La osteomalacia se define como un defecto en la mineralización de la matriz ósea. Describimos el caso de un paciente con infección crónica por virus de la hepatitis B en el que el tratamiento con adefovir indujo una pérdida renal de fosfato con hipofosfatemia intensa y mantenida que derivó en osteomalacia sintomática.
Osteomalacia is defined as a defect in mineralization of the bone matrix. We describe the case of a patient with chronic hepatitis B infection in whom treatment with adefovir induced renal phosphate loss with intense and sustained hypophosphatemia which derived in symptomatic osteomalacia.
El adefovir es un fármaco antirretroviral indicado en el tratamiento de pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis B. Entre sus efectos adversos destaca la nefrotoxicidad, si bien generalmente esta aparece cuando se administran dosis altas (60-120mg/día)1. La dosis actualmente recomendada es de10mg/día vía oral, lo que minimiza el riesgo de nefrotoxicidad en pacientes sin antecedentes de insuficiencia renal2–4. El caso presentado es el de un paciente en tratamiento con adefovir a dosis de 10mg/día que ocasionó alteraciones a nivel del túbulo renal proximal, originando una osteomalacia hipofosfatémica5,6.
Caso clínicoVarón de 81 años, monorreno, con hepatitis B crónica, en tratamiento con adefovir desde hacía 4 años aproximadamente a dosis de 10mg/día. Desde hacía un año refería afección del estado general, astenia, debilidad, dolores óseos, atrofia muscular y pérdida de peso. Presentaba elevación de fosfatasa alcalina (386U/l; normal<140U/l) y una gammagrafía ósea mostró múltiples hipercaptaciones patológicas (fig. 1). Con la hipótesis diagnóstica de enfermedad ósea de Paget se instauró tratamiento con bisfosfonatos (etidronato 30mg/día durante 2 meses), calcio y vitamina D, sin mejoría de la clínica, por el que fue remitido al Servicio de Reumatología. En los análisis se apreció elevación de la concentración de fosfatasa alcalina (329U/l), hipoproteinemia (5,5g/dl), hipoalbuminemia (3,3g/dl), hipouricemia (1,5mg/dl) con una excreción fraccionada de urato del 50% e hipofosfatemia (1,2mg/dl) con reabsorción tubular de fosfato del 9% (normal>80%).Las concentraciones de PTH y 25-hidroxicolecalciferol fueron normales. En cuanto a la función renal, la creatinina fue de 1,13mg/dl y el filtrado glomerular estimado de 53ml/min. En orina se objetivó proteinuria (1.178mg/día) y glucosuria (>100mg/día). En la radiografía de tórax se apreciaron fracturas costales en ambos hemitórax y la gammagrafía ósea mostró múltiples focos de hipercaptación en parrillas costales, hemisacro derecho, ramas, rodillas y tibia derecha.
Una revisión histórica de sus análisis mostró que el inicio de las alteraciones, en concreto la disminución de los niveles de fosfato, coincidía temporalmente con el comienzo de la administración de adefovir (4 años antes). Se suspendió el adefovir y se inició tratamiento con fosfato vía intravenosa, presentando al alta unos valores de fosfato de 4,1 mg/dl. Fue dado de alta con fosfato vía oral a dosis de 7g/día. En los siguientes 6 meses se observó una franca, aunque lenta, mejoría de la clínica.
DiscusiónEn el caso presentado las alteraciones analíticas coincidieron temporalmente con el inicio de la administración de adefovir, observándose una mejoría en los valores de fosfato tras la retirada del fármaco. El adefovir se ha asociado con efectos nefrotóxicos, dependientes de dosis, que conducen a disfunción en el túbulo renal proximal y en ocasiones del filtrado glomerular7. El efecto reductor de los niveles de fosfato en plasma del adefovir se ha observado en el 22 al 50% de los pacientes tratados con dosis de 30mg/día durante al menos 6 meses y se manifiesta como un aumento progresivo de creatinina sérica, hipofosfatemia o ambos8. Si bien el uso de 10mg/día vía oral no está asociado a disfunción renal significativa, en este caso una dosis baja originó una disminución de reabsorción tubular de fosfato y la consiguiente hipofosfatemia, que condujeron a una osteomalacia manifestada clínicamente con dolor óseo mal definido, impotencia funcional y mialgias generalizadas5.
Como factores predisponentes, la condición de monorreno y un filtrado glomerular moderadamente bajo pudieron contribuir a un mayor impacto del fármaco sobre la función renal, como se ha visto en casos previos9.
La fisiopatología de la disfunción del túbulo renal proximal causada por adefovir se debe a la concentración de este en la mitocondria, originando toxicidad mitocondrial y la inhibición de transportadores ATP-dependientes en células del túbulo proximal, que lleva a una alteración en la reabsorción de fosfato, disminuyendo su concentración en plasma y conduciendo finalmente a una osteomalacia10,11.
En conclusión, aunque las dosis bajas de adefovir no se asocian generalmente a toxicidad renal e hipofosfatemia por pérdida renal de fosfato, las condiciones de comorbilidad presentes pudieron haberle situado en una situación de mayor susceptibilidad.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
