Caso clínico
Lupus eritematoso sistémico y púrpura trombótica trombocitopénica: un caso refractario sin actividad lúpica asociada
Systemic lupus erythematosus and thrombotic thrombocytopenia purpura: A refractory case without lupus activity
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La PTT idiopática se debe a la presencia de anticuerpos inhibidores frente a la metaloproteasa ADAMTS13<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PTT es una entidad grave con elevado índice de mortalidad si no se trata. El tratamiento con recambios plasmáticos ha mejorado mucho el pronóstico y la mortalidad ha disminuido desde el 85-100% hasta el 10-30% actual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6</span></a>. Sin embargo, existen casos refractarios y recaídas en 40% de los pacientes. En estas situaciones se han empleado varios agentes inmunosupresores, entre ellos rituximab (RTX)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PTT es una complicación infrecuente en el contexto del lupus eritematoso sistémico (LES). Los casos descritos en la literatura médica se producen habitualmente en pacientes con actividad lúpica intensa y con afectación renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Presentamos a continuación un caso de LES que, estando con buen control de la actividad lúpica, desarrolló de forma brusca un episodio de PTT de curso agresivo y refractario a recambios plasmáticos, requiriendo tratamiento inmunosupresor adicional, incluyendo RTX.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 47 años de edad, que acude a urgencias en diciembre del 2011 por epigastralgia inespecífica de varios días de evolución. Se trata de una paciente diagnosticada en 1998 de LES con artritis palindrómica, úlceras orales, serología anti-ADN positiva y anticuerpos antinucleares positivos, y pleuropericarditis con derrame pleural izquierdo en 2001. En los últimos 4 años no manifiesta clínica lúpica, manteniendo tratamiento con prednisona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, hidroxicloroquina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y omeprazol. En urgencias, la exploración clínica revela buen estado general, sin alteraciones a nivel neurológico, cardíaco ni pulmonar, apirética y normotensa, con algunas equimosis en el abdomen y los brazos. La analítica de sangre a su ingreso destacaba: hemoglobina 10,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, 27.000 plaquetas/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, LDH 1.231 U/l, gammaglutamil transpeptidasa 70 U/L, transaminasa glutámico pirúvica 54 U/L, bilirrubina total 1,40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y proteína C reactiva 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, con urea y creatinina normales. Las exploraciones complementarias, electrocardiograma, radiografía de tórax y abdomen y ecografía abdominal, fueron normales. Las alteraciones hematológicas y bioquímicas sugerían una hemólisis y trombopenia de probable origen inmunitario, motivo por el que ingresó para estudio, aumentando la dosis habitual de corticoides a 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de prednisona. Durante los primeros días de ingreso, la trombopenia empeora hasta 17.000 plaquetas/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y a los 4 días la paciente presenta clínica neurológica brusca con alteración del lenguaje y pérdida de fuerza en la mano derecha, que se recupera totalmente en pocas horas. La resonancia magnética vascular cerebral revela múltiples infartos lacunares agudos en el hemisferio cerebeloso derecho y frontal izquierdo. En analíticas posteriores, el proteinograma, la función tiroidea, los parámetros renales y la bioquímica de orina fueron normales. Las determinaciones de anticoagulante lúpico y test de Coombs directo fueron negativas, con anticuerpos antinucleares 1/160 (normal < 1/80) y haptoglobina < 10. El Servicio de Hematología confirmó anemia Coombs negativa, de características hemolíticas (aumento de LDH, bilirrubina indirecta y reticulocitos con disminución de haptoglobina). Se revisó la morfología de sangre periférica, detectándose un aumento de esquistocitos con presencia de punteado basófilo eritrocitario, y cuerpos de Howell-Jolly (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), confirmando anemia hemolítica microangiopática. Junto con la trombopenia y las alteraciones neurológicas, el diagnóstico clínico final fue de PTT. Inmediatamente, se inició corticoterapia a dosis altas (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg metilprednisolona por kg de peso al día) y recambios plasmáticos (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg del paciente cada día), suspendiéndose el tratamiento con hidroxicloroquina. Tras 3 sesiones de recambios plasmáticos, los recuentos plaquetarios y los niveles de LDH se normalizaron, pero 2 días después dichos parámetros se deterioraron de nuevo, alcanzándose una cifra de plaquetas < 10.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Dada la refractariedad al tratamiento, se decide añadir una segunda línea terapéutica con RTX en pauta de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> cada semana durante 4 semanas. Tras la primera dosis de RTX, se planeó suspender los recambios plasmáticos durante 48 h para incrementar su eficacia, pero tras 24 h sin plasmaféresis la paciente muestra nuevo descenso de hemoglobina (Hb: 5,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) incremento de LDH y de esquistocitos en sangre periférica, así como nueva sintomatología neurológica consistente en estado confusional, afasia motora y debilidad. Se decide reiniciar de nuevo de forma urgente los recambios plasmáticos diarios y se administra un pulso de ciclofosfamida i.v. (750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>). La sintomatología neurológica se recupera rápidamente y después de 2 días los niveles de plaquetas y de LDH vuelven a mejorar hasta normalizarse. Tras 4 días con respuesta completa, se empiezan a espaciar los recambios plasmáticos hasta suspenderse tras un total de 21 sesiones, al tiempo que se reduce la pauta de esteroides hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d de prednisona. A los 4 meses del alta se mantiene la remisión hematológica completa, sin requerir otro tratamiento que prednisona a dosis bajas. Los niveles de ADAMTS13 obtenidos en el momento inicial eran de 0% y los extraídos a los 2 meses después de la finalización del tratamiento se mantienen igual. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se observa el desarrollo del proceso patológico y los tratamientos utilizados.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PTT se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, manifestaciones neurológicas fluctuantes y trastornos renales. La oclusión de arteriolas y capilares por microtrombos compuestos fundamentalmente por plaquetas es típica de este trastorno y consecuencia de la mayor agregación plaquetar asociada a la presencia de grandes multímeros de factor von Willebrand (Fv W), presumiblemente debido a la disminución de la actividad de la enzima ADAMTS13, encargada de escindir estos multímeros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>. Se ha sugerido que la patogenia de la PTT en el LES podría estar relacionada con la inhibición de la acción de la metaloproteinasa ADAMTS13 por autoanticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> pero no hay acuerdo unánime en este sentido.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la asociación de LES y PTT está descrita en la literatura, no es una asociación frecuente y es difícil su diagnóstico. Recientemente, se ha publicado una serie de 283 pacientes con PTT recopilados a lo largo de 20 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, incluyendo determinaciones de niveles de ADAMTS13. Se consideró nivel bajo si había < 10% de la actividad normal de ADAMTS13. En el grupo estudiado, 107 casos eran idiopáticos (37,8%), 21 casos (7,4%) secundarios a lupus y 16 casos (5,6%) secundarios a otros procesos inmunitarios. El nivel de ADAMTS13 fue bajo en casi la mitad de los casos idiopáticos (48%), pero solo 2 casos con LES (10%) y uno con otras enfermedades inmunitarias (7%) lo tuvieron reducido. Cuando los autores revisan las asociaciones clínicas de los casos idiopáticos comprueban cómo aquellos con los niveles bajos de ADAMTS13 eran enfermos más jóvenes (41 vs. 57 años), tenían menor número de plaquetas al diagnóstico (17.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> vs. 47.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>), menos afectación renal, necesidad de más sesiones de recambios plasmáticos (19 vs. 9) y más posibilidad de recurrencia (40% vs. 7%). En otro trabajo, Letchumanan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> estudiaron 10 casos de PTT idiopática y 8 casos de PTT asociada a lupus. Típicamente, los casos de PTT asociados a lupus ocurrían en fase de actividad de la enfermedad y tenían más compromiso renal<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Estos datos indican que el caso aquí presentado tiene un perfil más similar a la PTT idiopática con supresión de ADAMTS13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Coinciden el perfil de edad, la trombopenia más acusada, la ausencia de afectación renal, el mayor número de recambios plasmáticos necesarios y la refractariedad. Sin embargo, el inicio del proceso tuvo un comportamiento atípico, ya que no presentó actividad lúpica ni afectación renal en el momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En otros aspectos, nuestro caso mostró 2 de los principales problemas que ocasiona la asociación entre LES y PTT. El primero de ellos es la dificultad del diagnóstico, ya que la presentación clínica puede confundirse con signos propios de LES: anemia hemolítica, trombopenia y dolor abdominal. La revisión del frotis sanguíneo y la detección de esquistocitos es imprescindible para categorizar la anemia hemolítica como microangiopática. La ausencia de positividad al test de Coombs, junto al resto de los síntomas, con trombopenia y alteración neurológica, apoyan el diagnóstico de PTT y obligan a un inicio de recambios plasmáticos de forma urgente. Los niveles bajos de ADAMTS13 corroboran aún más el diagnóstico de PTT. Letchumannan et al., en su trabajo de comparación entre casos de PTT idiopáticos y los asociados a lupus, informaron que se tarda casi 2 semanas más en diagnosticar los casos asociados a LES que los casos idiopáticos (19,5 vs. 7,9 días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El segundo problema es la peor respuesta al tratamiento. En el mismo estudio citado, se encontró que el tiempo de respuesta fue más lento en los casos secundarios a LES que en los idiopáticos (31,3 días vs. 16,8), que fue necesario el uso de mayores dosis de citotóxicos, inmunosupresores y agentes biológicos, y que la mortalidad fue más alta en el grupo con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En nuestra paciente fracasó la primera línea terapéutica, siendo preciso añadir al esquema inicial de recambios plasmáticos y corticoides un tratamiento más agresivo con agentes inmunosupresores que han demostrado buenos resultados en estos casos, como RTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-8,11,12</span></a> y ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, aportamos una paciente con una asociación poco frecuente, LES y PTT, asociada a una disminución de la actividad de ADAMTS13. El caso es destacable porque la enferma no tenía actividad lúpica como suele ser habitual y llamamos la atención de la dificultad de diagnóstico inicial y del comportamiento agresivo y refractario que precisó tratamiento inmunosupresor.</p></span><span id="sec1020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protección de personas y animales.</span> Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p><p id="par2040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos.</span> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p><p id="par3040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado.</span> Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres371048" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec350237" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres371049" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec350236" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec1020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-07-30" "fechaAceptado" => "2012-11-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec350237" "palabras" => array:6 [ 0 => "Lupus eritematoso sistémico" 1 => "Púrpura trombótica trombocitopénica" 2 => "Anemia hemolítica microangiopática" 3 => "Recambios plasmáticos" 4 => "Rituximab" 5 => "ADAMTS13" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec350236" "palabras" => array:6 [ 0 => "Systemic lupus erythematosus" 1 => "Thrombotic thrombocytopenic purpura" 2 => "Microangiopathic hemolytic anemia" 3 => "Plasma exchange" 4 => "Rituximab" 5 => "ADAMTS13" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La asociación entre lupus eritematoso sistémico (LES) y púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) es una situación descrita pero poco frecuente y suele ocurrir en casos con actividad lúpica y deterioro renal. Presentamos un caso de PTT con disminución de los niveles de ADAMST13 que ocurrió en una paciente afectada de LES pero sin actividad y sin afectación renal. Fue un caso que presentó dificultades diagnósticas iniciales y que, debido a su refractariedad, precisó recambios plasmáticos y tratamientos inmunosupresores, incluyendo rituximab.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The association between systemic lupus erythematosus (SLE) and thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) has been infrequently reported. Usually, patients with TTP have more SLE activity and frequent renal involvement. Here we present a case of TTP associated to low-activity SLE. The absence of renal and major organ involvement increased the difficulty in making the initial diagnosis. ADAMTS13 activity in plasma in this patient was very low, as seen in other similar cases. 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| 2020 Diciembre | 397 | 98 | 495 |
| 2020 Noviembre | 531 | 102 | 633 |
| 2020 Octubre | 413 | 73 | 486 |
| 2020 Septiembre | 511 | 79 | 590 |
| 2020 Agosto | 374 | 72 | 446 |
| 2020 Julio | 451 | 57 | 508 |
| 2020 Junio | 465 | 55 | 520 |
| 2020 Mayo | 616 | 106 | 722 |
| 2020 Abril | 825 | 77 | 902 |
| 2020 Marzo | 519 | 35 | 554 |
| 2020 Febrero | 577 | 58 | 635 |
| 2020 Enero | 630 | 61 | 691 |
| 2019 Diciembre | 686 | 82 | 768 |
| 2019 Noviembre | 572 | 70 | 642 |
| 2019 Octubre | 727 | 62 | 789 |
| 2019 Septiembre | 730 | 78 | 808 |
| 2019 Agosto | 512 | 51 | 563 |
| 2019 Julio | 573 | 81 | 654 |
| 2019 Junio | 610 | 93 | 703 |
| 2019 Mayo | 818 | 258 | 1076 |
| 2019 Abril | 634 | 157 | 791 |
| 2019 Marzo | 554 | 115 | 669 |
| 2019 Febrero | 489 | 103 | 592 |
| 2019 Enero | 464 | 91 | 555 |
| 2018 Diciembre | 427 | 101 | 528 |
| 2018 Noviembre | 461 | 49 | 510 |
| 2018 Octubre | 468 | 32 | 500 |
| 2018 Septiembre | 579 | 37 | 616 |
| 2018 Agosto | 483 | 54 | 537 |
| 2018 Julio | 238 | 15 | 253 |
| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Mayo | 42 | 5 | 47 |
| 2018 Abril | 431 | 51 | 482 |
| 2018 Marzo | 470 | 57 | 527 |
| 2018 Febrero | 367 | 33 | 400 |
| 2018 Enero | 442 | 22 | 464 |
| 2017 Diciembre | 309 | 19 | 328 |
| 2017 Noviembre | 485 | 41 | 526 |
| 2017 Octubre | 433 | 61 | 494 |
| 2017 Septiembre | 367 | 51 | 418 |
| 2017 Agosto | 339 | 40 | 379 |
| 2017 Julio | 368 | 48 | 416 |
| 2017 Junio | 370 | 42 | 412 |
| 2017 Mayo | 476 | 56 | 532 |
| 2017 Abril | 416 | 88 | 504 |
| 2017 Marzo | 459 | 82 | 541 |
| 2017 Febrero | 561 | 85 | 646 |
| 2017 Enero | 297 | 40 | 337 |
| 2016 Diciembre | 435 | 43 | 478 |
| 2016 Noviembre | 544 | 60 | 604 |
| 2016 Octubre | 750 | 86 | 836 |
| 2016 Septiembre | 707 | 62 | 769 |
| 2016 Agosto | 594 | 36 | 630 |
| 2016 Julio | 280 | 41 | 321 |
| 2016 Junio | 0 | 49 | 49 |
| 2016 Abril | 0 | 55 | 55 |
| 2016 Marzo | 0 | 65 | 65 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Enero | 1 | 72 | 73 |
| 2015 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Octubre | 1 | 39 | 40 |
| 2015 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Agosto | 4 | 28 | 32 |
| 2015 Julio | 198 | 12 | 210 |
| 2015 Junio | 391 | 43 | 434 |
| 2015 Mayo | 367 | 58 | 425 |
| 2015 Abril | 372 | 34 | 406 |
| 2015 Marzo | 363 | 49 | 412 |
| 2015 Febrero | 318 | 32 | 350 |
| 2015 Enero | 209 | 44 | 253 |
| 2014 Diciembre | 189 | 62 | 251 |
| 2014 Noviembre | 220 | 92 | 312 |
| 2014 Octubre | 235 | 85 | 320 |
| 2014 Septiembre | 145 | 101 | 246 |
| 2014 Agosto | 142 | 89 | 231 |
| 2014 Julio | 276 | 76 | 352 |
| 2014 Junio | 146 | 84 | 230 |
| 2014 Mayo | 160 | 80 | 240 |
| 2014 Abril | 119 | 57 | 176 |
| 2014 Marzo | 111 | 38 | 149 |
| 2014 Febrero | 114 | 32 | 146 |
| 2014 Enero | 150 | 67 | 217 |
| 2013 Diciembre | 166 | 71 | 237 |
| 2013 Noviembre | 185 | 115 | 300 |
| 2013 Octubre | 6 | 4 | 10 |
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