La entesis se considera el órgano diana de la inflamación en las espondiloartritis (EsA) y es clave en la fisiopatogenia de este grupo de enfermedades. Desde un punto de vista comparativo, se puede decir que la entesis es para las EsA lo que la membrana sinovial es para la artritis reumatoide (AR). La AR se caracteriza tanto por artritis como por tendosinovitis, siendo la afectación de la entesis inexistente o muy secundaria. Sin embargo, en las EsA, se produce tanto inflamación en la entesis como en la sinovial. Según McGonagle, la sinovitis que aparece en los pacientes con EsA, es secundaria a la liberación de citocinas proinflamatorias desde la entesis, a diferencia de la AR, donde se produce una sinovitis primaria autoinmune1. Dicha hipótesis está basada en estudios de resonancia nuclear magnética (RNM) de rodilla que comparan pacientes a con AR y EsA; los pacientes con EsA tenían entesitis y sinovitis en la misma articulación, mientras que los pacientes con AR solo presentaban sinovitis2.

El concepto de EsA como grupo aparece en 1958, defendido por la teoría de los «separatistas», que empiezan a considerarla como entidad propia, sobre la base de características clínicas comunes que presentaban los pacientes con esta afección y que, claramente, se diferenciaban de la AR3. Sin embargo, no es hasta 10 años después, en 1970, cuando se describe por vez primera la participación de la entesis en la patogenia de las EsA4. Posteriormente, se ha ido demostrando que la inflamación de la entesis es responsable de gran parte de los síntomas, y explica la múltiple localización de los dolores que presentan estos pacientes. Así, a nivel axial, es responsable de la lumbalgia inflamatoria, del dolor sacroilíaco, del dolor torácico, de la rigidez y de la limitación funcional y, a nivel periférico, es responsable de la fascitis plantar y la tendinitis aquílea como entesis periféricas más frecuentemente descritas, e incluso se la implica en la onicopatía que aparece en los pacientes con artritis psoriásica (Aps)5.

En 1990, Bernard Amor recoge por vez primera la afectación de la entesis periférica como síntoma o signo en la historia clínica de forma explícita: «dolor en talones o en otra entesis bien definida», en sus criterios de clasificación para el diagnóstico de EsA. Posteriormente, en 1991, el Grupo Europeo para el Estudio de las EsA, incluye nuevamente la entesopatía como un «ítem» más en sus criterios de clasificación. Aun así, hasta el desarrollo de técnicas de imagen más modernas, sobretodo RNM y ecografía, se ha subestimado el diagnóstico de entesitis, principalmente por la falta de sensibilidad de la exploración clínica para detectarla. Así, la afectación de la entesis no ha sido incluida convenientemente ni en la evaluación ni en el diagnóstico de las EsA hasta la actualidad. No obstante, las cosas están cambiando con la práctica cada vez más extendida de la ecografía entre los reumatólogos6,7.

A lo largo de este artículo, revisaremos cómo la ecografía abre nuevas perspectivas y posibilidades en el campo de las EsA.

La entesis se define como la región donde un tendón, ligamento, cápsula articular o fascia muscular se une al hueso. Constituye un tejido de transición cuya función, además de la de anclaje de tejidos blandos, es transferir el estrés de estas zonas de fijación al hueso adyacente, y viceversa.

Desde el punto de vista histológico, Benjamin et al.8 distinguen 2 tipos de entesis en función del tejido que presentan en su zona de anclaje: la entesis fibrosa, que se une a metáfisis y diáfisis de huesos largos, y la entesis fibrocartilaginosa, que se une a epífisis y apófisis de huesos largos, a huesos cortos de manos y pies, y a columna. Las más frecuentes y las que nos interesan porque representan el órgano diana de afectación en las EsA son las entesis fibrocartilaginosas, aunque no está claro que el fenómeno de entesitis comprometa únicamente a estas.

Las entesis fibrocartilaginosas histológicamente constan de 4 zonas bien diferenciadas: 1) zona fibrosa, compuesta por fibras de colágeno tipo 2 y en la que predomina como proteoglucano de la matriz extracelular el versicano; 2) zona fibrocartilaginosa no calcificada, en la que predomina como proteoglucano de la matriz extracelular el agrecano; 3) zona fibrocartilaginosa calcificada, y zona 4) o hueso subcondral.

En la zona fibrocartilaginosa no calcificada (zona 2), de espesor variable y desprovista de vasos, es donde teóricamente se produce la lesión de la entesis inicialmente y desde donde la inflamación se extiende al tejido sinovial y óseo adyacente1. Se cree que la nutrición de la entesis proviene de vasos de la médula ósea, de la región fibrosa del tendón y a través de la grasa y del tejido conectivo adyacente.

En 2001, Benjamin y McGonagle introducen el concepto de «órgano entésico»9,10, considerando la entesis como un órgano, al estar constituida por diferentes tejidos, y definiéndolo como una «colección de tejidos relacionados en y cerca de la entesis, que sirven a una función común para disipar la tensión». De esta forma, se intenta explicar por qué la inflamación de la entesis que presentan los pacientes diagnosticados de EsA se asocia a cambios difusos en los tejidos adyacentes, tanto partes blandas (bursitis, edema tejido celular subcutáneo), como hueso de unión (erosiones, entesofitos)11.

También los hallazgos ungueales (onicopatía) que aparecen en la Aps son consecuencia de la extensión de los cambios que se producen en la entesis de las articulaciones interfalángicas distales hacia la matriz y lecho ungueal, como se ha podido comprobar por RNM5,12.

Además, el tejido sinovial de la bursa junto con la entesis forman el denominado «complejo sinovio-entésico». La entesis sana en su zona fibrocartilaginosa es avascular, presenta baja densidad celular y carece de células inflamatorias. En cambio, la sinovial es una estructura vascularizada y contiene una población de células inmunitarias residentes y, por tanto, capacidad de hiperplasia y de respuesta inmunitaria. Por otro lado, el tejido adiposo tiene función propioceptiva, monitorizando cambios en el ángulo de inserción de la entesis; función inmunitaria, por su alto contenido en macrófagos, y función nociceptiva, participando en la clínica dolorosa de la patología entésica.

El término «entesopatía» hace referencia a la alteración estructural de la entesis por causas mecánicas, traumáticas, metabólicas o, incluso, inflamatorias; mientras que el concepto de «entesitis» se utiliza cuando existe inflamación activa de la entesis, como sucede en las fases de actividad de las EsA, aunque cambios inflamatorios pueden aparecer también, en otras afecciones no propiamente inflamatorias. La entesitis forma parte del espectro clínico de las EsA, en todos los subtipos: espondilitis anquilosante (EA), Aps, síndrome de Reiter, la EsA asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, la EsA juvenil y, más recientemente, la EsA axial y la EsA periférica, y en la práctica totalidad de los enfermos aunque, en la literatura, el porcentaje de pacientes que presentan manifestaciones clínicas de entesitis es muy variable (10-60%).

La prevalencia de la entesitis en las EsA no es fácil de precisar por 2 motivos fundamentales; por una parte, la posible afectación subclínica de la entesis y, por otra, la dificultad diagnóstica que entraña su exploración clínica, debido a la ausencia de signos inflamatorios visibles. Aun así, se han desarrollado índices para evaluar clínicamente las entesis en pacientes con EsA.

Existen 3 índices validados para EA (Mander Enthesis Index [MEI], Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis [MASES] y Major) y 2 índices validados para Aps (Glandman y Leeds). El MEI, publicado por Mander en 1987, evalúa 66 entesis, estableciendo una graduación del dolor a la presión, lo que lo hace complicado a la hora de aplicarlo en la práctica clínica13. Posteriormente, se publica el índice de MASES, una simplificación del anterior, que evalúa en 13 entesis la presencia o ausencia de dolor. El índice Major incluye 12 entesis en su evaluación: crestas iliacas, trocánteres, epicóndilos, epitrócleas, Aquiles y fascia plantar. El índice de Gladman evalúa 8 entesis: manguito rotador, tuberosidad tibial anterior, Aquiles y fascia plantar, y el de Leeds incluye 6 entesis en la evaluación: Aquiles, cóndilo femoral medial y epicóndilo. La exploración se realiza ejerciendo una presión mantenida con la yema de los dedos sobre la entesis, lo que hace que pierda objetividad según el umbral del dolor, teniendo en cuenta que no es el mismo para cada paciente.

La fiabilidad y la precisión de la exploración clínica para evaluar entesis no son satisfactorias, por lo que las técnicas de imagen tienen un uso potencial en su valoración objetiva. La radiografía y la tomografía computadorizada evalúan y detectan únicamente cambios óseos estructurales que corresponden a episodios de actividad o lesión pasados y no nos informan de la presencia de actividad inflamatoria en la entesis en el momento de la exploración. Así, pruebas de imagen como la RNM y, más recientemente, la ecografía se han impuesto para el diagnóstico de enfermedad activa en pacientes con EsA.

La RNM se ha utilizado en las EsA, fundamentalmente para evaluar la afectación axial: columna cervical, dorsal, lumbar y articulaciones sacroilíacas. Permite visualizar precozmente las lesiones de Romanus en la columna vertebral y las lesiones entesíticas de los ligamentos interespinales y supraespinales, pero sobre todo se ha validado en la sacroileítis. En la entesis inflamada, lo que detecta la RNM es el edema de tejido celular subcutáneo o partes blandas (edema perientesítico) y edema óseo; menos frecuentemente, detecta edema en la propia entesis por la estrecha conexión de los fibroblastos y fibras de colágeno en la parte fibrosa de la entesis. Por este motivo, la RNM es poco sensible y poco específica para evaluar entesitis.

Sin embargo, y teniendo en cuenta que, hasta hace relativamente poco, las opciones terapéuticas en las EsA eran limitadas, no se hacía necesario desarrollar una nueva técnica de imagen para evaluar actividad de la enfermedad ni para evaluar respuesta al tratamiento.

La ecografía presenta una serie de ventajas técnicas; no radia, es económica, manejable, reproducible, con muy buena aceptación por pacientes y exploradores, y también ventajas clínicas, porque ofrece una imagen en tiempo real y la posibilidad de evaluar múltiples localizaciones durante la misma exploración ecográfica; mejora la sensibilidad de la exploración clínica en detectar sinovitis y entesitis, y mejora así mismo la sensibilidad de la radiología simple en detectar erosiones. Por otra parte, es capaz de dirigir adecuadamente las punciones-aspiraciones e infiltraciones, aumentando la rentabilidad de las mismas (tabla 1). Entre las limitaciones que se le atribuyen, están el tiempo invertido aunque, con la práctica, se reduce notablemente, y la visualización limitada de algunas localizaciones.

En las EsA, además de para valorar afectación articular, la ecografía se utiliza para evaluar entesis14,15 y se está empezando a utilizar también para evaluar articulaciones sacroilíacas. A pesar de que su aplicación en EsA es reciente, ya ha demostrado una sensibilidad superior a la exploración clínica para la detección de entesitis16 y ha revelado una alta frecuencia de alteraciones en pacientes asintomáticos que presentan una entesitis subclínica17, lo que la convierte en una herramienta potencial para una buena valoración objetiva de los pacientes con EsA.

Se ha descrito una variedad de hallazgos ecográficos en modo B (escala de grises), en la entesitis periférica de pacientes con EsA: bursitis, entesofitos, pérdida de la ecoestructura fibrilar normal, pérdida de ecogenicidad, edema de tejido celular subcutáneo, engrosamiento en la entesis, erosiones óseas18,19 (tabla 2), algunas de ellas, consideradas lesiones de actividad y otras cambios de cronicidad, aunque esta clasificación de las lesiones en la entesis no ha sido aún validada en ningún trabajo.

Tabla 2.

Lesiones que detecta la ecografía en la afectación periférica de pacientes con EsA

sinovitis (9)

bursitis (1, 2, 7, 8)

tendinitis/tendosinovitis (5, 6, 10-15)

entesitis (14)

alteraciones cortical ósea (erosiones, irregularidades, entesofitos) (3, 4)

vascularización (función Doppler) (6, 8-10, 13-15)

Por otra parte, la función Doppler permite detectar hiperemia o vascularización patológica, tanto en la membrana sinovial y vaina sinovial de tendones como en las bursas y las entesis20.

Para poder realizar una evaluación estandarizada de la ecografía articular, ha sido imprescindible definir y validar conceptos ecográficos (tabla 3). El grupo de trabajo Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT) fue creado con el objetivo de identificar, estandarizar y validar herramientas de medida, así como definiciones clínicamente importantes para ser incluidas en ensayos clínicos sobre enfermedades reumatológicas. Su método de trabajo consiste en aplicar el denominado «filtro OMERACT», basado a su vez en el descrito por Bombardier y Tugwell en 198221, pero simplifica la metodología en 3 conceptos básicos: verdad, viabilidad y discriminación; esta última incluye, a su vez, los conceptos de fiabilidad y sensibilidad al cambio (tabla 4).

La aplicación de la ecografía para valorar artritis periférica en pacientes con EsA adoptó los mismos conceptos de definición y validez usados en la artritis de pacientes con AR (OMERACT 8), validados además, posteriormente, también para EsA22. Así, en los hallazgos ecográficos de la sinovitis, tendosinovitis y erosiones en EsA, se aplican las mismas definiciones ecográficas que en AR y otras artritis inflamatorias (OMERACT 7)23 (tabla 3).

Sin embargo, en la definición de la afectación entésica de pacientes con EsA la ecografía ha tenido que comenzar su camino desde cero y las evidencias existentes las ha creado en los últimos años con una aceleración progresiva y firme del conocimiento.

En primer lugar, la ecografía ha demostrado ser una herramienta con buena sensibilidad y especificidad, para el diagnóstico de entesitis16-18. Existen trabajos sobre ecografía de la entesis, desde 199419, pero es a partir de 2002 cuando comienzan a aumentar el número y la calidad de las publicaciones. Sobre todo, la descripción de las características de la entesitis ha mejorado significativamente en los trabajos publicados a partir de 2005, debido al avance tecnológico de los equipos de ecografía, así como a la publicación de la primera definición de entesopatía por el grupo OMERACT: «Alteración hipoecoica (pérdida de la arquitectura fibrilar normal) y/o engrosamiento del ligamento o tendón en su inserción ósea (que puede contener ocasionalmente focos hiperecoicos sugestivos de calcificaciones), vista en 2 planos perpendiculares, y que puede mostrar o no señal Doppler y/o cambios óseos incluyendo entesofitos, erosiones o irregularidades».

Además de las descritas en esta definición, existen otras lesiones elementales ecográficas, como son la bursitis y la alteración del fibrocartílago, probablemente implicadas también en la etiopatogenia de la enfermedad y que cuentan con publicaciones24,25.

Múltiples trabajos han demostrado validez de aspecto de la ecografía para evaluar entesitis14-17,26; es, además, una técnica capaz de detectar las diversas lesiones que aparecen en la entesis de pacientes con EsA (alteración grosor, alteración ecoestructura, edema, bursitis, erosiones, entesofitos, señal Doppler, roturas tendinosas), y en las diferentes localizaciones susceptibles de ser afectadas, demostrando así también su validez de contenido26.

Menos son los trabajos que han demostrado validez de constructo27-29 y de criterio30. Se ha demostrado validez de constructo al obtener una buena correlación entre la ecografía y la historia y la exploración clínicas, tanto para entesitis crónica como aguda, en pacientes con EsA29. Pero, el patrón oro de la entesitis es la histología que, por razones obvias, no se puede realizar en pacientes. En un intento de demostrar validez de criterio correlacionando lo que ve la ecografía con lo que realmente ocurre histológicamente, McGonagle et al.30 comparan el resultado de evaluar ecográficamente la entesis aquílea de pacientes con EsA con los hallazgos histológicos de cadáveres de población senil, observando que en ambos grupos las erosiones aparecen en la parte más proximal de la entesis, donde existe mayor cantidad de fibrocartílago, y los entesofitos aparecen en la parte más distal, donde la cantidad de fibrocartílago es menor. Otra característica demostrada ha sido una fiabilidad inter e intraobservador entre moderada y excelente en la evaluación de la entesitis aquílea de pacientes con EsA, para todos los hallazgos entésicos descritos en la definición de OMERACT, excepto para las lesiones hipoecoicas y para las irregularidades corticales, probablemente, por falta de estandarización de este tipo de lesiones18.

Están apareciendo trabajos que demuestran sensibilidad al cambio de la ecografía en la evolución de las EsA, así como en monitorizar respuesta al tratamiento que comentamos en el apartado de monitorización.

La primera descripción ecográfica extensa de afectación de entesis fue realizada por Lehtinen et al. en 199419, seguido de la descripción realizada por Balint et al. en 200214; ambos autores describen los hallazgos en modo B y concluyen que existe una alta frecuencia de hallazgos casuales es decir, pacientes diagnosticados de EsA que no referían sintomatología entésica y, sin embargo, presentaban alteraciones en las entesis evaluadas por ecografía o, lo que es lo mismo, presentaban una entesopatía subclínica. Pero, aunque la ecografía modo B es útil para detectar entesopatía, no lo es tanto para revelar inflamación activa.

En 2003, D¿Agostino et al. describen y publican la utilidad de la función Power Doppler para evaluar la hiperemia y la neovascularización en la entesis, lo que es indicativo de actividad inflamatoria. Para estos autores, además, la localización de la señal Doppler es un hallazgo específico de EsA, como lo demuestran comparando a pacientes con esta afección con un grupo control que incluía pacientes con AR y pacientes con lumbalgia mecánica. Los pacientes con EsA presentaban señal Doppler en la inserción de la entesis en la cortical ósea, mientras que el grupo control podía presentar señal Doppler perientesis, especialmente en bursa retrocalcánea los pacientes con AR15. Sin embargo, el Doppler en la entesis no ha podido demostrar validez de criterio al no existir un «gold standard» o comparador factible teniendo en cuenta que la RNM tiene una sensibilidad baja para detectar edema en la entesis y la histología es inviable por aspectos éticos.

La ecografía de entesis se puede hacer de forma dirigida sobre una entesis concreta de acuerdo con la zona referida por el paciente como dolorosa en la anamnesis, o bien realizar una valoración más global estudiando varias entesis. En la literatura, se recogen varios índices ecográficos entésicos; algunos utilizan únicamente el modo B o escala de grises y los más recientes incorporan la función Doppler. En la tabla 5 se describen las principales características de los índices ecográficos más utilizados para evaluar entesis en pacientes con EsA.

El primero y más reproducido, en los trabajos publicados, es el denominado índice Guess, desarrollado por Balint et al.14; evalúa 4 lesiones elementales (grosor, entesofitos, erosiones y bursitis) de forma bilateral en 5 entesis de la extremidad inferior, únicamente en modo B, demostrando que la ecografía supera en sensibilidad a la exploración física para valorar entesitis. D’Agostino et al. introducen la función Doppler en la valoración de entesis15, señalando que la ecografía es una técnica útil tanto para valorar lesiones elementales de la entesis, como para detectar actividad inflamatoria en pacientes con EsA. Establecen 5 estadios evolutivos de afectación de la entesis (tabla 6).

Ambos índices (Guess y D’Agostino) son preliminares y anteriores a la definición de entesopatía del grupo OMERACT23. El Spanish Enthesitis Index (índice SEI) es una ampliación de las lesiones elementales del índice Guess, que evalúa también disminución de ecogenicidad, roturas tendinosas, disminución de grosor y edema; trata de identificar lesiones compatibles con inflamación activa (SEI-A) y lesiones de cronicidad (SEI-C),sobre la base de la opinión de los autores, y no utiliza Doppler16; las correlaciones de este índice con otras variables de desenlace utilizadas en EsA son pobres o no alcanzan significación, especialmente en el índice de actividad.

El Madrid Sonographic Enthesitis Index (índice MASEI) es el más completo hasta ahora y el único basado en la definición OMERACT de entesopatía. Ha demostrado una sensibilidad (83,3%) y una especificidad (82,8%) altas en el diagnóstico de EsA en aquellos pacientes que presentan una puntuación ≥ 1817.

Únicamente hay un trabajo publicado en el que se realiza ecografía Doppler del índice clínico MASES, que evalúa 13 entesis31, pero los resultados no fueron buenos; mostró que la exploración clínica era más sensible que la ecográfica en la mayoría de las entesis, excepto para la entesis aquílea, probablemente porque para el resto de las entesis evaluadas con este índice, las ventanas ecográficas utilizadas no están estandarizadas ni son fácilmente reproducibles.

Aunque la bursitis no está incluida en la definición OMERACT de entesopatía, todos los índices ecográficos publicados exploran esta lesión. Sin embargo, ninguno incluye como lesión elemental la alteración del fibrocartílago, probablemente por la limitación de los equipos ecográficos para su evaluación y por su reciente descripción. Además en el artículo original tampoco demostró una sensibilidad y especificidad alta en la clasificación de pacientes con EsA.

Aunque el uso de la ecografía en EsA va retrasada con respecto a su uso en AR, está demostrando validez para el diagnóstico de entesitis y empiezan a publicarse resultados de algunos estudios que también demuestran su validez para monitorizar evolución y respuesta al tratamiento.

Las opciones terapéuticas de la entesitis son limitadas: antiinflamatorios no esteroideos, infiltraciones locales y, más recientemente, fármacos antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF) han demostrado eficacia, medida por exploración clínica, RNM y ecografía.

Algunos trabajos han evaluado la sensibilidad al cambio de la ecografía en las manifestaciones entesíticas de pacientes con EsA tratados con sulfasalazina sin encontrar diferencias en 6-12 meses de tratamiento, probablemente no por falta de validez de discriminación de la técnica, sino por la ineficacia de dicho fármaco para esta afección32,33.

En otro estudio reciente en el que se evaluó la sensibilidad al cambio de la ecografía en la entesitis aquílea (escala de grises y señal power Doppler) de pacientes con EA tratados con un fármaco antagonista del TNF (etanercept, infliximab o adalimumab), mejoraron todos los hallazgos ecográficos tras 2 meses de terapia anti-TNF34, aunque los resultados son pobres.

Pero probablemente el mejor estudio que evalúa la respuesta al tratamiento de diferentes lesiones entesíticas sea el publicado por Naredo et al.35. Evalúan, por un lado, lesiones consideradas de actividad inflamatoria (hipoecogenicidad, engrosamiento, señal power Doppler) y, por otro lado, lesiones consideradas de daño estructural o cronicidad (entesofitos y erosiones). Las lesiones inflamatorias descritas, así como la bursitis adyacente a la entesis estudiada, presentaron una mejoría significativa tras 6 meses de tratamiento anti-TNF (infliximab, etanercept o adalimumab), mientras que las lesiones de cronicidad empeoraron a pesar de la terapia anti-TNF.

Sin embargo, en un estudio publicado posteriormente, se demuestra que las erosiones entesíticas de pacientes con EsA, son reversibles36 y, por tanto, no deberían considerarse como una lesión estructural crónica en este tipo de pacientes. Además, la ecografía demostró sensibilidad al cambio y, por tanto, ser una herramienta útil para evaluar erosiones en la entesitis aquílea en pacientes con EsA.

En conclusión, se puede decir que, la entesitis es una manifestación clave en la expresión clínica de las EsA, pero la exploración física de la entesis carece de sensibilidad, precisión y fiabilidad, lo que supone una clara deficiencia en la valoración clínica de estos pacientes. Por esta razón, se hace necesario utilizar pruebas de imagen que aumenten su precisión y detecten entesitis subclínica. En este sentido, la ecografía está ganando terreno a la RNM, principalmente por sus ventajas técnicas, pero además porque está demostrando fiabilidad, validez y, más recientemente, sensibilidad al cambio. Es mucho lo avanzado y en relativamente poco tiempo, pero para que la ecografía sea útil en práctica clínica se hace necesario validar y consensuar índices entésicos ecográficos.

Este artículo resume el trabajo final de la primera firmante en el Máster de Espondiloartritis de la Universidad Europea de Madrid, patrocinado por Abbvie.