meses antes de determinar la necesidad de una nueva intervención terapéutica.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres126792" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec114097" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres126793" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec114098" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivos e indicaciones terapéuticas" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Indicaciones terapéuticas" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tratamiento farmacológico" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Moduladores de la actividad" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tratamiento sintomático" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento quirúrgico" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Monitorización de la respuesta terapéutica" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Retratamiento" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-05-30" "fechaAceptado" => "2011-06-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec114097" "palabras" => array:4 [ 0 => "Enfermedad ósea de Paget" 1 => "Osteítis deformante" 2 => "Tratamiento" 3 => "Bifosfonatos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec114098" "palabras" => array:4 [ 0 => "Paget's disease of bone" 1 => "Osteitis deformans" 2 => "Treatment" 3 => "Bisphosphonates" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad ósea de Paget es el paradigma de alteración focal esquelética con remodelado óseo acelerado. A lo largo de los años se han utilizado diferentes fármacos para el control de la actividad pero, desde la introducción de los bifosfonatos en la terapéutica de esta enfermedad, éstos se han convertido en el tratamiento de elección. A lo largo de esta revisión se abordarán de manera actualizada las indicaciones terapéuticas, los fármacos disponibles y la monitorización de la respuesta.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paget's disease of bone is the paradigm of bone focal distortion with accelerated bone turnover. Over the years, a number of different drugs have been used to control its activity but, since biphosphonates were introduced for the treatment of the disease, they have become the preferred treatment. 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| 2024 Octubre | 748 | 69 | 817 |
| 2024 Septiembre | 712 | 40 | 752 |
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| 2024 Julio | 944 | 54 | 998 |
| 2024 Junio | 1054 | 49 | 1103 |
| 2024 Mayo | 1143 | 63 | 1206 |
| 2024 Abril | 1048 | 55 | 1103 |
| 2024 Marzo | 872 | 63 | 935 |
| 2024 Febrero | 1001 | 47 | 1048 |
| 2024 Enero | 1028 | 45 | 1073 |
| 2023 Diciembre | 816 | 34 | 850 |
| 2023 Noviembre | 1049 | 64 | 1113 |
| 2023 Octubre | 1132 | 55 | 1187 |
| 2023 Septiembre | 1124 | 59 | 1183 |
| 2023 Agosto | 1700 | 31 | 1731 |
| 2023 Julio | 1881 | 38 | 1919 |
| 2023 Junio | 1646 | 57 | 1703 |
| 2023 Mayo | 1208 | 57 | 1265 |
| 2023 Abril | 662 | 37 | 699 |
| 2023 Marzo | 1095 | 59 | 1154 |
| 2023 Febrero | 875 | 51 | 926 |
| 2023 Enero | 758 | 30 | 788 |
| 2022 Diciembre | 885 | 61 | 946 |
| 2022 Noviembre | 1098 | 73 | 1171 |
| 2022 Octubre | 958 | 93 | 1051 |
| 2022 Septiembre | 955 | 76 | 1031 |
| 2022 Agosto | 809 | 89 | 898 |
| 2022 Julio | 603 | 73 | 676 |
| 2022 Junio | 643 | 82 | 725 |
| 2022 Mayo | 862 | 107 | 969 |
| 2022 Abril | 997 | 102 | 1099 |
| 2022 Marzo | 900 | 112 | 1012 |
| 2022 Febrero | 545 | 95 | 640 |
| 2022 Enero | 501 | 78 | 579 |
| 2021 Diciembre | 446 | 63 | 509 |
| 2021 Noviembre | 732 | 99 | 831 |
| 2021 Octubre | 849 | 106 | 955 |
| 2021 Septiembre | 611 | 116 | 727 |
| 2021 Agosto | 511 | 89 | 600 |
| 2021 Julio | 604 | 94 | 698 |
| 2021 Junio | 706 | 119 | 825 |
| 2021 Mayo | 653 | 118 | 771 |
| 2021 Abril | 1201 | 129 | 1330 |
| 2021 Marzo | 909 | 82 | 991 |
| 2021 Febrero | 550 | 83 | 633 |
| 2021 Enero | 526 | 61 | 587 |
| 2020 Diciembre | 521 | 57 | 578 |
| 2020 Noviembre | 775 | 72 | 847 |
| 2020 Octubre | 619 | 43 | 662 |
| 2020 Septiembre | 1035 | 72 | 1107 |
| 2020 Agosto | 813 | 57 | 870 |
| 2020 Julio | 846 | 64 | 910 |
| 2020 Junio | 1063 | 46 | 1109 |
| 2020 Mayo | 1785 | 78 | 1863 |
| 2020 Abril | 808 | 77 | 885 |
| 2020 Marzo | 697 | 70 | 767 |
| 2020 Febrero | 684 | 47 | 731 |
| 2020 Enero | 545 | 51 | 596 |
| 2019 Diciembre | 533 | 66 | 599 |
| 2019 Noviembre | 693 | 75 | 768 |
| 2019 Octubre | 689 | 58 | 747 |
| 2019 Septiembre | 718 | 65 | 783 |
| 2019 Agosto | 458 | 35 | 493 |
| 2019 Julio | 905 | 51 | 956 |
| 2019 Junio | 882 | 75 | 957 |
| 2019 Mayo | 711 | 100 | 811 |
| 2019 Abril | 732 | 72 | 804 |
| 2019 Marzo | 521 | 51 | 572 |
| 2019 Febrero | 420 | 31 | 451 |
| 2019 Enero | 394 | 44 | 438 |
| 2018 Diciembre | 506 | 67 | 573 |
| 2018 Noviembre | 860 | 13 | 873 |
| 2018 Octubre | 1065 | 15 | 1080 |
| 2018 Septiembre | 967 | 11 | 978 |
| 2018 Agosto | 907 | 14 | 921 |
| 2018 Julio | 377 | 9 | 386 |
| 2018 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Mayo | 62 | 2 | 64 |
| 2018 Abril | 775 | 5 | 780 |
| 2018 Marzo | 817 | 11 | 828 |
| 2018 Febrero | 698 | 7 | 705 |
| 2018 Enero | 661 | 16 | 677 |
| 2017 Diciembre | 811 | 8 | 819 |
| 2017 Noviembre | 1563 | 8 | 1571 |
| 2017 Octubre | 1143 | 11 | 1154 |
| 2017 Septiembre | 795 | 10 | 805 |
| 2017 Agosto | 803 | 19 | 822 |
| 2017 Julio | 613 | 11 | 624 |
| 2017 Junio | 686 | 18 | 704 |
| 2017 Mayo | 837 | 11 | 848 |
| 2017 Abril | 959 | 37 | 996 |
| 2017 Marzo | 906 | 18 | 924 |
| 2017 Febrero | 848 | 14 | 862 |
| 2017 Enero | 575 | 7 | 582 |
| 2016 Diciembre | 666 | 19 | 685 |
| 2016 Noviembre | 1069 | 20 | 1089 |
| 2016 Octubre | 1024 | 18 | 1042 |
| 2016 Septiembre | 1138 | 21 | 1159 |
| 2016 Agosto | 986 | 17 | 1003 |
| 2016 Julio | 480 | 28 | 508 |
| 2016 Mayo | 0 | 28 | 28 |
| 2016 Febrero | 2 | 55 | 57 |
| 2016 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 34 | 35 |
| 2015 Octubre | 1 | 56 | 57 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Agosto | 4 | 31 | 35 |
| 2015 Julio | 227 | 20 | 247 |
| 2015 Junio | 495 | 29 | 524 |
| 2015 Mayo | 633 | 43 | 676 |
| 2015 Abril | 505 | 30 | 535 |
| 2015 Marzo | 537 | 12 | 549 |
| 2015 Febrero | 501 | 12 | 513 |
| 2015 Enero | 353 | 25 | 378 |
| 2014 Diciembre | 398 | 12 | 410 |
| 2014 Noviembre | 440 | 24 | 464 |
| 2014 Octubre | 459 | 26 | 485 |
| 2014 Septiembre | 370 | 21 | 391 |
| 2014 Agosto | 373 | 19 | 392 |
| 2014 Julio | 440 | 16 | 456 |
| 2014 Junio | 522 | 25 | 547 |
| 2014 Mayo | 450 | 19 | 469 |
| 2014 Abril | 272 | 28 | 300 |
| 2014 Marzo | 213 | 27 | 240 |
| 2014 Febrero | 222 | 18 | 240 |
| 2014 Enero | 175 | 18 | 193 |
| 2013 Diciembre | 166 | 21 | 187 |
| 2013 Noviembre | 197 | 11 | 208 |
| 2013 Octubre | 253 | 26 | 279 |
| 2013 Septiembre | 346 | 26 | 372 |
| 2013 Agosto | 168 | 22 | 190 |
| 2013 Julio | 116 | 18 | 134 |
| 2013 Junio | 110 | 35 | 145 |
| 2013 Mayo | 99 | 28 | 127 |
| 2013 Abril | 87 | 29 | 116 |
| 2013 Marzo | 59 | 27 | 86 |
| 2013 Febrero | 61 | 29 | 90 |
| 2013 Enero | 49 | 25 | 74 |
| 2012 Diciembre | 42 | 18 | 60 |
| 2012 Noviembre | 33 | 37 | 70 |
| 2012 Octubre | 38 | 45 | 83 |
| 2012 Septiembre | 25 | 31 | 56 |
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