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¿Son necesarias las dosis elevadas de prednisona para el tratamiento de la neumopatía intersticial en la esclerosis sistémica?
Are High Doses of Prednisone Necessary for Treatment of Interstitial Lung Disease in Systemic Sclerosis?
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Aproximadamente el 40% de los pacientes desarrollan una neumopatía restrictiva de moderada a severa, donde la mayor declinación de la función pulmonar ocurre en los primeros 3 a 5 años de iniciados los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La neumopatía intersticial (NI) es la causa principal de morbilidad y mortalidad en esta enfermedad, tiene un curso muy variable, por lo que no se ha podido identificar el subgrupo de paciente que evolucionará hacia una neumopatía agresiva y rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecida la fibrosis intersticial, es resistente a las modalidades actuales de tratamiento, por lo que es muy probable que una terapia agresiva con agentes inmunosupresores sea muy eficaz al comienzo del proceso nosológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El desarrollo de métodos diagnósticos, como la tomografía computarizada (TC) y el estudio citológico del lavado broncoalveolar, permite la identificación de una NI en las primeras etapas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios agentes han sido evaluados como tratamiento, pero solo la ciclofosfamida utilizada por vía oral o intravenosa, ha demostrado ser eficaz. Los resultados indican que la ciclofosfamida tiene efectos modificadores sobre la función pulmonar y las medidas de respuesta, como la disnea, la calidad de vida, la capacidad funcional y el grosor de la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Existe escasa evidencia sobre estudios que evalúen la asociación entre los esteroides y la ciclofosfamida en el tratamiento de la NI. Pakas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y Whanchu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en sus estudios reportan mejoría de la función respiratoria con ciclofosfamida y dosis altas de prednisona, por lo que se decide evaluar si el uso de prednisona en dosis altas o bajas combinado con ciclofosfamida por vía intravenosa resulta igualmente eficaz en el tratamiento de la NI en la ES.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Método</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio explicativo, experimental, tipo ensayo clínico, aleatorizado y a simple ciego en el Hospital Hermanos Ameijeiras, durante el periodo comprendido desde septiembre 2006 de hasta diciembre de 2009. Se incluyó a 23 pacientes con NI en el curso de la ES que cumplieron los criterios de clasificación de ES (ACR 1980)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y se excluyó a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva según VEF<span class="elsevierStyleInf">1</span>/capacidad vital forzada (CVF)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% de lo pronosticado, con historia de exposición ocupacional y pacientes con trastornos que afectan la función pulmonar como: IMA, fallo cardiaco congestivo, enfermedad valvular severa, enfisema e hipertensión pulmonar.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NI se consideró en pacientes con ES, por la presencia de un patrón de afectación pulmonar en vidrio esmerilado o panal de abejas en tomografía de alta resolución, y/o la presencia de una alveolitis activa en el conteo celular del lavado broncoalveolar con manifestación clínica o no de disnea de esfuerzo, acompañado de una disminución de la CVF en la prueba funcional respiratoria (PFR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El protocolo de esta investigación fue aprobado por la comisión científica del Hospital Hermanos Ameijeiras, centro del Ministerio de Salud Pública de la República de Cuba, y los participantes dieron por escrito su conformidad. Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a dos esquemas de tratamientos. Cada paciente se reclutó de forma consecutiva; una vez evaluados los criterios antes expuestos, quedaban incluidos en el estudio y se le asignaba el tratamiento correspondiente, con el auxilio de un listado de números aleatorios obtenido previamente de manera computarizada con el empleo del programa Asal. Quedaron conformados dos grupos de pacientes con diferentes esquemas de tratamiento:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo A, dosis altas (13 pacientes): se administró ciclofosfamida en pulsos endovenoso a razón de 0,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a 1g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal (dosis máxima 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g) mensual, durante 6 meses y bimensual los 6 meses restantes, más prednisona a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>día durante 4 semanas y después se fue disminuyendo la dosis a razón de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas hasta llegar a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo B, dosis bajas (10 pacientes): se administró ciclofosfamida a igual dosis y de igual forma que el primer grupo, unida a prednisona por vía oral 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diaria. Para la prevención de las náuseas y vómitos, se administró ondansetron (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) y se orientó la ingesta de 3 a 4 l de agua para prevenir la cistitis hemorrágica.</p></li></ul></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluación inicial</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó examen clínico completo, incluyendo la medición del índice de disnea y el índice de grosor cutáneo (Rodnan modificado). Los pacientes se clasificaron en la forma clínica difusa y limitada de acuerdo con la extensión cutánea según Leroy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigaciones: hemograma completo, plaquetas, velocidad de sedimentación globular, creatinina, glicemia, TGO, TGP, CPK, LDH, Addis de 2 h, proteinuria de 24 h, serología (VDRL), VIH, anticuerpo para virus C, antígeno de superficie, anticuerpos antinucleares (ANA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IF), ecocardiograma, radiografía de tórax, PFR, TC, broncoscopia y estudio citológico del lavado broncoalveolar.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó además recuento hemático periférico a los 15 días de administrado cada pulso de ciclofosfamida, con ajustes de dosis cuando el conteo de leucocitos < 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síntoma disnea se evaluó por medio de una escala Likert (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 1</a>) 0-4 puntos en el sentido de un menor a mayor grado de disnea<span class="elsevierStyleItalic">:</span> 0: ninguna; 1: disnea de esfuerzo después de dos tramos de escalera; 2: disnea de esfuerzo después de un tramo de escalera; 3: disnea de esfuerzo con menos de un tramo de escalera o en el llano a su propio paso, 4: disnea de reposo.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PFR se realizó con un equipo Ergocid-plus. Mediante la realización de una espirometría con inspiración y espiración forzada, se midieron el volumen inspiratorio y el espiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Se definió un patrón restrictivo cuando hay una caída de la CVF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intensidad: se consideró ligera (79-65%), moderada (64-49%). severa (48-35%) y muy severa (< 34%).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC de pulmón se realizó en un tomógrafo multicortes de 40 canales con reconstrucción multiplanal, efectuando cortes finos de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Se evidenció la presencia de dos patrones de aspecto anormal y el patrón normal. La NI se demuestra por la presencia de dos patrones de aspecto anormal («vidrio esmerilado» y «panal de abejas»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El «vidrio esmerilado» su aspecto se define por un aumento de la densidad del parénquima pulmonar, que constituye un patrón reticular fino de opacidades curvilíneas que determinan espacios radio trasparentes entre 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro. En presencia de opacidades ligeras en vidrio esmerilado en la zona subpleural basal posterior fueron adicionados cortes en posición prono para excluir la posibilidad de efectos de gravitación que causan aumento de la densidad parenquimatosa. El segundo patrón con aspecto de panal de abejas es reticular mediano, definido como líneas subpleurales, septales engrosadas o bordes subpleurales parenquimatosos, los espacios aéreos tienen un diámetro entre 3 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lecturas y la valoración semicuantitativa del deterioro radiológico pulmonar se realizaron por medio del índice de Warrick<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y fueron efectuadas por dos radiólogos, cualquier diferencia en la interpretación fue resuelta por consenso. Las lesiones elementales consideradas en la puntuación desde uno hasta 5 de acuerdo con la gravedad fueron: 1, opacidades en vidrio esmerilado; 2, irregularidades en los bordes pleurales; 3, líneas septales por engrosamiento de tabiques interlobulares y las subpleurales (engrosamiento lineal a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la pleura); 4, panal de abejas, y 5, áreas quísticas subpleurales de pared engrosada.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, la puntuación de Warrick asigna valores entre 1 y 3 de acuerdo con el número de segmentos afectados por el tipo de lesión. Una puntuación 1 indica que la lesión está presente de 1 a 3 segmentos; una puntuación de 2 se encuentra presente de 4 a 9 segmentos, y en la puntuación 3 la lesión está presente en más de 9 segmentos. Las puntuaciones para la gravedad y el grado de lesión son adicionadas para proporcionar una puntuación TC total que oscila entre 0 y 30.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Broncoscopia y estudio citológico del lavado: los porcentajes de leucocitos polimorfonucleares<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3% y eosinófilos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2% se consideraron patológicos, por consiguiente un lavado broncoalveolar activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron una evaluación clínica y un chequeo de hemograma con diferencial cada mes antes de administrar ciclofosfamida.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación final: al concluir el tratamiento, se realizó un examen clínico completo, incluyendo la medición de los índices de disnea y grosor cutáneo, exámenes hematológicos, ecocardiograma, radiografía de tórax, PFR, TC, broncoscopia y estudio citológico del lavado. No se evaluaron a 2 pacientes que abandonaron el estudio.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Procesamiento estadístico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos recolectados fueron procesados por medio del paquete estadístico SPSS Vs11.5. Se emplearon medidas de resumen para variables cualitativas (frecuencias absolutas y relativas) y para las variables cuantitativas (promedios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviación típica o estándar). Para determinar la distribución homogénea de ambos grupos respecto a condiciones basales, se empleó la prueba de homogeneidad mediante el estadígrafo de la chi al cuadrado y con el empleo de la prueba no paramétrica de Mann-Whitney se evalúo la diferencia promedio entre los dos grupos para el tiempo de evolución de la enfermedad. Se empleó además la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas para evaluar el cambio que se obtuvo después del tratamiento en la extensión pulmonar mediante el índice de Warrick.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideró un grupo de variables principales después del tratamiento, que fueron analizadas en cada grupo y comparadas entre ellos mediante la prueba no paramétrica de Mann y Whitney.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los test estadísticos empleados se consideró un nivel de significación de 0,05.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 2</a> se recogen las características basales de ambos grupos: el grupo A quedó constituido por 10 pacientes, todas mujeres, con un tiempo de evolución de la enfermedad de 61,6 meses, 8 de la forma clínica difusa y 2 de la limitada. Se obtuvo un índice de disnea de 3,5 y de grosor cutáneo de 20,5; hubo predominio del lavado broncoalveolar activo. Este grupo tuvo un valor promedio menor de la CVF, mayor número de pacientes con patrón en panal de abejas y un índice de Warrick superior en relación con el grupo B. El total de pacientes con ANA positivos fue de 7. En el grupo B, con 13 pacientes, todas mujeres, y un tiempo de evolución de la enfermedad de 67,2 meses, 9 resultaron de la forma clínica difusa y 4 de la limitada, con predominio del patrón en vidrio esmerilado en la TC y del lavado broncoalveolar activo, además de un índice de disnea y un grosor cutáneo de 3,1 y 16,8, respectivamente, con positividad de ANA en 9 pacientes. Una paciente de cada grupo no culminó la investigación. En el grupo A falleció una paciente debido a un tromboembolismo pulmonar y completó un mes de tratamiento, y en el grupo B se interrumpió porque la paciente desarrolló una anemia hemolítica después del tercer mes de tratamiento. Ninguna de las causas de abandono fue atribuida al tratamiento.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Respuesta al tratamiento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de dosis bajas se evidencia una mejoría de las lesiones radiológicas y del índice de Warrick, no comportándose así el grupo de dosis altas, donde se aprecia un ligero empeoramiento del índice de Warrick y donde no hubo cambios de las lesiones radiológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables clínicas, el índice de disnea y el grosor cutáneo experimentaron mejoría en los dos grupos, del mismo modo que el lavado broncoalveolar y la capacidad vital forzada. Ninguna de ellas mostró diferencias significativas entre los grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos grupos se presentaron de forma similar reacciones adversas ligeras (náuseas y vómitos), que resolvieron con la administración de antieméticos.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoramos la eficacia de dosis altas o bajas de prednisona asociada a la ciclofosfamida en el tratamiento de la NI en el curso de la ES. La búsqueda en la literatura científica aporta muy pocos trabajos que revisen específicamente esta asociación. Existen múltiples investigaciones donde se evalúa la eficacia de la ciclofosfamida, en menor medida, el uso de ciclofosfamida y esteroides, y en muy pocas ocasiones comparando la eficacia de la ciclofosfamida con dosis altas o bajas de prednisona, como lo realizaron Pakas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> De los 23 pacientes con NI, el 73% son de la forma clínica difusa y 27% limitada. La presencia de NI está reportada hasta en el 90% de la forma difusa y asociado a la presencia de anticuerpos SCL-70<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La forma limitada habitualmente tiene un curso indolente con predominio de la afectación vascular, pero en pacientes con una enfermedad prolongada y disnea se puede presentar neumopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, lo cual se hace evidente en el grupo de dosis bajas de prednisona. De los 13 pacientes incluidos, hay solo 4 de la forma clínica limitada, pero presentan disnea de esfuerzo como síntoma fundamental y un mayor tiempo de evolución de la enfermedad.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La positividad de los ANA es de alrededor del 70%, valor inferior a lo reportado en otras latitudes, que reflejan su presencia en un 90 a un 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Pensamos que el método utilizado (inmunofluorescencia y el sustrato hígado de ratas) pudiera estar relacionado con estos resultados, aunque un estudio reciente de nuestra área geográfica, en Puerto Rico, muestra positividad del ANA en el 66,7% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Una limitación del estudio constituye no disponer de los autoanticuerpos específicos para relacionarlos con la afectación pulmonar.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los patrones de tomografía en el grupo A no mostraron regresión, motivado fundamentalmente porque este grupo incluyó un mayor número de pacientes con patrón en panal de abejas que se corresponde con la fibrosis pulmonar establecida, donde la respuesta al tratamiento inmunosupresor es menor. Con estos elementos, el grupo A muestra una gravedad evolutiva mayor; aun así, cuando se trató de lograr un equilibrio entre los grupos, al emplear la asignación aleatoria de los pacientes, por lo que se considera un aspecto débil, ajeno a nuestro propósito. A diferencia, en el grupo B se produjo borramiento o regresión de las lesiones del 50% que no se corresponde a lo alcanzado por Pakas et al., que lo obtuvieron en el grupo de dosis altas de esteroides. La NI en el curso de la esclerosis sistémica se caracteriza por una lesión pulmonar parenquimatosa seguida por inflamación y una posterior fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. La inflamación inicial se corresponde con un patrón en vidrio esmerilado en la tomografía y una alveolitis activa en el lavado broncoalveolar; este estadio inflamatorio constituye el momento idóneo para el uso de terapia inmunosupresora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En el grupo de altas dosis los pacientes presentaron un mayor porcentaje de afectación reticular mediana que se corresponde con la fibrosis observada en el examen histológico, hecho que se considera la razón del agravamiento del índice de Warrick. Los pacientes con esta afectación tienen una mayor restricción de la función pulmonar, no obstante, ambos grupos presentaron mejoría de la CVF en el mismo rango. Aunque no se relacionaron directamente en el estudio las variables CVF e índice de Warrick, se pudo comprobar que los pacientes del grupo A tienen un valor promedio en el índice de Warrick mayor y una CVF menor en relación con el grupo B. Esta relación inversamente proporcional, es debido al predominio del patrón en panal de abejas en el grupo A, que incrementa la puntuación del índice (por una mayor gravedad y extensión de las lesiones pulmonares), con la consecuente disminución del valor promedio de CVF y el desarrollo de una neumopatía restrictiva. En el grupo B, un menor valor del índice se asoció a la presencia de un patrón en vidrio esmerilado, de localización fundamentalmente en las bases y la periferia, que proporciona una puntuación menor por la gravedad y extensión de las lesiones, y expresa una menor afectación de la CVF. Un patrón restrictivo severo se asocia a la presencia de disnea, anticuerpo anti-SCL-70 y el desarrollo de fibrosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Consideramos que se necesitan más datos para afirmar que estos cambios también serán clínicamente significativos a largo plazo, la historia natural de la neumopatía ha demostrado que la progresión de la enfermedad es indolente, pero con una variabilidad individual considerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejoría clínica encontrada en ambos grupos al evaluar la disnea de esfuerzo tuvo resultados similares a los obtenidos por Pakas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> para los pacientes que recibieron ciclofosfamida y dosis altas de prednisona. En <span class="elsevierStyleItalic">Scleroderma Lung Study</span>, un ensayo controlado-placebo, aleatorio a doble ciego, que evaluó la ciclofosfamida por vía oral durante un año, se encontró un efecto beneficioso similar en la disnea en el grupo tratado con ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos grupos mejoraron la CVF, pero no fue posible medir la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DCLO). Consideramos este aspecto una debilidad del estudio.. El incremento de la CVF por encima del 4% en el presente estudio es superior al reportado por Simeón-Aznar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, que utilizó ciclofosfamida en pulsos por 2 años con dosis bajas de esteroides. Similar resultado logran Pakas et al. en el grupo de dosis altas de prednisona. Ninguna mejoría en la CVF logró importancia clínica como se define una mejoría de por lo menos un 10% del valor predicho de cada medición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Los dos grupos experimentaron mejoría del conteo celular del lavado broncoalveolar después de concluido el tratamiento, El lavado definió el diagnóstico de alrededor del 9% de las alveolitis en pacientes con TC normales próximo al 10-15% encontrado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Un incremento del porcentaje de neutrófilos en el estudio citológico del lavado se ha asociado con una neumopatía más extensa en la tomografía, una mayor reducción de DLCO y una mortalidad temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. El grupo de dosis bajas de prednisona se muestra eficaz en el tratamiento de las formas activas de NI, con un perfil de seguridad bueno y de menor riesgo de aparición de complicaciones secundarias al uso de dosis altas de prednisona, como son la osteoporosis, la osteonecrosis, la inmunosupresión o el desarrollo de una crisis renal esclerodérmica.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no fue objetivo del trabajo, se evaluó el índice de grosor cutáneo, que muestra mejoría significativa en ambos grupos. Resultado similar obtuvieron Pakas et al., pero solo con el grupo de dosis altas de esteroides. Esta disminución del grosor cutáneo ha sido encontrada en otros estudios, donde la indicación de la ciclofosfamida no ha sido directamente por la afectación cutánea. Sin embargo, un estudio realizado por Andrade de Macedo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> en Brasil en pacientes con forma clínica difusa y engrosamiento cutáneo severo sin afectación visceral tuvo una respuesta satisfactoria a la ciclofosfamida.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de lo obtenido por Pakas et al., la investigación arrojó que ambos grupos de tratamiento se favorecieron, obtuvieron resultados satisfactorios y con un perfil de seguridad bueno para el tratamiento de la afectación pulmonar y cutánea en la esclerosis sistémica. Se concluye que una combinación de dosis bajas de esteroides con ciclofosfamida es eficaz en el tratamiento NI especialmente en las formas activas. Los resultados no muestran diferencias respecto del grupo con dosis altas, pero el tamaño muestral y la mayor gravedad evolutiva de los pacientes con dosis altas obligan a otros estudios para confirmar estos datos.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres342617" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivos" 3 => "Método" 4 => "Resultados" 5 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec324231" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres342616" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Objectives" 3 => "Method" 4 => "Results" 5 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec324230" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Evaluación inicial" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Procesamiento estadístico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Respuesta al tratamiento" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-05-25" "fechaAceptado" => "2011-11-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec324231" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ciclofosfamida" 1 => "Dosis alta y baja de prednisona" 2 => "Esclerosis sistémica" 3 => "Neumopatía intersticial" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec324230" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cyclophosphamide" 1 => "High and low doses of prednisone" 2 => "Interstitial lung disease" 3 => "Systemic sclerosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La neumopatía intersticial (NI) en el curso de la esclerosis sistémica (ES) constituye la causa principal de morbilidad y mortalidad.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar si el uso de prednisona en altas o bajas dosis combinado con ciclofosfamida intravenosa (iv) resulta igualmente eficaz en el tratamiento de la NI en la ES.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Método</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó un estudio explicativo experimental tipo ensayo clínico, aleatorizado y a simple ciego, donde se reclutó a 23 pacientes con ES y NI. Se evaluaron dos esquemas de tratamientos; grupo A: 13 pacientes con ciclofosfamida (iv) mensual durante 6 meses y bimensual durante los 6 meses restantes, prednisona (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>día) 4 semanas y después se rebajó la dosis a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, y grupo B: 10 pacientes con ciclofosfamida (iv) y prednisona por vía oral 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diaria.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se muestran las diferencias significativas al inicio del estudio en la CVF y el patrón en panal de abejas entre ambos grupos, resultando desfavorecido el grupo de dosis altas. Al concluir el tratamiento, el grupo de bajas dosis logró una mejoría de las lesiones radiológicas y del índice de Warrick, a diferencia del grupo de dosis altas. Las restantes variables experimentaron mejoría en los dos grupos, sin marcada desigualdad. Se presentaron de forma similar reacciones adversas ligeras. Dos pacientes abandonaron la investigación.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una combinación de dosis bajas de esteroides con ciclofosfamida es eficaz en el tratamiento NI especialmente en las formas activas. Los resultados no muestran diferencias respecto al grupo con altas dosis, pero el tamaño muestral y la mayor gravedad evolutiva de los pacientes con altas dosis, obligan a otros estudios para confirmar estos datos.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Interstitial lung disease (ILD) as part of systemic sclerosis (SS) is a leading cause of morbidity and mortality.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objectives</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To evaluate the use of intravenous pulse cyclophosphamide combined with low and high doses of prednisone in the treatment of ILD in SS is equally effective.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Method</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An experimental, exploratory and randomized single-blind clinical trial was conducted at Hermanos Ameijeiras Clinical Surgical Hospital from September 2006 to December 2009, including 23 patients with SS and ILD. Two treatment schedules were evaluated and randomly assigned. Group A was composed of 13 patients with a monthly dose of cyclophosphamide (ev) for 6 months and a twice-monthly dose for the remaining 6 months, prednisone (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>day) 4 weeks and then the dose was lowered to 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg every 2 weeks up to 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Group B: 10 patients with cyclophosphamide (ev), oral prednisone 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg daily.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There are significant differences at onset of CVF and the honeycomb pattern between both groups, where the high dose group was at a disadvantage. At the end of treatment the low dose group achieved improvement of radiologic lesions and the Warrick index, unlike the high dose group. The remaining variables experienced improvement in both groups without marked inequality. Similarly, slight adverse reactions were present in both groups. Two patients dropped out of the study.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A combination of low dose steroids with cyclophosphamide is effective in interstitial lung disease treatment especially in active disease, and results did not showe differences regarding the high dose group but the sample size and the evolutionary severity of high dose patients oblige other studies to verify this data.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntuación máxima: 51 unidades.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="middle">Escala 4 grados.</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 0: piel normal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 1: piel engrosada. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 2: engrosamiento de la piel, no permite pinchar o pellizcar. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 3: engrosamiento de la piel que no permite moverla. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="middle">Áreas anatómicas: 17.</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zonas centrales: cara, superficie anterior del tórax y abdomen. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zonas bilaterales: dedos, dorsos de las manos, antebrazos, brazos, muslos, piernas, dorsos de los pies. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab508310.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Índice de grosor cutáneo (Rodnan modificado)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis altasn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis bajasn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Duración de la enfermedad (meses promedio)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Formas clínicas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Limitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Índice de disnea (promedio)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Índice de grosor cutáneo (promedio)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">CVF (promedio)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Patrones en TC</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vidrio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Panal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Índice de Warrick (promedio)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lavado broncoalveolar</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pasivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anticuerpo antinuclear positivo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab508308.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Capacidad vital forzada.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Patrones en tomografía computarizada.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características generales iniciales</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un paciente del grupo A (con patrón en vidrio esmerilado) y un paciente del grupo B (con patrón en panal de abejas) no terminaron el estudio.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patrones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis altas (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis bajas (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vidrio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reticular (Panal de Abejas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice WARRICK (promedio y DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,32</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,76</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab508311.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Después de un año de tratamiento.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comportamiento de los patrones de afectación pulmonar y del índice de Warrick por tomografía</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se empleó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variables principales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis altasn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis bajasn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice de disnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capacidad vital forzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lavado broncoalveolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice de grosor cutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab508309.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variables principales medidas después del tratamiento</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Severe restrictive lung disease in systemic sclerosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "V.D. 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Steen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Clinical Rheumatol" "fecha" => "2005" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "40" "paginaFinal" => "46" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mortality in systemic sclerosis: an international meta-analysis of individual patient data" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.P.A. Ioannidis" 1 => "P.G. Vlachoyannopoulos" 2 => "A.B. 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| 2024 Octubre | 109 | 46 | 155 |
| 2024 Septiembre | 106 | 31 | 137 |
| 2024 Agosto | 149 | 36 | 185 |
| 2024 Julio | 155 | 29 | 184 |
| 2024 Junio | 178 | 34 | 212 |
| 2024 Mayo | 154 | 39 | 193 |
| 2024 Abril | 159 | 41 | 200 |
| 2024 Marzo | 100 | 34 | 134 |
| 2024 Febrero | 102 | 26 | 128 |
| 2024 Enero | 106 | 16 | 122 |
| 2023 Diciembre | 95 | 22 | 117 |
| 2023 Noviembre | 94 | 30 | 124 |
| 2023 Octubre | 100 | 25 | 125 |
| 2023 Septiembre | 215 | 44 | 259 |
| 2023 Agosto | 87 | 23 | 110 |
| 2023 Julio | 90 | 36 | 126 |
| 2023 Junio | 100 | 26 | 126 |
| 2023 Mayo | 125 | 27 | 152 |
| 2023 Abril | 324 | 13 | 337 |
| 2023 Marzo | 140 | 23 | 163 |
| 2023 Febrero | 118 | 28 | 146 |
| 2023 Enero | 80 | 22 | 102 |
| 2022 Diciembre | 178 | 25 | 203 |
| 2022 Noviembre | 154 | 37 | 191 |
| 2022 Octubre | 186 | 30 | 216 |
| 2022 Septiembre | 160 | 31 | 191 |
| 2022 Agosto | 125 | 39 | 164 |
| 2022 Julio | 99 | 40 | 139 |
| 2022 Junio | 103 | 32 | 135 |
| 2022 Mayo | 99 | 48 | 147 |
| 2022 Abril | 179 | 46 | 225 |
| 2022 Marzo | 143 | 55 | 198 |
| 2022 Febrero | 82 | 32 | 114 |
| 2022 Enero | 133 | 41 | 174 |
| 2021 Diciembre | 119 | 45 | 164 |
| 2021 Noviembre | 145 | 42 | 187 |
| 2021 Octubre | 137 | 47 | 184 |
| 2021 Septiembre | 125 | 53 | 178 |
| 2021 Agosto | 113 | 51 | 164 |
| 2021 Julio | 95 | 46 | 141 |
| 2021 Junio | 132 | 47 | 179 |
| 2021 Mayo | 122 | 53 | 175 |
| 2021 Abril | 390 | 140 | 530 |
| 2021 Marzo | 250 | 46 | 296 |
| 2021 Febrero | 177 | 24 | 201 |
| 2021 Enero | 155 | 38 | 193 |
| 2020 Diciembre | 129 | 32 | 161 |
| 2020 Noviembre | 106 | 21 | 127 |
| 2020 Octubre | 88 | 22 | 110 |
| 2020 Septiembre | 133 | 54 | 187 |
| 2020 Agosto | 115 | 46 | 161 |
| 2020 Julio | 163 | 35 | 198 |
| 2020 Junio | 93 | 30 | 123 |
| 2020 Mayo | 130 | 19 | 149 |
| 2020 Abril | 144 | 20 | 164 |
| 2020 Marzo | 137 | 21 | 158 |
| 2020 Febrero | 173 | 20 | 193 |
| 2020 Enero | 162 | 34 | 196 |
| 2019 Diciembre | 119 | 24 | 143 |
| 2019 Noviembre | 73 | 29 | 102 |
| 2019 Octubre | 97 | 19 | 116 |
| 2019 Septiembre | 126 | 37 | 163 |
| 2019 Agosto | 65 | 22 | 87 |
| 2019 Julio | 66 | 22 | 88 |
| 2019 Junio | 66 | 21 | 87 |
| 2019 Mayo | 143 | 55 | 198 |
| 2019 Abril | 92 | 30 | 122 |
| 2019 Marzo | 52 | 35 | 87 |
| 2019 Febrero | 39 | 23 | 62 |
| 2019 Enero | 41 | 24 | 65 |
| 2018 Diciembre | 191 | 53 | 244 |
| 2018 Noviembre | 261 | 19 | 280 |
| 2018 Octubre | 258 | 12 | 270 |
| 2018 Septiembre | 120 | 15 | 135 |
| 2018 Agosto | 60 | 20 | 80 |
| 2018 Julio | 29 | 6 | 35 |
| 2018 Junio | 0 | 7 | 7 |
| 2018 Mayo | 5 | 20 | 25 |
| 2018 Abril | 91 | 11 | 102 |
| 2018 Marzo | 51 | 9 | 60 |
| 2018 Febrero | 37 | 11 | 48 |
| 2018 Enero | 25 | 17 | 42 |
| 2017 Diciembre | 53 | 16 | 69 |
| 2017 Noviembre | 36 | 31 | 67 |
| 2017 Octubre | 49 | 20 | 69 |
| 2017 Septiembre | 59 | 32 | 91 |
| 2017 Agosto | 78 | 12 | 90 |
| 2017 Julio | 58 | 29 | 87 |
| 2017 Junio | 67 | 40 | 107 |
| 2017 Mayo | 79 | 33 | 112 |
| 2017 Abril | 72 | 24 | 96 |
| 2017 Marzo | 81 | 64 | 145 |
| 2017 Febrero | 39 | 40 | 79 |
| 2017 Enero | 51 | 30 | 81 |
| 2016 Diciembre | 75 | 33 | 108 |
| 2016 Noviembre | 86 | 44 | 130 |
| 2016 Octubre | 86 | 42 | 128 |
| 2016 Septiembre | 145 | 51 | 196 |
| 2016 Agosto | 116 | 43 | 159 |
| 2016 Julio | 61 | 27 | 88 |
| 2016 Junio | 2 | 31 | 33 |
| 2016 Mayo | 2 | 37 | 39 |
| 2016 Abril | 2 | 37 | 39 |
| 2016 Marzo | 1 | 25 | 26 |
| 2016 Febrero | 1 | 40 | 41 |
| 2016 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 3 | 27 | 30 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Julio | 26 | 6 | 32 |
| 2015 Junio | 52 | 28 | 80 |
| 2015 Mayo | 100 | 38 | 138 |
| 2015 Abril | 57 | 17 | 74 |
| 2015 Marzo | 67 | 24 | 91 |
| 2015 Febrero | 48 | 10 | 58 |
| 2015 Enero | 59 | 9 | 68 |
| 2014 Diciembre | 54 | 11 | 65 |
| 2014 Noviembre | 53 | 14 | 67 |
| 2014 Octubre | 56 | 15 | 71 |
| 2014 Septiembre | 56 | 7 | 63 |
| 2014 Agosto | 85 | 11 | 96 |
| 2014 Julio | 70 | 10 | 80 |
| 2014 Junio | 93 | 14 | 107 |
| 2014 Mayo | 92 | 15 | 107 |
| 2014 Abril | 84 | 11 | 95 |
| 2014 Marzo | 86 | 18 | 104 |
| 2014 Febrero | 63 | 14 | 77 |
| 2014 Enero | 84 | 14 | 98 |
| 2013 Diciembre | 73 | 15 | 88 |
| 2013 Noviembre | 61 | 15 | 76 |
| 2013 Octubre | 62 | 14 | 76 |
| 2013 Septiembre | 81 | 17 | 98 |
| 2013 Agosto | 74 | 21 | 95 |
| 2013 Julio | 63 | 17 | 80 |
| 2013 Junio | 49 | 16 | 65 |
| 2013 Mayo | 55 | 16 | 71 |
| 2013 Abril | 43 | 16 | 59 |
| 2013 Marzo | 77 | 17 | 94 |
| 2013 Febrero | 39 | 13 | 52 |
| 2013 Enero | 43 | 11 | 54 |
| 2012 Diciembre | 33 | 8 | 41 |
| 2012 Noviembre | 38 | 32 | 70 |
| 2012 Octubre | 22 | 26 | 48 |
| 2012 Septiembre | 26 | 44 | 70 |
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