Editorial
Manifestaciones neuropsiquiátricas en lupus eritematoso generalizado: bases fisiopatogénicas y terapéuticas
Neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus: Physiopathogenic and therapeutic basis
Georgina Aguilera-Pickens, Carlos Abud-Mendoza
Autor para correspondencia
Unidad Regional de Reumatología y Osteoporosis, Hospital Central «Dr. Ignacio Morones Prieto», Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, San Luis Potosí, México
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sus expresiones neuropsiquiátricas se compilaron por la ACR en 19 síndromes, que van desde cefalea vascular y alteraciones de ánimo hasta trastornos cognitivos y otros graves y discapacitantes, como la mielitis transversa, y tienen bases fisiopatogénicas definidas, que conllevan a tratamiento dirigido, pero representan un reto de diagnóstico y frecuentemente terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de lupus eritematoso generalizado neuropsiquiátrico (LEG-NP) varía del 37 a 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, dependiendo de las definiciones, los diseños heterogéneos (prospectivo o retrospectivo), la población estudiada (adulta o pediátrica), la raza, la duración, la gravedad y el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las manifestaciones más prevalentes incluyen alteraciones cognitivas (55-80%), cefalea (24-72%), trastornos de ánimo (14-57%), apoplejías (5-18%), convulsiones (6-51%), polineuropatía (3-28%), ansiedad (7-24%) y psicosis (8%). El resto de los síndromes tienen prevalencias ≤ 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las alteraciones cognitivas no se relacionan con el tiempo evolución, la actividad o el tratamiento; predomina la disminución de la atención, la memoria (particularmente visuoespacial) y la disfunción ejecutiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Pueden asociarse a demencia de grado variable en el 25% y la mayoría tiende a mejorar con tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. De las alteraciones psiquiátricas, destacan la depresión mayor, las alucinaciones auditivas y los trastornos de ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La mielitis transversa (MT) es rara pero muy grave; se presenta en los primeros 5 años de evolución. El 50% de los pacientes comienzan con ella y recurre en el 21-55%; la quinta parte (21%) no mejora o presenta deterioro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las convulsiones frecuentemente acompañan a otras manifestaciones del LEG, pero pueden ocurrir como evento aislado, más frecuentes en jóvenes y asociadas con anticuerpos antifosfolípido (APL)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es clínico y se apoya adicionalmente en estudios de laboratorio, imagen y evaluación neuropsiquiátrica. Representa un reto diagnóstico, ya que ninguno de los síndromes es exclusivo de LEG y hasta en el 41% se atribuye a otras causas; específicamente es necesario descartar infección del sistema nervioso central, uremia, púrpura trombocitopénica trombótica, encefalopatía posterior reversible, psicosis esteroidea e hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La resonancia magnética (RM) es el estudio de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>; detecta lesiones focales en la sustancia blanca subcortical y/o periventricular (15-60%), hiperintensidades en la sustancia gris (24-30%), atrofia, dilatación ventricular e infartos, aunque el 30-40% de LEG-NP tiene RM normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La tomografía por emisión de positrones y la tomografía computarizada por emisión de fotones simples o únicos detectan áreas de hipometabolismo e hipoperfusión, y tienen mejor sensibilidad que la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. A pesar de los avances, los estudios de imagen no permiten diferenciar entre enfermedad activa e inactiva, y los hallazgos no son específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del esfuerzo en la comprensión de la fisiopatogenia del LEG-NP y de propuestas terapéuticas específicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, dado lo variado de los mecanismos fisiopatológicos en el LEG-NP, que frecuentemente coparticipan en procesos difusos (psicosis, depresión o alteración cognitiva) o focales (MT o apoplejías), los englobamos en vasculopatía (generalmente con afectación de vasos pequeños), mediados por autoanticuerpos y por mediadores inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasculitis raramente explica el LEG-NP, habitualmente relacionado con vasculopatía, la que se caracterizada por infiltrado perivascular mononuclear; pueden observarse pequeños infartos subsecuentes a oclusión luminal por depósitos de fibrina, plaquetas e hiperplasia de la íntima, y subsecuente incrementos en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica (BHE) y en el flujo de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los APL se relacionan con convulsiones, apoplejía, ataque isquémico transitorio y mielitis transversa; títulos elevados de anticardiolipina IgG (IgG aCL) conllevan una sensibilidad del 58% y una especificidad del 81% para el diagnóstico de manifestaciones isquémicas de LEG-NP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. La ateroesclerosis acelerada característica del LEG incrementa el riesgo (5-10 veces) de enfermedad coronaria y apoplejía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por RM, las hiperintensidades traducen vasculopatía; se atribuyen a desmielinización, gliosis y edema intersticial por isquemia e infartos lacunares; las hiperintensidades extensas y confluentes en la sustancia blanca indican hipoperfusión crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Los anticuerpos antifosfolipídicos ocurren en el 60% de los pacientes con LEG, de los cuales el 30% tienen síndrome antifosfolipídico; se relacionan con disfunciones focales y déficit cognitivo, en particular con anticoagulante lúpico. Hay asociación de aCL con disminución psicomotriz, de aprendizaje, memoria verbal y funciones ejecutivas. El AL y los aCL inhiben la proliferación de astrocitos y aumentan la despolarización de sinaptoneurosomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MT clásicamente considerada como síndrome con fondo inflamatorio, ante su relación con los aCL indica también un fondo isquémico concomitante, con probable trombosis de los vasos espinales torácicos, por lo que la anticoagulación condiciona un mejor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,16</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta inmunitaria humoral es extensa contra antígenos neuronales, ribosomas y fosfolípidos; se ha implicado en la patogénesis de LEG-NP, con autoanticuerpos en el LCR y, en menor medida, en el tejido cerebral (en necropsias)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos antineuronales los observamos en el LCR de LEG-NP con manifestaciones difusas (65%); hay demostración experimental de toxicidad directa; así, en ratones NZM88, proclives a nefritis lúpica y alteraciones de conducta, cursan con IgG contra antígenos cerebrales. Este anticuerpo dirigido a diamina-1 (molécula involucrada en la endocitosis de vesículas sinápticas), al inyectarse a otros modelos murinos sanos, reproduce las alteraciones conductuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los gangliósidos, componentes de la membrana neuronal, intervienen en la transducción de señales, la memoria, la transmisión sináptica y la unión muscular; los anticuerpos IgG antigangliósido se asocian a migraña, demencia y neuropatía periférica, y los IgM a depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En el LEG-NP juvenil son frecuentes (83%) y se asocian a alteraciones cognitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay informes de anticuerpos antiproteína 2 asociada a microtúbulos, antiproteína acídica fibrilar glial y antineurofilamento, importantes en la comunicación, la estructura celular y la integridad de la BHE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los dirigidos contra alfatubulina ocurren en el 36% de LEG-NP, en el 4% de LEG y en ningún control (esclerosis múltiple, epilepsia, sanos); se asocian a agitación psicomotriz, neurosis obsesiva-compulsiva, epilepsia temporal, alteraciones en la memoria y la concentración, depresión y migraña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocemos que los anticuerpos contra receptor N metil D aspartato (NMDAR) ocurren en 40-50% de los pacientes con LEG y tienen reacción cruzada con dsDNA. Los NMDAR se componen de 2 subunidades NR1, que presentan un sitio de unión para glicina (coagonista), y NR2 (con 4 subtipos A-D) A y B, presentes principalmente en el hipocampo (aprendizaje y memoria) y en la amígdala (reacciones de miedo). Funcionan como canales de calcio regulados por voltaje. Después de la estimulación eléctrica, el glutamato y la glicina se unen a NR2 y NR1 y permiten el paso de calcio a la célula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Los anti-NMDAR no se limitan al LEG-NP; pueden ocurrir sin enfermedad subyacente o estar asociados a otras afecciones, como neoplasias. La administración experimental de anti-NMDAR (R4A) con lipopolisacárido y epinefrina induce disfunción de la BHE. El R4A se une a pentapéptido DWEYS en NR2A y NR2B, permite el incremento de calcio citosólico especialmente mitocondrial y condiciona la despolarización del potencial de la membrana, la disminución de la respiración y el incremento de las especies reactivas de oxígeno, con el subsecuente incremento de la permeabilidad y la apoptosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Los anti-NMDAR en el LCR y el cerebro se correlacionan con convulsiones, delirium, psicosis, cefalea y apoplejía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos contra endotelio generan disfunción endotelial, aumentan los marcadores inflamatorios, las moléculas de adhesión, la apoptosis, la permeabilidad de la BHE y el paso de autoanticuerpos; la activación de células endoteliales se lleva a efecto a través del NF-kB por anticuerpos NR2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,22</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay otros anticuerpos asociados a manifestaciones psiquiátricas, como los dirigidos a la Nedd 5 (27% de LEG-NP), septina perteneciente a familia de GTPasas de citoesqueleto que interviene en citocinesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La triosafosfato isomerasa (TPI) interviene en la glucólisis y la producción de energía eritrocitaria y neuronal; los anticuerpos de clase IgM dirigidos a la TPI favorecen la anemia y los trastornos neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>; los anticuerpos IgG a-TPI con alta especificidad en LEG-NP (94,5%) favorecen la activación del complemento y los niveles de C3d séricos bajos, pero elevados en el LCR, indican producción intratecal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos a ribosoma P (P0, P1 y P2) se asocian a LEG-NP (psicosis 45-88%), nefritis y hepatitis lúpica, y condicionan la alteración de la síntesis proteica, la disfunción y la apoptosis neuronal, la alteración de la memoria, la cognición, la emoción, la depresión y la disfunción olfatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,25</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mecanismo inflamatorio destacan la IL-6 asociada a convulsiones y el IFN-α asociado a psicosis; la MMP-9, la gelatinasa de macrófagos, los linfocitos T y las células endoteliales y de músculo liso están implicados en la rotura de placa y la pérdida de BHE, y promueven la migración de células inflamatorias. Se asocian a alteración cognitiva y lesiones hiperintensas en T1 y T2 en la RM; algunas lesiones periventriuclares semejan leucoaraiosis que se traduce como pérdida de la BHE. Puede haber atrofia talámica, hipocampal, de cuerpo calloso, cortical, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,9,15</span></a>. En el modelo murino NZM88 hay concentraciones elevadas hipotalámicas de IL-6, IL-10, IL-12, IL-16, IFN-γ y factor de necrosis tumoral alfa, además de activación de la microglía, lo que, conjuntamente con autoanticuerpos, incrementa aún más las citocinas proinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,26</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo anteriormente expuesto, resulta evidente que, en un mismo paciente, diversos mecanismos fisiopatogénicos pueden converger en el LEG-NP, por lo que para su manejo debemos emplear una mezcla de medicamentos, los que incluye «sintomáticos» (anticonvulsivantes, antipsicóticos, antiagregantes, anticoagulantes), esteroides a dosis elevadas (pulsos de metilprednisolona) e inmunomoduladores (antipalúdicos, estatinas, ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato, ácido micofenólico). La plasmaféresis puede ser útil, además de la IgG intravenosa y el rituximab, en particular por la diversidad de autoanticuerpos potencialmente patogénicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. La remisión a largo plazo es plausible, aunque hay persistencia de manifestaciones en el 3-20%; la mayoría requiere esteroides y suele haber recurrencia en el 21-47%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,26-28</span></a>. La tasa de mortalidad puede ser alta (≥ 18%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Changes in regional brain morphology in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P.C. Cagnoli" 1 => "P.C. Sundgren" 2 => "A. Kairys" 3 => "C.C. Graft" 4 => "D.J. Clauw" 5 => "S. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 113 | 17 | 130 |
| 2024 Octubre | 1140 | 135 | 1275 |
| 2024 Septiembre | 1051 | 84 | 1135 |
| 2024 Agosto | 987 | 120 | 1107 |
| 2024 Julio | 963 | 99 | 1062 |
| 2024 Junio | 1022 | 94 | 1116 |
| 2024 Mayo | 1248 | 138 | 1386 |
| 2024 Abril | 940 | 99 | 1039 |
| 2024 Marzo | 785 | 126 | 911 |
| 2024 Febrero | 665 | 95 | 760 |
| 2024 Enero | 838 | 79 | 917 |
| 2023 Diciembre | 689 | 65 | 754 |
| 2023 Noviembre | 888 | 119 | 1007 |
| 2023 Octubre | 910 | 100 | 1010 |
| 2023 Septiembre | 1045 | 117 | 1162 |
| 2023 Agosto | 775 | 93 | 868 |
| 2023 Julio | 839 | 91 | 930 |
| 2023 Junio | 1117 | 83 | 1200 |
| 2023 Mayo | 1037 | 99 | 1136 |
| 2023 Abril | 679 | 72 | 751 |
| 2023 Marzo | 850 | 162 | 1012 |
| 2023 Febrero | 760 | 92 | 852 |
| 2023 Enero | 556 | 67 | 623 |
| 2022 Diciembre | 565 | 77 | 642 |
| 2022 Noviembre | 873 | 94 | 967 |
| 2022 Octubre | 689 | 109 | 798 |
| 2022 Septiembre | 704 | 80 | 784 |
| 2022 Agosto | 568 | 148 | 716 |
| 2022 Julio | 477 | 128 | 605 |
| 2022 Junio | 699 | 173 | 872 |
| 2022 Mayo | 591 | 130 | 721 |
| 2022 Abril | 518 | 108 | 626 |
| 2022 Marzo | 653 | 130 | 783 |
| 2022 Febrero | 540 | 105 | 645 |
| 2022 Enero | 549 | 123 | 672 |
| 2021 Diciembre | 512 | 98 | 610 |
| 2021 Noviembre | 588 | 154 | 742 |
| 2021 Octubre | 697 | 127 | 824 |
| 2021 Septiembre | 742 | 128 | 870 |
| 2021 Agosto | 531 | 104 | 635 |
| 2021 Julio | 569 | 96 | 665 |
| 2021 Junio | 512 | 130 | 642 |
| 2021 Mayo | 638 | 165 | 803 |
| 2021 Abril | 1329 | 163 | 1492 |
| 2021 Marzo | 917 | 108 | 1025 |
| 2021 Febrero | 502 | 91 | 593 |
| 2021 Enero | 482 | 81 | 563 |
| 2020 Diciembre | 473 | 78 | 551 |
| 2020 Noviembre | 619 | 90 | 709 |
| 2020 Octubre | 490 | 100 | 590 |
| 2020 Septiembre | 541 | 63 | 604 |
| 2020 Agosto | 463 | 89 | 552 |
| 2020 Julio | 570 | 115 | 685 |
| 2020 Junio | 465 | 54 | 519 |
| 2020 Mayo | 612 | 72 | 684 |
| 2020 Abril | 455 | 98 | 553 |
| 2020 Marzo | 566 | 101 | 667 |
| 2020 Febrero | 637 | 104 | 741 |
| 2020 Enero | 615 | 93 | 708 |
| 2019 Diciembre | 477 | 79 | 556 |
| 2019 Noviembre | 584 | 86 | 670 |
| 2019 Octubre | 765 | 138 | 903 |
| 2019 Septiembre | 773 | 133 | 906 |
| 2019 Agosto | 673 | 123 | 796 |
| 2019 Julio | 640 | 99 | 739 |
| 2019 Junio | 538 | 142 | 680 |
| 2019 Mayo | 773 | 247 | 1020 |
| 2019 Abril | 587 | 153 | 740 |
| 2019 Marzo | 584 | 115 | 699 |
| 2019 Febrero | 399 | 98 | 497 |
| 2019 Enero | 293 | 133 | 426 |
| 2018 Diciembre | 406 | 94 | 500 |
| 2018 Noviembre | 477 | 30 | 507 |
| 2018 Octubre | 510 | 28 | 538 |
| 2018 Septiembre | 528 | 24 | 552 |
| 2018 Agosto | 512 | 38 | 550 |
| 2018 Julio | 279 | 22 | 301 |
| 2018 Mayo | 76 | 0 | 76 |
| 2018 Abril | 552 | 24 | 576 |
| 2018 Marzo | 546 | 28 | 574 |
| 2018 Febrero | 548 | 22 | 570 |
| 2018 Enero | 488 | 16 | 504 |
| 2017 Diciembre | 333 | 25 | 358 |
| 2017 Noviembre | 497 | 40 | 537 |
| 2017 Octubre | 572 | 38 | 610 |
| 2017 Septiembre | 544 | 25 | 569 |
| 2017 Agosto | 537 | 37 | 574 |
| 2017 Julio | 532 | 36 | 568 |
| 2017 Junio | 562 | 63 | 625 |
| 2017 Mayo | 606 | 46 | 652 |
| 2017 Abril | 501 | 32 | 533 |
| 2017 Marzo | 508 | 69 | 577 |
| 2017 Febrero | 387 | 38 | 425 |
| 2017 Enero | 452 | 32 | 484 |
| 2016 Diciembre | 456 | 34 | 490 |
| 2016 Noviembre | 661 | 29 | 690 |
| 2016 Octubre | 766 | 51 | 817 |
| 2016 Septiembre | 801 | 101 | 902 |
| 2016 Agosto | 707 | 98 | 805 |
| 2016 Julio | 318 | 88 | 406 |
| 2016 Junio | 0 | 63 | 63 |
| 2016 Mayo | 1 | 96 | 97 |
| 2016 Abril | 0 | 62 | 62 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Enero | 1 | 49 | 50 |
| 2015 Diciembre | 2 | 46 | 48 |
| 2015 Noviembre | 1 | 55 | 56 |
| 2015 Octubre | 1 | 44 | 45 |
| 2015 Septiembre | 1 | 63 | 64 |
| 2015 Agosto | 2 | 39 | 41 |
| 2015 Julio | 117 | 21 | 138 |
| 2015 Junio | 128 | 39 | 167 |
| 2015 Mayo | 199 | 61 | 260 |
| 2015 Abril | 184 | 56 | 240 |
| 2015 Marzo | 150 | 36 | 186 |
| 2015 Febrero | 136 | 29 | 165 |
| 2015 Enero | 132 | 25 | 157 |
| 2014 Diciembre | 105 | 34 | 139 |
| 2014 Noviembre | 145 | 29 | 174 |
| 2014 Octubre | 147 | 42 | 189 |
| 2014 Septiembre | 117 | 41 | 158 |
| 2014 Agosto | 116 | 38 | 154 |
| 2014 Julio | 106 | 49 | 155 |
| 2014 Junio | 136 | 39 | 175 |
| 2014 Mayo | 150 | 59 | 209 |
| 2014 Abril | 136 | 45 | 181 |
| 2014 Marzo | 156 | 60 | 216 |
| 2014 Febrero | 138 | 66 | 204 |
| 2014 Enero | 212 | 126 | 338 |
| 2013 Diciembre | 197 | 110 | 307 |
| 2013 Noviembre | 286 | 246 | 532 |
| 2013 Octubre | 6 | 5 | 11 |
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