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a diferencia de la AR&#44; donde se produce una sinovitis primaria autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Dicha hip&#243;tesis est&#225; basada en estudios de resonancia nuclear magn&#233;tica &#40;RNM&#41; de rodilla que comparan pacientes a con AR y EsA&#59; los pacientes con EsA ten&#237;an entesitis y sinovitis en la misma articulaci&#243;n&#44; mientras que los pacientes con AR solo presentaban sinovitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de EsA como grupo aparece en 1958&#44; defendido por la teor&#237;a de los &#171;separatistas&#187;&#44; que empiezan a considerarla como entidad propia&#44; sobre la base de caracter&#237;sticas cl&#237;nicas comunes que presentaban los pacientes con esta afecci&#243;n y que&#44; claramente&#44; se diferenciaban de la AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no es hasta 10 a&#241;os despu&#233;s&#44; en 1970&#44; cuando se describe por vez primera la participaci&#243;n de la entesis en la patogenia de las EsA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Posteriormente&#44; se ha ido demostrando que la inflamaci&#243;n de la entesis es responsable de gran parte de los s&#237;ntomas&#44; y explica la m&#250;ltiple localizaci&#243;n de los dolores que presentan estos pacientes&#46; As&#237;&#44; a nivel axial&#44; es responsable de la lumbalgia inflamatoria&#44; del dolor sacroil&#237;aco&#44; del dolor tor&#225;cico&#44; de la rigidez y de la limitaci&#243;n funcional y&#44; a nivel perif&#233;rico&#44; es responsable de la fascitis plantar y la tendinitis aqu&#237;lea como entesis perif&#233;ricas m&#225;s frecuentemente descritas&#44; e incluso se la implica en la onicopat&#237;a que aparece en los pacientes con artritis psori&#225;sica &#40;Aps&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1990&#44; Bernard Amor recoge por vez primera la afectaci&#243;n de la entesis perif&#233;rica como s&#237;ntoma o signo en la historia cl&#237;nica de forma expl&#237;cita&#58; &#171;dolor en talones o en otra entesis bien definida&#187;&#44; en sus criterios de clasificaci&#243;n para el diagn&#243;stico de EsA&#46; Posteriormente&#44; en 1991&#44; el Grupo Europeo para el Estudio de las EsA&#44; incluye nuevamente la entesopat&#237;a como un &#171;&#237;tem&#187; m&#225;s en sus criterios de clasificaci&#243;n&#46; Aun as&#237;&#44; hasta el desarrollo de t&#233;cnicas de imagen m&#225;s modernas&#44; sobretodo RNM y ecograf&#237;a&#44; se ha subestimado el diagn&#243;stico de entesitis&#44; principalmente por la falta de sensibilidad de la exploraci&#243;n cl&#237;nica para detectarla&#46; As&#237;&#44; la afectaci&#243;n de la entesis no ha sido incluida convenientemente ni en la evaluaci&#243;n ni en el diagn&#243;stico de las EsA hasta la actualidad&#46; No obstante&#44; las cosas est&#225;n cambiando con la pr&#225;ctica cada vez m&#225;s extendida de la ecograf&#237;a entre los reumat&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de este art&#237;culo&#44; revisaremos c&#243;mo la ecograf&#237;a abre nuevas perspectivas y posibilidades en el campo de las EsA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definici&#243;n y generalidades de la entesis</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La entesis se define como la regi&#243;n donde un tend&#243;n&#44; ligamento&#44; c&#225;psula articular o fascia muscular se une al hueso&#46; Constituye un tejido de transici&#243;n cuya funci&#243;n&#44; adem&#225;s de la de anclaje de tejidos blandos&#44; es transferir el estr&#233;s de estas zonas de fijaci&#243;n al hueso adyacente&#44; y viceversa&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista histol&#243;gico&#44; Benjamin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> distinguen 2 tipos de entesis en funci&#243;n del tejido que presentan en su zona de anclaje&#58; la entesis fibrosa&#44; que se une a met&#225;fisis y di&#225;fisis de huesos largos&#44; y la entesis fibrocartilaginosa&#44; que se une a ep&#237;fisis y ap&#243;fisis de huesos largos&#44; a huesos cortos de manos y pies&#44; y a columna&#46; Las m&#225;s frecuentes y las que nos interesan porque representan el &#243;rgano diana de afectaci&#243;n en las EsA son las entesis fibrocartilaginosas&#44; aunque no est&#225; claro que el fen&#243;meno de entesitis comprometa &#250;nicamente a estas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las entesis fibrocartilaginosas histol&#243;gicamente constan de 4 zonas bien diferenciadas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> zona fibrosa&#44; compuesta por fibras de col&#225;geno tipo 2 y en la que predomina como proteoglucano de la matriz extracelular el <span class="elsevierStyleItalic">versicano&#59; 2&#41;</span> zona fibrocartilaginosa no calcificada&#44; en la que predomina como proteoglucano de la matriz extracelular el <span class="elsevierStyleItalic">agrecano&#59; 3&#41;</span> zona fibrocartilaginosa calcificada&#44; y zona <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> o hueso subcondral&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la zona fibrocartilaginosa no calcificada <span class="elsevierStyleItalic">&#40;zona 2&#41;</span>&#44; de espesor variable y desprovista de vasos&#44; es donde te&#243;ricamente se produce la lesi&#243;n de la entesis inicialmente y desde donde la inflamaci&#243;n se extiende al tejido sinovial y &#243;seo adyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se cree que la nutrici&#243;n de la entesis proviene de vasos de la m&#233;dula &#243;sea&#44; de la regi&#243;n fibrosa del tend&#243;n y a trav&#233;s de la grasa y del tejido conectivo adyacente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2001&#44; Benjamin y McGonagle introducen el concepto de &#171;&#243;rgano ent&#233;sico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; considerando la entesis como un &#243;rgano&#44; al estar constituida por diferentes tejidos&#44; y defini&#233;ndolo como una <span class="elsevierStyleItalic">&#171;colecci&#243;n de tejidos relacionados en y cerca de la entesis&#44; que sirven a una funci&#243;n com&#250;n para disipar la tensi&#243;n&#187;</span>&#46; De esta forma&#44; se intenta explicar por qu&#233; la inflamaci&#243;n de la entesis que presentan los pacientes diagnosticados de EsA se asocia a cambios difusos en los tejidos adyacentes&#44; tanto partes blandas &#40;bursitis&#44; edema tejido celular subcut&#225;neo&#41;&#44; como hueso de uni&#243;n &#40;erosiones&#44; entesofitos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n los hallazgos ungueales &#40;onicopat&#237;a&#41; que aparecen en la Aps son consecuencia de la extensi&#243;n de los cambios que se producen en la entesis de las articulaciones interfal&#225;ngicas distales hacia la matriz y lecho ungueal&#44; como se ha podido comprobar por RNM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el tejido sinovial de la bursa junto con la entesis forman el denominado &#171;complejo sinovio-ent&#233;sico&#187;&#46; La entesis sana en su zona fibrocartilaginosa es avascular&#44; presenta baja densidad celular y carece de c&#233;lulas inflamatorias&#46; En cambio&#44; la sinovial es una estructura vascularizada y contiene una poblaci&#243;n de c&#233;lulas inmunitarias residentes y&#44; por tanto&#44; capacidad de hiperplasia y de respuesta inmunitaria&#46; Por otro lado&#44; el tejido adiposo tiene funci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">propioceptiva</span>&#44; monitorizando cambios en el &#225;ngulo de inserci&#243;n de la entesis&#59; funci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">inmunitaria</span>&#44; por su alto contenido en macr&#243;fagos&#44; y funci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">nociceptiva</span>&#44; participando en la cl&#237;nica dolorosa de la patolog&#237;a ent&#233;sica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#171;Entesopat&#237;a&#187; y &#171;entesitis&#187;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino &#171;entesopat&#237;a&#187; hace referencia a la alteraci&#243;n estructural de la entesis por causas mec&#225;nicas&#44; traum&#225;ticas&#44; metab&#243;licas o&#44; incluso&#44; inflamatorias&#59; mientras que el concepto de &#171;entesitis&#187; se utiliza cuando existe inflamaci&#243;n activa de la entesis&#44; como sucede en las fases de actividad de las EsA&#44; aunque cambios inflamatorios pueden aparecer tambi&#233;n&#44; en otras afecciones no propiamente inflamatorias&#46; La entesitis forma parte del espectro cl&#237;nico de las EsA&#44; en todos los subtipos&#58; espondilitis anquilosante &#40;EA&#41;&#44; Aps&#44; s&#237;ndrome de Reiter&#44; la EsA asociada a enfermedad inflamatoria intestinal&#44; la EsA juvenil y&#44; m&#225;s recientemente&#44; la EsA axial y la EsA perif&#233;rica&#44; y en la pr&#225;ctica totalidad de los enfermos aunque&#44; en la literatura&#44; el porcentaje de pacientes que presentan manifestaciones cl&#237;nicas de entesitis es muy variable &#40;10-60&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica de la entesis</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la entesitis en las EsA no es f&#225;cil de precisar por 2 motivos fundamentales&#59; por una parte&#44; la posible afectaci&#243;n subcl&#237;nica de la entesis y&#44; por otra&#44; la dificultad diagn&#243;stica que entra&#241;a su exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; debido a la ausencia de signos inflamatorios visibles&#46; Aun as&#237;&#44; se han desarrollado &#237;ndices para evaluar cl&#237;nicamente las entesis en pacientes con EsA&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 &#237;ndices validados para EA &#40;Mander Enthesis Index &#91;MEI&#93;&#44; Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis &#91;MASES&#93; y Major&#41; y 2 &#237;ndices validados para Aps &#40;Glandman y Leeds&#41;&#46; El MEI&#44; publicado por Mander en 1987&#44; eval&#250;a 66 entesis&#44; estableciendo una graduaci&#243;n del dolor a la presi&#243;n&#44; lo que lo hace complicado a la hora de aplicarlo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Posteriormente&#44; se publica el &#237;ndice de MASES&#44; una simplificaci&#243;n del anterior&#44; que eval&#250;a en 13 entesis la presencia o ausencia de dolor&#46; El &#237;ndice Major incluye 12 entesis en su evaluaci&#243;n&#58; crestas iliacas&#44; troc&#225;nteres&#44; epic&#243;ndilos&#44; epitr&#243;cleas&#44; Aquiles y fascia plantar&#46; El &#237;ndice de Gladman eval&#250;a 8 entesis&#58; manguito rotador&#44; tuberosidad tibial anterior&#44; Aquiles y fascia plantar&#44; y el de Leeds incluye 6 entesis en la evaluaci&#243;n&#58; Aquiles&#44; c&#243;ndilo femoral medial y epic&#243;ndilo&#46; La exploraci&#243;n se realiza ejerciendo una presi&#243;n mantenida con la yema de los dedos sobre la entesis&#44; lo que hace que pierda objetividad seg&#250;n el umbral del dolor&#44; teniendo en cuenta que no es el mismo para cada paciente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Evaluaci&#243;n por imagen de la entesis</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiabilidad y la precisi&#243;n de la exploraci&#243;n cl&#237;nica para evaluar entesis no son satisfactorias&#44; por lo que las t&#233;cnicas de imagen tienen un uso potencial en su valoraci&#243;n objetiva&#46; La radiograf&#237;a y la tomograf&#237;a computadorizada eval&#250;an y detectan &#250;nicamente cambios &#243;seos estructurales que corresponden a episodios de actividad o lesi&#243;n pasados y no nos informan de la presencia de actividad inflamatoria en la entesis en el momento de la exploraci&#243;n&#46; As&#237;&#44; pruebas de imagen como la RNM y&#44; m&#225;s recientemente&#44; la ecograf&#237;a se han impuesto para el diagn&#243;stico de enfermedad activa en pacientes con EsA&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RNM se ha utilizado en las EsA&#44; fundamentalmente para evaluar la afectaci&#243;n axial&#58; columna cervical&#44; dorsal&#44; lumbar y articulaciones sacroil&#237;acas&#46; Permite visualizar precozmente las lesiones de Romanus en la columna vertebral y las lesiones entes&#237;ticas de los ligamentos interespinales y supraespinales&#44; pero sobre todo se ha validado en la sacroile&#237;tis&#46; En la entesis inflamada&#44; lo que detecta la RNM es el edema de tejido celular subcut&#225;neo o partes blandas &#40;edema perientes&#237;tico&#41; y edema &#243;seo&#59; menos frecuentemente&#44; detecta edema en la propia entesis por la estrecha conexi&#243;n de los fibroblastos y fibras de col&#225;geno en la parte fibrosa de la entesis&#46; Por este motivo&#44; la RNM es poco sensible y poco espec&#237;fica para evaluar entesitis&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; y teniendo en cuenta que&#44; hasta hace relativamente poco&#44; las opciones terap&#233;uticas en las EsA eran limitadas&#44; no se hac&#237;a necesario desarrollar una nueva t&#233;cnica de imagen para evaluar actividad de la enfermedad ni para evaluar respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a presenta una serie de ventajas t&#233;cnicas&#59; no radia&#44; es econ&#243;mica&#44; manejable&#44; reproducible&#44; con muy buena aceptaci&#243;n por pacientes y exploradores&#44; y tambi&#233;n ventajas cl&#237;nicas&#44; porque ofrece una imagen en tiempo real y la posibilidad de evaluar m&#250;ltiples localizaciones durante la misma exploraci&#243;n ecogr&#225;fica&#59; mejora la sensibilidad de la exploraci&#243;n cl&#237;nica en detectar sinovitis y entesitis&#44; y mejora as&#237; mismo la sensibilidad de la radiolog&#237;a simple en detectar erosiones&#46; Por otra parte&#44; es capaz de dirigir adecuadamente las punciones-aspiraciones e infiltraciones&#44; aumentando la rentabilidad de las mismas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Entre las limitaciones que se le atribuyen&#44; est&#225;n el tiempo invertido aunque&#44; con la pr&#225;ctica&#44; se reduce notablemente&#44; y la visualizaci&#243;n limitada de algunas localizaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las EsA&#44; adem&#225;s de para valorar afectaci&#243;n articular&#44; la ecograf&#237;a se utiliza para evaluar entesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> y se est&#225; empezando a utilizar tambi&#233;n para evaluar articulaciones sacroil&#237;acas&#46; A pesar de que su aplicaci&#243;n en EsA es reciente&#44; ya ha demostrado una sensibilidad superior a la exploraci&#243;n cl&#237;nica para la detecci&#243;n de entesitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y ha revelado una alta frecuencia de alteraciones en pacientes asintom&#225;ticos que presentan una entesitis subcl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; lo que la convierte en una herramienta potencial para una buena valoraci&#243;n objetiva de los pacientes con EsA&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una variedad de hallazgos ecogr&#225;ficos en modo B &#40;escala de grises&#41;&#44; en la entesitis perif&#233;rica de pacientes con EsA&#58; bursitis&#44; entesofitos&#44; p&#233;rdida de la ecoestructura fibrilar normal&#44; p&#233;rdida de ecogenicidad&#44; edema de tejido celular subcut&#225;neo&#44; engrosamiento en la entesis&#44; erosiones &#243;seas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; algunas de ellas&#44; consideradas lesiones de actividad y otras cambios de cronicidad&#44; aunque esta clasificaci&#243;n de las lesiones en la entesis no ha sido a&#250;n validada en ning&#250;n trabajo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la funci&#243;n Doppler permite detectar hiperemia o vascularizaci&#243;n patol&#243;gica&#44; tanto en la membrana sinovial y vaina sinovial de tendones como en las bursas y las entesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Evoluci&#243;n de la ecograf&#237;a en espondiloartritis</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder realizar una evaluaci&#243;n estandarizada de la ecograf&#237;a articular&#44; ha sido imprescindible definir y validar conceptos ecogr&#225;ficos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El grupo de trabajo Outcome Measures in Rheumatology &#40;OMERACT&#41; fue creado con el objetivo de identificar&#44; estandarizar y validar herramientas de medida&#44; as&#237; como definiciones cl&#237;nicamente importantes para ser incluidas en ensayos cl&#237;nicos sobre enfermedades reumatol&#243;gicas&#46; Su m&#233;todo de trabajo consiste en aplicar el denominado &#171;filtro OMERACT&#187;&#44; basado a su vez en el descrito por Bombardier y Tugwell en 1982<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; pero simplifica la metodolog&#237;a en 3 conceptos b&#225;sicos&#58; verdad&#44; viabilidad y discriminaci&#243;n&#59; esta &#250;ltima incluye&#44; a su vez&#44; los conceptos de fiabilidad y sensibilidad al cambio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de la ecograf&#237;a para valorar artritis perif&#233;rica en pacientes con EsA adopt&#243; los mismos conceptos de definici&#243;n y validez usados en la artritis de pacientes con AR &#40;OMERACT 8&#41;&#44; validados adem&#225;s&#44; posteriormente&#44; tambi&#233;n para EsA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; As&#237;&#44; en los hallazgos ecogr&#225;ficos de la sinovitis&#44; tendosinovitis y erosiones en EsA&#44; se aplican las mismas definiciones ecogr&#225;ficas que en AR y otras artritis inflamatorias &#40;OMERACT 7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en la definici&#243;n de la afectaci&#243;n ent&#233;sica de pacientes con EsA la ecograf&#237;a ha tenido que comenzar su camino desde cero y las evidencias existentes las ha creado en los &#250;ltimos a&#241;os con una aceleraci&#243;n progresiva y firme del conocimiento&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; la ecograf&#237;a ha demostrado ser una herramienta con buena sensibilidad y especificidad&#44; para el diagn&#243;stico de entesitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46; Existen trabajos sobre ecograf&#237;a de la entesis&#44; desde 1994<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; pero es a partir de 2002 cuando comienzan a aumentar el n&#250;mero y la calidad de las publicaciones&#46; Sobre todo&#44; la descripci&#243;n de las caracter&#237;sticas de la entesitis ha mejorado significativamente en los trabajos publicados a partir de 2005&#44; debido al avance tecnol&#243;gico de los equipos de ecograf&#237;a&#44; as&#237; como a la publicaci&#243;n de la primera definici&#243;n de entesopat&#237;a por el grupo OMERACT&#58; &#171;Alteraci&#243;n hipoecoica &#40;p&#233;rdida de la arquitectura fibrilar normal&#41; y&#47;o engrosamiento del ligamento o tend&#243;n en su inserci&#243;n &#243;sea &#40;que puede contener ocasionalmente focos hiperecoicos sugestivos de calcificaciones&#41;&#44; vista en 2 planos perpendiculares&#44; y que puede mostrar o no se&#241;al Doppler y&#47;o cambios &#243;seos incluyendo entesofitos&#44; erosiones o irregularidades&#187;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las descritas en esta definici&#243;n&#44; existen otras lesiones elementales ecogr&#225;ficas&#44; como son la bursitis y la alteraci&#243;n del fibrocart&#237;lago&#44; probablemente implicadas tambi&#233;n en la etiopatogenia de la enfermedad y que cuentan con publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples trabajos han demostrado <span class="elsevierStyleItalic">validez de aspecto</span> de la ecograf&#237;a para evaluar entesitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14-17&#44;26</span></a>&#59; es&#44; adem&#225;s&#44; una t&#233;cnica capaz de detectar las diversas lesiones que aparecen en la entesis de pacientes con EsA &#40;alteraci&#243;n grosor&#44; alteraci&#243;n ecoestructura&#44; edema&#44; bursitis&#44; erosiones&#44; entesofitos&#44; se&#241;al Doppler&#44; roturas tendinosas&#41;&#44; y en las diferentes localizaciones susceptibles de ser afectadas&#44; demostrando as&#237; tambi&#233;n su <span class="elsevierStyleItalic">validez de contenido</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos son los trabajos que han demostrado validez de constructo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27-29</span></a> y de criterio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Se ha demostrado <span class="elsevierStyleItalic">validez de constructo</span> al obtener una buena correlaci&#243;n entre la ecograf&#237;a y la historia y la exploraci&#243;n cl&#237;nicas&#44; tanto para entesitis cr&#243;nica como aguda&#44; en pacientes con EsA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Pero&#44; el patr&#243;n oro de la entesitis es la histolog&#237;a que&#44; por razones obvias&#44; no se puede realizar en pacientes&#46; En un intento de demostrar <span class="elsevierStyleItalic">validez de criterio</span> correlacionando lo que ve la ecograf&#237;a con lo que realmente ocurre histol&#243;gicamente&#44; McGonagle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> comparan el resultado de evaluar ecogr&#225;ficamente la entesis aqu&#237;lea de pacientes con EsA con los hallazgos histol&#243;gicos de cad&#225;veres de poblaci&#243;n senil&#44; observando que en ambos grupos las erosiones aparecen en la parte m&#225;s proximal de la entesis&#44; donde existe mayor cantidad de fibrocart&#237;lago&#44; y los entesofitos aparecen en la parte m&#225;s distal&#44; donde la cantidad de fibrocart&#237;lago es menor&#46; Otra caracter&#237;stica demostrada ha sido una <span class="elsevierStyleItalic">fiabilidad</span> inter e intraobservador entre moderada y excelente en la evaluaci&#243;n de la entesitis aqu&#237;lea de pacientes con EsA&#44; para todos los hallazgos ent&#233;sicos descritos en la definici&#243;n de OMERACT&#44; excepto para las lesiones hipoecoicas y para las irregularidades corticales&#44; probablemente&#44; por falta de estandarizaci&#243;n de este tipo de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n apareciendo trabajos que demuestran <span class="elsevierStyleItalic">sensibilidad al cambio</span> de la ecograf&#237;a en la evoluci&#243;n de las EsA&#44; as&#237; como en monitorizar respuesta al tratamiento que comentamos en el apartado de monitorizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera descripci&#243;n ecogr&#225;fica extensa de afectaci&#243;n de entesis fue realizada por Lehtinen et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> en 1994<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; seguido de la descripci&#243;n realizada por Balint et al&#46; en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#59; ambos autores describen los hallazgos en modo B y concluyen que existe una alta frecuencia de hallazgos casuales es decir&#44; pacientes diagnosticados de EsA que no refer&#237;an sintomatolog&#237;a ent&#233;sica y&#44; sin embargo&#44; presentaban alteraciones en las entesis evaluadas por ecograf&#237;a o&#44; lo que es lo mismo&#44; presentaban una entesopat&#237;a subcl&#237;nica&#46; Pero&#44; aunque la ecograf&#237;a modo B es &#250;til para detectar entesopat&#237;a&#44; no lo es tanto para revelar inflamaci&#243;n activa&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2003&#44; D¿Agostino et al&#46; describen y publican la utilidad de la funci&#243;n Power Doppler para evaluar la hiperemia y la neovascularizaci&#243;n en la entesis&#44; lo que es indicativo de actividad inflamatoria&#46; Para estos autores&#44; adem&#225;s&#44; la localizaci&#243;n de la se&#241;al Doppler es un hallazgo espec&#237;fico de EsA&#44; como lo demuestran comparando a pacientes con esta afecci&#243;n con un grupo control que inclu&#237;a pacientes con AR y pacientes con lumbalgia mec&#225;nica&#46; Los pacientes con EsA presentaban se&#241;al Doppler en la inserci&#243;n de la entesis en la cortical &#243;sea&#44; mientras que el grupo control pod&#237;a presentar se&#241;al Doppler perientesis&#44; especialmente en bursa retrocalc&#225;nea los pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el Doppler en la entesis no ha podido demostrar validez de criterio al no existir un &#171;gold standard&#187; o comparador factible teniendo en cuenta que la RNM tiene una sensibilidad baja para detectar edema en la entesis y la histolog&#237;a es inviable por aspectos &#233;ticos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">&#205;ndices ecogr&#225;ficos de valoraci&#243;n de entesis</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a de entesis se puede hacer de forma dirigida sobre una entesis concreta de acuerdo con la zona referida por el paciente como dolorosa en la anamnesis&#44; o bien realizar una valoraci&#243;n m&#225;s global estudiando varias entesis&#46; En la literatura&#44; se recogen varios &#237;ndices ecogr&#225;ficos ent&#233;sicos&#59; algunos utilizan &#250;nicamente el modo B o escala de grises y los m&#225;s recientes incorporan la funci&#243;n Doppler&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se describen las principales caracter&#237;sticas de los &#237;ndices ecogr&#225;ficos m&#225;s utilizados para evaluar entesis en pacientes con EsA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primero y m&#225;s reproducido&#44; en los trabajos publicados&#44; es el denominado <span class="elsevierStyleItalic">&#237;ndice Guess</span>&#44; desarrollado por Balint et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#59; eval&#250;a 4 lesiones elementales &#40;grosor&#44; entesofitos&#44; erosiones y bursitis&#41; de forma bilateral en 5 entesis de la extremidad inferior&#44; &#250;nicamente en modo B&#44; demostrando que la ecograf&#237;a supera en sensibilidad a la exploraci&#243;n f&#237;sica para valorar entesitis&#46; D&#8217;Agostino et al&#46; introducen la funci&#243;n Doppler en la valoraci&#243;n de entesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; se&#241;alando que la ecograf&#237;a es una t&#233;cnica &#250;til tanto para valorar lesiones elementales de la entesis&#44; como para detectar actividad inflamatoria en pacientes con EsA&#46; Establecen 5 estadios evolutivos de afectaci&#243;n de la entesis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos &#237;ndices &#40;Guess y D&#8217;Agostino&#41; son preliminares y anteriores a la definici&#243;n de entesopat&#237;a del grupo OMERACT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El Spanish Enthesitis Index <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#237;ndice SEI&#41;</span> es una ampliaci&#243;n de las lesiones elementales del &#237;ndice Guess&#44; que eval&#250;a tambi&#233;n disminuci&#243;n de ecogenicidad&#44; roturas tendinosas&#44; disminuci&#243;n de grosor y edema&#59; trata de identificar lesiones compatibles con inflamaci&#243;n activa &#40;SEI-A&#41; y lesiones de cronicidad &#40;SEI-<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41;&#44;sobre la base de la opini&#243;n de los autores&#44; y no utiliza Doppler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#59; las correlaciones de este &#237;ndice con otras variables de desenlace utilizadas en EsA son pobres o no alcanzan significaci&#243;n&#44; especialmente en el &#237;ndice de actividad&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Madrid Sonographic Enthesitis Index <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#237;ndice MASEI&#41;</span> es el m&#225;s completo hasta ahora y el &#250;nico basado en la definici&#243;n OMERACT de entesopat&#237;a&#46; Ha demostrado una sensibilidad &#40;83&#44;3&#37;&#41; y una especificidad &#40;82&#44;8&#37;&#41; altas en el diagn&#243;stico de EsA en aquellos pacientes que presentan una puntuaci&#243;n &#8805; 18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;nicamente hay un trabajo publicado en el que se realiza <span class="elsevierStyleItalic">ecograf&#237;a Doppler del &#237;ndice cl&#237;nico MASES</span>&#44; que eval&#250;a 13 entesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; pero los resultados no fueron buenos&#59; mostr&#243; que la exploraci&#243;n cl&#237;nica era m&#225;s sensible que la ecogr&#225;fica en la mayor&#237;a de las entesis&#44; excepto para la entesis aqu&#237;lea&#44; probablemente porque para el resto de las entesis evaluadas con este &#237;ndice&#44; las ventanas ecogr&#225;ficas utilizadas no est&#225;n estandarizadas ni son f&#225;cilmente reproducibles&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la bursitis no est&#225; incluida en la definici&#243;n OMERACT de entesopat&#237;a&#44; todos los &#237;ndices ecogr&#225;ficos publicados exploran esta lesi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; ninguno incluye como lesi&#243;n elemental la alteraci&#243;n del fibrocart&#237;lago&#44; probablemente por la limitaci&#243;n de los equipos ecogr&#225;ficos para su evaluaci&#243;n y por su reciente descripci&#243;n&#46; Adem&#225;s en el art&#237;culo original tampoco demostr&#243; una sensibilidad y especificidad alta en la clasificaci&#243;n de pacientes con EsA&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ecograf&#237;a de entesis para monitorizar respuesta a tratamientos biol&#243;gicos</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el uso de la ecograf&#237;a en EsA va retrasada con respecto a su uso en AR&#44; est&#225; demostrando validez para el diagn&#243;stico de entesitis y empiezan a publicarse resultados de algunos estudios que tambi&#233;n demuestran su validez para monitorizar evoluci&#243;n y respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones terap&#233;uticas de la entesitis son limitadas&#58; antiinflamatorios no esteroideos&#44; infiltraciones locales y&#44; m&#225;s recientemente&#44; f&#225;rmacos antagonistas del factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; han demostrado eficacia&#44; medida por exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; RNM y ecograf&#237;a&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos trabajos han evaluado la sensibilidad al cambio de la ecograf&#237;a en las manifestaciones entes&#237;ticas de pacientes con EsA tratados con sulfasalazina sin encontrar diferencias en 6-12 meses de tratamiento&#44; probablemente no por falta de validez de discriminaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; sino por la ineficacia de dicho f&#225;rmaco para esta afecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio reciente en el que se evalu&#243; la sensibilidad al cambio de la ecograf&#237;a en la entesitis aqu&#237;lea &#40;escala de grises y se&#241;al power Doppler&#41; de pacientes con EA tratados con un f&#225;rmaco antagonista del TNF &#40;etanercept&#44; infliximab o adalimumab&#41;&#44; mejoraron todos los hallazgos ecogr&#225;ficos tras 2 meses de terapia anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; aunque los resultados son pobres&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero probablemente el mejor estudio que eval&#250;a la respuesta al tratamiento de diferentes lesiones entes&#237;ticas sea el publicado por Naredo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Eval&#250;an&#44; por un lado&#44; lesiones consideradas de actividad inflamatoria &#40;hipoecogenicidad&#44; engrosamiento&#44; se&#241;al power Doppler&#41; y&#44; por otro lado&#44; lesiones consideradas de da&#241;o estructural o cronicidad &#40;entesofitos y erosiones&#41;&#46; Las lesiones inflamatorias descritas&#44; as&#237; como la bursitis adyacente a la entesis estudiada&#44; presentaron una mejor&#237;a significativa tras 6 meses de tratamiento anti-TNF &#40;infliximab&#44; etanercept o adalimumab&#41;&#44; mientras que las lesiones de cronicidad empeoraron a pesar de la terapia anti-TNF&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en un estudio publicado posteriormente&#44; se demuestra que las erosiones entes&#237;ticas de pacientes con EsA&#44; son reversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y&#44; por tanto&#44; no deber&#237;an considerarse como una lesi&#243;n estructural cr&#243;nica en este tipo de pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; la ecograf&#237;a demostr&#243; sensibilidad al cambio y&#44; por tanto&#44; ser una herramienta &#250;til para evaluar erosiones en la entesitis aqu&#237;lea en pacientes con EsA&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; se puede decir que&#44; la entesitis es una manifestaci&#243;n clave en la expresi&#243;n cl&#237;nica de las EsA&#44; pero la exploraci&#243;n f&#237;sica de la entesis carece de sensibilidad&#44; precisi&#243;n y fiabilidad&#44; lo que supone una clara deficiencia en la valoraci&#243;n cl&#237;nica de estos pacientes&#46; Por esta raz&#243;n&#44; se hace necesario utilizar pruebas de imagen que aumenten su precisi&#243;n y detecten entesitis subcl&#237;nica&#46; En este sentido&#44; la ecograf&#237;a est&#225; ganando terreno a la RNM&#44; principalmente por sus ventajas t&#233;cnicas&#44; pero adem&#225;s porque est&#225; demostrando fiabilidad&#44; validez y&#44; m&#225;s recientemente&#44; sensibilidad al cambio&#46; Es mucho lo avanzado y en relativamente poco tiempo&#44; pero para que la ecograf&#237;a sea &#250;til en pr&#225;ctica cl&#237;nica se hace necesario validar y consensuar &#237;ndices ent&#233;sicos ecogr&#225;ficos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo resume el trabajo final de la primera firmante en el M&#225;ster de Espondiloartritis de la Universidad Europea de Madrid&#44; patrocinado por Abbvie&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ventajas cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Econ&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Mejora la sensibilidad de la exploraci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Detecci&#243;n de sinovitis&#47;entesitis subcl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Reproducible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Detecci&#243;n precoz de erosiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Mejora la rentabilidad de las punciones&#47;infiltraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipertrofia sinovial&#58;</span> alteraci&#243;n del tejido intraarticular no desplazable&#44; escasamente compresible e hipoecoica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; puede mostrar se&#241;al Doppler&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;quido sinovial</span>&#58; alteraci&#243;n del tejido intraarticular hipoecoica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> desplazable&#44; compresible y sin se&#241;al Doppler&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tendosinovitis</span>&#58; engrosamiento tisular hipoecoico o anecoico&#44; con o sin l&#237;quido sinovial&#44; dentro de la vaina tendinosa&#44; vista en 2 planos perpendiculares&#44; que puede mostrar se&#241;al Doppler&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Erosi&#243;n&#58;</span> interrupci&#243;n de la cortical &#243;sea vista en dos planos perpendiculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fiabilidad &#40;Reliability&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preciso&#44; sin error&#44; que se obtenga el mismo resultado si repetimos la medici&#243;n varias veces bajo las mismas condiciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Viabilidad &#40;Feasibility&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sencillo&#44; f&#225;cil&#44; aceptado por pacientes e investigadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Validez &#40;Validity&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capaz o digno de ser aceptado&#44; veracidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De aspecto o l&#243;gica &#40;face validity&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parece que el instrumento es capaz de medir lo que se quiere medir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De contenido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contiene lo necesario para medir lo que se quiere medir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De constructo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los datos obtenidos de aplicar el instrumento reflejan la teor&#237;a o constructo te&#243;rico&#59; se correlaciona con otras medidas o variables aceptadas como ciertas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De criterio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El instrumento tiene una buena sensibilidad y especificidad cuando se compara con un &#171;patr&#243;n oro&#187; &#40;&#171;gold standard&#187;&#41; cuya validez ya ha sido demostrada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sensibilidad al cambio &#40;Responsiveness&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capacidad del instrumento de detectar cambios reales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Guess <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Balint&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">D&#8217;Agostino</span> con Doppler&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SEI</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MASEI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entesis evaluadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cu&#225;dricepsRotuliano proximalRotuliano distal AquilesFascia plantar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Guess&#43;tibial anterior epic&#243;ndilo medial epic&#243;ndilo lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Guess</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Guess<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tr&#237;ceps&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones elementales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grosor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>EntesofitosErosionesBursitis &#40;si aplicable&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Guess<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Doppler&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agudas &#40;SEI-A&#41;&#8593; grosor&#8595; ecogenicidadEdemaBursitis &#40;si aplicable&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cr&#243;nicas &#40;SEI-C&#41;&#8595; grosor CalcificacionesRoturas tend&#243;nErosiones &#243;seas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grosor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Entesofitos&#47;calcificacionesErosionesBursitisCambios estructuralesDoppler&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0Presente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1Min-m&#225;x&#46;&#58; 0-36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estadificaci&#243;n12a2b3a3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ausente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0Presente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1SEI-A min-m&#225;x&#46;&#58; 0-36SEI-C min-m&#225;x&#46;&#58; 0-40Puntuaci&#243;n m&#225;xima<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>76</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; grosor &#40;no<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; s&#237; &#61;1&#41;Entesofitos&#47;calcificaciones&#40;0&#44; 1&#44; 2 o 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#41;Erosiones &#40;no<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; s&#237;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;Bursitis &#40;no<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; s&#237;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;Cambios estructurales &#40;no<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; s&#237;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;Doppler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> &#40;no<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; s&#237;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;Min-m&#225;x&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0-136&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1 Vascularizaci&#243;n en la uni&#243;n cortical sin lesiones en modo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2a Vascularizaci&#243;n asociada a edema y&#47;o disminuci&#243;n de la ecogenicidad en la uni&#243;n cortical en modo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2b Hallazgos en modo B de estadio 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a sin vascularizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3a Estadio 2a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>erosiones o calcificaciones en la entesis y bursitis asociada opcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3b Hallazgos en modo B de estadio 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a sin vascularizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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