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por presentar tambi&#233;n inflamaci&#243;n en la biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de las MI se basa en la historia cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la elevaci&#243;n de prote&#237;nas musculares en sangre&#44; la determinaci&#243;n de anticuerpos m&#225;s o menos espec&#237;ficos&#44; las pruebas neurofisiol&#243;gicas&#44; las pruebas de imagen y el estudio anatomopatol&#243;gico del m&#250;sculo obtenido mediante biopsia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas neurofisiol&#243;gicas incluyen los estudios de electroneurograf&#237;a o de conducci&#243;n nerviosa y el electromiograma de aguja &#40;EMG&#41; y permiten explorar el funcionamiento del sistema nervioso perif&#233;rico&#44; incluyendo nervio&#44; uni&#243;n neuromuscular y m&#250;sculo&#46; La utilidad de los estudios neurofisiol&#243;gicos radica en su alta sensibilidad y especificidad para el diagn&#243;stico de las miopat&#237;as y en la capacidad de descartar otras causas de debilidad como son neuropat&#237;as con afectaci&#243;n motora&#44; s&#237;ndromes miast&#233;nicos o enfermedades de motoneurona&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como regla general&#44; el estudio electromiogr&#225;fico suele empezar a mostrar informaci&#243;n al cabo de unas 2-3 semanas de iniciarse el proceso patog&#233;nico&#44; por lo que&#44; en miopat&#237;as agudas&#44; se recomienda realizar el estudio en unas 3 semanas desde el inicio de los s&#237;ntomas como pronto&#44; para asegurar una buena sensibilidad del estudio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad de las pruebas neurofisiol&#243;gicas en las MI no ha sido objeto de muchos estudios&#46; En el cl&#225;sico trabajo de Bohan y Peter&#44; la sensibilidad de estas fue del 89&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por tanto&#44; debe recordarse que el EMG puede ser normal&#44; dependiendo de la exhaustividad del estudio&#44; el n&#250;mero de m&#250;sculos explorados&#44; el momento de realizaci&#243;n&#44; la capacidad de colaboraci&#243;n del paciente&#44; la experiencia del electromiografista&#44; etc&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EMG permite seleccionar el m&#250;sculo que se va a biopsiar&#46; Como la aguja de electromiograf&#237;a lesiona el tejido muscular&#44; no es aconsejable biopsiar un m&#250;sculo estudiado mediante dicha t&#233;cnica&#46; Nosotros generalmente solemos realizar el EMG sobre musculatura cl&#237;nicamente d&#233;bil y biopsiar en el lado contralateral al m&#250;sculo que muestra alteraciones el&#233;ctricas&#46; La correlaci&#243;n entre los hallazgos electromiogr&#225;ficos en una miopat&#237;a y los histopatol&#243;gicos es alta&#44; entre un 70-90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n del EMG puede aumentar discretamente los niveles sangu&#237;neos de creatinfosfocinasa &#40;CPK&#41; y de otras enzimas musculares&#46; Por ello es conveniente&#44; si es necesario realizar una determinaci&#243;n de CPK&#44; hacer una extracci&#243;n antes de la realizaci&#243;n del EMG o al menos 3 d&#237;as despu&#233;s del EMG&#46; Si se hiciera inmediatamente despu&#233;s conviene tener en cuenta la posible elevaci&#243;n de enzimas musculares debida a la lesi&#243;n traum&#225;tica con la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni la antiagregaci&#243;n ni la anticoagulaci&#243;n se consideran contraindicaci&#243;n absoluta para la realizaci&#243;n de un EMG<span class="elsevierStyleSup">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; No obstante&#44; en los pacientes anticoagulados en exceso o con trastornos graves de la coagulaci&#243;n&#44; debe sopesarse la relaci&#243;n riesgo-beneficio y evitar el estudio de m&#250;sculos profundos o de dif&#237;cil compresi&#243;n en caso de hemorragia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolo neurofisiol&#243;gico para el estudio de las miopat&#237;as inflamatorias</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general se debe estudiar&#58; al menos una conducci&#243;n motora y sensitiva de un miembro afecto&#44; y electromiograf&#237;a de aguja de m&#250;sculos afectados&#44; por lo menos uno proximal y otro distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Es tambi&#233;n recomendable realizar un estudio de estimulaci&#243;n repetitiva en aquellos casos en los que se sospeche un trastorno de la uni&#243;n neuromuscular&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede estudiar cualquier m&#250;sculo&#44; pero es recomendable seguir una sistem&#225;tica racional&#46; Se deben explorar m&#250;sculos cl&#237;nicamente d&#233;biles y de las extremidades superiores e inferiores&#46; Si es necesario&#44; se explorar&#225;n m&#250;sculos paraespinales o bulbares&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los hallazgos electroneurogr&#225;ficos en una miopat&#237;a mostrar&#225;n una conducci&#243;n nerviosa normal&#44; con una posible disminuci&#243;n de la amplitud de los potenciales motores cuando la miopat&#237;a sea distal&#44; grave y est&#233; evolucionada&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EMG es la parte m&#225;s importante del estudio neurofisiol&#243;gico&#46; Permite estudiar la actividad el&#233;ctrica muscular mediante un electrodo conc&#233;ntrico de aguja insertado en el m&#250;sculo que detecta diferencias de potencial extracelular&#46; El estudio del m&#250;sculo se hace en 2 situaciones&#58; en reposo y en actividad voluntaria&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En reposo se valora la denominada actividad espont&#225;nea&#46; En el m&#250;sculo normal no debe existir actividad espont&#225;nea&#44; salvo el denominado <span class="elsevierStyleItalic">ruido de placa</span>&#46; Se trata de un sonido como el de una caracola al ponerla en el o&#237;do y representa la actividad de despolarizaci&#243;n de la placa motora por la liberaci&#243;n basal de acetilcolina&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad espont&#225;nea anormal o patol&#243;gica puede ser de varios tipos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fibrilaciones y ondas positivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descargas de alta frecuencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descargas miot&#243;nicas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fibrilaciones y ondas positivas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41; son peque&#241;os potenciales el&#233;ctricos&#44; siempre de inicio positivo&#44; siempre r&#237;tmicas&#44; que se deben a la generaci&#243;n de potenciales de acci&#243;n en las fibras musculares aisladas denervadas&#46; Son t&#237;picas de los procesos denervativos&#44; pero tambi&#233;n se pueden detectar en las miopat&#237;as con necrosis o inflamaci&#243;n importante&#46; Se cree que en estas miopat&#237;as los fen&#243;menos de necrosis de la fibra muscular son tan importantes que producen la denervaci&#243;n de algunas fibras&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las descargas de alta frecuencia&#44; tambi&#233;n llamadas pseudomiot&#243;nicas o descargas repetitivas complejas&#44; tienen un inicio y un fin brusco y suenan como una maquinaria con una cadencia r&#237;tmica o pseudomiot&#243;nica&#46; Se producen por transmisi&#243;n ef&#225;ptica&#44; es decir&#44; por contig&#252;idad&#44; de un potencial generado espont&#225;neamente&#46; Son tambi&#233;n t&#237;picas de procesos denervativos de larga evoluci&#243;n&#44; y&#44; al igual que las fibrilaciones y ondas positivas&#44; pueden encontrarse en las MI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las descargas miot&#243;nicas son la representaci&#243;n electrofisiol&#243;gica de la dificultad para la relajaci&#243;n que sigue a la contracci&#243;n muscular voluntaria o inducida&#44; generalmente por percusi&#243;n&#44; conocida como mioton&#237;a&#46; Son debidas a la hiperexcitabilidad transitoria de la membrana de la fibra muscular&#46; La mioton&#237;a se identifica cl&#237;nicamente con facilidad&#44; por la caracter&#237;stica dificultad y lentitud para la relajaci&#243;n muscular tras una contracci&#243;n mantenida durante unos segundos&#46; El fen&#243;meno miot&#243;nico disminuye en intensidad tras varias contracciones repetidas&#46; Desde un punto de vista electrofisiol&#243;gico refleja la actividad de fibras musculares individuales que descargan de manera espont&#225;nea y repetitiva&#46; Tiene un sonido caracter&#237;stico semejante a la ca&#237;da de un avi&#243;n en picado&#44; y una vez identificado es f&#225;cilmente reconocible&#46; Las descargas miot&#243;nicas son t&#237;picas de la distrofia miot&#243;nica&#44; pero pueden observarse aisladamente en las MI&#46; Son especialmente frecuentes en la miopat&#237;as por antimal&#225;ricos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la actividad voluntaria se pide al paciente que realice un esfuerzo leve&#44; a fin de poder observar los potenciales de unidad motora aislados &#40;PUM&#41; y poder analizarlos adecuadamente&#46; Tambi&#233;n se analiza la activaci&#243;n y el reclutamiento de las fibras musculares&#44; es decir&#44; la manera que tiene el m&#250;sculo de aumentar su capacidad de contracci&#243;n&#46; Para ello se suele pedir al paciente que haga el m&#225;ximo esfuerzo con ese m&#250;sculo&#44; generalmente contra resistencia&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PUM son la sumaci&#243;n de los potenciales de acci&#243;n de las fibras musculares inervadas por una motoneurona&#44; es decir&#44; son el reflejo neurofisiol&#243;gico de la unidad motora&#46; Se recomienda analizar unos 20 PUM&#46; Se estudia la amplitud&#44; duraci&#243;n y la cantidad de veces que el potencial cruza la l&#237;nea de base &#40;relacionados directamente con la sincron&#237;a en la contracci&#243;n de las fibras&#41;&#44; lo que se denomina fase&#46; Aquellos PUM con 5 fases o m&#225;s se denominan polif&#225;sicos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las fases agudas de una miopat&#237;a existe una p&#233;rdida de miofibrillas y de sincron&#237;a en la contracci&#243;n&#46; Por ese motivo los PUM miop&#225;ticos son peque&#241;os en amplitud&#44; breves en duraci&#243;n y polif&#225;sicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las fases m&#225;s cr&#243;nicas de la miopat&#237;a y especialmente en la MCI&#44; como el proceso es m&#225;s cr&#243;nico&#44; es habitual que los PUM sean de mayor tama&#241;o y tambi&#233;n de mayor duraci&#243;n&#46; Estos PUM reflejan la regeneraci&#243;n del m&#250;sculo en unidades con mayor n&#250;mero de fibras musculares&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis del patr&#243;n de reclutamiento al m&#225;ximo esfuerzo&#44; se suele observar un patr&#243;n de reclutamiento precoz&#44; es decir&#44; de un mayor n&#250;mero de unidades motoras que las que se suelen reclutar para un esfuerzo relativamente subm&#225;ximo&#59; el paciente tiene que reclutar m&#225;s unidades motoras para obtener una fuerza relativamente baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EMG en las MI suele mostrar lo que se define habitualmente como &#171;patr&#243;n neur&#243;geno-miop&#225;tico&#187; o &#171;patr&#243;n mixto&#187;&#58; actividad espont&#225;nea con PUM peque&#241;os&#44; cortos y polif&#225;sicos&#44; y reclutamiento precoz&#46; Este patr&#243;n es altamente sugestivo&#44; pero no espec&#237;fico&#44; de una MI&#46; Puede observarse tambi&#233;n en algunas miopat&#237;as con importante destrucci&#243;n muscular como la distrofia facioescapulohumeral&#44; algunas distrofias de cinturas&#44; o en las distrofinopat&#237;as&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un electromiografista es relativamente sencillo detectar actividad espont&#225;nea&#46; Es algo m&#225;s dif&#237;cil detectar los PUM miop&#225;ticos&#44; especialmente en pacientes con miopat&#237;as leves&#46; No se debe olvidar que la interpretaci&#243;n de un EMG es generalmente subjetiva y dependiente de observador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos electromiogr&#225;ficos en una miopat&#237;a pueden considerarse relativamente inespec&#237;ficos&#44; si bien la presencia de un patr&#243;n mixto sugiere&#44; como se ha comentado&#44; una MI&#46; Aunque se han descrito patrones propios de cada una de las 3 entidades nosol&#243;gicas tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; el diagn&#243;stico definitivo suele hacerse siempre con la biopsia muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha utilizado el EMG para monitorizar la respuesta al tratamiento y la evoluci&#243;n de una miopat&#237;a&#44; nosotros&#44; como otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; preferimos emplear la exploraci&#243;n f&#237;sica y los niveles de CPK&#44; especialmente en la polimiositis&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevas t&#233;cnicas&#58; an&#225;lisis de turns-amplitud o de giros-amplitud</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de estudio se basa en un an&#225;lisis matem&#225;tico del electromi&#243;grafo&#44; que mide la relaci&#243;n entre los giros y la amplitud de los PUM y los representa en una gr&#225;fica&#46; Esta t&#233;cnica permite diferenciar procesos miop&#225;ticos de los neur&#243;genos&#46; En los primeros este cociente es menor que en los segundos&#46; El estudio suele hacerse en el patr&#243;n de m&#225;ximo esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de las MI existen diversas situaciones en las que se plantean diagn&#243;sticos diferenciales con otras entidades nosol&#243;gicas y que tienen importantes implicaciones diagn&#243;sticas&#44; pron&#243;sticas y de tratamiento&#46; No se debe olvidar que el diagn&#243;stico de una miopat&#237;a inflamatoria solo puede hacerse con certeza con una biopsia muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;Pseudopolimiositis&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#58; algunas miopat&#237;as hereditarias&#44; como la distrofia facioescapulohumeral o la disferlinopat&#237;as pueden presentarse de manera aguda o subaguda con elevaciones de CPK&#44; y pueden llevar al diagn&#243;stico err&#243;neo de una MI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Algunas de estas enfermedades presentan una herencia autos&#243;mica recesiva y la historia familiar no necesariamente ayuda&#46; El diagn&#243;stico puede complicarse incluso con la biopsia&#44; ya que alguna de estas entidades pueden tener infiltrados inflamatorios en el m&#250;sculo&#46; El EMG no suele ayudar en estos pacientes&#44; puesto que los hallazgos son similares&#46; Algunos detalles cl&#237;nicos&#44; como la debilidad facial de una distrofia fascioescapulohumeral o la afectaci&#243;n distal en las disferlinopat&#237;as pueden dar pistas sobre el diagn&#243;stico&#46; La ayuda de un neur&#243;logo experto en enfermedades neuromusculares puede ser de gran inter&#233;s para el reumat&#243;logo&#46; Otras miopat&#237;as que pueden presentarse como &#171;pseudopolimiositis&#187; son las metab&#243;licas&#44; como la enfermedad de McArdle o las miopat&#237;as mitocondriales&#44; la enfermedad de Pompe&#44; las miopat&#237;as parasitarias o las t&#243;xicas&#44; que merecen un apartado propio&#46; Hay otros simuladores de MI&#44; como pueden ser neuropat&#237;as o enfermedades de la uni&#243;n neuromuscular&#44; como una miastenia gravis&#46; Existe tambi&#233;n la posibilidad de que alguna de estas enfermedades se combinen en un mismo paciente&#44; y aunque esto sea poco frecuente&#44; debe tenerse en cuenta cuando el tratamiento de la MI no est&#233; resultando eficaz&#46; Como hemos comentado previamente&#44; el EMG no siempre es capaz de aportar datos en el diagn&#243;stico diferencial&#46; En s&#237;ndromes miasteniformes&#44; como la miastenia gravis&#44; alguna miastenia cong&#233;nita o el s&#237;ndrome de Lambert-Eaton&#44; el EMG permite&#44; mediante las t&#233;cnicas de estimulaci&#243;n repetitiva&#44; ofrecer el diagn&#243;stico con una alta especificidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miopat&#237;as t&#243;xicas&#58; es necesario recordar que no todos los cuadros de p&#233;rdida de fuerza proximal se deben a una miopat&#237;a inflamatoria&#46; Existen otras muchas formas de miopat&#237;a&#44; farmacol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; t&#243;xicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; infecciosas&#44; hereditarias&#44; metab&#243;licas&#44; etc&#46;&#44; que pueden manifestarse cl&#237;nicamente de manera indistinguible de una MI&#46; En estas enfermedades el EMG no suele ofrecer tampoco ayuda en la diferenciaci&#243;n&#44; sino que es la historia cuidadosamente recogida&#44; la retirada del t&#243;xico y la posterior mejor&#237;a del cuadro cl&#237;nico la que suele permitir el diagn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas miopat&#237;as yatr&#243;genas tienen un inter&#233;s particular para el reumat&#243;logo al ser secundarias a f&#225;rmacos usados en el tratamiento de otras enfermedades reumatol&#243;gicas&#46; Un caso particular es la miopat&#237;a por colchicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; La colchicina es un f&#225;rmaco antimicrot&#250;bulos que se une a la tubulina y evita la polimerizaci&#243;n y la formaci&#243;n de microt&#250;bulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Produce una miopat&#237;a que puede ser aguda y potencialmente letal&#46; Tambi&#233;n puede originar una neuropat&#237;a asociada&#46; Al ser un potente inhibidor del citocromo P450 CYP3A4&#44; es capaz de potenciar la acci&#243;n miot&#243;xica de otros f&#225;rmacos&#44; como las estatinas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la miopat&#237;a por colchicina&#44; el cuadro cl&#237;nico puede ser superponible al de una MI convencional&#44; con la salvedad de que suele existir una hiporreflexia desproporcionada a la p&#233;rdida de fuerza y una p&#233;rdida leve de la sensibilidad vibratoria&#44; aunque estos son signos de la exploraci&#243;n muy sutiles y que pueden pasarse por alto f&#225;cilmente&#46; La CPK puede estar levemente elevada&#46; En este cuadro&#44; el EMG es especialmente &#250;til&#44; puesto que adem&#225;s de un patr&#243;n mixto&#44; puede detectarse mioton&#237;a el&#233;ctrica&#46; Ocasionalmente se observa tambi&#233;n cl&#237;nicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adem&#225;s el EMG permite estudiar la neuropat&#237;a asociada&#44; lo que tambi&#233;n apoya el diagn&#243;stico&#46; El tratamiento consiste en retirar la colchicina&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cloroquina y la hidroxicloroquina pueden tambi&#233;n producir miopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En general se trata de una miopat&#237;a leve con elevaciones discretas de CPK y mayores de LDH&#44; aunque se han descrito casos de mayor gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; El EMG suele mostrar un patr&#243;n miop&#225;tico inespec&#237;fico en un 53&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En caso de sospecha debe retirarse el f&#225;rmaco si la miopat&#237;a es cl&#237;nicamente importante&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reca&#237;da vs miopat&#237;a esteroidea&#46; Una situaci&#243;n relativamente frecuente con la que se encuentra el cl&#237;nico es el paciente que se queja de un empeoramiento de la fuerza&#44; sobre todo proximal&#44; de las extremidades inferiores&#46; Cuando esto ocurre suele existir la duda de si el cuadro se trata de una reca&#237;da de la polimiositis o de una miopat&#237;a esteroidea&#46; En este escenario el EMG s&#237; puede ser de ayuda&#44; combinado con la exploraci&#243;n y otras pruebas complementarias&#46; El EMG en las reca&#237;das suele mostrar signos de destrucci&#243;n activa del m&#250;sculo&#44; es decir&#44; actividad espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la miopat&#237;a esteroidea&#44; el EMG suele ser normal&#46; En la miopat&#237;a esteroidea&#44; los niveles de CPK tambi&#233;n suelen haberse normalizado&#44; o al menos mejorado&#44; y tienden a aumentar en las reca&#237;das&#46; Ocasionalmente es necesario realizar una nueva biopsia muscular para asegurarse el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conclusiones&#58; el diagn&#243;stico de una MI puede ser dif&#237;cil&#46; Junto con los hallazgos cl&#237;nicos y de las pruebas de laboratorio&#44; las pruebas neurofisiol&#243;gicas permiten al cl&#237;nico apreciar la riqueza de la fisiolog&#237;a y la fisiopatolog&#237;a del sistema neuromuscular&#46; Conocer cu&#225;ndo y qu&#233; m&#250;sculos explorar neurofisiol&#243;gicamente y c&#243;mo interpretar los hallazgos del EMG es esencial para realizar un diagn&#243;stico y un manejo correctos de las MI&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fibromialgia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Polimialgia reum&#225;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Miositis granulomatosas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Miopat&#237;a por hipotiroidismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Miopat&#237;as metab&#243;licas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glucogenosis &#40;enfermedad de McArdle&#44; enfermedad de Pompe&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Del metabolismo lip&#237;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mitocondriales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Miopat&#237;as hereditarias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distrofinopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disferlinopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distrofia facioescapulohumeral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#233;ficit de merosina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distrofia de cinturas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Miopat&#237;as farmacol&#243;gicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipolipemiantes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estatinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ezetimiba&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos que aumentan el riesgo de miopat&#237;a por estatinas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amiodarona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibratos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Niacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imidazoles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Macr&#243;lidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Verapamilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos usados frecuentemente en reumatolog&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D-penicilamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cloroquina e hidroxicloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interfer&#243;n alfa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Utilidad del electromiograma en el diagnóstico de las miopatías inflamatorias
Use of electromyography in the diagnosis of inflammatory myopathies
Gerardo Gutiérrez-Gutiérreza,
Autor para correspondencia
g3.neuro@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Carla Barbosa Lópeza, Francisco Navacerradab, Ambrosio Miralles Martíneza
a Servicio de Neurología, Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España
b Servicio de Neurología, Hospital del Sureste, Arganda del Rey, Madrid, España
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por presentar tambi&#233;n inflamaci&#243;n en la biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de las MI se basa en la historia cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la elevaci&#243;n de prote&#237;nas musculares en sangre&#44; la determinaci&#243;n de anticuerpos m&#225;s o menos espec&#237;ficos&#44; las pruebas neurofisiol&#243;gicas&#44; las pruebas de imagen y el estudio anatomopatol&#243;gico del m&#250;sculo obtenido mediante biopsia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas neurofisiol&#243;gicas incluyen los estudios de electroneurograf&#237;a o de conducci&#243;n nerviosa y el electromiograma de aguja &#40;EMG&#41; y permiten explorar el funcionamiento del sistema nervioso perif&#233;rico&#44; incluyendo nervio&#44; uni&#243;n neuromuscular y m&#250;sculo&#46; La utilidad de los estudios neurofisiol&#243;gicos radica en su alta sensibilidad y especificidad para el diagn&#243;stico de las miopat&#237;as y en la capacidad de descartar otras causas de debilidad como son neuropat&#237;as con afectaci&#243;n motora&#44; s&#237;ndromes miast&#233;nicos o enfermedades de motoneurona&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como regla general&#44; el estudio electromiogr&#225;fico suele empezar a mostrar informaci&#243;n al cabo de unas 2-3 semanas de iniciarse el proceso patog&#233;nico&#44; por lo que&#44; en miopat&#237;as agudas&#44; se recomienda realizar el estudio en unas 3 semanas desde el inicio de los s&#237;ntomas como pronto&#44; para asegurar una buena sensibilidad del estudio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad de las pruebas neurofisiol&#243;gicas en las MI no ha sido objeto de muchos estudios&#46; En el cl&#225;sico trabajo de Bohan y Peter&#44; la sensibilidad de estas fue del 89&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por tanto&#44; debe recordarse que el EMG puede ser normal&#44; dependiendo de la exhaustividad del estudio&#44; el n&#250;mero de m&#250;sculos explorados&#44; el momento de realizaci&#243;n&#44; la capacidad de colaboraci&#243;n del paciente&#44; la experiencia del electromiografista&#44; etc&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EMG permite seleccionar el m&#250;sculo que se va a biopsiar&#46; Como la aguja de electromiograf&#237;a lesiona el tejido muscular&#44; no es aconsejable biopsiar un m&#250;sculo estudiado mediante dicha t&#233;cnica&#46; Nosotros generalmente solemos realizar el EMG sobre musculatura cl&#237;nicamente d&#233;bil y biopsiar en el lado contralateral al m&#250;sculo que muestra alteraciones el&#233;ctricas&#46; La correlaci&#243;n entre los hallazgos electromiogr&#225;ficos en una miopat&#237;a y los histopatol&#243;gicos es alta&#44; entre un 70-90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n del EMG puede aumentar discretamente los niveles sangu&#237;neos de creatinfosfocinasa &#40;CPK&#41; y de otras enzimas musculares&#46; Por ello es conveniente&#44; si es necesario realizar una determinaci&#243;n de CPK&#44; hacer una extracci&#243;n antes de la realizaci&#243;n del EMG o al menos 3 d&#237;as despu&#233;s del EMG&#46; Si se hiciera inmediatamente despu&#233;s conviene tener en cuenta la posible elevaci&#243;n de enzimas musculares debida a la lesi&#243;n traum&#225;tica con la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni la antiagregaci&#243;n ni la anticoagulaci&#243;n se consideran contraindicaci&#243;n absoluta para la realizaci&#243;n de un EMG<span class="elsevierStyleSup">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; No obstante&#44; en los pacientes anticoagulados en exceso o con trastornos graves de la coagulaci&#243;n&#44; debe sopesarse la relaci&#243;n riesgo-beneficio y evitar el estudio de m&#250;sculos profundos o de dif&#237;cil compresi&#243;n en caso de hemorragia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolo neurofisiol&#243;gico para el estudio de las miopat&#237;as inflamatorias</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general se debe estudiar&#58; al menos una conducci&#243;n motora y sensitiva de un miembro afecto&#44; y electromiograf&#237;a de aguja de m&#250;sculos afectados&#44; por lo menos uno proximal y otro distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Es tambi&#233;n recomendable realizar un estudio de estimulaci&#243;n repetitiva en aquellos casos en los que se sospeche un trastorno de la uni&#243;n neuromuscular&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede estudiar cualquier m&#250;sculo&#44; pero es recomendable seguir una sistem&#225;tica racional&#46; Se deben explorar m&#250;sculos cl&#237;nicamente d&#233;biles y de las extremidades superiores e inferiores&#46; Si es necesario&#44; se explorar&#225;n m&#250;sculos paraespinales o bulbares&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los hallazgos electroneurogr&#225;ficos en una miopat&#237;a mostrar&#225;n una conducci&#243;n nerviosa normal&#44; con una posible disminuci&#243;n de la amplitud de los potenciales motores cuando la miopat&#237;a sea distal&#44; grave y est&#233; evolucionada&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EMG es la parte m&#225;s importante del estudio neurofisiol&#243;gico&#46; Permite estudiar la actividad el&#233;ctrica muscular mediante un electrodo conc&#233;ntrico de aguja insertado en el m&#250;sculo que detecta diferencias de potencial extracelular&#46; El estudio del m&#250;sculo se hace en 2 situaciones&#58; en reposo y en actividad voluntaria&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En reposo se valora la denominada actividad espont&#225;nea&#46; En el m&#250;sculo normal no debe existir actividad espont&#225;nea&#44; salvo el denominado <span class="elsevierStyleItalic">ruido de placa</span>&#46; Se trata de un sonido como el de una caracola al ponerla en el o&#237;do y representa la actividad de despolarizaci&#243;n de la placa motora por la liberaci&#243;n basal de acetilcolina&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad espont&#225;nea anormal o patol&#243;gica puede ser de varios tipos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fibrilaciones y ondas positivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descargas de alta frecuencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descargas miot&#243;nicas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fibrilaciones y ondas positivas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41; son peque&#241;os potenciales el&#233;ctricos&#44; siempre de inicio positivo&#44; siempre r&#237;tmicas&#44; que se deben a la generaci&#243;n de potenciales de acci&#243;n en las fibras musculares aisladas denervadas&#46; Son t&#237;picas de los procesos denervativos&#44; pero tambi&#233;n se pueden detectar en las miopat&#237;as con necrosis o inflamaci&#243;n importante&#46; Se cree que en estas miopat&#237;as los fen&#243;menos de necrosis de la fibra muscular son tan importantes que producen la denervaci&#243;n de algunas fibras&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las descargas de alta frecuencia&#44; tambi&#233;n llamadas pseudomiot&#243;nicas o descargas repetitivas complejas&#44; tienen un inicio y un fin brusco y suenan como una maquinaria con una cadencia r&#237;tmica o pseudomiot&#243;nica&#46; Se producen por transmisi&#243;n ef&#225;ptica&#44; es decir&#44; por contig&#252;idad&#44; de un potencial generado espont&#225;neamente&#46; Son tambi&#233;n t&#237;picas de procesos denervativos de larga evoluci&#243;n&#44; y&#44; al igual que las fibrilaciones y ondas positivas&#44; pueden encontrarse en las MI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las descargas miot&#243;nicas son la representaci&#243;n electrofisiol&#243;gica de la dificultad para la relajaci&#243;n que sigue a la contracci&#243;n muscular voluntaria o inducida&#44; generalmente por percusi&#243;n&#44; conocida como mioton&#237;a&#46; Son debidas a la hiperexcitabilidad transitoria de la membrana de la fibra muscular&#46; La mioton&#237;a se identifica cl&#237;nicamente con facilidad&#44; por la caracter&#237;stica dificultad y lentitud para la relajaci&#243;n muscular tras una contracci&#243;n mantenida durante unos segundos&#46; El fen&#243;meno miot&#243;nico disminuye en intensidad tras varias contracciones repetidas&#46; Desde un punto de vista electrofisiol&#243;gico refleja la actividad de fibras musculares individuales que descargan de manera espont&#225;nea y repetitiva&#46; Tiene un sonido caracter&#237;stico semejante a la ca&#237;da de un avi&#243;n en picado&#44; y una vez identificado es f&#225;cilmente reconocible&#46; Las descargas miot&#243;nicas son t&#237;picas de la distrofia miot&#243;nica&#44; pero pueden observarse aisladamente en las MI&#46; Son especialmente frecuentes en la miopat&#237;as por antimal&#225;ricos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la actividad voluntaria se pide al paciente que realice un esfuerzo leve&#44; a fin de poder observar los potenciales de unidad motora aislados &#40;PUM&#41; y poder analizarlos adecuadamente&#46; Tambi&#233;n se analiza la activaci&#243;n y el reclutamiento de las fibras musculares&#44; es decir&#44; la manera que tiene el m&#250;sculo de aumentar su capacidad de contracci&#243;n&#46; Para ello se suele pedir al paciente que haga el m&#225;ximo esfuerzo con ese m&#250;sculo&#44; generalmente contra resistencia&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PUM son la sumaci&#243;n de los potenciales de acci&#243;n de las fibras musculares inervadas por una motoneurona&#44; es decir&#44; son el reflejo neurofisiol&#243;gico de la unidad motora&#46; Se recomienda analizar unos 20 PUM&#46; Se estudia la amplitud&#44; duraci&#243;n y la cantidad de veces que el potencial cruza la l&#237;nea de base &#40;relacionados directamente con la sincron&#237;a en la contracci&#243;n de las fibras&#41;&#44; lo que se denomina fase&#46; Aquellos PUM con 5 fases o m&#225;s se denominan polif&#225;sicos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las fases agudas de una miopat&#237;a existe una p&#233;rdida de miofibrillas y de sincron&#237;a en la contracci&#243;n&#46; Por ese motivo los PUM miop&#225;ticos son peque&#241;os en amplitud&#44; breves en duraci&#243;n y polif&#225;sicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las fases m&#225;s cr&#243;nicas de la miopat&#237;a y especialmente en la MCI&#44; como el proceso es m&#225;s cr&#243;nico&#44; es habitual que los PUM sean de mayor tama&#241;o y tambi&#233;n de mayor duraci&#243;n&#46; Estos PUM reflejan la regeneraci&#243;n del m&#250;sculo en unidades con mayor n&#250;mero de fibras musculares&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis del patr&#243;n de reclutamiento al m&#225;ximo esfuerzo&#44; se suele observar un patr&#243;n de reclutamiento precoz&#44; es decir&#44; de un mayor n&#250;mero de unidades motoras que las que se suelen reclutar para un esfuerzo relativamente subm&#225;ximo&#59; el paciente tiene que reclutar m&#225;s unidades motoras para obtener una fuerza relativamente baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EMG en las MI suele mostrar lo que se define habitualmente como &#171;patr&#243;n neur&#243;geno-miop&#225;tico&#187; o &#171;patr&#243;n mixto&#187;&#58; actividad espont&#225;nea con PUM peque&#241;os&#44; cortos y polif&#225;sicos&#44; y reclutamiento precoz&#46; Este patr&#243;n es altamente sugestivo&#44; pero no espec&#237;fico&#44; de una MI&#46; Puede observarse tambi&#233;n en algunas miopat&#237;as con importante destrucci&#243;n muscular como la distrofia facioescapulohumeral&#44; algunas distrofias de cinturas&#44; o en las distrofinopat&#237;as&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un electromiografista es relativamente sencillo detectar actividad espont&#225;nea&#46; Es algo m&#225;s dif&#237;cil detectar los PUM miop&#225;ticos&#44; especialmente en pacientes con miopat&#237;as leves&#46; No se debe olvidar que la interpretaci&#243;n de un EMG es generalmente subjetiva y dependiente de observador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos electromiogr&#225;ficos en una miopat&#237;a pueden considerarse relativamente inespec&#237;ficos&#44; si bien la presencia de un patr&#243;n mixto sugiere&#44; como se ha comentado&#44; una MI&#46; Aunque se han descrito patrones propios de cada una de las 3 entidades nosol&#243;gicas tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; el diagn&#243;stico definitivo suele hacerse siempre con la biopsia muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha utilizado el EMG para monitorizar la respuesta al tratamiento y la evoluci&#243;n de una miopat&#237;a&#44; nosotros&#44; como otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; preferimos emplear la exploraci&#243;n f&#237;sica y los niveles de CPK&#44; especialmente en la polimiositis&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevas t&#233;cnicas&#58; an&#225;lisis de turns-amplitud o de giros-amplitud</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de estudio se basa en un an&#225;lisis matem&#225;tico del electromi&#243;grafo&#44; que mide la relaci&#243;n entre los giros y la amplitud de los PUM y los representa en una gr&#225;fica&#46; Esta t&#233;cnica permite diferenciar procesos miop&#225;ticos de los neur&#243;genos&#46; En los primeros este cociente es menor que en los segundos&#46; El estudio suele hacerse en el patr&#243;n de m&#225;ximo esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de las MI existen diversas situaciones en las que se plantean diagn&#243;sticos diferenciales con otras entidades nosol&#243;gicas y que tienen importantes implicaciones diagn&#243;sticas&#44; pron&#243;sticas y de tratamiento&#46; No se debe olvidar que el diagn&#243;stico de una miopat&#237;a inflamatoria solo puede hacerse con certeza con una biopsia muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;Pseudopolimiositis&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#58; algunas miopat&#237;as hereditarias&#44; como la distrofia facioescapulohumeral o la disferlinopat&#237;as pueden presentarse de manera aguda o subaguda con elevaciones de CPK&#44; y pueden llevar al diagn&#243;stico err&#243;neo de una MI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Algunas de estas enfermedades presentan una herencia autos&#243;mica recesiva y la historia familiar no necesariamente ayuda&#46; El diagn&#243;stico puede complicarse incluso con la biopsia&#44; ya que alguna de estas entidades pueden tener infiltrados inflamatorios en el m&#250;sculo&#46; El EMG no suele ayudar en estos pacientes&#44; puesto que los hallazgos son similares&#46; Algunos detalles cl&#237;nicos&#44; como la debilidad facial de una distrofia fascioescapulohumeral o la afectaci&#243;n distal en las disferlinopat&#237;as pueden dar pistas sobre el diagn&#243;stico&#46; La ayuda de un neur&#243;logo experto en enfermedades neuromusculares puede ser de gran inter&#233;s para el reumat&#243;logo&#46; Otras miopat&#237;as que pueden presentarse como &#171;pseudopolimiositis&#187; son las metab&#243;licas&#44; como la enfermedad de McArdle o las miopat&#237;as mitocondriales&#44; la enfermedad de Pompe&#44; las miopat&#237;as parasitarias o las t&#243;xicas&#44; que merecen un apartado propio&#46; Hay otros simuladores de MI&#44; como pueden ser neuropat&#237;as o enfermedades de la uni&#243;n neuromuscular&#44; como una miastenia gravis&#46; Existe tambi&#233;n la posibilidad de que alguna de estas enfermedades se combinen en un mismo paciente&#44; y aunque esto sea poco frecuente&#44; debe tenerse en cuenta cuando el tratamiento de la MI no est&#233; resultando eficaz&#46; Como hemos comentado previamente&#44; el EMG no siempre es capaz de aportar datos en el diagn&#243;stico diferencial&#46; En s&#237;ndromes miasteniformes&#44; como la miastenia gravis&#44; alguna miastenia cong&#233;nita o el s&#237;ndrome de Lambert-Eaton&#44; el EMG permite&#44; mediante las t&#233;cnicas de estimulaci&#243;n repetitiva&#44; ofrecer el diagn&#243;stico con una alta especificidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miopat&#237;as t&#243;xicas&#58; es necesario recordar que no todos los cuadros de p&#233;rdida de fuerza proximal se deben a una miopat&#237;a inflamatoria&#46; Existen otras muchas formas de miopat&#237;a&#44; farmacol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; t&#243;xicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; infecciosas&#44; hereditarias&#44; metab&#243;licas&#44; etc&#46;&#44; que pueden manifestarse cl&#237;nicamente de manera indistinguible de una MI&#46; En estas enfermedades el EMG no suele ofrecer tampoco ayuda en la diferenciaci&#243;n&#44; sino que es la historia cuidadosamente recogida&#44; la retirada del t&#243;xico y la posterior mejor&#237;a del cuadro cl&#237;nico la que suele permitir el diagn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas miopat&#237;as yatr&#243;genas tienen un inter&#233;s particular para el reumat&#243;logo al ser secundarias a f&#225;rmacos usados en el tratamiento de otras enfermedades reumatol&#243;gicas&#46; Un caso particular es la miopat&#237;a por colchicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; La colchicina es un f&#225;rmaco antimicrot&#250;bulos que se une a la tubulina y evita la polimerizaci&#243;n y la formaci&#243;n de microt&#250;bulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Produce una miopat&#237;a que puede ser aguda y potencialmente letal&#46; Tambi&#233;n puede originar una neuropat&#237;a asociada&#46; Al ser un potente inhibidor del citocromo P450 CYP3A4&#44; es capaz de potenciar la acci&#243;n miot&#243;xica de otros f&#225;rmacos&#44; como las estatinas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la miopat&#237;a por colchicina&#44; el cuadro cl&#237;nico puede ser superponible al de una MI convencional&#44; con la salvedad de que suele existir una hiporreflexia desproporcionada a la p&#233;rdida de fuerza y una p&#233;rdida leve de la sensibilidad vibratoria&#44; aunque estos son signos de la exploraci&#243;n muy sutiles y que pueden pasarse por alto f&#225;cilmente&#46; La CPK puede estar levemente elevada&#46; En este cuadro&#44; el EMG es especialmente &#250;til&#44; puesto que adem&#225;s de un patr&#243;n mixto&#44; puede detectarse mioton&#237;a el&#233;ctrica&#46; Ocasionalmente se observa tambi&#233;n cl&#237;nicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adem&#225;s el EMG permite estudiar la neuropat&#237;a asociada&#44; lo que tambi&#233;n apoya el diagn&#243;stico&#46; El tratamiento consiste en retirar la colchicina&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cloroquina y la hidroxicloroquina pueden tambi&#233;n producir miopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En general se trata de una miopat&#237;a leve con elevaciones discretas de CPK y mayores de LDH&#44; aunque se han descrito casos de mayor gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; El EMG suele mostrar un patr&#243;n miop&#225;tico inespec&#237;fico en un 53&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En caso de sospecha debe retirarse el f&#225;rmaco si la miopat&#237;a es cl&#237;nicamente importante&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reca&#237;da vs miopat&#237;a esteroidea&#46; Una situaci&#243;n relativamente frecuente con la que se encuentra el cl&#237;nico es el paciente que se queja de un empeoramiento de la fuerza&#44; sobre todo proximal&#44; de las extremidades inferiores&#46; Cuando esto ocurre suele existir la duda de si el cuadro se trata de una reca&#237;da de la polimiositis o de una miopat&#237;a esteroidea&#46; En este escenario el EMG s&#237; puede ser de ayuda&#44; combinado con la exploraci&#243;n y otras pruebas complementarias&#46; El EMG en las reca&#237;das suele mostrar signos de destrucci&#243;n activa del m&#250;sculo&#44; es decir&#44; actividad espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la miopat&#237;a esteroidea&#44; el EMG suele ser normal&#46; En la miopat&#237;a esteroidea&#44; los niveles de CPK tambi&#233;n suelen haberse normalizado&#44; o al menos mejorado&#44; y tienden a aumentar en las reca&#237;das&#46; Ocasionalmente es necesario realizar una nueva biopsia muscular para asegurarse el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conclusiones&#58; el diagn&#243;stico de una MI puede ser dif&#237;cil&#46; Junto con los hallazgos cl&#237;nicos y de las pruebas de laboratorio&#44; las pruebas neurofisiol&#243;gicas permiten al cl&#237;nico apreciar la riqueza de la fisiolog&#237;a y la fisiopatolog&#237;a del sistema neuromuscular&#46; Conocer cu&#225;ndo y qu&#233; m&#250;sculos explorar neurofisiol&#243;gicamente y c&#243;mo interpretar los hallazgos del EMG es esencial para realizar un diagn&#243;stico y un manejo correctos de las MI&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distrofia facioescapulohumeral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#233;ficit de merosina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos que aumentan el riesgo de miopat&#237;a por estatinas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amiodarona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Verapamilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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