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La infección tuberculosa en pacientes con lupus eritematoso sistémico: situación en España
Tuberculosis in patients with systemic lupus erythematosus: Spain's situation
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En consecuencia, la población general está más expuesta al bacilo tuberculoso, hecho especialmente preocupante en inmunocomprometidos, entre los que se encuentran los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>; este fenómeno se agrava en países subdesarrollados donde se ha detectado una alta incidencia de tuberculosis extrapulmonar con elevadas cifras de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España no es bien conocida la incidencia de tuberculosis real en la población general debido, entre otras causas, a su infradeclaración e infradiagnóstico, sobre todo entre la población senil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En los últimos años ha habido un descenso en el número de casos llegando hasta 5.795 declarados en 2007, aunque se estima que aproximadamente un 30-40% de los casos no se notifican, por lo que las cifras podrían ser notablemente superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Según datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, el número total de casos declarados en 2009 fue de 7.652, lo que equivale a una tasa bruta de incidencia de 16,96 casos por 100.000 habitantes. Las comunidades con mayores tasas globales fueron Ceuta, Galicia, Melilla y La Rioja, aunque por número de casos declarados destacan Cataluña, Andalucía y Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales causas de mortalidad actualmente en pacientes con lupus son los trastornos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e infecciones, predominando estas últimas en varias series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La administración de esteroides y ciclofosfamida constituyen 2 de los factores de riesgo fundamentales en el desarrollo de infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. El diagnóstico diferencial entre infección y brote lúpico en ocasiones es difícil, pero imprescindible ya que retrasos en el tratamiento de ambos procesos se relacionan con mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por otro lado, la tuberculosis simula algunos de los hallazgos de enfermedades autoinmunes tales como artralgias/artritis, rash o presencia de autoanticuerpos, lo que supone un problema para el diagnóstico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con LES existen alteraciones inmunológicas y genéticas que predisponen al desarrollo de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Se ha descrito déficit del complemento, asplenia funcional, alteración del sistema fagocítico o déficit funcional en la actividad de las células T, con disminución de las células T citotóxicas y alteraciones en la función de las células T supresoras, condicionando mayor susceptibilidad a infecciones por micobacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Añadido a esto, el uso de agentes inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida o micofenolato produce disminución de linfocitos T y B, y el uso de corticoides, ampliamente extendido, bloquea la proliferación de células T, células T citotóxicas, actividad microbicida y respuesta inmune antígeno-específica, produciendo un compromiso importante de la inmunidad celular, y un aumento del riesgo de infecciones por patógenos intracelulares como <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>, virus de la familia herpes y <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span>, así como de otros patógenos como <span class="elsevierStyleItalic">Listeria</span> spp. y <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En países donde la tuberculosis es endémica se han realizado numerosos estudios en pacientes con lupus. Sin embargo, en España son escasos y poco concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,16</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo compuesto por 390 pacientes con LES procedentes de Filipinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, un 13,8% presentó tuberculosis activa, y de estos, un 74% tenían solo afectación pulmonar; también se observó que aquellos pacientes con infección diseminada tenían mayor índice de actividad y enfermedad lúpica más agresiva, independientemente de la dosis de corticoides que estuvieran recibiendo en el momento del diagnóstico. En otro estudio retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> que incluía a 283 pacientes con LES y 284 con artritis reumatoide procedentes de Corea, se halló que la afectación tuberculosa más frecuente era pulmonar y predominantemente en lúpicos con mayores dosis de corticoides. Junto a esto, en pacientes con lupus se ha descrito mayor porcentaje de tuberculosis extrapulmonar que en la población general, suponiendo hasta el 45% de los casos según alguna de las series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, siendo el principal factor de riesgo dosis mayores de corticoides diaria o acumulada durante el año previo al diagnóstico, con mayor frecuencia de artritris y afectación renal. Estos hallazgos fueron similares a los descritos por Tam et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, quienes realizaron un estudio de casos y controles en Hong Kong compuesto por 526 pacientes con LES cuyo objetivo era analizar los diferentes factores de riesgo implicados en el desarrollo de tuberculosis activa. En este estudio, en el análisis univariante, los pacientes con LES y tuberculosis presentaron mayor afectación cerebral, nefritis, vasculitis, dosis acumulada de corticoides y pulsos intravenosos de metilprednisolona con respecto al grupo control. En el análisis multivariante, la presencia de nefritis y la dosis acumulada de corticoides fueron factores de riesgo independientes para el desarrollo de la enfermedad. También hallaron un incremento de tuberculosis extrapulmonar, que junto a la miliar, era la forma de presentación más habitual en sus pacientes (67%). Otro de los factores de riesgo asociado de forma independiente con la aparicion de tuberculosis en pacientes con LES es la pleuritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a estudios españoles sobre tuberculosis en pacientes con lupus, se han realizado 3 hasta el momento. El primero era un estudio retrospectivo compuesto por pacientes de lupus atendidos en la Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas del Hospital de Cruces del País Vasco entre 1994 y 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En este se comparaba la incidencia de tuberculosis activa en pacientes con LES (187 casos/100.000 personas) con la población de su área (20-45 casos/100.000 personas), que resultaba ser claramente inferior a la de pacientes con lupus; no identificaron ningún predictor para el desarrollo de tuberculosis entre sus pacientes. El segundo, igualmente retrospectivo, fue realizado en el Servicio de Reumatología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, y estaba compuesto por pacientes diagnosticados de enfermedad autoinmune y tuberculosis atendidos en esa unidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Encontraron una densidad de incidencia de infección tuberculosa en pacientes con enfermedades autoinmunes de 153 casos/100.000 pacientes-año, que se incrementaba a 645casos/100.000 pacientes-año cuando se analizaban pacientes con LES y vasculitis; en ese año la incidencia de tuberculosis en la Comunidad Autónoma de Madrid fue de 26 casos por 100.000 habitantes-año; por último, hallaron que la forma extrapulmonar era más frecuente en pacientes con trastornos autoinmunes que en la población general. Los pacientes con tuberculosis eran aquellos con mayor edad y antecedentes o hallazgos clínicos sugerentes de la enfermedad, no describiéndose otros factores de riesgo para el desarrollo de la misma. El tercero estaba compuesto por una cohorte de 789 (enero1989-enero2009) pacientes con LES atendidos en la Unidad de Enfermedades Autoinmunes del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, donde se compararon los pacientes con y sin tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Encontraron 13 casos de enfermedad, siendo el 61% formas extrapulmonares. La mortalidad global atribuida a esta infección fue del 30,8%, y la frecuencia de tuberculosis superior a la de la población general. Sin embargo, a pesar de que los pacientes en tratamiento con mayores dosis de corticoides presentaron formas más graves de la enfermedad, no encontraron diferencias estadísticamente significativas con otros tratamientos inmunosupresores, ni mayor frecuencia de afectación renal.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema de los diferentes estudios epidemiológicos que se han realizado hasta el momento es que la mayoría son retrospectivos, introducen sesgos de seleccion, y no tienen en cuenta las condiciones socioeconómicas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis latente, las recomendaciones generales, según la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, consideran la necesidad de tratamiento con isoniacida durante 9 meses cuando la reacción de tuberculina (PT) es ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en los pacientes con enfermedades que aumenten el riesgo de desarrollar dicha infección, y ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en todos aquellos que estén recibiendo más de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona al día o equivalente. Asimismo, se recomienda realizar PT anual a todas las personas que por su condición médica o social presenten incremento en el riesgo de tuberculosis activa durante períodos prolongados o en el futuro, de forma previsible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Este riesgo está bien establecido para determinados grupos de enfermos, pero no se conoce con exactitud en pacientes con lupus (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, junto con la Sociedad de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), han publicado recientemente un documento de consenso sobre las recomendaciones de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En este documento se recogen las indicaciones de la PT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), donde están incluidos los paciente en terapia inmunosupresora prolongada, así como las causas de falsos negativos de la misma, entre las que se encuentran terapia corticoidea prolongada (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona durante más de un mes), quimioterapia y cualquier medicación inmunosupresora (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día, las nuevas técnicas de diagnóstico de tuberculosis comienzan a introducirse en las guías de práctica clínica de diversas sociedades, pero su papel en los distintos grupos de riesgo está aún por determinar. Se basan en la detección de interferón gamma en sangre (interferon gamma release assay [IGRA]), que se libera como respuesta a la estimulación <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de las células T sensibilizadas con antígenos específicos de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>. Existen actualmente 2 pruebas comercializadas: QuantiFERON<span class="elsevierStyleSup">®</span>-TB Gold In-Tube, que utiliza técnicas de ELISA, y T-SPOT<span class="elsevierStyleSup">®</span>.TB, basado en la técnica de ELISPOT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. La concordancia entre ambas es elevada, pero parece que T-SPOT<span class="elsevierStyleSup">®</span>.TB es algo más sensible que QuantiFERON<span class="elsevierStyleSup">®</span>-TB Gold In-Tube<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En la actualidad, la SEPAR recomienda realizar para el diagnóstico de infección tuberculosa en pacientes inmunodeprimidos un Mantoux, y en caso de ser negativo, llevar a cabo un IGRA (que evitaría los falsos negativos por inmunodepresión). En cuanto a los pacientes con LES, se han publicado algunos estudios utilizando QuantiFERON<span class="elsevierStyleSup">®</span>-TB Gold en zonas de alta prevalencia de tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. En ellos llama la atención el alto porcentaje de resultados indeterminados de esta técnica con respecto a la población general, debido a la linfocitopenia que padecen muchos de estos pacientes y al grado de actividad de la enfermedad, por lo que recomiendan interpretar los resultados con precaución. En España aún se carece de datos al respecto.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las recomendaciones, y de que la incidencia de tuberculosis en el lupus parece ser mayor que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16–19</span></a>, el riesgo relativo de reactivación infecciosa no ha sido formalmente establecido en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, y en consecuencia no está formalizado el uso de isoniacida en el tratamiento de tuberculosis latente en enfermos lúpicos. Con respecto a esta cuestión, se han publicado 2 estudios en zonas de alta prevalencia tuberculosa como India<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> o Hong Kong<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. En el primero hallaron una reducción en la prevalencia de tuberculosis activa en pacientes con lupus tras la administración de isoniacida de un 11% histórico a un 2%. En el segundo no encontraron mayor protección, lo que creemos fue debido al erróneo diseño y metodología empleados en el estudio, ya que la isoniacida fue administrada de forma intermitente dependiendo de la dosis de esteroides que recibía el paciente.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, podemos decir que la tuberculosis es actualmente uno de los problemas infecciosos más frecuentes a nivel mundial, siendo indispensable su detección en fase latente sobre todo en pacientes con enfermedades autoinmunes por el riesgo de reactivación. Con respecto a los pacientes con LES y tuberculosis en España hay pocos datos al respecto, y todos ellos retrospectivos, por lo que creemos necesaria la realización de estudios prospectivos sobre la incidencia, así como métodos diagnósticos más rentablesy ensayos clínicos que evalúen el riesgo/beneficio del tratamiento de la infección latente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,17,25</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protección de personas y animales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres371051" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec350238" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres371050" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec350239" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-03-15" "fechaAceptado" => "2012-06-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec350238" "palabras" => array:3 [ 0 => "Lupus eritematoso sistémico" 1 => "Tuberculosis" 2 => "Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec350239" "palabras" => array:3 [ 0 => "Systemic lupus erythematosus" 1 => "Tuberculosis" 2 => "Human immunodeficiency virus infection" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la actualidad se ha detectado un aumento en la incidencia de pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) debido fundamentalmente a un diagnóstico más precoz, e incremento en la supervivencia de estos. La tuberculosis en nuestro país es una de las enfermedades infecciosas más prevalentes; como causa subyacente, entre otras, estarían la infección por VIH y el aumento de inmigrantes procedentes de áreas con alta prevalencia tuberculosa; este fenómeno es verdaderamente importante en los pacientes con enfermedades autoinmunes, ya que la presentación clínica, intensidad y pronóstico de la tuberculosis suelen ser diferentes a los de los pacientes inmunocompetentes. Los estudios sobre tuberculosis en paciente con LES son escasos y poco concluyentes, habiendo hoy en día muchas dudas sobre la realización o no de profilaxis tuberculosa en esta población y sin haberse establecido aún un protocolo de actuación por falta de estudios concluyentes al respecto. Las nuevas técnicas de diagnóstico de infección tuberculosa (IGRA) podrían ser útiles en esta población debido a su mayor sensibilidad respecto al Mantoux, evitando también los falsos negativos del mismo.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There has recently been an increase in the incidence of patients with systemic lupus erythematosus (SLE) due mainly to earlier diagnosis, and increased survival. Tuberculosis in our country is one of the most prevalent infectious diseases, and one of the underlying causes would be HIV infection and increased immigration from areas with high tuberculosis prevalence; this phenomenon is truly important in patients with autoimmune diseases, as clinical presentation, severity and prognosis of tuberculosis are often different to that of immunocompetent patients. Studies of tuberculosis in patients with SLE are scarce and inconclusive, with many doubts existing about the performance or non-tuberculous prophylaxis in this population and the absence of a protocol due to lack of conclusive studies. New techniques for diagnosis of tuberculosis (IGRAs) may be useful in this population due to higher sensitivity than Mantoux, helping avoid false negatives.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Condición clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo relativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">VIH/sida</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100-500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Silicosis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes mellitus</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0-4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia renal crónica/hemodiálisis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,0-25,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Gastrectomía</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cortocircuito yeyunoileal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27-63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Trasplante de órgano sólido</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Carcinoma de cabeza o cuello</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab560063.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Riesgo relativo respecto a la población general para desarrollar tuberculosis activa</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Convivientes y contactos de enfermos tuberculosos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Personas cuya radiografía de tórax presente imágenes compatibles con tuberculosis inactiva</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Personas con sospecha clínica y/o radiológica de padecer enfermedad tuberculosa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Personas que si están infectadas tienen mayor riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Infección por el VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Adictos a drogas por vía parenteral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Marginados sociales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Extranjeros procedentes de países con alta incidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades inmunosupresoras: leucosis, linfoma, neoplasias y otras</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia inmunosupresora prolongada, anti-TNF-α y candidatos a trasplante</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Personas que constituyen un riesgo social y epidemiológico si desarrollan una tuberculosis activa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Cuidadores de guarderías infantiles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Personal docente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Personal sanitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Personal de prisiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios epidemiológicos y control de programas antituberculosos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab560062.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones de la prueba de tuberculina</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => 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proporción de localización en serosas), fiebre tifoidea, brucelosis, tos ferina, lepra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vacunación con virus vivos: sarampión, parotiditis, poliomielitis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia renal crónica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Desnutrición grave</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de órganos linfoides: linfomas, leucemias, sarcoidosis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Corticoterapia prolongada (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona durante más de un mes)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia y cualquier medicación inmunosupresora</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Menores de 6 meses y ancianos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Técnica y/o lectura incorrectas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exposición de la tuberculina a la luz o el calor o desnaturalización por caducidad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Período ventana en la positivización de la prueba de tuberculina</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab560061.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas de resultado falso negativo de la prueba de tuberculina</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "World Health Organization. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 73 | 15 | 88 |
| 2024 Octubre | 600 | 44 | 644 |
| 2024 Septiembre | 628 | 26 | 654 |
| 2024 Agosto | 873 | 49 | 922 |
| 2024 Julio | 825 | 50 | 875 |
| 2024 Junio | 874 | 47 | 921 |
| 2024 Mayo | 877 | 49 | 926 |
| 2024 Abril | 796 | 45 | 841 |
| 2024 Marzo | 852 | 49 | 901 |
| 2024 Febrero | 874 | 33 | 907 |
| 2024 Enero | 787 | 42 | 829 |
| 2023 Diciembre | 540 | 38 | 578 |
| 2023 Noviembre | 649 | 32 | 681 |
| 2023 Octubre | 610 | 47 | 657 |
| 2023 Septiembre | 656 | 58 | 714 |
| 2023 Agosto | 2398 | 45 | 2443 |
| 2023 Julio | 1338 | 39 | 1377 |
| 2023 Junio | 1263 | 39 | 1302 |
| 2023 Mayo | 1017 | 54 | 1071 |
| 2023 Abril | 771 | 34 | 805 |
| 2023 Marzo | 1037 | 43 | 1080 |
| 2023 Febrero | 828 | 51 | 879 |
| 2023 Enero | 918 | 25 | 943 |
| 2022 Diciembre | 865 | 37 | 902 |
| 2022 Noviembre | 603 | 36 | 639 |
| 2022 Octubre | 599 | 39 | 638 |
| 2022 Septiembre | 615 | 53 | 668 |
| 2022 Agosto | 700 | 77 | 777 |
| 2022 Julio | 379 | 49 | 428 |
| 2022 Junio | 337 | 125 | 462 |
| 2022 Mayo | 359 | 74 | 433 |
| 2022 Abril | 862 | 71 | 933 |
| 2022 Marzo | 683 | 72 | 755 |
| 2022 Febrero | 253 | 47 | 300 |
| 2022 Enero | 267 | 28 | 295 |
| 2021 Diciembre | 294 | 57 | 351 |
| 2021 Noviembre | 309 | 76 | 385 |
| 2021 Octubre | 396 | 78 | 474 |
| 2021 Septiembre | 368 | 70 | 438 |
| 2021 Agosto | 269 | 66 | 335 |
| 2021 Julio | 399 | 63 | 462 |
| 2021 Junio | 403 | 45 | 448 |
| 2021 Mayo | 327 | 53 | 380 |
| 2021 Abril | 609 | 100 | 709 |
| 2021 Marzo | 347 | 32 | 379 |
| 2021 Febrero | 261 | 38 | 299 |
| 2021 Enero | 349 | 43 | 392 |
| 2020 Diciembre | 294 | 38 | 332 |
| 2020 Noviembre | 262 | 31 | 293 |
| 2020 Octubre | 248 | 33 | 281 |
| 2020 Septiembre | 285 | 33 | 318 |
| 2020 Agosto | 262 | 25 | 287 |
| 2020 Julio | 226 | 24 | 250 |
| 2020 Junio | 236 | 27 | 263 |
| 2020 Mayo | 308 | 37 | 345 |
| 2020 Abril | 317 | 20 | 337 |
| 2020 Marzo | 386 | 38 | 424 |
| 2020 Febrero | 187 | 25 | 212 |
| 2020 Enero | 231 | 23 | 254 |
| 2019 Diciembre | 250 | 65 | 315 |
| 2019 Noviembre | 257 | 49 | 306 |
| 2019 Octubre | 336 | 51 | 387 |
| 2019 Septiembre | 359 | 66 | 425 |
| 2019 Agosto | 234 | 52 | 286 |
| 2019 Julio | 182 | 42 | 224 |
| 2019 Junio | 266 | 34 | 300 |
| 2019 Mayo | 465 | 99 | 564 |
| 2019 Abril | 366 | 63 | 429 |
| 2019 Marzo | 208 | 49 | 257 |
| 2019 Febrero | 176 | 40 | 216 |
| 2019 Enero | 181 | 48 | 229 |
| 2018 Diciembre | 289 | 70 | 359 |
| 2018 Noviembre | 354 | 16 | 370 |
| 2018 Octubre | 251 | 15 | 266 |
| 2018 Septiembre | 209 | 30 | 239 |
| 2018 Agosto | 203 | 55 | 258 |
| 2018 Julio | 108 | 17 | 125 |
| 2018 Junio | 0 | 12 | 12 |
| 2018 Mayo | 14 | 37 | 51 |
| 2018 Abril | 150 | 39 | 189 |
| 2018 Marzo | 169 | 44 | 213 |
| 2018 Febrero | 117 | 23 | 140 |
| 2018 Enero | 85 | 21 | 106 |
| 2017 Diciembre | 121 | 28 | 149 |
| 2017 Noviembre | 135 | 16 | 151 |
| 2017 Octubre | 160 | 27 | 187 |
| 2017 Septiembre | 112 | 35 | 147 |
| 2017 Agosto | 112 | 60 | 172 |
| 2017 Julio | 108 | 56 | 164 |
| 2017 Junio | 113 | 82 | 195 |
| 2017 Mayo | 155 | 61 | 216 |
| 2017 Abril | 141 | 59 | 200 |
| 2017 Marzo | 165 | 82 | 247 |
| 2017 Febrero | 269 | 84 | 353 |
| 2017 Enero | 127 | 27 | 154 |
| 2016 Diciembre | 134 | 32 | 166 |
| 2016 Noviembre | 152 | 44 | 196 |
| 2016 Octubre | 234 | 33 | 267 |
| 2016 Septiembre | 253 | 41 | 294 |
| 2016 Agosto | 182 | 31 | 213 |
| 2016 Julio | 108 | 66 | 174 |
| 2016 Junio | 0 | 48 | 48 |
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| 2016 Febrero | 1 | 45 | 46 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 2 | 68 | 70 |
| 2015 Octubre | 1 | 30 | 31 |
| 2015 Septiembre | 4 | 18 | 22 |
| 2015 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Julio | 48 | 9 | 57 |
| 2015 Junio | 55 | 29 | 84 |
| 2015 Mayo | 102 | 50 | 152 |
| 2015 Abril | 65 | 36 | 101 |
| 2015 Marzo | 58 | 38 | 96 |
| 2015 Febrero | 61 | 29 | 90 |
| 2015 Enero | 68 | 41 | 109 |
| 2014 Diciembre | 72 | 43 | 115 |
| 2014 Noviembre | 62 | 30 | 92 |
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| 2014 Enero | 113 | 61 | 174 |
| 2013 Diciembre | 130 | 61 | 191 |
| 2013 Noviembre | 106 | 83 | 189 |
| 2013 Octubre | 5 | 3 | 8 |
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