Caso clínico
Presentación de un caso de derrame pleurocárdico en un paciente diagnosticado de polimialgia reumática
Pleural and pericardial effusion in a patient with polymyalgia rheumatica: A case presentation
Elena Sánchez Ruiz-Granados
, Matilde del Castillo Madrigal, Manuel Jesús Romero Jiménez
Autor para correspondencia
Departamento de Medicina Interna, Hospital Infanta Elena, Huelva, España
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La incidencia anual en Europa y en los Estados Unidos varía entre 1,3 y 11,3 por 10.000 individuos por encima de los 50 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación de derrame pericárdico (DP) y PMR ha sido descrita en raras ocasiones. Hasta ahora 3 casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a> de PMR asociados a DP han sido documentados y solo uno de ellos con derrame pleuropericárdico. 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No refería cefalea.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizaba tratamiento con omeprazol, domperidona, amlodipino, digoxina, furosemida. metformina y ramipril.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física, presentaba ligera palidez mucocutánea y disminución del murmullo vesicular en el hemitórax izquierdo, siendo el resto de la exploración normal.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las analíticas iniciales destacaba una anemia normocítica, normocrómica con Hb 10,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, con leucocitos y plaquetas normales. La velocidad de sedimentación globular (VSG) fue 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h y la PCR 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Proteínas, 6,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Se realizaron pruebas de función renal, estudio de anemia con ferritina, vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y ácido fólico, siendo todas ellas normales. Proteinograma: con aumento de alfa 2 y resto normal; marcadores tumorales (Ca 19-9, CEA, AFP, gonadotropina coriónica), todos ellos negativos, TSH normal, Mantoux negativo. ANA y ANCA negativos, complemento (C3 y C4) normal.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía de tórax mostró cardiomegalia a su ingreso, sin otros hallazgos. A los pocos días la se asoció además derrame pleural bilateral, mayor en el lado izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La TAC de tórax y abdomen informó de derrame pericárdico extenso y derrame pleural de moderada cuantía, de morfología libre, que provoca un colapso pasivo de los segmentos basales de ambos lóbulos inferiores; el resto, sin anormalidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una toracocentesis del líquido pleural con los siguientes resultados: LDH 104 U/l, proteínas 3,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, glucosa 116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, PH 7,52 y ADA normal (características de trasudado, pero en el límite entre exudado y trasudado). Citología del líquido: material serohemático, ausencia de células neoplásicas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, una ecocardiografía mostró: hipertrofia del ventrículo izquierdo, con tamaño y función sistólica conservada; ligera insuficiencia mitral y aórtica, con el resto de las válvulas normales; hipertensión pulmonar ligera, y derrame pericárdico moderado a nivel anterior y moderado-severo a nivel inferior, con fibrina en su interior, sin colapso diastólico de cavidades derechas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que el paciente presentaba criterios compatibles con PMR (edad > 50 años, dolor a nivel de la musculatura proximal, cintura escapular y pelviana, VSG > 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h y exclusión de otros diagnósticos), se confirmó dicho diagnóstico y el paciente inició tratamiento con prednisona a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejoría clínica fue evidente en las primeras 48 h, con mayor movilidad y una clara disminución de la rigidez, sobre todo a nivel de la cintura escapular, siendo capaz el paciente de deambular. Descendieron así mismo los marcadores inflamatorios y la radiografía mostró gran disminución del derrame pleural. En la ecocardiografía realizada al cabo de un mes, desapareció por completo el derrame pericárdico, existiendo únicamente un leve derrame pleural derecho.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con PMR presentan disconfort bilateral que envuelve las zonas proximales de los miembros y las articulaciones en relación con sinovitis de las articulaciones proximales.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinación de dolor persistente por al menos un mes, con dolor y rigidez matutina en la región del cuello, la cintura escapular y la cintura pelviana, que dura al menos 30 min, asociado a un aumento en la VSG de al menos 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por hora, es altamente indicativa de polimialgia reumática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El dolor musculoesquelético empeora con los movimientos de las áreas afectadas y típicamente interfiere las actividades de la vida diaria.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor de hombros es el hallazgo presente en la mayoría de los pacientes (70 al 95%); sin embargo, las caderas y el cuello están afectados menos frecuentemente (50-70%). En los hombros y en la cintura pelviana el dolor normalmente se irradia distalmente hacia los codos y rodillas. El disconfort puede empezar en un lado pero rápidamente se hace bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas sistémicos son frecuentes, estando presentes en un tercio de los pacientes, e incluyen fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. En nuestro caso, el motivo de ingreso fue principalmente astenia y pérdida de peso, aunque luego preguntando específicamente nos informó del dolor en la musculatura proximal.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración, la limitación de los movimientos activos y, a menudo, también los pasivos debidos a dolor está presente.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente, el diagnóstico se hace a los 2 o 3 meses del inicio de los síntomas.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analíticamente, la mayoría de los pacientes tienen una anemia leve de trastornos crónicos, como ocurría en nuestro caso, y un tercio de los pacientes tienen alterados los test de función hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El factor reumatoide y los ANA son generalmente negativos.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento se utilizan los corticoides; generalmente, es suficiente una dosis de 10 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. La respuesta a corticoides es rápida, con la resolución de los síntomas a los pocos días del inicio de la terapia. Una falta de mejoría debería cuestionar el diagnóstico. La dosis inicial suele mantenerse 2-4 semanas y posteriormente puede ser gradualmente reducida cada semana o cada 2 semanas a un máximo de un 10% cada 2 semanas de la dosis total diaria. Si la dosis de corticoides es reducida o retirada demasiado rápido, los síntomas pueden recurrir. Sin embargo, aproximadamente un 30-50% de los pacientes tienen exacerbaciones espontáneas, y un curso de tratamiento de uno o 2 años es a menudo requerido. Algunos pacientes incluso tienen un curso recidivante y pueden requerir dosis bajas de corticoides durante varios años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,10</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presentación clínica de anorexia y pérdida de peso asociada a derrame pleural y pericárdico, se plantearon diferentes diagnósticos como tumores, tuberculosis y enfermedades autoinmunitarias, siendo todos ellos razonablemente descartados al ser la TAC normal, la ADA normal y el Mantoux negativo, y en el caso de las enfermedades autoinmunitarias, los ANA y ANCA, así como el complemento, fueron negativos y la presentación clínica no era compatible. También se planteó el diagnóstico de artritis reumatoide, que pareció poco probable por la forma de presentación clínica, ya que en la artritis reumatoide están más frecuentemente afectadas las articulaciones periféricas, y por ser el factor reumatoide negativo. La polisinovitis aguda edematosa del anciano (RS3P3), que también es un diagnóstico que se debe tener en cuenta cuando aparece dolor articular en personas ancianas, ya que se acompaña, al igual que la PMR, de un excelente pronóstico con dosis bajas de corticoides, fue excluida, ya que no presentaba sinovitis de articulaciones distales ni edema en el dorso de las manos.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente fue evidente la mejoría clínica a los pocos días de inicio de corticoides a dosis bajas. Al mes de tratamiento, desapareció por completo el derrame pericárdico y mejoró considerablemente el derrame pleural.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica de dolor articular y rigidez de larga evolución, los síntomas sistémicos acompañantes (anorexia y pérdida de peso), los datos de laboratorio (aumento de VSG y de la PCR) y la respuesta tan espectacular a los corticoides nos confirman el diagnóstico de PMR.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protección de personas y animales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres371063" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec350250" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres371064" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec350251" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-10-14" "fechaAceptado" => "2012-10-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec350250" "palabras" => array:3 [ 0 => "Polimialgia reumática" 1 => "Derrame pericárdico" 2 => "Derrame pleural" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec350251" "palabras" => array:3 [ 0 => "Polymyalgia rheumatica" 1 => "Pericardial effusion" 2 => "Pleural effusion" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La polimialgia reumática es una enfermedad inflamatoria reumática que se caracteriza por dolor y rigidez bilateral que afecta principalmente a la musculatura proximal. Aparece sobre todo en personas por encima de los 50 años y se asocia a una velocidad de sedimentación globular elevada en la analítica. La enfermedad generalmente responde muy bien a dosis bajas de corticoides.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A continuación, presentamos el caso de un varón de 80años que presentó un cuadro compatible con polimialgia reumática asociado a derrame pleuropericárdico que respondió rápidamente a corticoides, con rápida mejoría en la sintomatología y en los hallazgos de laboratorio.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La polimialgia reumática es una enfermedad que se presenta con relativa frecuencia pero que raramente se asocia a derrame pleuropericárdico. Es importante tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial del derrame pericárdico en personas mayores de 50años por su buena respuesta a tratamiento.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Polymyalgia rheumatica is an inflammatory rheumatic disease that presents with bilateral pain and stiffness affecting mainly proximal muscles. It affects individuals over 50 years of age and it is usually associated with a raised erythrocyte sedimentation rate. Classically, treatment with low-dose corticosteroids results in a dramatic improvement in both symptoms and laboratory findings.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of an 80 years old patient presenting polymyalgia rheumatica coinciding with pleuropericardial effusion. The patient had a very good response to treatment with rapid improvement in the symptomatology and laboratory findings.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Polymyalgia Rheumatica is a common disease but it is rarely associated to pleuropericardial effusion. It should be considered in the differential diagnostic in patients presenting with pericardial effusion over 50 of age years due to the good response to treatment.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 893 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 87771 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 636 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 90937 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC de tórax y abdomen.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 11 | 20 |
| 2024 Octubre | 76 | 30 | 106 |
| 2024 Septiembre | 88 | 24 | 112 |
| 2024 Agosto | 71 | 39 | 110 |
| 2024 Julio | 86 | 33 | 119 |
| 2024 Junio | 122 | 32 | 154 |
| 2024 Mayo | 132 | 40 | 172 |
| 2024 Abril | 115 | 33 | 148 |
| 2024 Marzo | 106 | 33 | 139 |
| 2024 Febrero | 92 | 31 | 123 |
| 2024 Enero | 111 | 20 | 131 |
| 2023 Diciembre | 76 | 19 | 95 |
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| 2023 Agosto | 73 | 28 | 101 |
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| 2021 Octubre | 119 | 56 | 175 |
| 2021 Septiembre | 127 | 66 | 193 |
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| 2021 Febrero | 102 | 29 | 131 |
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| 2020 Diciembre | 114 | 27 | 141 |
| 2020 Noviembre | 112 | 19 | 131 |
| 2020 Octubre | 89 | 15 | 104 |
| 2020 Septiembre | 113 | 18 | 131 |
| 2020 Agosto | 91 | 20 | 111 |
| 2020 Julio | 85 | 23 | 108 |
| 2020 Junio | 109 | 16 | 125 |
| 2020 Mayo | 138 | 18 | 156 |
| 2020 Abril | 110 | 17 | 127 |
| 2020 Marzo | 89 | 16 | 105 |
| 2020 Febrero | 96 | 24 | 120 |
| 2020 Enero | 81 | 26 | 107 |
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| 2018 Enero | 44 | 4 | 48 |
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| 2017 Julio | 38 | 22 | 60 |
| 2017 Junio | 50 | 14 | 64 |
| 2017 Mayo | 80 | 34 | 114 |
| 2017 Abril | 52 | 11 | 63 |
| 2017 Marzo | 67 | 37 | 104 |
| 2017 Febrero | 81 | 28 | 109 |
| 2017 Enero | 53 | 18 | 71 |
| 2016 Diciembre | 83 | 23 | 106 |
| 2016 Noviembre | 81 | 18 | 99 |
| 2016 Octubre | 90 | 21 | 111 |
| 2016 Septiembre | 100 | 16 | 116 |
| 2016 Agosto | 68 | 15 | 83 |
| 2016 Julio | 54 | 15 | 69 |
| 2016 Abril | 0 | 17 | 17 |
| 2016 Febrero | 0 | 19 | 19 |
| 2016 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Diciembre | 2 | 28 | 30 |
| 2015 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Septiembre | 4 | 12 | 16 |
| 2015 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Julio | 79 | 8 | 87 |
| 2015 Junio | 90 | 22 | 112 |
| 2015 Mayo | 82 | 34 | 116 |
| 2015 Abril | 86 | 24 | 110 |
| 2015 Marzo | 70 | 26 | 96 |
| 2015 Febrero | 83 | 11 | 94 |
| 2015 Enero | 74 | 27 | 101 |
| 2014 Diciembre | 78 | 28 | 106 |
| 2014 Noviembre | 65 | 19 | 84 |
| 2014 Octubre | 60 | 22 | 82 |
| 2014 Septiembre | 53 | 24 | 77 |
| 2014 Agosto | 73 | 22 | 95 |
| 2014 Julio | 66 | 22 | 88 |
| 2014 Junio | 72 | 19 | 91 |
| 2014 Mayo | 81 | 23 | 104 |
| 2014 Abril | 87 | 27 | 114 |
| 2014 Marzo | 99 | 31 | 130 |
| 2014 Febrero | 98 | 24 | 122 |
| 2014 Enero | 125 | 57 | 182 |
| 2013 Diciembre | 125 | 65 | 190 |
| 2013 Noviembre | 99 | 64 | 163 |
| 2013 Octubre | 8 | 4 | 12 |
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