Caso clínico
Nódulos pulmonares reumatoides: forma de presentación, métodos diagnósticos y evolución, a propósito de 5 casos
Pulmonary rheumatoid nodules: presentation, methods, diagnosis and progression in reference to 5 cases
Helena Gómez Herrero
, María Arraiza Sarasa, Inmaculada Rubio Marco, Inés García de Eulate Martín-Moro
Autor para correspondencia
Radiología Ambulatoria, Complejo Hospitalario C, Pamplona, España
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Ensanchamiento distal con cambios hipertróficos en los penachos y áreas de osteolisis en los mismos, de las que es un buen ejemplo el cuarto dedo de la mano derecha. Desmineralización yuxtaarticular. Radiografía de pies (B) en la que se observan marcados cambios destructivos en falanges distales, algunas con morfología aplanada y penachos distales hipertróficos con proliferación ósea. Marcada deformidad de los dedos en palillo de tambor.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Walter Alberto Sifuentes Giraldo, María Ahijón Lana, Ignacio Gallego Rivera, Francisco Javier Bachiller Corral, María Luz Gámir Gámir" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Walter Alberto" "apellidos" => "Sifuentes Giraldo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "María" "apellidos" => "Ahijón Lana" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Ignacio" "apellidos" => "Gallego Rivera" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Francisco Javier" "apellidos" => "Bachiller Corral" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "María Luz" "apellidos" => "Gámir Gámir" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S217357431200086X" "doi" => "10.1016/j.reumae.2012.06.012" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S217357431200086X?idApp=UINPBA00004M" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X11003160?idApp=UINPBA00004M" "url" => "/1699258X/0000000800000004/v1_201305061922/S1699258X11003160/v1_201305061922/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Nódulos pulmonares reumatoides: forma de presentación, métodos diagnósticos y evolución, a propósito de 5 casos" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "212" "paginaFinal" => "215" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Helena Gómez Herrero, María Arraiza Sarasa, Inmaculada Rubio Marco, Inés García de Eulate Martín-Moro" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Helena" "apellidos" => "Gómez Herrero" "email" => array:1 [ 0 => "hgomezhe@cfnavarra.es" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "María" "apellidos" => "Arraiza Sarasa" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Inmaculada" "apellidos" => "Rubio Marco" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Inés" "apellidos" => "García de Eulate Martín-Moro" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Radiología Ambulatoria, Complejo Hospitalario C, Pamplona, España" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Pulmonary rheumatoid nodules: presentation, methods, diagnosis and progression in reference to 5 cases" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1028 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 186770 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casos 2 y 3. Evolución de nódulos cavitados. a) y b) Caso 2: nódulos cavitados reumatoides que aumentan de tamaño. En la evolución se complicaron y produjeron un neumotórax por apertura del nódulo cavitado a pleura (imagen del neumotórax no mostrada). c) y d) Caso 3: nódulos subpleurales, redondeados, en paciente con signos de neumopatía intersticial. 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En la radiografía de tórax preoperatoria se detectan nódulos pulmonares. Está asintomático. En la tomografía computarizada de tórax presenta nódulos múltiples, de predominio subpleural; algunos cavitados y los de mayor tamaño (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) con bordes irregulares. Durante el seguimiento se evidencia progresión de los nódulos por lo que se hace una biopsia transtorácica, con resultado compatible con nódulo reumatoide.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 56 años, diagnosticada de AR hace 5 años, fumadora, FR positivo. En la radiografía de tórax realizada por un cuadro de dolor torácico se detectan nódulos pulmonares. En la tomografía computarizada de tórax los nódulos son redondeados de tamaño de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, periféricos, cavitados, que progresan en tamaño y se complican con un neumotórax. Se hace cirugía y resección de nódulo abierto a pleura con el diagnóstico de nódulo reumatoide. En controles posteriores han desaparecido todos los nódulos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 3 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 53 años. Diagnosticado de reumatismo palindrómico hace 6 años, fumador. El FR se ha ido lentamente positivizando. Asocia una neumopatía intersticial, sin sintomatología respiratoria. En una tomografía computarizada de control se detectan nódulos pulmonares, redondeados, subpleurales. Se plantea seguimiento y en la tomografía computarizada a los 6 meses los nódulos han disminuido de tamaño y uno de ellos se ha cavitado.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 4 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 66 años, diagnosticado de AR hace 9 años. FR positivo. Ex fumador. Hace un año se le diagnostica una neumopatía intersticial con sintomatología respiratoria de disnea moderada e insuficiencia respiratoria restrictiva leve. En un control con tomografía computarizada un año después se detectan nódulos pulmonares bilaterales subpleurales, redondeados. 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Su prevalencia oscila entre menos del 0,4% en estudios radiológicos a un 32% en las biopsias pulmonares de pacientes con AR y sospecha de enfermedad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que son más frecuentes en pacientes varones con FR positivo, fumadores y con nódulos subcutáneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su aparición en relación con la evolución de la AR es variable. Pueden aparecer y evolucionar o regresar sin tener ninguna relación con la evolución de la artritis. También se han descrito casos raros en los que preceden a la artropatía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son mayoritariamente asintomáticos, y no requieren, en la mayoría de los casos, un tratamiento específico.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de los nódulos también es otro factor impredecible; pueden evolucionar progresando en número y tamaño como el caso 1, regresar espontáneamente como el caso 2, o permanecer sin cambios como el caso 5.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la semiología radiológica los nódulos se definen como redondeados, múltiples, y más raramente como nódulos solitarios. Se localizan preferentemente en lóbulo medio y superiores, periféricos o de base pleural, con tamaño que oscila desde milímetros hasta 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Hasta el 50% pueden cavitar, y asociar derrame pleural, neumotórax o hidroneumotórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La tomografía computarizada de tórax es la técnica complementaria a la radiología simple de tórax y la más útil para identificar y definir las características de los nódulos, como cavitación, morfología, y densidad, así como la técnica más precisa para ver la evolución de su tamaño.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los casos presentados, en 3 pacientes se hizo el diagnóstico histológico de los nódulos. En 2 el diagnóstico es de presunción, los pacientes están estables clínicamente y los nódulos no han variado o han disminuido de tamaño en controles.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay descritos también otros casos de nódulos pulmonares no neoplásicos en el contexto de pacientes con AR. Son casos raros de granulomas de colesterol y amiloidosis nodular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un contexto clínico de AR y ante la existencia de nódulos pulmonares, creemos que se puede sugerir en el diagnóstico radiológico que correspondan a nódulos reumatoides si son múltiples, redondeados, bien delimitados, de tamaños similares y de localización subpleural. Si hay alguno atípico hay que plantearse la posibilidad de diagnóstico histológico para descartar lesiones tumorales.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protección de personas y animales.</span> Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos.</span> Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado.</span> Las pruebas radiológicas y el resto de los procedimientos se han realizado tras el correspondiente consentimiento informado aprobado en el centro hospitalario correspondiente.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres126806" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec114112" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres126807" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec114111" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Observación clínica" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1 (fig. 1)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2 (fig. 2)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso 3 (fig. 2)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Caso 4 (fig. 3)" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Caso 5 (fig. 3)" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-04-28" "fechaAceptado" => "2011-09-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec114112" "palabras" => array:4 [ 0 => "Nódulos reumatoides" 1 => "Artritis reumatoide" 2 => "Pulmón" 3 => "Tomografía computarizada" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec114111" "palabras" => array:4 [ 0 => "Rheumatoid nodules" 1 => "Rheumatoid arthritis" 2 => "Lung" 3 => "Computerized tomography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los nódulos reumatoides son una manifestación rara de las enfermedades pulmonares relacionadas con la artritis reumatoide. Su aparición y evolución en el curso de la artropatía es variable. El diagnóstico de nódulo reumatoide pulmonar se puede sugerir si tienen una apariencia típica y en un contexto clínico adecuado, pero no se puede hacer un diagnóstico de certeza basándonos solo en las pruebas de imagen. Se recomienda el control de los nódulos y puede ser necesario el estudio histológico para diferenciarlos de lesiones tumorales.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rheumatoid nodules are a rare manifestation of lung disease associated with rheumatoid arthritis. Their emergence and evolution in the course of the disease is variable. The diagnosis of pulmonary rheumatoid nodules may be suggested if they have a typical appearance in an appropriate clinical context, but an accurate diagnosis cannot be made based only on imaging tests. 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Nódulos típicos y atípicos. a) Radiografía de tórax preoperatoria con múltiples nódulos pulmonares. b) Tomografía computarizada de tórax: nódulos en lóbulos superiores de mayor tamaño, de contornos espiculados; se hizo biopsia percutánea para descartar neoplasia con el diagnóstico de nódulos reumatoides. c) Tomografía computarizada de tórax: en lóbulos inferiores nódulos redondeados, bien delimitados, subpleurales (pleural parietal, mediastínica, en cisuras (asterisco)), alguno aislado con cavitación (flecha) .Su apariencia radiológica es más típica de nódulos reumatoides.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1028 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 186770 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casos 2 y 3. Evolución de nódulos cavitados. a) y b) Caso 2: nódulos cavitados reumatoides que aumentan de tamaño. En la evolución se complicaron y produjeron un neumotórax por apertura del nódulo cavitado a pleura (imagen del neumotórax no mostrada). c) y d) Caso 3: nódulos subpleurales, redondeados, en paciente con signos de neumopatía intersticial. En la tomografía computarizada de control los nódulos han disminuido levemente de tamaño y uno se ha cavitado (flecha).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 521 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 107476 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casos 4 y 5. Distintos contextos clínicos: biopsia quirúrgica o control de imagen. a) Caso 5: tomografía computarizada de tórax: nódulos inespecíficos, en paciente sin diagnóstico de patología articular y con clínica respiratoria. Se hizo diagnóstico de granulomas necrotizantes con biopsia quirúrgica. La paciente desarrolló una artritis reumatoide un año después. b) Caso 4: tomografía computarizada de tórax: nódulos con semiología radiológica típica de nódulos reumatoide: redondeados, subpleurales, múltiples, en paciente con artritis reumatoide y neumopatía intersticial asociada. Se plantea seguimiento con controles de imagen.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rheumatoid arthritis-related lung diseases: CT findings" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N. Tanaka" 1 => "J.S. Kim" 2 => "J.D. Newell" 3 => "K.K. Brown" 4 => "C.D. Cool" 5 => "R. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 66 | 24 | 90 |
| 2024 Octubre | 620 | 73 | 693 |
| 2024 Septiembre | 585 | 45 | 630 |
| 2024 Agosto | 745 | 71 | 816 |
| 2024 Julio | 1117 | 75 | 1192 |
| 2024 Junio | 926 | 72 | 998 |
| 2024 Mayo | 850 | 74 | 924 |
| 2024 Abril | 708 | 87 | 795 |
| 2024 Marzo | 620 | 75 | 695 |
| 2024 Febrero | 580 | 46 | 626 |
| 2024 Enero | 637 | 38 | 675 |
| 2023 Diciembre | 645 | 52 | 697 |
| 2023 Noviembre | 688 | 72 | 760 |
| 2023 Octubre | 728 | 63 | 791 |
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| 2023 Febrero | 939 | 64 | 1003 |
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| 2022 Noviembre | 991 | 89 | 1080 |
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| 2021 Noviembre | 809 | 86 | 895 |
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| 2021 Septiembre | 533 | 84 | 617 |
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| 2021 Junio | 660 | 61 | 721 |
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| 2021 Abril | 1635 | 148 | 1783 |
| 2021 Marzo | 943 | 110 | 1053 |
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| 2021 Enero | 582 | 52 | 634 |
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| 2020 Noviembre | 793 | 36 | 829 |
| 2020 Octubre | 617 | 35 | 652 |
| 2020 Septiembre | 711 | 46 | 757 |
| 2020 Agosto | 586 | 48 | 634 |
| 2020 Julio | 587 | 39 | 626 |
| 2020 Junio | 640 | 49 | 689 |
| 2020 Mayo | 648 | 46 | 694 |
| 2020 Abril | 459 | 41 | 500 |
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| 2018 Marzo | 384 | 60 | 444 |
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| 2015 Agosto | 4 | 21 | 25 |
| 2015 Julio | 299 | 11 | 310 |
| 2015 Junio | 651 | 23 | 674 |
| 2015 Mayo | 763 | 32 | 795 |
| 2015 Abril | 742 | 23 | 765 |
| 2015 Marzo | 743 | 16 | 759 |
| 2015 Febrero | 649 | 15 | 664 |
| 2015 Enero | 528 | 18 | 546 |
| 2014 Diciembre | 486 | 27 | 513 |
| 2014 Noviembre | 453 | 24 | 477 |
| 2014 Octubre | 402 | 21 | 423 |
| 2014 Septiembre | 396 | 21 | 417 |
| 2014 Agosto | 399 | 15 | 414 |
| 2014 Julio | 489 | 42 | 531 |
| 2014 Junio | 504 | 21 | 525 |
| 2014 Mayo | 527 | 14 | 541 |
| 2014 Abril | 416 | 17 | 433 |
| 2014 Marzo | 377 | 20 | 397 |
| 2014 Febrero | 354 | 15 | 369 |
| 2014 Enero | 328 | 22 | 350 |
| 2013 Diciembre | 311 | 16 | 327 |
| 2013 Noviembre | 390 | 22 | 412 |
| 2013 Octubre | 442 | 23 | 465 |
| 2013 Septiembre | 414 | 34 | 448 |
| 2013 Agosto | 450 | 49 | 499 |
| 2013 Julio | 441 | 47 | 488 |
| 2013 Junio | 334 | 29 | 363 |
| 2013 Mayo | 254 | 28 | 282 |
| 2013 Abril | 149 | 27 | 176 |
| 2013 Marzo | 125 | 26 | 151 |
| 2013 Febrero | 92 | 15 | 107 |
| 2013 Enero | 87 | 21 | 108 |
| 2012 Diciembre | 84 | 15 | 99 |
| 2012 Noviembre | 58 | 25 | 83 |
| 2012 Octubre | 44 | 27 | 71 |
| 2012 Septiembre | 22 | 25 | 47 |
| 2012 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2012 Julio | 2 | 1 | 3 |
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