Caso clínico
Osteomalacia inducida por adefovir en paciente con hepatitis B
Osteomalacia induced by adefovir in patient with hepatitis B
Mayra Nathali Rivas Zavaleta
, Sonia Guayambuco Romero, Marcelo Calabozo Raluy, Fernando Pérez Ruiz
Autor para correspondencia
Servicio de Reumatología, Hospital Cruces, Barakaldo, Vizcaya, España
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Entre sus efectos adversos destaca la nefrotoxicidad, si bien generalmente esta aparece cuando se administran dosis altas (60-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La dosis actualmente recomendada es de10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día vía oral, lo que minimiza el riesgo de nefrotoxicidad en pacientes sin antecedentes de insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. El caso presentado es el de un paciente en tratamiento con adefovir a dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día que ocasionó alteraciones a nivel del túbulo renal proximal, originando una osteomalacia hipofosfatémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 81 años, monorreno, con hepatitis B crónica, en tratamiento con adefovir desde hacía 4 años aproximadamente a dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Desde hacía un año refería afección del estado general, astenia, debilidad, dolores óseos, atrofia muscular y pérdida de peso. Presentaba elevación de fosfatasa alcalina (386<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l; normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l) y una gammagrafía ósea mostró múltiples hipercaptaciones patológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Con la hipótesis diagnóstica de enfermedad ósea de Paget se instauró tratamiento con bisfosfonatos (etidronato 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante 2 meses), calcio y vitamina D, sin mejoría de la clínica, por el que fue remitido al Servicio de Reumatología. En los análisis se apreció elevación de la concentración de fosfatasa alcalina (329<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l), hipoproteinemia (5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl), hipoalbuminemia (3,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl), hipouricemia (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) con una excreción fraccionada de urato del 50% e hipofosfatemia (1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) con reabsorción tubular de fosfato del 9% (normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%).Las concentraciones de PTH y 25-hidroxicolecalciferol fueron normales. En cuanto a la función renal, la creatinina fue de 1,13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y el filtrado glomerular estimado de 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min. En orina se objetivó proteinuria (1.178<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y glucosuria (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día). En la radiografía de tórax se apreciaron fracturas costales en ambos hemitórax y la gammagrafía ósea mostró múltiples focos de hipercaptación en parrillas costales, hemisacro derecho, ramas, rodillas y tibia derecha.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión histórica de sus análisis mostró que el inicio de las alteraciones, en concreto la disminución de los niveles de fosfato, coincidía temporalmente con el comienzo de la administración de adefovir (4 años antes). Se suspendió el adefovir y se inició tratamiento con fosfato vía intravenosa, presentando al alta unos valores de fosfato de 4,1 mg/dl. Fue dado de alta con fosfato vía oral a dosis de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día. En los siguientes 6 meses se observó una franca, aunque lenta, mejoría de la clínica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado las alteraciones analíticas coincidieron temporalmente con el inicio de la administración de adefovir, observándose una mejoría en los valores de fosfato tras la retirada del fármaco. El adefovir se ha asociado con efectos nefrotóxicos, dependientes de dosis, que conducen a disfunción en el túbulo renal proximal y en ocasiones del filtrado glomerular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El efecto reductor de los niveles de fosfato en plasma del adefovir se ha observado en el 22 al 50% de los pacientes tratados con dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante al menos 6 meses y se manifiesta como un aumento progresivo de creatinina sérica, hipofosfatemia o ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Si bien el uso de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día vía oral no está asociado a disfunción renal significativa, en este caso una dosis baja originó una disminución de reabsorción tubular de fosfato y la consiguiente hipofosfatemia, que condujeron a una osteomalacia manifestada clínicamente con dolor óseo mal definido, impotencia funcional y mialgias generalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como factores predisponentes, la condición de monorreno y un filtrado glomerular moderadamente bajo pudieron contribuir a un mayor impacto del fármaco sobre la función renal, como se ha visto en casos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatología de la disfunción del túbulo renal proximal causada por adefovir se debe a la concentración de este en la mitocondria, originando toxicidad mitocondrial y la inhibición de transportadores ATP-dependientes en células del túbulo proximal, que lleva a una alteración en la reabsorción de fosfato, disminuyendo su concentración en plasma y conduciendo finalmente a una osteomalacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, aunque las dosis bajas de adefovir no se asocian generalmente a toxicidad renal e hipofosfatemia por pérdida renal de fosfato, las condiciones de comorbilidad presentes pudieron haberle situado en una situación de mayor susceptibilidad.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo 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| 2024 Octubre | 38 | 36 | 74 |
| 2024 Septiembre | 34 | 23 | 57 |
| 2024 Agosto | 51 | 43 | 94 |
| 2024 Julio | 52 | 26 | 78 |
| 2024 Junio | 76 | 28 | 104 |
| 2024 Mayo | 51 | 22 | 73 |
| 2024 Abril | 50 | 24 | 74 |
| 2024 Marzo | 50 | 35 | 85 |
| 2024 Febrero | 39 | 26 | 65 |
| 2024 Enero | 32 | 21 | 53 |
| 2023 Diciembre | 28 | 25 | 53 |
| 2023 Noviembre | 36 | 20 | 56 |
| 2023 Octubre | 43 | 26 | 69 |
| 2023 Septiembre | 82 | 45 | 127 |
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| 2023 Junio | 45 | 31 | 76 |
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| 2022 Noviembre | 56 | 26 | 82 |
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| 2022 Enero | 40 | 35 | 75 |
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| 2021 Noviembre | 60 | 57 | 117 |
| 2021 Octubre | 47 | 62 | 109 |
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| 2021 Junio | 34 | 38 | 72 |
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| 2020 Noviembre | 19 | 20 | 39 |
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| 2020 Enero | 32 | 20 | 52 |
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| 2018 Noviembre | 126 | 22 | 148 |
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| 2018 Julio | 18 | 4 | 22 |
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| 2018 Marzo | 83 | 11 | 94 |
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| 2017 Diciembre | 36 | 5 | 41 |
| 2017 Noviembre | 35 | 13 | 48 |
| 2017 Octubre | 31 | 4 | 35 |
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| 2017 Agosto | 59 | 13 | 72 |
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| 2016 Diciembre | 52 | 23 | 75 |
| 2016 Noviembre | 47 | 7 | 54 |
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