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El grupo 1&#44; artritis infecciosa o artritis s&#233;ptica&#44; estaba definido por la presencia de infecci&#243;n en alg&#250;n lugar del organismo e identificaci&#243;n del agente infeccioso o producto microbiano en la articulaci&#243;n&#59; el grupo 2&#44; artritis post infecciosa&#44; se caracterizaba por la presencia de infecci&#243;n e identificaci&#243;n del producto bacteriano o ant&#237;geno en la articulaci&#243;n&#44; por ejemplo&#44; artritis secundaria a meningococcemia&#59; el grupo 3&#44; artritis reactiva&#44; se defin&#237;a como un proceso articular inflamatorio en el que la infecci&#243;n se conoc&#237;a&#44; ya fuese de v&#237;as urinarias o tracto digestivo&#44; pero en el cual no se detectaba ning&#250;n producto del agente infeccioso o ant&#237;genos en la articulaci&#243;n&#44; y el grupo 4 se caracterizaba por un proceso o s&#237;ndrome articular inflamatorio en el cual ni el agente infeccioso ni sus productos o ant&#237;genos se detectaban o identificaban en la articulaci&#243;n&#44; por ejemplo&#44; la artritis reumatoide&#46; Ziff&#44; en el mismo simposio&#44; mencionaba 4 enfermedades reum&#225;ticas claramente asociadas con infecci&#243;n&#58; fiebre reum&#225;tica&#44; poliartritis secundaria a hepatitis B&#44; s&#237;ndrome de Reiter y enfermedad de Whipple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adelantos que han ocurrido en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; sobre todo con la identificaci&#243;n de agentes infecciosos y sus ant&#237;genos por medio de pruebas de biolog&#237;a molecular&#44; gen&#233;ticas e inmunol&#243;gicas&#44; hacen imperativo que la relaci&#243;n entre infecci&#243;n y artritis sea actualizada&#46; En esta revisi&#243;n intentaremos actualizar nuestro conocimiento sobre la relaci&#243;n entre infecci&#243;n y artritis&#44; enfatizando el estado actual de 4 temas de gran inter&#233;s&#58; artritis s&#233;ptica o infecciosa&#44; artritis reactiva&#44; artritis asociada a la infecci&#243;n por el virus de inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; e infecci&#243;n en la patog&#233;nesis de la artritis reumatoide &#40;AR&#41;&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis s&#233;ptica o infecciosa</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis s&#233;ptica permanece como una de las pocas emergencias en reumatolog&#237;a&#44; y a pesar de los grandes adelantos ocurridos en microbiolog&#237;a&#44; biolog&#237;a molecular&#44; imagenolog&#237;a y terapia&#44; la morbimortalidad no ha cambiado dr&#225;sticamente en los &#250;ltimos 25 a&#241;os&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epidemiolog&#237;a de la artritis s&#233;ptica es dif&#237;cil de estudiar por varios motivos&#44; especialmente por lo dif&#237;cil de establecer un diagn&#243;stico bacteriol&#243;gico preciso en un buen numero de casos y por que la mayor&#237;a de los estudios son retrospectivos y series de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La incidencia anual ha sido reportada&#44; especialmente en pa&#237;ses europeos&#44; entre 4-10 por 100&#46;000 pacientes por a&#241;o&#44; y hasta 30-100 casos por 100&#46;000 habitantes en pacientes con enfermedades cr&#243;nicas&#44; tales como la AR&#44; pacientes con pr&#243;tesis articular&#44; ancianos&#44; pacientes inmunocomprometidos y poblaciones ind&#237;genas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4-8</span></a>&#46; La incidencia est&#225; aumentando en los &#250;ltimos a&#241;os debido a una serie de factores&#44; incluyendo resistencia antimicrobiana&#44; envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; aumento del uso de procedimientos invasivos y de pacientes con inmunosuprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; m&#225;s importantes no han cambiado mayormente en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Extremos de la vida&#44; ancianos y ni&#241;os&#44; enfermedad articular preexistente&#44; pacientes con estado inmunol&#243;gico comprometido&#44; pacientes en hemodi&#225;lisis o con uso de drogas por v&#237;a intravenosa&#44; diabetes&#44; infecciones cut&#225;neas&#44; procedimientos ortop&#233;dicos como la artroscopia o las inyecciones intraarticulares son los factores predisponentes m&#225;s importantes para la artritis s&#233;ptica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis s&#233;ptica ocurre com&#250;nmente a consecuencia de una diseminaci&#243;n hemat&#243;gena en la membrana sinovial despu&#233;s de un episodio de bacteriemia&#44; lo cual se facilita por su alta vascularidad y debido a que la membrana sinovial no cuenta con una membrana basal&#46; Raramente&#44; sin embargo&#44; la infecci&#243;n articular puede ocurrir a consecuencia de una inyecci&#243;n intraarticular o durante un procedimiento de aspiraci&#243;n articular&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de Tarkowsi et al&#46; en modelos animales nos han proporcionado un mayor entendimiento de los factores bacterianos y del hu&#233;sped en la patogenia de la artritis s&#233;ptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En su modelo experimental de artritis s&#233;ptica mediada por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus &#40;S&#46; aureus&#41;</span>&#44; la inoculaci&#243;n de la bacteria por v&#237;a hemat&#243;gena indujo a las 24 h en casi 100&#37; de los ratones una artritis s&#233;ptica&#44; con cambios articulares&#44; muy similar a la que ocurre en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En este modelo los autores encontraron que depleciones gen&#233;ticas de citocinas derivadas de macr&#243;fagos&#44; tales como linfotoxina-&#945;&#44; factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; y el receptor de la interleucina-1 &#40;IL-1&#41;&#44; disminuyen la protecci&#243;n del hu&#233;sped contra infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; lo que causa un aumento de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De igual manera&#44; se ha demostrado en modelos murinos deficientes de IL-10 un aumento en la susceptibilidad a la artritis s&#233;ptica debido a una reducci&#243;n en la eliminaci&#243;n del pat&#243;geno de la articulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en ratones deficientes de IL-4 se ha demostrado una disminuci&#243;n en la incidencia y la mortalidad&#44; que se ha atribuido al papel de la IL-4 en promover el crecimiento bacteriano y la reducci&#243;n en la eliminaci&#243;n de la bacteria del espacio articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La actividad de esta citocina en la patogenia de la artritis s&#233;ptica en humanos no ha sido bien estudiada&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La virulencia de ciertos factores extracelulares ha sido estudiada en el modelo murino experimental de Tarkowski<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y muestra que algunos de ellos tienen un papel importante en el desarrollo del da&#241;o articular erosivo en artritis s&#233;ptica&#46; Componentes de la pared celular bacteriana tambi&#233;n modulan la virulencia bacteriana&#46; Por ejemplo&#44; estudios de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> deficientes de prote&#237;na A se asocian a enfermedad menos severa en ratones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Algunas cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; que son positivas al factor de virulencia citotoxina leucocidina Panton-Valentine &#40;PVL&#41;&#44; el cual les permite sobrevivir en neutr&#243;filos&#44; se asocian a infecciones fulminantes&#44; incluyendo infecci&#243;n articular en pacientes previamente saludables y con una tasa m&#225;s alta de complicaciones que en cepas negativas para PVL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El aumento en cepas MRSA positivas a PVL se ha asociado a un aumento en la frecuencia de artritis s&#233;ptica en los EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> son los agentes microbianos m&#225;s com&#250;nmente asociados a la artritis s&#233;ptica&#44; incluyendo a los ni&#241;os&#46; Gran preocupaci&#243;n existe en los EE&#46; UU&#46; y algunos pa&#237;ses europeos por el aumento en la prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a la meticilina &#40;MRSA&#41;&#44; sobre todo asociado a pacientes que usan drogas por v&#237;a intravenosa&#44; adultos mayores y sujetos con infecciones relacionadas a procedimientos ortop&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Las infecciones con microorganismos gramnegativos est&#225;n aumentadas en poblaciones de m&#225;s edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La infecci&#243;n articular gonoc&#243;cica ocurre con menor frecuencia en pa&#237;ses occidentales comparadas con ciertas comunidades africanas y abor&#237;genes australianas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico de la artritis s&#233;ptica no ha cambiado mayormente&#59; esto incluye los casos en pacientes con infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La presencia de una articulaci&#243;n&#44; especialmente grande&#44; inflamada&#44; roja y caliente&#44; es motivo suficiente para incluir a la artritis s&#233;ptica en el diagnostico diferencial&#46; La gran mayor&#237;a de los pacientes &#40;&#62; 75&#37;&#41; se presentan con compromiso monoarticular&#59; sin embargo&#44; en a&#241;os recientes el compromiso poliarticular se est&#225; viendo en forma m&#225;s frecuente&#44; especialmente en pacientes con factores de riesgo&#46; En ni&#241;os&#44; la artritis s&#233;ptica de la cadera es bastante dif&#237;cil de diferenciar de la sinovitis transitoria&#46; Por varios a&#241;os&#44; los criterios de Kocher se han utilizado para establecer el diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Cuando los 4 criterios est&#225;n presentes&#44; es decir&#44; dificultad para tolerar el peso del cuerpo&#44; fiebre mayor de 38&#44;5 &#176;C &#40;101&#44;3 &#176;F&#41;&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular mayor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h y cuenta de leucocitos en sangre perif&#233;rica mayor de 12&#46;000 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; la probabilidad de tener artritis s&#233;ptica llega al 99&#44;6&#37;&#46; Sin embargo&#44; un trabajo m&#225;s reciente en el que se incorpora un quinto criterio&#44; consistente en prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; &#8805; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; mostr&#243; que cuando los 5 criterios estuvieron presentes&#44; la probabilidad predictiva solo fue del 59&#44;9&#37;&#44; y fiebre fue el mejor predictivo de la artritis s&#233;ptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El est&#225;ndar de oro en el diagn&#243;stico de artritis s&#233;ptica sigue siendo el aislamiento de la bacteria del l&#237;quido sinovial y&#44; aunque de menor utilidad&#44; la detecci&#243;n en otros tejidos&#44; especialmente en la sangre&#46; Estos m&#233;todos&#44; sin embargo&#44; carecen de sensibilidad y el cultivo toma tiempo para establecer el diagn&#243;stico&#46; En a&#241;os recientes&#44; t&#233;cnicas m&#225;s sensibles y r&#225;pidas se han introducido&#44; como las basadas en ADN por espectroscopia en masa o reacci&#243;n en cadena de polimerasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Estas t&#233;cnicas moleculares&#44; sin embargo&#44; no son suficientemente sensibles ni reproducibles para ser usadas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las pruebas de laboratorio rutinariamente utilizadas&#44; la PCR parece ser de mayor utilidad diagn&#243;stica que la velocidad de sedimentaci&#243;n globular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dilema cl&#237;nico frecuentemente observado en pacientes con enfermedades reum&#225;ticas preexistentes&#44; como la AR&#44; es establecer el diagn&#243;stico diferencial con artritis s&#233;ptica&#46; Muy recientemente&#44; un grupo de investigaci&#243;n japon&#233;s ha reportado que la expresi&#243;n del marcador de neutr&#243;filo CD64 &#40;CD64&#41; es bastante &#250;til para diferenciar artritis s&#233;ptica en pacientes con AR&#46; Ellos mostraron un aumento de este marcador en articulaciones infectadas&#44; con una sensibilidad del 76&#37; y especificidad del 94&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un gran &#237;ndice de sospecha e inicio temprano de terapia con antibi&#243;ticos&#44; adem&#225;s del drenaje de la articulaci&#243;n&#44; son necesarios para una buena respuesta terap&#233;utica en la artritis s&#233;ptica&#46; La elecci&#243;n de antibi&#243;ticos debe ser guiada por los patrones de sensibilidad&#46; El tratamiento emp&#237;rico con antibi&#243;ticos debe ser modificado de acuerdo con los resultados de la tinci&#243;n de Gram y los cultivos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clerc et al&#46; recientemente publicaron su experiencia hospitalaria sobre artritis s&#233;ptica en el Hospital Universitario en Lausanne&#44; Suiza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El objetivo fue revisar la epidemiolog&#237;a de artritis s&#233;ptica y el establecer los criterios locales para la terapia emp&#237;rica con antibi&#243;ticos&#46; El estudio fue retrospectivo&#44; basado en cultivos positivos de l&#237;quido sinovial&#46; Los resultados microbiol&#243;gicos y las historias m&#233;dicas fueron revisados&#46; Entre 1999 y 2008&#44; identificaron 233 episodios de artritis s&#233;ptica&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> fue el organismo m&#225;s com&#250;nmente identificado &#40;44&#44;6&#37;&#41;&#44; seguido por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> &#40;14&#44;2&#37;&#41;&#46; Solamente 11 casos &#40;4&#44;7&#37;&#41; de artritis por MRSA fueron diagnosticados&#44; de los cuales 5 &#40;45&#44;5&#37;&#41; ocurrieron en portadores conocidos&#46; La mayor&#237;a de los pacientes present&#243; compromiso de las articulaciones grandes 147 &#40;63&#37;&#41;&#44; de los cuales el 40&#37; ten&#237;a compromiso de la rodilla&#46; Compromiso de articulaciones peque&#241;as&#44; principalmente manos y pies&#44; se observ&#243; en el 37&#37; de los casos&#46; En pacientes con compromiso de las articulaciones peque&#241;as&#44; la mayor&#237;a ten&#237;a una afectaci&#243;n preexistente &#40;65&#37;&#41; y eran diab&#233;ticos &#40;42&#37;&#41;&#59; la mayor&#237;a de los pacientes present&#243; una infecci&#243;n contigua&#44; ya sea osteomielitis o infecci&#243;n de los tejidos blandos &#40;94&#37;&#41;&#46; En comparaci&#243;n&#44; la v&#237;a hemat&#243;gena fue la principal forma de infecci&#243;n en el 76&#37; de los pacientes con compromiso de las articulaciones grandes&#46; Los autores concluyen que&#44; en su &#225;rea&#44; la amoxicilina-clavulanato o la cefuroxima ser&#237;an adecuadas para cubrir emp&#237;ricamente la artritis s&#233;ptica de las grandes articulaciones&#46; Sin embargo&#44; en pacientes diab&#233;ticos con artritis s&#233;ptica de peque&#241;as articulaciones&#44; los antibi&#243;ticos de amplio espectro ser&#237;an significativamente superiores&#46; El tratamiento sist&#233;mico de MRSA no esta justificado en su &#225;rea&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio es representativo de la regi&#243;n y puede ser aplicado a otras &#225;reas u hospitales que comparten una epidemiolog&#237;a similar&#46; Por otro lado&#44; refuerza estudios que han demostrado la falta de evidencia clara respecto de la selecci&#243;n de antibi&#243;ticos o a la duraci&#243;n del tratamiento&#46; Es la epidemiolog&#237;a del &#225;rea y especialmente los patrones de sensibilidad local que tienen que ser tomados en cuenta al iniciar el tratamiento con antibi&#243;ticos en la artritis s&#233;ptica&#46; La emergencia de resistencia microbiana&#44; especialmente en ciertas &#225;reas geogr&#225;ficas&#44; hace necesarios el desarrollo y el uso de antibi&#243;ticos nuevos&#44; solos o en combinaci&#243;n&#46; La introducci&#243;n de nuevas modalidades terap&#233;uticas es objeto de intensa investigaci&#243;n&#44; especialmente el uso de citocinas&#44; glucocorticoides y otros p&#233;ptidos antimicrobianos&#44; ya sea como adjuntos a la terapia con antibi&#243;ticos o como antimicrobianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29-31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reactiva</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis reactiva se clasifica dentro del grupo de la espondiloartritis&#44; que incluye espondilitis anquilosante&#44; artritis psori&#225;sica&#44; artritis asociada a enfermedad intestinal inflamatoria&#44; uve&#237;tis anterior aguda&#44; espondiloartritis juvenil&#44; sacroile&#237;tis y las espondiloartritis indiferenciadas&#46; La prevalencia total del grupo es entre el 2 y el 3&#37;&#44; la cual representa por lo menos 3 veces mas frecuente que la prevalencia de AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32-34</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que la artritis reactiva es una enfermedad que fue reconocida desde los tiempos de Hip&#243;crates en el <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> a&#46; C&#46; Sin embargo&#44; la relaci&#243;n entre infecci&#243;n en el tracto urinario y artritis fue por primera vez reconocida en el a&#241;o 1818 por Sir Benjamin Brodie&#44; que describi&#243; la tr&#237;ada de artritis&#44; uretritis y conjuntivitis en un grupo de pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; Brodie tambi&#233;n reconoci&#243; la naturaleza recurrente&#44; con exacerbaciones y remisiones&#44; de la enfermedad&#46; En el a&#241;o 1879&#44; Neisser identific&#243; el gonococo&#46; Por otro lado&#44; la asociaci&#243;n entre artritis y disenter&#237;a fue establecida por Sydenham en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xvii</span>&#46; Sin embargo&#44; esta asociaci&#243;n entre infecci&#243;n en el tracto digestivo y artritis qued&#243; claramente identificada en el a&#241;o 1916&#44; al final de la Primera Guerra Mundial&#44; cuando varios autores europeos&#44; principalmente de Alemania y Francia&#44; describen varios pacientes con diarrea y que posteriormente&#44; 3 a 4 semanas m&#225;s tarde&#44; desarrollan artritis&#44; conjuntivitis y algunos uretritis&#46; Las publicaciones m&#225;s destacadas de esta &#233;poca fueron las de Fiesinger y LeRoy en Francia y Hans Conrad Reiter en Alemania&#46; En Francia&#44; esta enfermedad a&#250;n se conoce con el nombre de Fiesinger y LeRoy&#46; Sin embargo&#44; en la literatura inglesa el ep&#243;nimo de Reiter qued&#243; establecido gracias a una publicaci&#243;n de Walter Bauer y Efrain Engleman&#44; que publicaron una serie de pacientes con artritis&#44; conjuntivitis y uretritis y usaron una sola referencia&#44; la de Reiter&#46; En los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; el pasado nefasto de Reiter durante la Segunda Guerra Mundial&#44; que inclu&#237;a experimentaci&#243;n humana en campos de concentraci&#243;n nazis&#44; ha salido a relucir&#44; por lo cual varios grupos y reumat&#243;logos prominentes han solicitado que la enfermedad se denomine artritis reactiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35-38</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final de la Segunda Guerra Mundial ocurri&#243; un experimento natural de gran envergadura para la historia de la artritis reactiva&#46; En el a&#241;o 1944&#44; en Finlandia ocurri&#243; una epidemia de disenter&#237;a secundaria a <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> que comprometi&#243; a m&#225;s de 150&#46;000 individuos&#44; de los cuales 344 &#40;&#60; 1&#37;&#41; desarrollaron artritis y conjuntivitis&#44; o artritis reactiva&#46; Estos pacientes fueron seguidos a trav&#233;s de los a&#241;os y la mayor&#237;a de ellos permanecieron sintom&#225;ticos&#44; con un espectro cl&#237;nico que abarcaba desde artralgias&#44; artritis&#44; sacroile&#237;tis hasta espondilitis anquilosante&#46; Aun mas&#44; en los a&#241;os sesenta se determin&#243; la presencia del ant&#237;geno de histocompatibilidad B-27 y el 90&#37; fue positivo&#46; De esta manera&#44; se puede apreciar la historia natural de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra manera de clasificar la artritis reactiva de acuerdo con la presencia o ausencia de HLA-B27<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epidemiolog&#237;a de la artritis reactiva es dif&#237;cil de precisar por la falta de criterios diagn&#243;sticos&#44; por la dificultad en identificar&#44; reconocer y tratar los microorganismos causales que pueden alterar el curso subsiguiente de la enfermedad&#44; la variabilidad gen&#233;tica del HLA-B27 y la presencia de factores ambientales locales que tambi&#233;n desempe&#241;an un papel&#44; como por ejemplo infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia enterocolitica</span>&#44; que es m&#225;s com&#250;n en ciertas &#225;reas geogr&#225;ficas que en otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia es de alrededor del 0&#44;1&#37; en la poblaci&#243;n general&#44; con una incidencia anual de 10 casos por 100&#46;000 habitantes&#46; Esta cifra representa una estimaci&#243;n bastante baja debido a que no existe una diferenciaci&#243;n cl&#237;nica clara&#44; especialmente en los estadios tempranos&#44; entre los subgrupos de espondiloartritis&#44; y a que una proporci&#243;n grande de pacientes afectados tienen infecci&#243;n asintom&#225;tica &#8212;alrededor del 36&#37; en <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> y 26&#37; en entericas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esencialmente&#44; cualquier microorganismo infeccioso puede dar lugar a una artritis reactiva&#44; pero los organismos m&#225;s com&#250;nmente involucrados son <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis &#40;C&#46; trachomatis&#41;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patog&#233;nesis de la artritis reactiva es bastante compleja&#44; multifactorial&#59; en ella existe participaci&#243;n del medio ambiente&#44; los factores gen&#233;ticos y el sistema inmunol&#243;gico&#46; Los factores ambientales est&#225;n representados por los agentes infecciosos&#44; especialmente microorganismos gramnegativos&#46; En el humano&#44; el HLA-B27 desempe&#241;a un papel de gran importancia&#44; aunque el mecanismo exacto de c&#243;mo ejerce su funci&#243;n se desconoce<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo de Taurog et al&#46; en la rata transg&#233;nica para HLA-B27 humano y &#946;2-microglobulina claramente estableci&#243; la importancia del HLA-B27 en su patog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; La mayor&#237;a de las ratas son normales al nacer&#44; pero a partir de la segunda y la tercera semanas&#44; comienzan a desarrollar diarrea&#44; conjuntivitis&#44; uretritis&#44; artritis de las articulaciones perif&#233;ricas y axiales&#44; as&#237; como compromiso cut&#225;neo que semeja psoriasis&#46; La presencia de otro ant&#237;geno de histocompatibilidad no induce este proceso inflamatorio&#44; lo que claramente establece al HLA-B27 como desencadenante del proceso&#46; Por otro lado&#44; la participaci&#243;n del medio ambiente tambi&#233;n qued&#243; claramente establecida con la segunda parte del estudio&#46; Si las ratas al nacer son mantenidas en un ambiente est&#233;ril&#44; no desarrollan el proceso inflamatorio&#44; lo que indica que la flora comensal es importante en el desencadenamiento o inicio del proceso inflamatorio&#46; Estos hallazgos son indicativos del papel que desempe&#241;a la flora comensal y son apoyados por la detecci&#243;n de organismos comensales por PCR en el l&#237;quido sinovial de pacientes con artritis reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Esta es un &#225;rea de investigaci&#243;n intensa&#44; como lo vamos a apreciar mejor cuando discutamos la participaci&#243;n de infecciones en la patogenia de la AR&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis reactiva es una enfermedad sist&#233;mica que afecta a gente joven entre la segunda y la cuarta d&#233;cadas de la vida&#46; Puede afectar a ni&#241;os y a individuos de mayor edad&#46; Generalmente&#44; ocurre de 2 a 4 semanas despu&#233;s de una infecci&#243;n genitourinaria &#40;hombre&#58;mujer&#44; 9&#58;1&#41; o ent&#233;rica &#40;hombre&#58;mujer&#44; 1&#58;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas asociadas a infecci&#243;n genitourinaria son virtualmente id&#233;nticas a aquellas asociadas a infecci&#243;n ent&#233;rica&#46; Cl&#237;nicamente&#44; existen 4 s&#237;ndromes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome entesop&#225;tico</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Artritis perif&#233;rica&#58; aguda asim&#233;trica o subaguda oligoarticular&#44; que compromete los miembros inferiores</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome axial y p&#233;lvico&#58; compromiso espinal con sacroile&#237;tis</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span></span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome extramusculoesquel&#233;tico</span>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de laboratorio son completamente inespec&#237;ficos&#46; La velocidad de sedimentaci&#243;n globular y la PCR est&#225;n elevadas en menos del 50&#37; de los pacientes&#46; La presencia del HLA-B27 se detecta en alrededor del 60&#37; de los pacientes y en mucho menor porcentaje en poblaciones no cauc&#225;sicas&#46; Positividad para p-ANCA se detecta en el 20-30&#37; de los pacientes&#44; pero este hallazgo no es espec&#237;fico&#46; Tanto el l&#237;quido sinovial como la membrana sinovial&#44; al igual que la imagenolog&#237;a&#44; no aportan mucho al diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de criterios diagn&#243;sticos validados representa un problema para el diagn&#243;stico de artritis reactiva&#46; Los criterios del Colegio Americano de Reumatolog&#237;a requieren de la identificaci&#243;n o documentaci&#243;n de una infecci&#243;n urogenital por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> o de una infecci&#243;n ent&#233;rica por un organismo relevante&#46; Los pacientes que re&#250;nen todos los requisitos&#44; excepto el de una infecci&#243;n relevante&#44; se clasifican como monoartritis u oligoartritis indiferenciada&#46; La clasificaci&#243;n del Grupo de estudio Europeo de Espondiloartritis es bastante usada&#44; pero no ha sido validada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial incluye otros miembros del grupo de las espondiloartritis&#44; artritis s&#233;ptica&#44; enfermedad de Still&#44; enfermedad Beh&#231;et y sarcoidosis&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico es variable&#46; La mayor&#237;a de los pacientes permanecen sintom&#225;ticos&#44; con artralgias&#44; dolor de espalda y desarrollo de espondilitis anquilosante a largo plazo &#40;m&#225;s de 15-20 a&#241;os&#41;&#46; Otro grupo entra en remisi&#243;n permanente y una minor&#237;a tiene un curso recurrente&#46; Se han identificado ciertos factores de riesgo o mal pron&#243;stico&#58; naturaleza de la infecci&#243;n-infecci&#243;n persistente con <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> es de mal pron&#243;stico&#44; presencia del HLA-B27 &#40;compromiso axial&#44; ocular&#41;&#44; el sexo masculino es peor&#44; artritis recurrente e historia familiar de la enfermedad&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de los pacientes afectados con artritis reactiva responde al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#44; pero una proporci&#243;n importante necesita tratamiento con agentes de segunda l&#237;nea o modificadores de la enfermedad&#46; Los agentes biol&#243;gicos&#44; especialmente los bloqueadores del TNF&#44; han tenido gran impacto en el tratamiento de los pacientes con artritis reactiva refractarios al uso de tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; El otro avance en el manejo de la artritis reactiva es la evidencia demostrada de que el uso combinado de antibi&#243;ticos puede inducir remisi&#243;n completa y hasta curaci&#243;n de la artritis reactiva inducida por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; claramente establecido en la literatura que en la infecci&#243;n por microorganismos artritog&#233;nicos se puede presentar un proceso articular agudo y que en una proporci&#243;n variable&#44; y dependiendo del organismo involucrado en el proceso agudo&#44; puede originarse un proceso cr&#243;nico&#44; con manifestaciones cl&#237;nicas variables&#44; que incluyen un espectro cl&#237;nico de artralgias&#44; artritis recurrente o cr&#243;nica&#44; sacroile&#237;tis y espondilitis anquilosante franca&#46; Por otro lado&#44; y tomando como ejemplo a la infecci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span>&#44; la evidencia presentada ha mostrado que la <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> puede ser identificada serol&#243;gicamente y cultivada hasta en un 62&#37; de pacientes con espondiloartritis cr&#243;nicas&#44; incluyendo pacientes con artritis reactiva&#44; artritis psori&#225;sica y espondilitis anquilosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Estos hallazgos suger&#237;an que la infecci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> ocurre en alg&#250;n momento en el curso de la enfermedad y apoyan el uso de antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Recientemente&#44; estos hallazgos fueron corroborados en un grupo de pacientes con espondiloartritis indiferenciada y usando una t&#233;cnica m&#225;s sensible para detectar ADN de <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> por PCR tanto en sangre perif&#233;rica como en membrana sinovial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Los hallazgos mostraron la presencia de ADN de <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> en la membrana sinovial en el 62&#37; de los pacientes con espondiloartritis indiferenciada&#44; comparando con paciente con osteoartritis &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hallazgos se suman a una serie de estudios que muestran la persistencia de ADN de <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> por PCR en la membrana sinovial de pacientes con artritis reactiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50-54</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que la <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> est&#225; metab&#243;licamente activa&#44; es morfol&#243;gicamente diferente y la expresi&#243;n gen&#233;tica es diferente en el estadio de persistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En el estadio de persistencia&#44; los genes de proliferaci&#243;n celular&#44; tales como los genes de la prote&#237;na de la membrana externa-1&#44; est&#225;n deprimidos&#44; mientras que los genes de las prote&#237;nas de choque t&#233;rmico est&#225;n regulados diferencialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Esto &#250;ltimo apoya la noci&#243;n de que prote&#237;nas de choque t&#233;rmico &#40;HSP&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; son de gran importancia en el estadio de persistencia de <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span>&#46; Las HSP permiten a las c&#233;lulas sobrevivir a ataques letales porque previenen la desnaturalizaci&#243;n de prote&#237;nas&#46; HSP-60 desempe&#241;a un papel cr&#237;tico en la inhabilidad de las c&#233;lulas infectadas con <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> de desarrollar apoptosis&#46; Por lo tanto&#44; es bastante probable que la eliminaci&#243;n de las HSP de <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> sea importante en la prevenci&#243;n de secuelas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso ben&#233;fico de antibi&#243;ticos en pacientes con artritis&#44; particularmente aquellos de acci&#243;n intracelular&#44; han sido reportados desde principios de los a&#241;os noventa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Desde aquella &#233;poca&#44; se han publicado una serie de estudios&#44; la gran mayor&#237;a de ellos abiertos y no controlados&#44; mostrando cierto beneficio especialmente en paciente con artritis reactiva secundaria a infecci&#243;n de las v&#237;as genitourinarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59-61</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; existe evidencia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> que apoya el uso de ciertos antibi&#243;ticos en la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia&#46;</span> Se ha demostrado que la monoterapia con doxiciclina o azitromicina conduce a la <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> a un estadio de persistencia intracelular&#44; mientras que el uso de rifampicina induce resistencia a la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> y adem&#225;s inhibe todas las transcripciones&#44; incluyendo las HSP mediante inhibici&#243;n general de su expresi&#243;n gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que la combinaci&#243;n de rifampicina y azitromicina ejerce una acci&#243;n sin&#233;rgica capaz de erradicar la <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> en c&#233;lulas cr&#243;nicamente infectadas y los pacientes con artritis inducida por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> experimentan una mejor&#237;a significativa con la combinaci&#243;n de rifampicina y doxiciclina por 9 meses&#44; comparada con la monoterapia con doxiciclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia discutida apoyaba la noci&#243;n de que el uso prolongado de la combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos con acci&#243;n antimicrobiana y capacidad para inhibir la producci&#243;n de la HSP-60 de <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> pod&#237;a curar la artritis reactiva cr&#243;nica inducida por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span>&#44; algo similar a lo que ocurre con otros organismos intracelulares persistentes&#44; tales como <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma tuberculosis</span>&#46; Esto fue la base para el estudio prospectivo&#44; controlado&#44; del uso de terapia con combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos en pacientes con artritis reactiva cr&#243;nica inducida por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del estudio fue investigar si un curso de 6 meses de antibi&#243;ticos en combinaci&#243;n era efectivo para pacientes con artritis reactiva cr&#243;nica inducida por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span>&#46; Este estudio fue de una duraci&#243;n de 9 meses&#44; prospectivo&#46; Los pacientes elegibles ten&#237;an que ser positivos para <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> o <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; pneumoniae</span> por PCR&#46; Los grupos recibieron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> doxiciclina y rifampicina m&#225;s placebo en lugar de azitromicina&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> azitromicina y rifampicina m&#225;s placebo en lugar de doxiciclina&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> placebos en lugar de azitromicina&#44; doxiciclina y rifampicina&#46; El objetivo primario final fue reportar n&#250;mero de pacientes que mejoraron 20&#37; o m&#225;s en por lo menos 4 de 6 variables&#44; sin empeoramiento en ninguna variable&#44; en ambos grupos con combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos y en el grupo placebo&#44; a 6 meses&#44; en comparaci&#243;n con el estado basal&#46; El objetivo final primario fue logrado en 17 de 27 pacientes &#40;63&#37;&#41; que recibieron combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos y en 3 de 15 pacientes &#40;20&#37;&#41; que recibieron placebo&#46; Los objetivos secundarios finales de eficacia mostraron resultados similares&#46; Seis de 27 pacientes &#40;22&#37;&#41; que recibieron combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos creyeron que su enfermedad remiti&#243; completamente&#44; mientras que ning&#250;n paciente con placebo alcanzo remisi&#243;n&#46; M&#225;s pacientes en el grupo de tratamiento activo se volvieron negativos en forma significativa para <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> o <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; pneumoniae</span> por PCR a 6 meses&#46; Las reacciones adversas fueron leves&#44; sin diferencia alguna entre los grupos&#46; Se concluy&#243; que los datos sugieren que un curso de 6 meses de combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos es un tratamiento efectivo para la artritis reactiva cr&#243;nica inducida por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante reproducir estos resultados en artritis reactiva temprana&#44; al igual que estudiar artritis reactivas inducidas por otros g&#233;rmenes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis asociada a infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pandemia de infecci&#243;n por el VIH se origin&#243; hace m&#225;s de 3 d&#233;cadas y la asociaci&#243;n entre VIH y artritis fue reconocida a comienzos de los a&#241;os ochenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66-68</span></a>&#46; El espectro cl&#237;nico y la frecuencia de manifestaciones inflamatorias articulares asociadas con el VIH han cambiado a trav&#233;s de los a&#241;os&#44; especialmente con la introducci&#243;n de la TARAA en los a&#241;os noventa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46; Artritis y otras manifestaciones articulares de car&#225;cter inflamatorio se siguen observando en asociaci&#243;n con el VIH&#44; pero la frecuencia es menor y el tipo de manifestaci&#243;n cl&#237;nica ha evolucionado tambi&#233;n&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones reum&#225;ticas asociadas al VIH se observan con cualquier estadio de la infecci&#243;n por el VIH&#59; sin embargo&#44; en el mundo occidental ellas tienden a verse m&#225;s com&#250;nmente en estadios avanzados <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; mientras que en &#193;frica y otros pa&#237;ses en desarrollo generalmente se presentan en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; No es raro en estos &#250;ltimos que la artritis u otras manifestaciones musculoesquel&#233;ticas de tipo inflamatorio sean las formas de presentaci&#243;n del VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia de la artritis y dem&#225;s manifestaciones inflamatorias asociadas a la infecci&#243;n por el VIH no est&#225;n claramente establecidas&#44; son bastante complejas y multifactoriales&#59; intervienen factores relacionados con el medio ambiente &#40;infecciones bacterianas&#41; y factores gen&#233;ticos &#40;HLA-B27 y MICA&#41;&#44; as&#237; como el sistema inmunitario nativo y la inmunidad celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73-78</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones inflamatorias articulares antes de la era de la TARAA se pueden apreciar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79-85</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las artralgias fueron las manifestaciones m&#225;s comunes&#44; tanto como parte del s&#237;ndrome viral agudo como en cualquier estadio de la enfermedad&#46; La duraci&#243;n es corta&#44; raramente mayor de 2 semanas&#44; y compromete las rodillas&#44; los hombros y los codos con mayor frecuencia&#46; La respuesta a analg&#233;sicos y AINE es bastante buena&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome agudo articular doloroso intermitente es caracter&#237;stico de estadios avanzados del VIH&#59; es de corta duraci&#243;n pero de pron&#243;stico malo&#46; El uso de opioides es necesario para su control&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis asociada al VIH puede ocurrir en cualquier estadio de la enfermedad&#44; es usualmente de corta duraci&#243;n &#40;no mayor de 6 semanas&#41;&#44; afecta a 3-4 articulaciones grandes en los miembros inferiores y es no erosiva&#46; Usualmente&#44; hay derrame articular&#44; particularmente en las rodillas&#44; y el car&#225;cter del l&#237;quido sinovial es no inflamatorio&#44; con cultivos negativos&#44; pudi&#233;ndose demostrar la presencia de inclusiones tubulorreticulares&#46; El ant&#237;geno P-24 del VIH ha sido detectado en el tejido sinovial y en linfocitos CD4 y CD8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; La artritis asociada al VIH es generalmente autolimitada y responde bien a AINE o a dosis bajas de prednisona&#46; Ocasionalmente&#44; requiere del uso de hidroxicloroquina y sulfasalazina&#46; La presencia de artropat&#237;a de Jaccoud ha sido descrita ocasionalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las espondiloartritis&#44; incluyendo artritis reactiva&#44; artritis psori&#225;sica&#44; espondilitis anquilosante y espondiloartritis indiferenciada&#44; se asocian a infecci&#243;n por el VIH&#46; Estas formas de artritis fueron las primeras en reportarse e inicialmente constitu&#237;an cerca del 30 al 40&#37; de las manifestaciones articulares inflamatorias asociadas al VIH&#46; En poblaciones cauc&#225;sicas se asocian fuertemente al HLA-B27&#59; sin embargo&#44; en otras poblaciones&#44; especialmente en &#193;frica Central&#44; son bastantes comunes y no est&#225;n asociadas a HLA-B27&#46; Aun m&#225;s&#44; en &#193;frica Central&#44; antes de la pandemia del VIH&#44; no se observaba pr&#225;cticamente ninguna forma de espondiloartritis&#44; a pesar de que las infecciones bacterianas son bastante prevalentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Las manifestaciones extraarticulares caracter&#237;sticas de las espondiloartritis&#44; especialmente cut&#225;neas&#44; est&#225;n presentes&#46; La v&#237;a de contaminaci&#243;n parece influenciar la expresi&#243;n cl&#237;nica asociada al VIH y las espondiloartritis se observan con menor frecuencia en individuos que usan drogas por v&#237;a intravenosa&#46; La mayor&#237;a de los pacientes responde a AINE&#44; aunque un buen porcentaje de pacientes va a necesitar tratamiento con metotrexato&#44; hidroxicloroquina o dosis bajas de glucocorticoides&#46; Pacientes con compromiso axial y pacientes con formas severas de artritis psori&#225;sica se benefician del uso de agentes biol&#243;gicos&#44; especialmente inhibidores del TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de linfocitosis infiltrativa difusa &#40;DILS&#41; est&#225; caracterizado por la presencia de crecimiento masivo de las gl&#225;ndulas par&#243;tidas y lacrimales&#44; en forma bilateral e indolora&#44; as&#237; como por s&#237;ndrome seco y linfocitosis perif&#233;rica por CD8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; A menudo&#44; se confunde con s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; pero la ausencia de autoanticuerpos anti SS-A y SS-B y la presencia de manifestaciones extraglandulares&#44; tales como neumon&#237;a intersticial linfoc&#237;tica&#44; que ocurre en el 30-50&#37;&#44; y par&#225;lisis facial&#44; que ocurre en el 30&#37; de los pacientes con VIH&#44; facilitan el diagnostico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; Existe cierta distribuci&#243;n geogr&#225;fica para este s&#237;ndrome&#44; siendo m&#225;s com&#250;n en &#193;frica que en los EE&#46; UU&#46; El tratamiento es usualmente sintom&#225;tico&#59; son necesarias las dosis altas de glucocorticoides y la TARAA&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compromiso muscular inflamatorio es relativamente com&#250;n en pacientes infectados por el VIH&#46; Mialgias&#44; polimiositis&#44; dermatomiositis&#44; miositis por cuerpos de inclusi&#243;n&#44; miopat&#237;a a barras de nemalina&#44; rabdomi&#243;lisis y el s&#237;ndrome de consumo pueden observarse durante el curso de la enfermedad&#46; La polimiositis es el s&#237;ndrome m&#225;s com&#250;n&#59; ocurre por lo general en los estadios iniciales de la infecci&#243;n&#44; pero puede ocurrir en cualquier estadio&#46; Es un proceso inflamatorio asociado a elevaci&#243;n de enzimas&#44; especialmente creatincinasa&#44; infiltraci&#243;n con c&#233;lulas CD8&#44; e identificaci&#243;n de ant&#237;genos del VIH&#46; El curso cl&#237;nico y la respuesta terap&#233;utica son muy similares a los de la forma idiop&#225;tica&#46; El s&#237;ndrome de consumo generalmente se observa como parte del complejo sida&#59; se acompa&#241;a de atrofia muscular severa&#44; p&#233;rdida del 10&#37; de peso&#44; diarrea&#44; debilidad y fiebre&#46; En la actualidad&#44; se observa muy raramente&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibromialgia es com&#250;n en pacientes con VIH&#44; se asocia a depresi&#243;n y la terapia es similar a la de pacientes no infectados&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasculitis que compromete vasos de peque&#241;o&#44; mediano y grande calibre&#44; se puede observar en la infecci&#243;n por el VIH&#46; Puede ocurrir en cualquier estadio de la enfermedad&#44; generalmente ocurre en gente joven y un amplio espectro cl&#237;nico puede estar presente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procesos infecciosos&#44; que incluyen artritis s&#233;ptica&#44; piomiositis y osteomielitis&#44; pueden observarse en pacientes con VIH&#46; Las infecciones&#44; especialmente oportunistas&#44; del aparato musculoesquel&#233;tico generalmente ocurren en pacientes con inmunosupresi&#243;n severa&#44; con cuentas de linfocitos CD4 por debajo de 200 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El comportamiento cl&#237;nico y la respuesta terap&#233;utica son muy similares a los que ocurren en pacientes no infectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperuricemia y la gota son altamente prevalentes en pacientes con VIH&#44; y su presencia puede tener implicaciones pron&#243;sticas&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos reum&#225;ticos que se han presentado en la era de la TARAA se pueden apreciar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TARAA ha revolucionado la historia natural&#44; la morbilidad y la mortalidad de la poblaci&#243;n infectada por el VIH&#44; y tambi&#233;n ha influenciado en forma positiva en la frecuencia y la expresi&#243;n cl&#237;nica de las manifestaciones inflamatorias articulares asociadas&#46; En la actualidad&#44; al menos en los pa&#237;ses occidentales&#44; a&#250;n se observan espondiloartritis&#44; pero la frecuencia es cada vez menor&#46; La presencia de complicaciones s&#233;pticas y neopl&#225;sicas es mayor en ciertas regiones geogr&#225;ficas incluyendo la nuestra y la frecuencia de DILS se reporta con menor frecuencia por algunos investigadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Sin embargo&#44; nuevos s&#237;ndromes&#44; especialmente el s&#237;ndrome inflamatorio de reconstituci&#243;n inmunol&#243;gica &#40;IRIS&#41;&#44; y complicaciones musculoesquel&#233;ticas directamente relacionadas con el uso de TARAA han sido reconocidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IRIS es un proceso sist&#233;mico inflamatorio que ocurre en pacientes con VIH despu&#233;s del inicio de la TARAA y est&#225; caracterizado por una elevaci&#243;n de las c&#233;lulas CD4&#44; aumento de la tasa CD4&#43;&#47;CD8&#43;&#44; y elevaci&#243;n de citocinas proinflamatorias circulantes&#44; como IL-6 e interfer&#243;n gamma&#46; Otras anormalidades inmunol&#243;gicas incluyen un desequilibrio de Th1&#47;Th2 y una expresi&#243;n aumentada de CCR-3 y CCR-5 en monocitos y granulocitos&#46; La mayor&#237;a de los casos de IRIS ocurren 3-24 meses despu&#233;s del inicio de la TARAA y pueden ocurrir una serie de padecimientos que semejan s&#237;ndromes autoinmunitarios&#44; tales como lupus&#44; sarcoidosis o enfermedad de Graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miopat&#237;a inducida por zidovudina fue una de las primeras complicaciones relacionadas con la terapia del VIH&#46; Se acompa&#241;a de mialgias&#44; dolor y debilidad muscular proximal&#44; y generalmente ocurre despu&#233;s del primer a&#241;o de terapia&#46; Parece ser secundaria a disfunci&#243;n mitocondrial y el cuadro cl&#237;nico y la elevaci&#243;n de las enzimas musculares desaparecen despu&#233;s de que se discontin&#250;a la zidovudina&#46; El uso de inhibidores de proteasas puede inducir casos m&#225;s severos de compromiso muscular&#44; incluyendo rabdomi&#243;lisis&#44; especialmente cuando se usan en combinaci&#243;n con estatinas&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una serie de complicaciones en los tejidos blandos&#44; incluyendo capsulitis adhesiva&#44; contracturas de Dupuytren&#44; tendinitis de DeQuervain y disfunci&#243;n de la articulaci&#243;n temporomandibular&#44; han sido descritas con el uso de inhibidores de proteasas&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones metab&#243;licas&#44; tales como resistencia a la insulina&#44; dislipidemia&#44; hiperuricemia y gota&#44; as&#237; como trastornos del metabolismo &#243;seo&#44; que incluyen osteopenia y osteoporosis&#44; osteomalacia y&#44; potencialmente&#44; osteonecrosis&#44; han sido descritas en asociaci&#243;n con la TARAA&#46; La patogenia exacta de estas asociaciones no est&#225; claramente elucidada&#44; pero la TARAA participa de cierta manera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La etiolog&#237;a infecciosa de la artritis reumatoide</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa de la AR no est&#225; bien esclarecida&#46; El tabaquismo es el factor de riesgo ambiental m&#225;s fuerte y otros como el alcoholismo&#44; la ingesta de antioxidantes y la contaminaci&#243;n ambiental tambi&#233;n pueden desempe&#241;ar un papel&#46; Se ha postulado una causa infecciosa para la AR&#44; pero hasta la fecha ning&#250;n microorganismo ha sido convincentemente implicado&#46; Desde el siglo pasado&#44; se ha postulado que es bastante razonable que la enfermedad dependa de un proceso infeccioso de alg&#250;n tipo&#46; Esto no debe ser interpretado como la presencia de una infecci&#243;n definida en la articulaci&#243;n&#46; Esta situaci&#243;n puede ocurrir&#44; pero en la mayor&#237;a de los casos la artritis parece ser dependiente de una infecci&#243;n local en alguna parte del cuerpo&#44; con diseminaci&#243;n y absorci&#243;n de mediadores de inflamaci&#243;n en la articulaci&#243;n&#46; Existen ciertas caracter&#237;sticas en la AR que hacen pensar en la presencia de una infecci&#243;n&#44; como son las peculiaridades del ataque&#44; que a menudo sugieren una infecci&#243;n aguda&#44; as&#237; como la presencia de ciertas complicaciones&#44; como la pericarditis y la pleuritis&#46; Dos lugares han sido por mucho tiempo considerados como fuentes posibles de infecci&#243;n&#44; en primer lugar&#44; el intestino&#44; que podr&#237;a dar lugar a la entrada de microorganismos&#44; los cuales no necesariamente ser&#237;an patog&#233;nicos bajo condiciones ordinarias&#59; la v&#237;a oral podr&#237;a ser otra fuente de focos de microorganismos&#44; los cuales podr&#237;an ser continuamente ingeridos y eventualmente dar&#237;an lugar a un proceso inflamatorio&#46; Este punto de vista sugiere que la artritis es secundaria a una infecci&#243;n de alg&#250;n tipo&#44; probablemente con varios organismos envueltos&#44; y como resultado final se presentar&#237;a el proceso inflamatorio articular&#46; Esta hip&#243;tesis sugerida por Osler y McCrae hace m&#225;s de 100 a&#241;os fue compartida por muchos otros investigadores de la &#233;poca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios recientes apoyan la causa infecciosa de la AR&#46; Rosenau y Schur recientemente publicaron evidencia que sugiere que el virus del sarampi&#243;n podr&#237;a ser el responsable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; El objetivo del estudio fue identificar un virus en la membrana sinovial reumatoide&#46; Esta fue obtenida durante reemplazos de rodilla y examinada para virus &#40;efectos citop&#225;ticos&#41;&#46; Al mismo tiempo&#44; los sueros de 50 pacientes con factor reumatoide fueron examinados para anticuerpos IgM al agente viral&#46; Los resultados mostraron que el virus del sarampi&#243;n fue identificado y 11 de 50 &#40;22&#37;&#41; de los sueros fueron positivos para anticuerpos IgM&#46; Los autores concluyeron que existe una asociaci&#243;n entre el virus del sarampi&#243;n y la AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Otro grupo de autores investig&#243; la importancia de las caracter&#237;sticas al nacer y de la presencia de infecciones al comienzo de la vida&#44; en el riesgo de contraer AR y artritis idiop&#225;tica juvenil&#46; Los resultados mostraron que las infecciones contra&#237;das durante el primer a&#241;o de vida estuvieron asociadas a un riesgo aumentado de desarrollar artritis seronegativa&#44; pero no de desarrollar artritis seropositiva ni artritis idiop&#225;tica juvenil&#46; La conclusi&#243;n fue que las infecciones durante el primer a&#241;o de vida&#44; y posiblemente tambi&#233;n factores relacionados con el crecimiento fetal y el tiempo de nacimiento&#44; pueden ser de importancia en las causas de la AR y de la artritis idiop&#225;tica juvenil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los componentes bacterianos y virales son una fuente atractiva de ant&#237;genos capaces de inducir AR&#46; Ant&#237;genos micobacterianos y estreptoc&#243;cicos tambi&#233;n son buenos inductores de artritis experimental&#46; Rub&#233;ola&#44; parvovirus B19 y arbovirus pueden causar artritis en humanos&#46; El uso de RT-PCR ha mostrado una pl&#233;tora de secuencias de ARNr bacteriano en la membrana sinovial&#44; hallazgo que es poco probable que sea causado por contaminaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no se ha identificado un organismo claramente asociado a la AR&#46; La presencia de estos ant&#237;genos microbianos se correlaciona mejor con inflamaci&#243;n que con el diagn&#243;stico&#46; La membrana sinovial normal no contiene ARNr bacteriano y es bastante probable que el sinovio inflamado sea colonizado por bacterias&#44; especialmente comensales del intestino y la piel&#46; Las articulaciones en la AR permanecen est&#233;riles por cultivo convencional&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colonizaci&#243;n del sinovio inflamado por bacterias y productos bacterianos es relativamente com&#250;n y podr&#237;a contribuir a la patogenia de la AR&#46; Las bacterias y sus productos &#40;LPS&#44; peptidoglucanos y ADN bacterianos&#41; son potentes activadores del sistema inmunitario innato y sirven como adyuvantes&#44; permitiendo la respuesta adaptativa&#44; tanto de c&#233;lulas T como B&#46; Los receptores tipo &#171;Toll&#187;&#44; especialmente TLR9&#44; reconocen el ADN bacteriano y pueden ser importantes en la inducci&#243;n de artritis en modelos animales dependiente del TNF&#46; Adem&#225;s&#44; la activaci&#243;n de c&#233;lulas presentadores de ant&#237;geno&#44; tales como las c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; por ADN bacteriano y otros ligandos de receptores tipo &#171;Toll&#187; puede permitir la generaci&#243;n de una respuesta a autoant&#237;genos dentro de la articulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De gran inter&#233;s&#44; con respecto a la causa infecciosa de la AR&#44; es la relaci&#243;n entre periodontitis&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Porphyromonas gingivalis &#40;P&#46; gingivalis&#41;</span>&#44; anticuerpos antip&#233;ptidos c&#237;clicos citrulinados &#40;anti-PCC&#41;&#44; y la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99-106</span></a>&#46; La prevalencia de enfermedad periodontal est&#225; aumentada 2 veces en pacientes con AR&#44; lo cual no se debe a la presencia de s&#237;ndrome de Sj&#246;gren secundario&#46; La periodontitis y la AR comparten mecanismos patog&#233;nicos&#44; factores ambientales de riesgo&#44; tales como el tabaquismo&#44; y se asocian en estudios epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; Una prevalencia aumentada del ep&#237;topo compartido HLA-DRB1&#42;0104&#44; respuesta aumentada de c&#233;lulas T con niveles tisulares altos de IL-17 y respuestas exageradas de c&#233;lulas B con un predominio de c&#233;lulas plasm&#225;ticas en el tejido gingival afectado existen en ambas entidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;108</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el ADN de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; gingivalis</span> se encuentra frecuentemente en el sinovio reumatoide y los niveles de anticuerpos contra la bacteria son m&#225;s altos en pacientes con AR&#44; que tienen anticuerpos anti-PCC positivos que en aquellos que los tienen negativos&#46; Estos hallazgos sugieren que la periodontitis puede contribuir a la patogenia de la AR&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P&#46; gingivalis</span> es una causa com&#250;n de periodontitis y ha sido propuesta como el nexo etiol&#243;gico entre la AR y la periodontitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; gingivalis</span> posee enzimas proteol&#237;ticas &#40;gingipains&#41; responsables de la virulencia del microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; gingivalis</span> es el &#250;nico organismo procari&#243;tico que expresa la enzima deiminasa peptidilarginina &#40;PAD&#41;&#44; la cual convierte arginina a citrulina en tejidos normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; La citrulinaci&#243;n de prote&#237;nas bacterianas por la PAD es caracter&#237;stica de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; gingivalis</span> y no est&#225; presente en otros organismos orales comensales&#46; La evidencia acumulada sugiere que la presencia de autoinmunidad a prote&#237;nas citrulinadas es espec&#237;fica en la patogenia de la AR&#46; La citrulinaci&#243;n&#44; tambi&#233;n denominada deiminaci&#243;n&#44; es una modificaci&#243;n de las cadenas laterales de arginina&#44; catalizada por las enzimas PAD&#46; Esta modificaci&#243;n postranslacional tiene el potencial de alterar la estructura&#44; la antigenicidad y la funci&#243;n de las prote&#237;nas fibrin&#243;geno&#44; vimentina&#44; col&#225;geno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y enolasa-alfa&#46; Todas estas prote&#237;nas est&#225;n expresadas en la articulaci&#243;n&#46; Los anticuerpos a fibrin&#243;geno y col&#225;geno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> promueven la inflamaci&#243;n mediante la formaci&#243;n de complejos inmunitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; Los anticuerpos a prote&#237;nas citrulinadas se asocian a alelos del ep&#237;topo compartido y a autoinmunidad al p&#233;ptido CEP-1 de la enolasa-alfa citrulinada y muestran asociaci&#243;n con el tabaquismo y HLA-DRB1<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>0401<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>&#44; 0404&#44; 620W y PTPN22&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible concluir que existe evidencia que apoya la relaci&#243;n entre la enfermedad periodontal y el desarrollo de AR&#46; Los pat&#243;genos periodontales tienen acceso sist&#233;mico directo a la circulaci&#243;n sangu&#237;nea&#46; La enzima PAD representa un factor importante patog&#233;nico para la AR&#46; En la actualidad&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; gingivalis</span> es la &#250;nica bacteria que expresa la enzima PAD y desempe&#241;a un papel en la respuesta humoral inmunitaria y en la presencia de anticuerpos anti-PCC en pacientes con AR&#46; La higiene oral y el tabaquismo representan factores ambientales que son capaces de influenciar el riesgo para el desarrollo de AR&#46; La evidencia discutida es de bastante inter&#233;s e importancia&#44; pero existe la necesidad de m&#225;s estudios cl&#237;nicos&#44; especialmente longitudinales&#44; para establecer en forma clara y definida la relaci&#243;n entre la AR y la enfermedad periodontal&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro aspecto que debe ser discutido es la relaci&#243;n entre las bacterias intestinales y la AR&#46; Estos estudios han sido posibles usando tecnolog&#237;a de ADN para poder evitar los dif&#237;ciles y tediosos cultivos bacterianos&#46; Los investigadores est&#225;n usando secuencias de ADN para identificar todas las bacterias presentes en la boca y el intestino de participantes en los estudios&#46; Scher et al&#46; han estudiado hasta la fecha a 90 pacientes&#44; 55 adultos con AR y 35 controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; Respecto de la microbiota oral&#44; los hallazgos muestran que los pacientes con AR temprana tienen de 3 a 4 veces m&#225;s <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; gingivalis</span> que los controles sanos&#46; En general&#44; la enfermedad periodontal estaba presente en el 82&#37; de los pacientes con AR cr&#243;nica y en el 75&#37; de los pacientes con AR temprana&#46; Respecto de la microbiota intestinal&#44; las bacterias intestinales asociadas con inflamaci&#243;n fueron m&#225;s prevalentes en pacientes con AR que en controles sanos&#46; La especie <span class="elsevierStyleItalic">Prevotellaceae</span> fue identificada en cerca del 80&#37; de los pacientes con AR&#44; en comparaci&#243;n con el 20&#37; usualmente encontrado en controles sanos&#46; Estos hallazgos preliminares apoyan los datos de estudios previos y muestran una prevalencia alta de enfermedad oral en pacientes con AR&#46; Este estudio contin&#250;a realiz&#225;ndose y los autores est&#225;n contemplando el uso de antibi&#243;ticos para modificar la microflora del cuerpo y establecer c&#243;mo la bacteria causa inflamaci&#243;n&#46; Los hallazgos podr&#237;an conducir al desarrollo de estrategias para reducir o prevenir la inflamaci&#243;n antes de que precipite la AR&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la relaci&#243;n entre los g&#233;rmenes microbianos y las articulaciones es bastante com&#250;n y compleja&#46; El espectro cl&#237;nico que se observa es amplio y va desde una artritis s&#233;ptica&#44; en la que se demuestra la presencia del germen en la articulaci&#243;n&#44; hasta enfermedades sist&#233;micas como la AR&#44; en la cual&#44; utilizando tecnolog&#237;a sensible&#44; se est&#225; demostrando cierto papel etiopatog&#233;nico de las bacterias comensales&#46; Esta revisi&#243;n no incluye ciertas infecciones virales que est&#225;n emergiendo en el mundo occidental&#44; tales como la artritis inducida por el virus alfa Chikengunya<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a> o como el viejo enigma de enfermedades articulares clarificadas con tecnolog&#237;a PCR&#44; como la enfermedad de Whipple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Por otro lado&#44; llama la atenci&#243;n que la terapia biol&#243;gica no est&#233; asociada a un aumento en la prevalencia de artritis s&#233;ptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; Es obvio que la relaci&#243;n entre infecci&#243;n y artritis a&#250;n est&#225; vigente y debemos mantenernos alertas ante la posible emergencia de nuevos pat&#243;genos y de complicaciones asociadas a las nuevas terapias que estamos usando en reumatolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre las infecciones y la inflamaci&#243;n articular ha existido desde tiempos remotos y contin&#250;a siendo compleja&#46; El diagn&#243;stico es frecuentemente dif&#237;cil de determinar&#44; a pesar de la presencia de hallazgos cl&#237;nicos que sugieren un proceso infeccioso&#46; En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; han ocurrido considerables avances en metodolog&#237;a tanto diagn&#243;stica como terap&#233;utica&#46; Sin embargo&#44; la morbilidad y la mortalidad de la artritis s&#233;ptica siguen siendo altas&#46; Grandes adelantos han ocurrido en el diagn&#243;stico&#44; patog&#233;nesis y manejo terap&#233;utico de la artritis reactiva&#44; y hay evidencia de que cuando el pat&#243;geno responsable es <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span> puede haber remisi&#243;n completa y la cura es posible&#46; Algunas infecciones emergentes&#44; especialmente virales han sido reconocidas&#44; por ejemplo&#44; virus de inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; de la hepatitis C&#44; y m&#225;s recientemente&#44; el virus de Chickengunya&#46; En los casos de VIH&#44; la asociaci&#243;n de manifestaciones articulares y la introducci&#243;n de la terapia antrirretroviral altamente activa &#40;TARAA&#41; han resultado en una disminuci&#243;n en la incidencia y el desarrollo de nuevas complicaciones&#44; tales como el s&#237;ndrome de reconstituci&#243;n inmunol&#243;gica&#46; La infecci&#243;n como causa de la artritis reumatoide &#40;AR&#41; est&#225; siendo considerada nuevamente y la asociaci&#243;n con enfermedad periodontal ha vuelto a ser tema de gran inter&#233;s e investigaci&#243;n&#46; La microbiota intestinal tambi&#233;n est&#225; siendo investigada y nuevos e interesantes datos han surgido&#44; como es el papel potencial de los organismos comensales en el intestino como agentes causales en la AR&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Compromiso del sistema inmunol&#243;gico-supresi&#243;n inmunitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Extremos de la vida-ni&#241;os y ancianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad articular previa&#58; artritis reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Articulaci&#243;n prost&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemodi&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uso de drogas v&#237;a intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#218;lceras cut&#225;neas&#47;infecci&#243;n cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad hematol&#243;gica-anemia por c&#233;lulas falciformes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uso de cat&#233;teres por v&#237;a intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ureaplasma urealyticum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Par&#225;sitos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Giardia lamblia&#44; Strongyloides stercolaris</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artritis reactiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DILS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miopat&#237;a-polimiositis&#44; dermatomiositis&#44; cuerpos de inclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gota&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones&#58; artritis s&#233;ptica&#44; osteomielitis&#44; piomiositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome inflamatorio de reconstituci&#243;n inmunol&#243;gica&#58; sarcoidosis&#44; lupus&#44; artritis reumatoide&#44; DILS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Condiciones inducidas por drogas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miopat&#237;a por zidovudina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gota e hiperuricemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Condiciones metab&#243;licas e infecciosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necrosis avascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artritis s&#233;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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