Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de terapias biológicas en el lupus eritematoso sistémico

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Es más frecuente en el sexo femenino y en determinadas razas, y su pico de incidencia se sitúa entre los 15 y los 40 años de edad. En España, el estudio EPISER estimó una prevalencia de hasta 91 casos por 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.El tratamiento del LES se ha basado clásicamente en el uso de glucocorticoides, ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos, antipalúdicos y diversos inmunosupresores. Estos tratamientos han mejorado notablemente el pronóstico de la enfermedad en la mayoría de los pacientes, aunque no todos responden y en ocasiones su uso conlleva una importante toxicidad.En los últimos años se han desarrollado terapias biológicas (TB) dirigidas a dianas concretas importantes en la patogenia del LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. El belimumab (BLM) es la primera TB con indicación específica para LES en la ficha técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, aunque también se han utilizado para su tratamiento otras TB con indicación aprobada para otras enfermedades reumáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Todo esto justifica que desde la Sociedad Española de Reumatología se genere un consenso sobre el uso de TB en LES, en el que se emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible y la opinión de expertos. El objetivo es ayudar a los profesionales que traten pacientes adultos con LES en relación con el uso de TB, para: a) reducir la variabilidad en el uso de TB en LES; b) aproximar la práctica clínica a la mejor evidencia científica actual, y, en definitiva, c) dar apoyo a los implicados en la toma de decisiones acerca del tratamiento de los pacientes con LES.MetodologíaDesde la Sociedad Española de Reumatología (SER) se consideró pertinente la elaboración de recomendaciones sobre el uso de las TB en el LES. Para realizar este consenso se utilizó una modificación de la metodología RAND/UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Se crearon grupos nominales y se realizaron encuestas Delphi y revisiones sistemáticas de temas controvertidos.Se creó un panel de expertos en LES según los siguientes criterios: a) que tuvieran artículos publicados sobre LES; b) que los artículos estuvieran indexados en MEDLINE o publicados en Reumatología Clínica o Revista Española de Reumatología, y/o c) existiera un interés y experiencia evidentes en este campo.Se realizó una reunión del grupo nominal moderada por miembros de la Unidad de Investigación (UI) de la SER, en la que se tomaron decisiones sobre el contenido y los apartados del documento, así como el alcance y los usuarios. Partiendo del contenido decidido, los panelistas formularon preguntas que pudieran responderse mediante revisión sistemática.En una primera fase, se asignó a cada panelista la elaboración de uno de los apartados del consenso. Una vez unificados todos los apartados en un solo documento y editados por miembros de la UI, se reenvió el texto completo a todo el panel para su corrección y la generación de recomendaciones. Finalmente, se evaluó el grado de acuerdo de las recomendaciones y se redactó el documento definitivo. El grado de acuerdo se definió como el porcentaje de consenso entre los panelistas obtenido de la votación de cada recomendación por medio de una encuesta anónima. Se consideró consenso cuando al menos el 70% de los panelistas votaron 7 o más de 7 en una escala de 1 (total desacuerdo) a 10 (acuerdo total). Aquellas recomendaciones que no alcanzaron un nivel de acuerdo superior al 70% fueron reformuladas y sometidas nuevamente a votación. El nivel de evidencia y el grado de recomendación se clasificaron de acuerdo con el modelo del Center for Evidence-Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Consideraciones previasValoración del estado de la enfermedad en el lupus eritematoso sistémicoLa actividad del LES fluctúa en el tiempo, pudiendo estar ausente durante períodos variables y añadir o no daño acumulado en el curso de la enfermedad. Los pacientes con LES precisan una monitorización estandarizada y objetiva con instrumentos validados para determinar, con la mayor exactitud posible, el grado de actividad y discriminar entre lesión activa y daño (NE 5; GR D; GA 100%). La disponibilidad de nuevos fármacos inmunosupresores y TB para su uso en el LES hace particularmente necesaria una cuidadosa y experta monitorización de todos los aspectos de la enfermedad, utilizando instrumentos validados y fiables.Instrumentos para medir la actividad en el lupus eritematoso sistémicoPara la valoración de la actividad disponemos de varias herramientas. La más sencilla es la valoración global de la actividad por parte del médico (VGM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>. Sin embargo, esta está sujeta a una importante variabilidad intra e interobservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Los índices de actividad se desarrollaron como herramientas objetivas para estudios de cohortes de pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Se sabe que son capaces de predecir daño y mortalidad. Además, permiten estandarizar el seguimiento del LES y valorar de forma más precisa la enfermedad, y facilitan la toma de decisiones terapéuticas, aunque su utilidad en la práctica clínica diaria está menos establecida. Al igual que EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, el panel recomienda la utilización de un índice global numérico validado para valorar la actividad del LES (NE 5; GR D; GA 100%). Aunque su uso no está muy extendido en la práctica clínica, estos índices deberían ser aplicados a todos los pacientes con LES o, al menos, a aquellos que estén en tratamiento con TB (NE 5; GR D; GA 93%).Además, el panel recomienda evaluar la actividad de la enfermedad en el LES cada 15 días-6 meses en función de los datos clínico-analíticos previos y los cambios en el tratamiento (NE 5; GR D, GA 100%).Las características de los índices más empleados se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El panel recomienda preferiblemente el uso de SLEDAI (en sus versiones actualizadas: SLEDAI-2k o SELENA-SLEDAI) (NE 5; GR D; GA 93%). Es un índice global numérico, validado, breve, fiable y sencillo de aplicar, incluso para los no expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>. Otros índices globales numéricos, como ECLAM o SLAM-R, pueden ser igualmente válidos. El panel considera que, a pesar de ser el BILAG el único índice de actividad por órganos o aparatos, la limitada disponibilidad de la herramienta informática (BLIPS) necesaria para su correcto uso, hace poco viable su implantación en la práctica diaria. Este índice requiere, además, de un entrenamiento específico para garantizar su correcta aplicación.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El panel recomienda utilizar regularmente la VGM junto con un índice global numérico, dado que puede aportar información complementaria (NE 5; GR D; GA 79%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Definición de actividad clínica y brote de la enfermedadActividad clínica y brote son 2 conceptos relacionables pero no superponibles. Conceptualmente, entendemos por actividad un escenario clínico en el que la enfermedad no está adecuadamente controlada, lo que se traduce en diferentes manifestaciones clínicas y/o analíticas. Brote se refiere a la reaparición de actividad clínica, en un momento concreto, en un paciente previamente controlado. Por tanto, actividad es un concepto de carácter más estático, en cuanto es algo que está persistiendo de forma más o menos continuada en el tiempo, mientras que brote tiene un carácter más dinámico, ya que es un cambio que se produce en un momento concreto. Aunque el concepto de actividad es sencillo de entender su categorización de una forma objetiva es más complicada y se ha realizado siempre de forma arbitraria. Para ello se han utilizado definiciones basadas en los distintos índices de actividad previamente descritos. Los más utilizados han sido el SLEDAI (con diversos puntos de corte) y el BILAG (aparición de un BILAG A o 2 BILAG B), aunque otras se han propuesto otras definiciones.En la actualidad, no disponemos de una definición universalmente aceptada de brote o exacerbación de LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>. Recientemente, la Lupus Foundation of America ha propuesto la definición de brote lúpico como un incremento medible de actividad en uno o más órganos con empeoramiento o aparición de nuevos signos y síntomas, y/o anomalías en los parámetros de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Una alternativa sería usar una definición de brote de enfermedad ligada a un punto de corte en un índice de actividad, como puede ser un cambio en SLEDAI ≥ 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, pero ello puede suponer el no captar brotes de manifestaciones no contempladas en el índice o bien el definir como brote un cambio serológico sin correlato clínico. Finalmente, en el estudio SELENA se utilizó una nueva versión del SLEDAI (SELENA-SLEDAI) y se definieron y clasificaron los brotes (en moderados y severos) utilizando un nuevo instrumento, el SELENA-SLEDAI Flare Index (SFI), que utilizaba varios puntos de corte en el índice de actividad y además incluía en las definiciones diversos tipos de manifestaciones clínicas y cambios terapéuticos así como la valoración global del médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. El panel propone como definición de brote cualquier cambio clínico o biológico potencialmente reversible recogido en los índices de actividad o en la VGM que lleve a considerar un incremento en el tratamiento.El panel recomienda el registro sistemático de los brotes de actividad lúpica en cada visita, preferiblemente usando un instrumento como el SFI (SELENA-SLEDAI FLARE INDEX), aunque tenga una utilidad limitada (NE 5; GR D; GA 86%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Medición de daño acumuladoSe define como daño acumulado aquellas lesiones irreversibles y clínicamente relevantes, atribuibles al LES, a los tratamientos empleados o a las complicaciones asociadas.Se recomienda evaluar anualmente el daño acumulado en todos los pacientes con LES (NE 5; GR D; GA 100%). Actualmente, solo se dispone de un instrumento validado que es el índice SLICC/ACR/DI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,22</a>.Clasificación del lupus eritematoso sistémico con fines terapéuticosEl LES muestra marcada heterogeneidad clínica en cuanto a la extensión y gravedad. En consecuencia, el tratamiento del LES debe adecuarse a la situación clínica del paciente y a la gravedad de la enfermedad. Genéricamente, las manifestaciones clínicas de LES pueden clasificarse en 3 niveles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>: menores, moderadas y graves (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Objetivos del tratamiento del lupus eritematoso sistémicoEl objetivo del tratamiento del LES es la respuesta clínica completa, entendida como la ausencia de actividad clínica percibida o constatable e, idealmente, poder suspender el tratamiento inmunosupresor empleado en cada caso, así como el tratamiento esteroideo o al menos llegar a una dosis mínima estable aceptable (≤ 5mg/24h de prednisona o equivalente). En su defecto, el objetivo terapéutico será la actividad mínima tolerable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,26</a>. El objetivo terapéutico debe incluir la estabilización de la enfermedad, evitando la aparición de nuevos brotes, la afectación de nuevos órganos y el desarrollo de daño tisular irreversible. No se considera subsidiario de tratamiento al paciente serológicamente activo, clínicamente quiescente.Lupus eritematoso sistémico refractarioNo existe una definición universalmente aceptada de LES refractario. Se entiende como tal aquel que no ha respondido al tratamiento estándar o que requiere una dosis inaceptable de glucocorticoides para mantener la remisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27–31</a>. Siempre se debe constatar que ha habido adherencia al régimen terapéutico y considerar la posibilidad de daño acumulado, no susceptible de mejorar con el tratamiento del LES. El panel propone una definición de LES refractario por cada órgano o sistema que se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Terapias biológicas en el lupus eritematoso sistémicoActualmente, el BLM es la única TB con indicación aprobada en LES, aunque se han utilizado fuera de indicación el rituximab, tocilizumab, abatacept (ABT) y los inhibidores del TNF-α.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se resume la ficha técnica de BLM. El resumen de las fichas técnicas de los tratamientos biológicos sin indicación aprobada en el LES se puede consultar en el documento de Consenso SER sobre la gestión del riesgo del tratamiento con terapias biológicas en pacientes con enfermedades reumáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Terapia biológica con indicación aprobada en lupus eritematoso sistémicoBelimumabDescripción del productoEl BLM es un anticuerpo monoclonal humano soluble que inhibe al estimulador del linfocito B, una citocina clave para la supervivencia de los linfocitos B y que está sobreexpresada en el LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33–39</a>.Estudios básicosEn el ensayo inicial fase ii controlado con placebo, el BLM no alcanzó los objetivos de eficacia basados en el índice de actividad SELENA-SLEDAI a las semanas 24 y 52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Sin embargo, un análisis post hoc demostró que el BLM reducía significativamente la actividad de la enfermedad en pacientes con anticuerpos antinucleares (ANA) o anti-ADN positivos. Por este motivo, los ensayos de registro de BLM (BLISS-52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> y BLISS-76<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>) incluyeron únicamente pacientes con ANA y/o anti-dsADN positivos, con un SELENA-SLEDAI ≥ 6. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir infusiones por vía intravenosa de 1mg/kg de BLM, 10mg/kg de BLM o placebo en los días 0, 14 y 28, y posteriormente, cada 28 días. La medida de desenlace primaria fue una respuesta SLE Responder Index (SRI) a la semana 52, definida como ≥ 4 puntos de reducción en el SELENA-SLEDAI, ningún BILAG A, no más de un BILAG B y ausencia de empeoramiento en la VGM.En el BLISS-52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> se registraron significativamente mayores porcentajes de pacientes con una respuesta SRI y una reducción ≥ 4 puntos en el SELENA-SLEDAI, y menores porcentajes de nuevos BILAG A o B y empeoramiento de la VGM en los grupos BLM frente a placebo. En el BLISS-76<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>, un mayor porcentaje de pacientes en el grupo de BLM 10mg/kg alcanzó una respuesta SRI a la semana 52 frente al grupo placebo (p=0,017). En ambos ensayos clínicos aleatorizados (ECA), la tasa de eventos adversos fue similar en todos los grupos de tratamiento.Utilización en situaciones específicasNo hay evidencia en relación con el uso del BLM en manifestaciones del LES como la nefritis lúpica o en las manifestaciones neurológicas graves, ya que los pacientes con estos 2 tipos de afectación fueron específicamente excluidos de los ensayos. En un análisis post hoc de los ensayos fundamentales fase iii, se ha sugerido un efecto beneficioso de BLM sobre las medidas de desenlace renales en pacientes con afectación renal no grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Así mismo, otros análisis post hoc recientemente publicados han puesto de manifiesto un efecto beneficioso en las manifestaciones cutáneas y musculoesqueléticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,45</a>.RecomendaciónEl panel recomienda la utilización de BLM en pacientes adultos con LES activo, con autoanticuerpos positivos y alto grado de actividad de la enfermedad a pesar de tratamiento estándar (NE 1; GR A; GA 93%). A día de hoy, los pacientes con manifestaciones clínicas no mayores (como artritis o afectación cutánea) refractarias y con datos analíticos de actividad parecen ser el escenario clínico más adecuado para el uso de este agente.Actualmente, no se puede recomendar el uso de BLM en pacientes con LES y afectación grave del sistema nervioso central (SNC) y/o nefritis lúpica grave (NE 1; GR A; GA 93%).Farmacovigilancia y gestión del riesgoAunque el perfil de seguridad mostrado por el BLM en los ensayos clínicos fue bueno, todavía existe poca experiencia en su uso a largo plazo. Recientemente, se ha publicado la experiencia del seguimiento de los primeros pacientes que entraron en ensayos clínicos con este fármaco y que posteriormente continuaron usándolo en fases de extensión durante 4 años (experiencia total acumulada de 1.165 paciente-años), observándose que la incidencia de efectos adversos, incluyendo reacciones infusionales, infecciones, neoplasias, alteraciones analíticas, o el número de abandonos del tratamiento por efectos no deseados se mantenían estables o declinaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.Ante un paciente con LES que vaya a iniciar tratamiento con BLM, se debe considerar la posible existencia de infecciones, cáncer, insuficiencia cardíaca, citopenias o cualquier otra comorbilidad relevante que se deba vigilar o sea una contraindicación para iniciar el tratamiento.Una infección activa sistémica o localizada constituye una contraindicación para el inicio de BLM (NE 2b; GR B; GA 100%). En caso de infecciones crónicas, infecciones recurrentes o de un alto riesgo de infección, deberá valorarse estrictamente el riesgo-beneficio de su empleo y establecer una estrecha vigilancia. Se debe prestar además una atención especial al posible desarrollo de infecciones durante el tratamiento. Si se diera esta situación, resultan fundamentales un diagnóstico y un tratamiento precoces, así como la supresión temporal de BLM. Una vez resuelta la infección, se puede reiniciar la TB.Se desconoce el riesgo de utilizar BLM en pacientes con tuberculosis (TBC) activa o latente. El panel aconseja seguir las recomendaciones generales para el uso de terapias biológicas en enfermedades reumáticas que se pueden consultar en el documento Consenso SER sobre la gestión del riesgo del tratamiento con terapias biológicas en pacientes con enfermedades reumáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Previamente al inicio del BLM, se debe tener en cuenta la historia de tumores malignos y trastornos linfoproliferativos (NE 5; GR D; GA 100%). Cuando existan estos antecedentes, se recomienda una especial precaución en su empleo, aunque no hay evidencia de riesgo incrementado de tumores sólidos en pacientes tratados con BLM. En caso de diagnosticarse una neoplasia maligna durante el tratamiento con BLM, este debería ser suspendido.Antes de empezar el tratamiento con BLM se debe evaluar la existencia de citopenias. En caso que se atribuyan al LES, podría iniciarse el tratamiento con precaución. En caso contrario, no se debería iniciar el tratamiento hasta su resolución (NE 5; GR D; GA 100%). Si el paciente desarrolla una citopenia grave durante el tratamiento con BLM, se recomienda suspenderlo y buscar otras potenciales causas. Tras su resolución, el tratamiento podría reiniciarse.Se recomienda realizar serologías de VHB y VHC. Se recomienda la administración de la vacuna antineumocócica y antigripal previamente al inicio del tratamiento con BLM (NE 3b; GR C; GA 100%). Se desaconseja el empleo de vacunas con gérmenes atenuados o vivos durante los 30 días previos o simultáneamente al empleo de BLM.No se recomienda el uso de BLM en pacientes > 65 años, a menos que los beneficios esperados superen los riesgos. Tampoco está recomendado su uso en los pacientes con manifestaciones del SNC, nefritis lúpica activa grave, virus de la inmunodeficiencia humana, antecedentes o infección activa por VHB o VHC, hipogammaglobulinemia (IgG < 400mg/dl) o deficiencia de IgA (IgA < 10mg/dl), antecedentes de trasplante de órgano mayor o trasplante de células madre hematopoyéticas/médula ósea o trasplante renal, al no haber sido utilizado en esas situaciones (NE 5; GR D; GA 93%).No se recomienda la administración de BLM junto con otros tratamientos que actúan sobre la célula B o con ciclofosfamida (CFM) (NE 5; GR D; GA 93%).El BLM no requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve, moderada o grave. Sin embargo, debido a la ausencia de datos, se recomienda tener precaución en pacientes con insuficiencia renal grave (NE 5; GR D; GA 93%).Se debe evitar el embarazo durante el período de tratamiento con BLM y los 4 meses posteriores a su finalización. No debe usarse BLM durante el embarazo, a no ser que sea claramente necesario (NE 5; GR D; GA 100%). Respecto a la lactancia, se debe considerar el beneficio de la misma para el niño y el beneficio del tratamiento con BLM para la madre y decidir.En los pacientes que se vayan a someter a una cirugía, al no existir suficiente experiencia hasta la fecha, el panel recomienda suspender BLM en las 2 semanas previas a la intervención y reanudarlo tras 2-4 semanas desde la cirugía, dado el mayor riesgo de infecciones, citopenias y trastornos de coagulación en este período (NE 5; GR D; GA 100%).Durante el seguimiento, se llevará a cabo una evaluación clínica y analítica del paciente, con una periodicidad de las visitas mensual al inicio y, posteriormente, entre 1 y 3 meses, en función de la evolución del paciente (NE 5; GR D; GA 100%).Terapia biológica sin indicación autorizada en lupus eritematoso sistémicoRituximabDescripción del productoEl rituximab (RTX) es un anticuerpo monoclonal quimérico soluble dirigido contra el receptor de membrana CD20, presente en la mayor parte de las fases celulares en la ontogenia de la célula B (desde la célula pre-B hasta la célula B memoria), pero no en la célula plasmática. La infusión de este anticuerpo produce por diversos mecanismos (citotoxicidad mediada y no mediada por anticuerpos y apoptosis) una depleción de la población de células durante un período de 6 o más meses.Estudios principalesActualmente, el RTX no tiene indicación aprobada en ficha técnica para el LES. Sin embargo, existen numerosos estudios abiertos que avalan el uso de RTX en diversas situaciones, incluidas formas graves como nefritis, citopenias o afectación del sistema nervioso. Sin embargo, el estudio EXPLORER no fue capaz de probar superioridad del RTX frente a placebo asociado al tratamiento convencional en pacientes con lupus activo en su variable principal (alcanzar y mantener una respuesta clínica en la semana 52 usando BILAG de 8 órganos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Este ECA doble ciego fase ii/iii evaluó la eficacia y la seguridad de RTX (2 dosis de 1g separadas por 14 días) o placebo añadido al tratamiento estándar (dosis variables de glucocorticoides, azatioprina [AZA], micofenolato mofetilo [MMF] o metotrexato [MTX]) en 257 pacientes con lupus sin afectación renal con actividad moderada a grave. Se han sugerido diversos problemas de diseño que podrían explicar este resultado desfavorable, como una potencia estadística insuficiente para demostrar diferencias entre 2 grupos de pacientes con medicación activa, uso de dosis variables de glucocorticoides e inmunosupresores, escaso tiempo de seguimiento (un año posiblemente no permitió evaluar efectos terapéuticos diferidos) o criterios de mejoría poco sensibles. Otro ECA realizado en pacientes con nefritis lúpica, el estudio LUNAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>, que se comentará posteriormente, tampoco identificó un beneficio adicional con el uso de RTX. No obstante, este estudió también adoleció de similares problemas metodológicos que el EXPLORER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.La dosis específica de RTX en LES no ha sido establecida. En los ensayos clínicos generalmente se ha utilizado la misma pauta que en la artritis reumatoide, consistente en la infusión de 2 dosis de 1g separadas 14 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48,50-52</a>. Sin embargo, numerosos estudios abiertos han utilizado la pauta indicada en linfomas de 4 infusiones semanales de 375mg/m2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53,54</a>. Incluso se ha sugerido que una pauta reducida de 4 infusiones semanales de 100mg podría ser eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.No se ha establecido tampoco la conveniencia de administrar RTX en monoterapia o en combinación con otros inmunosupresores. En la mayor parte de los estudios abiertos se han asociado 2 dosis por vía intravenosa de 500-750mg de CFM en los días 3 y 17 a la pauta de 375mg/m2 de RTX. No obstante, esta combinación no ha demostrado ninguna ventaja en el tratamiento de inducción de la nefritis lúpica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. En el estudio LUNAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> todos los pacientes recibieron MMF concomitantemente, por lo que no se pueden extraer conclusiones sobre la conveniencia de la combinación de fármacos. Recientemente, se ha relacionado la aparición de leucoencefalopatía multifocal progresiva en pacientes con LES tratados con RTX con el uso previo o concomitante de agentes alquilantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>.En el registro AIR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>, la combinación con cualquier inmunosupresor, incluyendo la CFM, consiguió mayores descensos en los niveles de SELENA-SLEDAI después de 6 ± 3 meses tras la infusión y un tiempo hasta la recidiva más prolongado. En la cohorte LESIMAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a> el uso concomitante de cualquier inmunosupresor distinto de la CFM se asoció a una probabilidad 3,5 veces mayor de alcanzar una respuesta clínica tras un tiempo medio de seguimiento de 20 ± 15,2 meses. En la serie de Vital et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>, los pacientes que recibían un inmunosupresor concomitantemente obtuvieron mejores resultados que los pacientes en monoterapia, sin encontrar diferencias entre los diferentes fármacos.El panel recomienda mantener la terapia inmunosupresora previa en aquellos pacientes con LES en los que se inicia tratamiento si se ha constatado respuesta insuficiente a los mismos (NE 4; GR C; GA 86%). Sin embargo, el panel llama la atención sobre los posibles riesgos del uso combinado con ciertos inmunosupresores, como la CFM, en cuyo caso el riesgo debería ser balanceado con la gravedad de la manifestación que se trata (NE 5; GR D; GA 93%).En pacientes en situaciones especialmente graves también se ha usado la combinación de bolos de glucocorticoides y RTX con o sin bolos de CFM. La dosis de glucocorticoides utilizada también es variable y depende del estado del paciente.En los ECA LUNAR y EXPLORER, la dosis de RTX se repitió a los 6 meses del tratamiento inicial y el estudio observacional de Turner-Stokes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a> sugiere que la repetición sistemática de dosis de RTX es más conveniente que el tratamiento a demanda. Sin embargo, y a pesar de que se ha visto que la mayoría de los pacientes con LES requiere ciclos repetidos, se ha generalizado más el uso a demanda en los pacientes que presentan una respuesta inicial. En ausencia de actividad lúpica, el panel no recomienda la administración sistemática de nuevos ciclos de RTX, salvo en pacientes con brotes particularmente graves de enfermedad, en los que un nuevo brote pudiera traer consecuencias nefastas (NE 5; GR D; GA 79%).Utilización en situaciones específicasNefritis lúpicaEl estudio LUNAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48,50,51</a> comparó la eficacia de MMF y glucocorticoides en nefritis lúpica vs. su asociación con RTX. Aunque RTX no logró mejorar las medidas de desenlace clínicas, sí se registró una mayor reducción en los niveles de anti-dsADN y complemento con respecto a los pacientes del grupo control. Estudios abiertos no controlados en pacientes refractarios a inmunosupresores sí han mostrado eficacia de RTX en nefritis lúpica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">58,62</a>. En el registro AIR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>, de los 42 pacientes con nefritis refractarias a tratamiento convencional que recibieron RTX, el 48% alcanzó una respuesta completa y un 23% una respuesta parcial. En la serie de 164 pacientes con nefritis refractarias tratados con RTX del grupo UK-Biogeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>, el 67% consiguió alguna respuesta renal, la proteinuria mejoró en el 90% de los pacientes y el filtrado glomerular mejoró en la mitad de la cohorte. En la cohorte LESIMAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a> el 82% de los 63 pacientes con afectación renal alcanzaron respuesta renal tras el tratamiento con RTX. Finalmente, una revisión sistemática publicada en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a> encontró que el 29% de los casos con nefritis tratados con RTX conseguían una respuesta completa y el 37%, una respuesta parcial.Por tanto, pese a no haber demostrado un claro efecto positivo añadido al tratamiento con MMF en ensayos clínicos, el RTX puede ser un fármaco eficaz en el control de pacientes refractarios a inmunosupresores habituales, especialmente CFM y MMF (NE 2b; GR B; GA 93%).ArtritisNo existen ensayos clínicos que evalúen específicamente la eficacia y seguridad de RTX en la artritis del LES. En la cohorte LESIMAB, el 93% de los pacientes que presentaban artritis activa al iniciar el tratamiento respondieron a RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. Una revisión de 100 pacientes también ha observado esta eficacia de RTX a nivel articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. De los 36 pacientes con artritis tratados con RTX evaluados en el registro AIR, el 52% consiguió una remisión completa y el 20% una remisión parcial tras el tratamiento con RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Por último, en la serie retrospectiva de 52 pacientes de García-Carrasco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>, el 76% de los 25 que tenían artritis intensa alcanzaron una remisión completa a los 6 meses de tratamiento. Sobre la base de estos datos procedentes de estudios abiertos, se considera que el RTX es eficaz en el tratamiento de la artritis del LES (NE 4; GR C; GA 93%).Afectación del sistema nervioso centralLa experiencia con RTX en el neurolupus es escasa y se limita a varias series de casos publicadas. En una serie de 22 pacientes con lupus del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a> tratados con RTX, el 72% experimentó una rápida mejoría, mientras que en el 28% restante la enfermedad progresó o se mantuvo estable. El tipo de afectación que más mejoró fue el estado confusional agudo, seguido de la disfunción cognitiva, la psicosis y las convulsiones. En otra serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a> con 12 pacientes con neurolupus tratados con RTX se observó una mejoría en 9 de ellos (4 con mielopatía, 4 con polineuropatía y uno con polineuropatía y convulsiones). En la cohorte LESIMAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>, 11 pacientes recibieron RTX por neurolupus, observándose resultados favorables en más de un 70% de los casos. Por lo tanto, se puede utilizar RTX en pacientes con formas difusas de neurolupus, déficits cognitivos, psicosis o crisis comiciales (NE 4; GR C; GA 93%).Afectación hematológicaSe han publicado numerosas series de casos de pacientes con citopenias, fundamentalmente trombocitopenia, tratados con RTX. En una serie retrospectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a> de 31 pacientes con LES y trombocitopenia refractaria a esteroides e inmunoglobulinas, el 56% de los pacientes normalizaron los recuentos plaquetarios a los 6 meses de tratamiento con RTX. Otras series con menos de 10 pacientes han obtenido resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54,64,65,67</a>. En la serie de 10 pacientes de Chen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>, el 70% alcanzó una respuesta completa (> 50.000 plaquetas) tras recibir 4 infusiones de solo 100mg de RTX. Se ha descrito también algún caso con buena respuesta a RTX tras fallar la esplenectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>.El RTX es una opción válida de tratamiento en la trombocitopenia u otras citopenias refractarias a glucocorticoides, hidroxicloroquina y al menos un inmunosupresor (AZA o MMF) (NE 4; GR C; GA 93%).Recomendación de usoEl RTX debe reservarse para pacientes con actividad moderada o grave y respuesta insuficiente, o resistentes, al tratamiento estándar con corticoides, inmunosupresores (AZA, MTX, MMF, CFM o anticalcineurínicos) y actualmente BLM (dependiendo de la manifestación de que se trate) (NE 2b; GR B; GA 93%). La necesidad de dosis relativamente altas de glucocorticoides para mantener el control de la enfermedad también puede constituir una indicación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Farmacovigilancia y gestión del riesgoEn relación con la gestión del riesgo, se ha visto que el retratamiento con RTX es seguro durante al menos 6-12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.A falta de datos de farmacovigilancia específica, se recomienda seguir las indicaciones emitidas sobre gestión del riesgo del uso de RTX en otras enfermedades articulares inflamatorias crónicas (NE 5; GR D; GA 93%).Antagonistas del factor de necrosis tumoral alfaDescripción del productoLos niveles de TNF-α sérico están muy aumentados en pacientes con LES y se correlacionan con la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">71–73</a>. Es por ello que a priori su bloqueo pudiese ser eficaz en el tratamiento de estos pacientes.Estudios principalesEn relación con la evidencia disponible sobre eficacia y seguridad con estos agentes en el LES, se debe señalar que los 2 únicos ECA con infliximab (IFX) y etanercept (ETN) doble ciego frente a placebo se cerraron de forma prematura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">74,75</a>, por lo que actualmente los datos disponibles se basan en pequeños estudios abiertos no controlados o series de casos.En una publicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a> que mostraba datos de 13 pacientes refractarios a la terapia estándar, 6 procedentes de un estudio abierto anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a> y 7 de diversos centros, se observó que un ciclo de 4 infusiones de IFX junto con inmunosupresores mejoró la nefritis lúpica (iii, iv, v) en términos de mejoría > 50% de la proteinuria y estabilización de la creatinina sérica en 7 de 9 pacientes, de los que 4 continuaron estables en el tiempo (hasta 5 años) y 3 empeoraron a pesar nuevos ciclos de IFX. Los 5 pacientes con artritis entraron en remisión, aunque el tratamiento crónico mantuvo su efecto solo en 2 pacientes. En otro estudio abierto con 11 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a> se constató que IFX durante 6 meses fue superior al tratamiento estándar en la mejoría del SLEDAI pero no hubo diferencias en los cambios de dosis de corticoides, SF-36, SLICC/ACR/DI, proteinuria, complemento o niveles de autoanticuerpos. Un tercer estudio abierto con IFX ha mostrado resultados muy similares a los anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>. Por otro lado, existen casos o series de casos sobre el uso de IFX en pacientes con afectación pulmonar o linfohistiocitosis hemofágica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">76,80-82</a>.Existen algunos casos publicados de pacientes con LES y ETN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">83–85</a>. Igualmente, no existe evidencia suficiente en relación con el uso de adalimumab, certolizumab y golimumab, así como tampoco sobre el uso de anti-TNF-α para otras manifestaciones clínicas relevantes del LES.Utilización en situaciones especiales. RecomendacionesEn pacientes con nefritis lúpica refractarios a glucocorticoides e inmunosupresores, incluyendo la CFM, AZA y MMF, así como el RTX, se puede valorar la posibilidad de un ciclo corto de anti-TNF como terapia fuera de indicación (NE 4; GR C; GA 73%).En pacientes con LES y artritis la utilización de agentes anti-TNF podría plantearse solo en aquellos casos de fallo al tratamiento inmunosupresor estándar, así como a otras terapias biológicas (o imposibilidad de su uso) como BLM, RTX y, probablemente, ABT. En cualquier caso, su uso mantenido debería hacerse únicamente tras un cuidadoso análisis del balance riesgo/beneficio (NE 5; GR D; GA 73%).Farmacovigilancia y gestión del riesgoEn relación con la gestión del riesgo del uso de los anti-TNF, dado el escaso volumen de pacientes y el tiempo de exposición no se pueden extraer datos concluyentes. Se han descrito casos de infecciones graves y linfoma. Igualmente, se ha observado que en el tratamiento a corto plazo con IFX se producen incrementos transitorios de autoanticuerpos pero en el largo plazo puede aumentar los niveles de anti-ADN de doble cadena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>. De la misma manera, al menos hay un paciente descrito que desarrolló una trombosis venosa profunda que pudo estar en relación con la medicación, sugiriéndose que pueda ser más frecuente en casos de nefritis lúpica tipo v<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>.A falta de datos de farmacovigilancia específica, se recomienda seguir las indicaciones emitidas sobre gestión del riesgo del uso de anti-TNF en otras enfermedades articulares inflamatorias crónicas (NE 5; GR D; GA 100%).Se recomienda precaución en pacientes con síndrome nefrótico y/o proteinuria masiva (más frecuente en la nefritis lúpica tipo v), a los que se les paute un anti-TNF por el riesgo potencial de desarrollar una trombosis venosa profunda (NE 5; GR D; GA 86%).AbataceptDescripción del productoEl ABT es una proteína de fusión formada por el dominio extracelular del CTLA-4 humano unido a un fragmento Fc de la IgG1 humana. El ABT inhibe de forma selectiva la coestimulación linfocitaria bloqueando la unión de CD80/CD86 a CD28 sin producir depleción de células T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a>.Estudios principalesLa eficacia y la seguridad de ABT en pacientes con LES ha sido estudiada en ECA en 2 situaciones bien diferenciadas. Por un lado, en pacientes con manifestaciones activas extrarrenales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a>, y, más recientemente, en pacientes con nefritis lúpica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a>.En un ECA doble-ciego y controlado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a> se evaluaron la eficacia y la seguridad de ABT en pacientes con LES sin afectación renal. Se incluyó a 180 pacientes con enfermedad activa (poliartritis, serositis y lupus discoide), que fueron aleatorizados a recibir ABT 10mg/kg o placebo durante un año. Todos los pacientes recibieron prednisona (30mg/día durante un mes y posteriormente pauta descendente). No se observaron diferencias significativas en cuanto a la proporción de pacientes con nuevo brote de LES (BILAG A o B) tras iniciar el descenso de prednisona ni en ninguno de los objetivos secundarios dependientes del BILAG.En un análisis post hoc se observó una mayor eficacia de ABT para la poliartritis (62,5 vs. 36,5%), la valoración del brote por parte del médico (82,3 vs. 63,6%) y en la proporción de pacientes sin recidiva durante los meses 10-12 en tratamiento con dosis menores de 7,5mg/día de prednisona (42,4 vs. 28,1%). El ABT demostró cierta eficacia en variables dependientes de los pacientes (SF-36, fatiga o trastornos del sueño). La frecuencia de acontecimientos adversos graves fue mayor en el grupo de ABT (19,8 vs. 6,8%).Otro ECA doble-ciego y controlado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a> evaluó la eficacia y la seguridad de ABT en 298 pacientes con nefritis lúpica activa clase iii o iv Los pacientes recibieron ABT 10mg/kg/mes durante 12 meses, o 30mg/kg/mes durante 3 meses seguido de 10mg/kg/mes durante 9 meses o placebo durante un año. Todos los pacientes recibieron MMF 1,5-3g/d y prednisona (hasta 60mg/día durante un mes, y posteriormente en pauta descendente). No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto al tiempo hasta la respuesta renal completa ni tampoco en los objetivos secundarios. En un subanálisis de los pacientes con síndrome nefrótico (n = 122), se observó una tendencia a una mayor eficacia de ABT en la reducción de la proteinuria a partir del sexto mes, manteniéndose hasta el final del estudio.Estos resultados negativos de ABT en ECA contrastan con los datos en modelos animales, y con la experiencia clínica fuera de ensayos clínicos. Aspectos dependientes del diseño de los estudios, como su corta duración, objetivos no validados, poblaciones heterogéneas o el uso de terapias concomitantes sumamente eficaces, parecen contribuir de forma clara a los resultados negativos de estos ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">90,91</a>. En el caso del ABT, la posible eficacia en subgrupos de pacientes con poliartritis o síndrome nefrótico sugiere al menos una cierta utilidad en determinados pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a>.Recomendación de usoEl panel no aconseja la utilización de ABT para el tratamiento del LES, ni en sus manifestaciones renales como extrarrenales (NE 1; GR A; GA 93%).No obstante, en pacientes con poliartritis refractaria a otras terapias, y en los que no sea posible otra opción terapéutica, el ABT puede ser de utilidad (NE 4; GR D; GA 86%).Farmacovigilancia y gestión del riesgoA falta de datos de farmacovigilancia específica, se recomienda seguir las indicaciones emitidas sobre gestión del riesgo del uso de ABT en otras enfermedades articulares inflamatorias crónicas (NE 5; GR D; GA 100%).TocilizumabDescripción del productoEl tocilizumab (TCZ) es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el receptor de la IL-6. Suprime la señal IL-6 mediada por receptores membranosos y solubles de IL-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a>. En el LES existe un aumento de IL-6 sérica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">71,73,86,94–96</a> que se relaciona con la actividad clínica y con la concentración de anticuerpos anti-dsADN.Estudios principalesNo existen ECA doble-ciego que demuestren la eficacia de TCZ en el tratamiento del LES. Shirota et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a> comunicaron en 2005 los resultados de un estudio en el que se administraron infusiones de TCZ quincenales, a dosis de 2mg/kg (n=4), 4mg/kg (n=6) u 8mg/kg (n=3) durante 12 semanas a pacientes con LES, con un seguimiento posterior de 8 semanas. Observaron que el tratamiento con TCZ disminuye la activación linfocitaria, altera la homeostasis de las células T y B, bloqueando la diferenciación y/o el tráfico en pacientes con LES, y normaliza los subgrupos de células T y B anormales.En un estudio abierto con escalada de dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a> se evaluaron la seguridad y la eficacia de TCZ en 16 pacientes con LES moderado activo. Se administraron 7 infusiones quincenales (2mg/kg en 4 pacientes, 4mg/kg en 6 pacientes y 8mg/kg en otros 6), durante 12 semanas, con un seguimiento posterior de 8 semanas. Se observó una neutropenia relacionada con la dosis, recuperándose tras la suspensión del tratamiento. Se observaron 11 infecciones no relacionadas con la neutropenia. Hubo una mejoría en el SELENA-SLEDAI en 8 de 15 pacientes y la artritis mejoró en los 7 pacientes que la tenían basalmente, resolviéndose por completo en 4. Sin embargo, no se observó mejoría de la proteinuria en los 5 pacientes con nefropatía. Los niveles de anti-dsADN e IgG disminuyeron en los grupos de 4 y 8mg/kg, sugiriendo una acción específica del TCZ sobre las células productoras de autoanticuerpos. Aunque en AR se ha comunicado un aumento de ALT/AST y colesterol relacionado con el TCZ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">99,100</a>; en este último estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a> no se observaron cambios significativos en sus concentraciones séricas en pacientes con LES. En todos los casos se produjo una disminución significativa de volumen de sedimentación globular y proteína C reactiva.Recomendaciones de usoEl panel propone considerar la utilización de TCZ en pacientes seleccionados con LES refractario a los tratamientos clásicos (hidroxicloroquina, glucocorticoides, AZA, MTX, ciclosporina, CFM y MMF) que no respondan o no toleren BLM y RTX (NE 4; GR C; GA 86%).Farmacovigilancia y gestión del riesgoEn relación con la gestión del riesgo del uso de TCZ, dado el escaso volumen de pacientes y tiempo de exposición no se pueden extraer datos concluyentes. Se han descrito casos de neutropenia y se ha observado que en el tratamiento a corto plazo con TCZ se producen incrementos transitorios de transaminasas, colesterol y triglicéridos en pacientes con AR, aunque este efecto no se ha observado en LES.A falta de datos de farmacovigilancia específica, se recomienda seguir las indicaciones emitidas sobre gestión del riesgo del uso de TCZ en otras enfermedades articulares inflamatorias crónicas (NE 5; GR D; GA 100%).Terapias experimentalesIntroducciónOtros tratamientos actualmente en fase de desarrollo incluyen fármacos específicos frente a células B, moléculas de coestimulación, citocinas y determinadas vías de señalización intracelular. De todos ellos, cabe destacar epratuzumab, atacicept, rontalizumab y sifalimumab, anticuerpos monoclonales dirigidos frente al antígeno de superficie específico de células B CD22, TACI e interferón-alfa (IFN-α) (los 2 últimos agentes), respectivamente.A continuación, se dará una breve explicación del mecanismo de acción de cada molécula. Los estudios disponibles con cada una de ellas se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>EpratuzumabEl antígeno CD22 es una glucoproteína de 135 kDa que se expresa de forma restringida en los linfocitos B y participa regulando su activación e interacción con las células T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">101</a>. Se expresa en el citoplasma de las células pro-B y pre-B, y en la superficie de las células B maduras. Epratuzumab es un anticuerpo monoclonal recombinante anti-CD22, con un 90-95% de origen humano. Tiene un efecto fundamentalmente inmunomodulador sobre las células B a diferencia del RTX, que es sobre todo un agente citotóxico.AtaciceptAtacicept es una proteína quimérica de fusión del dominio extracelular del receptor Transmembrane Activator and Calcium modulator and cyclophilin ligand Interactor (TACI) unido al dominio IgG1 humano, que bloquea la estimulación de las células B dependiente de Blys y de APRIL. Estudios realizados en modelos murinos y en humanos han demostrado una marcada reducción en los niveles de inmunoglobulinas (incluyendo los autoanticuerpos) tras el tratamiento debido a su efecto sobre las células plasmáticas.Bloqueo de señales reguladorasLas señales de coestimulación promueven la diferenciación de las células T y la proliferación y activación de las células B. Dentro de todas las vías de coestimulación conocidas, en el LES solo se ha estudiado específicamente la compuesta por CD40-CD40 ligando (CD40L o CD154) y la de B7-CD28. Los anticuerpos neutralizantes de CD40L pueden interferir con las reacciones que ocurren en los centros germinales y reducen también la activación de los linfocitos B de la zona marginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a>. Se han realizado estudios en pacientes con LES finalizados prematuramente por complicaciones tromboembólicas.Se han realizado otros 3 ensayos con IDEC-131, un anticuerpo monoclonal frente a CD154, que han incluido a un total 110 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">103–105</a> y han demostrado la seguridad y la buena tolerancia al fármaco en pacientes con LES. En cuanto a la eficacia, no alcanzó diferencias significativas respecto a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">105</a>.La molécula inducible costimulator (ICOS) es una molécula específica de las células T, estructural y funcionalmente relacionada con CD28. Se induce en la superficie de las células T tras ser activadas. Transmite señales de coestimulación para las células T. ICOS y su ligando participan en la interacción entre células T y B, y en la diferenciación de estas últimas. Aunque parece una diana terapéutica prometedora en modelos murinos de lupus, no existe experiencia en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a>. Por último, y en relación con las moléculas de coestimulación, en la actualidad hay un ensayo en fase i con el anticuerpo anti-B7RP1 (AMG557) en pacientes con LES.Tratamientos anticitocinaAunque el papel de la IL-10 en la patogenia del LES no está del todo definido, sí parece estar implicada en la hiperactivación de las células B y la producción de anticuerpos. Se ha desarrollado un anticuerpo monoclonal murino que neutraliza la IL-10 humana (B-N10), existiendo un pequeño estudio abierto con 6 pacientes con mejoría de la actividad clínica y reducción de la dosis de prednisona. Sin embargo, este agente no ha tenido desarrollo clínico con posterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a>.El IFN-α es una citocina pleiotrópica esencial en la patogenia del LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a>. Sus niveles están aumentados en suero en los pacientes con LES, el perfil de expresión génica de las células mononucleares de sangre periférica es dependiente de IFN-α y, por último, el suero de los pacientes con LES es capaz de inducir la maduración de las células dendríticas por un efecto dependiente también de IFN-α. Casi 2 tercios de los pacientes con LES muestran unas características comunes ligadas a IFN-α. En ratones, además, se ha demostrado su implicación en la linfopenia dependiente de células B, la diferenciación de los centros germinales y la generación de células plasmáticas. De ahí que se considere como una muy buena diana terapéutica. Hasta la fecha, se han probado 2 anticuerpos monoclonales frente a IFN-α, el sifalimumab y el rontalizumab. No obstante, resultados de un ensayo fase ii de este último agente recientemente reportados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a> no parecen mostrar diferencias con respecto al placebo.Otras dianasRecientemente, se han diseñado nuevos anticuerpos monoclonales anti-CD20 humanizados, como ofatumumab (HuMax CD20), IMMU-106 (hA20), GA-101, con alto potencial citotóxico sobre las células B. Su experiencia se limita a estudios preclínicos pero no se han probado todavía en pacientes con LES.Por último, eculizumab es un anticuerpo que inhibe específicamente la activación terminal del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a>.ConclusionesAl igual que en otras enfermedades reumatológicas, los tratamientos con fármacos biológicos han irrumpido con fuerza en el LES. De hecho, el primer fármaco que ha recibido la aprobación en las últimas 5 décadas como tratamiento específico para el LES ha sido un anticuerpo monoclonal que bloquea la acción de una citocina esencial en la supervivencia y la maduración de los linfocitos B. Sin embargo, el LES, a diferencia de otros tipos de enfermedades, es una entidad especialmente heterogénea, con diferentes tipos de manifestaciones clínicas y que, por tanto, plantea enormes dificultades a la hora de realizar una evaluación estandarizada y objetiva sobre su situación clínica en un momento determinado, así como de la respuesta ante los diferentes esfuerzos terapéuticos. Todo ello ha dificultado, en muchos casos, el desarrollo de ensayos o bien ha condicionado que sus resultados resulten poco concluyentes.Por todo lo anterior, la aprobación de BLM como terapia específica para LES ha constituido un hecho relevante en esta enfermedad y que puede marcar un punto de inflexión en su tratamiento. Sin embargo, la indicación clínica que se especifica en la ficha técnica del producto resulta un tanto indefinida y, por tanto, dificulta un posicionamiento claro de este agente en el arsenal terapéutico del LES.El presente documento nace con el objetivo de clarificar y optimizar el uso de los fármacos biológicos en una enfermedad tan compleja como el LES. Partiendo de un análisis de la evidencia disponible un panel de expertos en el manejo de estos pacientes y de acuerdo con una metodología validada y preestablecida se han establecido por consenso unas recomendaciones de utilización de estos agentes para que puedan servir de guía en esta materia.En primer lugar, se considera necesario que, a pesar de las limitaciones que tienen los diferentes índices de actividad clínica, se debe hacer un esfuerzo en conseguir una aplicación rutinaria de los mismos en la atención a los pacientes con LES con el objeto de lograr una utilización lo más racional posible de este tipo de fármacos, sin que ello conlleve un menoscabo del juicio clínico del médico en una situación clínica concreta.El BLM (ya aprobado para su utilización en el LES) y el RTX son los 2 fármacos biológicos en la actualidad tienen, potencialmente, una mayor cuota de utilización en el LES. En el primer caso, su posicionamiento actual parece estar como primer agente biológico a utilizar en casos resistentes al tratamiento inmunosupresor estándar con manifestaciones clínicas no mayores, especialmente pacientes con artritis, manifestaciones cutáneas y quizá cuadros vasculíticos no críticos. La ausencia de indicación en casos graves de nefritis o afectación del SNC no debe tomarse como una contraindicación, sino como una falta de datos sobre su utilidad en estos casos. Por su parte, el RTX, y al margen de las contradicciones de la literatura ya expuestas, parece que puede ser útil en los pacientes que fracasen al tratamiento con BLM y fundamentalmente en los pacientes con manifestaciones clínicas mayores (nefritis, SNC, citopenias graves) que no hayan respondido a los inmunosupresores adecuados.El ABT, los antagonistas del TNF-α y el TCZ constituyen opciones muy excepcionales en la actualidad. La experiencia acumulada en cualquiera de estos agentes es escasa y siempre deben quedar en segundo plano frente a los anteriores agentes biológicos ante su fallo o una posible intolerancia. El ABT puede ser especialmente efectivo en casos de artritis, los antagonistas del TNF-α podrían considerarse en casos de nefritis multirresistentes y del TCZ existen evidencias analíticas y experimentales que fundamentan su utilización en LES, pero la experiencia clínica es todavía más escasa y no se pueden establecer escenarios clínicos específicos para su indicación.El presente documento finaliza con una descripción del futuro en el LES en el campo de los biológicos, incluyendo agentes en pleno desarrollo, como el epratuzumab, un modulador de la célula B, o los agentes anti-IFN-α o agentes dirigidos frente a otras dianas terapéuticas, como el receptor inducible ICOS, la IL-10 o la IL-17. Hoy por hoy, estos agentes no tienen papel en la práctica clínica pero abren importantes expectativas de futuro para la mejora en el tratamiento de los pacientes con esta compleja enfermedad.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesMaría Ángeles Aguirre Zamorano ha asistido a cursos/congresos patrocinada por BMS y GSK.Jaime Calvo Alén ha asistido a cursos/congresos patrocinado por Abbott, MSD y Pfizer.María José Cuadrado ha asistido a congresos patrocinada por GSK.Antonio Fernández Nebro ha realizado ensayos clínicos para MSD, Pfizer, Roche y UCB, y ha asistido a cursos/congresos patrocinado por MSD, Pfizer y Roche.María Galindo Izquierdo ha recibido becas de investigación por ≥ 5.000 €/persona/año de GSK y MSD, ha realizado ensayos clínicos para Roche y ha asistido a cursos/congresos patrocinada por Abbott, BMS, GSK, MSD y UCB.Juan J. Gómez-Reino ha recibido becas de investigación por ≥ 5.000 €/persona/año de BMS, MSD, Roche y UCB, ha recibido honorarios por ponente por ≥ 5.000 €/persona/año de BMS, MSD, Pfizer, Roche y UCB y ha realizado ensayos clínicos para Abbott, BMS, GSK, MSD, Pfizer, Roche y UCB.Javier López Longo ha realizado ensayos clínicos para Roche y UCB, ha tenido contratos con GSK y ha asistido a cursos/congresos patrocinado por Abbott, BMS, GSK, Roche y UCB.Estibaliz Loza ha realizado revisión de slides y ha asistido a cursos patrocinada por Roche.José Luis Marenco ha recibido honorarios o pagos por ≥ 5.000 €/persona/año de Abbott, MSD, Pfizer y Roche, ha dado charlas en Atención Primaria para BMS, ha realizado ensayos clínicos para Roche y ha asistido a cursos/congresos patrocinado por BMS, MSD, Pfizer y Roche.Carmen Martínez Fernández declara no tener ningún conflicto de interés.Víctor M. Martínez Taboada ha recibido becas de investigación por ≥ 5.000 €/persona/año de Roche y honorarios por ≥ 5.000 €/persona/año de Abbott, ha realizado ensayos clínicos para MSD, Pfizer, Roche y UCB, ha tenido contratos con Abbott, Pfizer, Roche, UCB y ha asistido a cursos/congresos patrocinado por Abbott, BMS, Pfizer, Roche y UCB.Alejandro Olive ha recibido becas de investigación, pagos y honorarios por ponente por ≥ 5.000 €/persona/año, ha realizado ensayos clínicos y ha asistido a cursos/congresos patrocinado por Abbott, BMS, MSD, Pfizer y Roche,José María Pego Reigosa ha recibido becas de investigación por ≥ 5.000 €/persona/año de GSK, Pfizer, Roche y UCB, ha dado charlas en Atención Primaria para MSD, ha realizado ensayos clínicos para UCB y ha asistido a cursos/congresos patrocinado por Abbott, GSK y Pfizer.Íñigo Rúa-Figueroa ha tenido contratos con GSK y ha asistido a cursos/congresos patrocinado por GSK y MSD.Lucia Silva-Fernández ha asistido a cursos/congresos patrocinada por Abbott, Pfizer, Roche y UCB.Eduardo Úcar Angulo declara no tener ningún conflicto de interés.Antonio Zea Mendoza ha recibido becas de investigación por ≥ 5.000 €/persona/año de MSD, ha realizado ensayos clínicos para Abbott, MSD, Pfizer y Roche, y ha asistido a cursos/congresos patrocinado por Abbott, BMS, MSD, Pfizer, Roche y UCB." 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MétodosLas recomendaciones se emitieron siguiendo la metodología de grupos nominales y basadas en revisiones sistemáticas. El nivel de evidencia y el grado de recomendación se clasificaron según el modelo del Center for Evidence Based Medicine de Oxford y el grado de acuerdo se extrajo por técnica Delphi. ResultadosSe realizan recomendaciones sobre el uso de belimumab, actualmente única terapia biológica con aprobación para el tratamiento del LES, y otras terapias biológicas sin indicación aprobada en LES. El objetivo del tratamiento es la respuesta clínica completa, entendida como la ausencia de actividad clínica percibida o constatable. Se matiza el uso de terapias biológicas en LES y cuál debe ser la evaluación previa y la vigilancia del paciente que recibe estos fármacos. 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Nuances regarding the use of biologic therapies in SLE were reviewed as well, such as the evaluation that should be performed prior to administration and the follow up of patients undergoing these therapies. ConclusionsWe present the SER recommendations for the use of biological therapies in patients with SLE." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "AUC: área debajo la curva; E. especificidad; EF: exploración física; GS: «gold standard»; HC: historia clínica; Interob: interobservadores; Intraob: intraobservador; LHR–: razón de verosimilitud negativa; LHR+: razón de verosimilitud positiva; LS: escala Likert; r: coeficiente de correlación Pearson; rho: coeficiente de correlación Spearman; S: sensibilidad; SRM: estándar response mean; VGM: valoración global por el médico; VGP: valoración global por el paciente; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nombre del instrumento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ViabilidadTiempo empleado, claridad y aceptación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fiabilidad</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Validez</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilidad al cambio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Consistencia interna: α Cronbach \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intraob test-retest: CCI/Cohen kappa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Interob error de medición: SEM SDC LoA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Validez aparente: relevante y comprensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Validez de constructo:1. Estructural2. Test de Ho (correlaciones)3. Cross-cultural (DIF) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Validez de criterio: gold standard(Correlaciones/ROC: variables continuas y S/E: dicotómicas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Capacidad para detectar cambios: múltiples métodos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">British Isles Lupus Assessment Group (BILAG)BILAG 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">111</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precisa una HC y EF completa.5-20min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">α=0,35<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">112</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kappa=0,79-0,97<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a>CCI=0,48 (IC del 95%, 0,23-0,81)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">111</a>Kappa evaluación brote lúpico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">114</a>BILAG=0,54SELENA=0,21VGM=0,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se comparó la puntuación con decisiones reales de tratamiento en un grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">115</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociación con aumento de VSG, dsADN y SLEDAI y con disminución de C3 y C4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">116</a>VGP rho=0,50 y VGM rho=0,43<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">112</a>↑ VSG: OR=2,9, ↑ dsADN: OR=2,7 SLEDAI > 4: OR=20 ↓ C3: OR=5 ↓ C4: OR=4,2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">117</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BILAG «A» score: S=87% y E=99%VPP=80% (> dosis de esteroides e IS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a>GS/cambio medicación: OR=19,3, p<0,01, S=81%, E=91,9%, VPP=56,8% y VPP=93,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">117</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SRM (VGM)=0,68<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">118</a>Un aumento en el BILAG se asocia con un aumento del tto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">119</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EntrenamientoRecomendaciones específicas para ECR y multicéntricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">European Consensus lupus activity measurement (ECLAM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,118,120</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precisa HC y EF.5-10minSencillo de calcular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coef. de correlación=0,90-0,93<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">120</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Selección de variables que mejor se correlac. con la VGM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Correlaciones con SLAM, SLEDAI y BILAG 0,72 a 0,78<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">118</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC/VGM: r=0,69Similar a otros índices: BILAG 0,63; SLAM 0,61; SLEDAI 0,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SRM (VGM)=0,75<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">118</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precisa cierto entrenamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Systemic Lupus Activity Measure (SLAM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">121-124</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precisa HC y EF.10-15min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,86<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">121</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Correlaciones con otros índices 0,81 a 0,97 y correlación con VGM 0,76-0,96<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">121</a>Correlación con BILAG=0,79<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">125</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SRM (VGM)=0,62<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">118</a>SRM (LS)Mejor: –0,88Peor: 0,61<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precisa entrenamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SLAM-R<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">122</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intraob=0,78 por ANOVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interob=0,78por ANOVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Correlaciones de Pearson con:VGM=0,87dsADN=0,51, C3=–0,60, C4=–0,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GS: SLEDAI-2K<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">126</a>: S=73%E=33% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VGM: control-SRM=M: –0,47; P: 0,65VGP: control-SRM=M: –0,31; P: 0,48<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">127</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incluye manifestaciones subjetivas: fatiga, artralgia y mialgias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Measure (SLEDAI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">123,128</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Requiere HC, EF y análisis10 a 20min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ICC=0,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SpearmanIntraob=0,66-0,99Interob=0,60-0,80<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">128</a>Interob=0,47Intraob=0,33<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">129</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pearson con VGM:R=0,64-0,79<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">128</a>Spearman con: VGM rho=0,55<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">129</a>Correlación:BILAG=0,76SLAM=0,73<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">125</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SRM (VGM)=0,48<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">118</a>VGM: control-SRM=Mejor: –0,42Peor: 0,66VGP: control-SRM=mejor:–0,18peor: 0,05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">127</a>SRM (LS); Mejor: –0,43 y peor: 0,57<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SLEDAI-2K<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">130</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ídem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Spearman con: SLEDAI rho= 0,97<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">130</a>SLAM-R rho=0,59VGM rho=0,68<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">126</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MEX-SLEDAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">131</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se completa en 16,9 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Spearman interob=0,87-0,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VGM rho=0,68SLEDAI rho=0,77<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">131</a>Spearman con: SLAM-R rho=0,75VGM rho=0,54<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">126</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GS: SLEDAI-2K<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">126</a>S=58% y E= 93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Método de Guyatt (gráfica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UCSF/JHU Lupus Activity Index (LAI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">129</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interob=0,89Intraob=0,81<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">129</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LAI/VGM=0,64<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">129</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Systemic Lupus Activity questionnaire (SLAQ)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">132,133</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lo completa el propio paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">α=0,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SLAM (no lab) rho=0,62, p<0,001VGM rho=0,73SF-36 rho=0,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SRM=0,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desarrollado para estudios epidemiológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índices para evaluar daño estructural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Systemic Lupus International collaborating clinics damage index (SLICC-DI; SDI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">134-137</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se necesita una HC y EFAprox. 15min (según complejidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">α=0,41<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">138</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ICC=0,553 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 pctes y 6-10 médicos de 5 países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Spearman:BILAG=0,19Tto=0,33<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">138</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguir recomendaciones de algún miembro del SLICC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lupus Damage Index Questionnaire (LDIQ)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">139</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lo completa el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo de 37 pctes y 7 reu \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LDIQ/SDI rho=0,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GS: SDI: S=53,3% y E=94,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab355954.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Realizados por el paciente." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Índices de actividad y daño en LES" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AZA: azatioprina; CFM: ciclofosfamida; MMF: micofenolato mofetilo; MTX: metotrexato." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Afección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manifestaciones menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aquellas que, aun afectando a la calidad de vida del paciente, no suponen una amenaza para la vida y no producen un daño irreversible, o secuela relevante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FatigaFebrículaArtralgias o artritis intermitenteManifestaciones cutáneasSerositis leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AINEAntipalúdicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formas moderadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis persistente, deformante o erosiva.Lesiones cutáneas graves, extensas o desfigurantesSerositis moderadaTrombocitopenia moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis bajas de esteroides (< 0,125mg/kg/día)MTXAZALeflunomidaAnticalcineurínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formas graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afección de órgano mayor, con peligro para la vida y potencial producción de daño crónico con disfunción orgánica importante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Renal relevante (glomerulonefritis proliferativa clase iii o iv, microangiopatía trombótica)Neuropsiquiátrica grave (convulsiones, síndrome cerebral orgánico, vasculitis del sistema nervioso central, mielitis transversa, psicosis, etc.)Pulmonar (neumonitis lúpica y hemorragia alveolar)Cardíacas y vasculares graves (hipertensión pulmonar, hipertensión portal, etc.)Cutánea muy grave (lupus ampolloso, paniculitis lúpica desfigurante, etc.)Citopenias graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis altas de esteroidesMMFCFM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab355955.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manifestaciones leves, moderadas y graves del LES" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AZA; azatioprina; CFM: ciclofosfamida; ELNT: Eurolupus Nephritis Trial; GC: glucocorticoides; LES: lupus eritematoso sistémico; MTX: metotrexato; MMF: micofenolato mofetilo; NIH: National Institute of Health; PTT: púrpura trombótica trombocitopénica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Órgano/sistema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios refractariedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistema músculo-esquelético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallo a antipalúdicos, AINE, dosis bajas de GC (< 7,5mg-10mg/día de prednisona o equivalente) y MTX hasta 20-25mg/semana, durante al menos 2-3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">140,141</a>Necesidad de tratamiento con > 5mg diarios de prednisona o equivalente para mantener una respuesta aceptable o una remisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistema cutáneo-mucoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallo a tratamiento tópico con GC e inhibidores de la calcineurina (o con GC intralesionales en el caso de lesiones discoides) y sistémico con antipalúdicos a dosis plenas (6,5mg/kg de hidroxicloroquina o 4mg/kg de cloroquina, incluyendo biterapia con quinacrina si estuviese disponible)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">142</a> o dosis bajas de GC (7,5-10mg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">143</a>, durante al menos 2-3 mesesNecesidad de tratamiento con > 5mg diarios de prednisona o equivalente para mantener una respuesta aceptable o una remisión. Se puede considerar el uso de MTX como ahorrador de GC en algunas formas cutáneas de LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">141</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serositis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallo a antipalúdicos, AINE y dosis medias-bajas de GC (< 30mg/día de prednisona o equivalente), con persistencia del dolor o de derrame pericárdico clínicamente relevante tras al menos un mes de terapia corticoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">144</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glomerulonefritis membrano-proliferativa que no ha respondido a dosis altas de GC (1mg/kg/día de prednisona o equivalente y pulsos de metilprednisolona de 500 a 1.000mg/día durante 3 días) y al menos uno de los siguientes inmunosupresores: CFM intravenosa (pauta NIH o ELNT), MMF (a dosis de 3 g/día) o ácido micofenólico (a dosis de 2.160mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">145-150</a>En el caso de la glomerulonefritis membranosa a la anterior definición, se añade la falta de respuesta a un inhibidor de la calcineurina, siempre y cuando se haya realizado el tratamiento de inducción de remisión con MMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">151</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación neuropsiquiátrica grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallo a dosis altas de GC (1mg/kg de prednisona o equivalente, e incluyendo pulsos de metilprednisolona de 500-1.000mg/día durante 3 días) y tratamiento inmunosupresor con CFM (con o sin plasmaféresis)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,152</a>. Se excluye de esta definición el ictus trombótico o de origen aterosclerótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación pulmonar grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallo a dosis altas de GC (al menos 3 pulsos de 0,5g de metilprednisolona en días consecutivos) y CFM (con o sin plasmaféresis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">153</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación hematológica grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallo dosis altas de GC durante 3-4 semanas e inmunoglobulinas intravenosas (en caso de trombocitopenia), no consiguiéndose cifras seguras de plaquetas (≥ 30.000-50.000/μl, dependiendo de los factores de riesgo de sangrado)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">154</a> o una cifra de hemoglobina ≥ de 10 g/dlNecesidad de tratamiento con > 5mg diarios de prednisona o equivalente en combinación con un agente inmunosupresor (AZA o MMF) durante 3 meses para mantener una respuesta aceptable o una remisión; o bien el uso continuado de inmunoglobulinas por vía intravenosa o agonistas del receptor de la trombopoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">155</a> para mantener cifras seguras de plaquetas, en el caso de la trombocitopeniaEn cuanto a la PTT se considera refractaria en caso de fallo de dosis altas de GC y plasmaféresis, bien por falta de respuesta o bien por dependencia de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780">156,157</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab355957.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "LES refractario" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posología y administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis (según peso corporal): 10mg/kgVía: perfusión intravenosaFrecuencia: días 0, 14 y 28, y posteriormente en intervalos de 4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento adyuvante en pacientes adultos con LES activo, con autoanticuerpos positivos, con un alto grado de actividad de la enfermedad (p. ej., anti-dsADN positivo y bajo nivel de complemento) a pesar del tratamiento estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy frecuentes: infecciones bacterianas como bronquitis o cistitis, diarrea, náuseaFrecuentes: gastroenteritis vírica, faringitis, nasofaringitis, leucopenia, reacciones de hipersensibilidad, depresión, insomnio, migraña, dolor en extremidades, reacciones relacionadas con la perfusión, pirexiaRaros: reacción anafiláctica, angioedema, urticaria, erupción cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nombre comercial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benlysta® 120mg polvo para concentrado para solución para perfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab355958.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Información resumida de la ficha técnica de belimumab" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "BLM: belimumab; Rx: radiografía; TBC: tuberculosis; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antes del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Durante el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspensión del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Aspectos clínicos:– Descartar: infección activa (incluyendo TBC), descartar infección latente TBC, cáncer, citopenia, comorbilidad relevante– Descartar contactos recientes con pacientes con TBC– Desaconsejar embarazob) Pruebas complementarias:– Hemograma, bioquímica, Ig– Serología VHB, VHC– Rx de tórax– Mantoux y retestc) Otras actuaciones:– Vacuna antineumocócica y antigripal– Valorar vacuna VHB, antimeningocócica, para Haemophilus según enfermedad de base o comorbilidadd) Evitar vacunas con gérmenes atenuados o vivos durante 30 días antes o simultáneamente a BLM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Aspectos clínicos– Aparición de infecciones (incluyendo TBC), cáncer, citopenia graveb) Pruebas complementarias:– Hemograma y bioquímica general mensual durante los 3 primeros meses, posteriormente cada 3-4 mesesc) Otras actuaciones:– En función de la evolución del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Aparición de cáncer, citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el fármacob) Suspensión temporal si infección o cirugía mayor electiva en período perioperatorioc) Valorar si embarazo o lactancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab355956.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tabla de evaluación previa a la prescripción de un fármaco biológico y control durante el tratamiento en pacientes con LES" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ICOS: inducible costimulator; IFN –α: interferón-alfa; IL: interleucina; LES: lupus Eritematoso Sistémico; MMF: micofenolato de mofetilo; TACI: transmembrane activator and calcium modulator and cyclophilin ligand interactor." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fase del estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapias dirigidas a células B</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti-CD22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epratuzumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría transitoria de los pacientes con actividad moderada, sobre todo, mucocutánea y musculoesquelética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">158</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Publicación en forma de comunicación. Resultados alentadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">159</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TACI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atacicept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase II para nefritis lúpica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción importante de inmunoglobulinas, incluidos los autoanticuerpos. Todos los pacientes estaban con MMF. Finalizado por complicaciones infecciosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">160</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase II-III para lupus no renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En marcha. Se han excluido pacientes en tratamiento con MMF. Pendiente de resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">161</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moléculas de coestimulación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD40-CD40L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticuerpo anti-CD40L (Biogen Hu5c9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Finalizados por complicaciones tromboembólicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">162</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IDEC-131 (Ac monoclonal anti-CD54) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase I y II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencias con placebo en cuanto a beneficio clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">103,104</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ICOS-B7RPI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticuerpo anti-B7RPI (AMG557) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En marcha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia anticitocina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IL-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-N10 (anticuerpo monoclonal murino frente a IL-10 humana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios piloto con resultados alentadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría en afectación cutánea y articular en un número reducido de pacientesNo estudios en desarrollo con anticuerpo anti-IL-10 humanizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IL-18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bloqueo IL-18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solo estudios murinos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No ensayos en LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IL-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bloqueo IL-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No ensayos en LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IFN-α \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MEDI-545 (sifalimumab) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultados alentadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">163</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IFN-α \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rontalizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Finalizado, pendiente de resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">164</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros tratamientos:</td></tr><tr 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Original

Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de terapias biológicas en el lupus eritematoso sistémico

SER Consensus statement on the use of biologic therapy for systemic lupus erythematosus

Jaime Calvo-Aléna, Lucía Silva-Fernándezb,

Autor para correspondencia

luciasilva@ser.es

Autor para correspondencia.

, Eduardo Úcar-Anguloc, José María Pego-Reigosad, Alejandro Olivée, Carmen Martínez-Fernándezf, Víctor Martínez-Taboadag, José Luis Marencoh, Estíbaliz Lozai, Javier López-Longoj, Juan Jesús Gómez-Reinok, María Galindo-Izquierdol, Antonio Fernández-Nebrom, María José Cuadradon, María Ángeles Aguirre-Zamoranoo, Antonio Zea-Mendozap, Íñigo Rúa-Figueroaq

a Sección de Reumatología, Hospital Universitario Sierrallana, Torrelavega, Cantabria, España

b Sección de Reumatología, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España

c Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, España

d Servicio de Reumatología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Instituto de Investigación Biomédica de Vigo (IBIV), Vigo, Pontevedra, España

e Servicio de Reumatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

f Unidad de Investigación, Sociedad Española de Reumatología, Madrid, España

g Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria, Santander, Cantabria, España

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i Instituto de Salud Músculo-Esquelética, Madrid, España

j Servicio de Reumatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

k Departamento de Medicina, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España

l Servicio de Reumatología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

m Servicio de Reumatología, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Universidad de Málaga, Málaga, España

n Lupus Research Unit, Saint Thomas’ Hospital, Londres, Reino Unido

o Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Reina Sofía, IMIBIC, Córdoba, España

p Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

q Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Doctor Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España

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&#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#44; antipal&#250;dicos y diversos inmunosupresores&#46; Estos tratamientos han mejorado notablemente el pron&#243;stico de la enfermedad en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; aunque no todos responden y en ocasiones su uso conlleva una importante toxicidad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado terapias biol&#243;gicas &#40;TB&#41; dirigidas a dianas concretas importantes en la patogenia del LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El belimumab &#40;BLM&#41; es la primera TB con indicaci&#243;n espec&#237;fica para LES en la ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n se han utilizado para su tratamiento otras TB con indicaci&#243;n aprobada para otras enfermedades reum&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo esto justifica que desde la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a se genere un consenso sobre el uso de TB en LES&#44; en el que se emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible y la opini&#243;n de expertos&#46; El objetivo es ayudar a los profesionales que traten pacientes adultos con LES en relaci&#243;n con el uso de TB&#44; para&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> reducir la variabilidad en el uso de TB en LES&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> aproximar la pr&#225;ctica cl&#237;nica a la mejor evidencia cient&#237;fica actual&#44; y&#44; en definitiva&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> dar apoyo a los implicados en la toma de decisiones acerca del tratamiento de los pacientes con LES&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a &#40;SER&#41; se consider&#243; pertinente la elaboraci&#243;n de recomendaciones sobre el uso de las TB en el LES&#46; Para realizar este consenso se utiliz&#243; una modificaci&#243;n de la metodolog&#237;a RAND&#47;UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se crearon grupos nominales y se realizaron encuestas Delphi y revisiones sistem&#225;ticas de temas controvertidos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cre&#243; un panel de expertos en LES seg&#250;n los siguientes criterios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> que tuvieran art&#237;culos publicados sobre LES&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> que los art&#237;culos estuvieran indexados en MEDLINE o publicados en <span class="elsevierStyleSmallCaps">Reumatolog&#237;a Cl&#237;nica</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Revista Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a</span>&#44; y&#47;o <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> existiera un inter&#233;s y experiencia evidentes en este campo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una reuni&#243;n del grupo nominal moderada por miembros de la Unidad de Investigaci&#243;n &#40;UI&#41; de la SER&#44; en la que se tomaron decisiones sobre el contenido y los apartados del documento&#44; as&#237; como el alcance y los usuarios&#46; Partiendo del contenido decidido&#44; los panelistas formularon preguntas que pudieran responderse mediante revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una primera fase&#44; se asign&#243; a cada panelista la elaboraci&#243;n de uno de los apartados del consenso&#46; Una vez unificados todos los apartados en un solo documento y editados por miembros de la UI&#44; se reenvi&#243; el texto completo a todo el panel para su correcci&#243;n y la generaci&#243;n de recomendaciones&#46; Finalmente&#44; se evalu&#243; el grado de acuerdo de las recomendaciones y se redact&#243; el documento definitivo&#46; El grado de acuerdo se defini&#243; como el porcentaje de consenso entre los panelistas obtenido de la votaci&#243;n de cada recomendaci&#243;n por medio de una encuesta an&#243;nima&#46; Se consider&#243; consenso cuando al menos el 70&#37; de los panelistas votaron 7 o m&#225;s de 7 en una escala de 1 &#40;total desacuerdo&#41; a 10 &#40;acuerdo total&#41;&#46; Aquellas recomendaciones que no alcanzaron un nivel de acuerdo superior al 70&#37; fueron reformuladas y sometidas nuevamente a votaci&#243;n&#46; El nivel de evidencia y el grado de recomendaci&#243;n se clasificaron de acuerdo con el modelo del <span class="elsevierStyleItalic">Center for Evidence-Based Medicine</span> de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Consideraciones previas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Valoraci&#243;n del estado de la enfermedad en el lupus eritematoso sist&#233;mico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad del LES fluct&#250;a en el tiempo&#44; pudiendo estar ausente durante per&#237;odos variables y a&#241;adir o no da&#241;o acumulado en el curso de la enfermedad&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Los pacientes con LES precisan una monitorizaci&#243;n estandarizada y objetiva con instrumentos validados para determinar&#44; con la mayor exactitud posible&#44; el grado de actividad y discriminar entre lesi&#243;n activa y da&#241;o &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span> La disponibilidad de nuevos f&#225;rmacos inmunosupresores y TB para su uso en el LES hace particularmente necesaria una cuidadosa y experta monitorizaci&#243;n de todos los aspectos de la enfermedad&#44; utilizando instrumentos validados y fiables&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Instrumentos para medir la actividad en el lupus eritematoso sist&#233;mico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoraci&#243;n de la actividad disponemos de varias herramientas&#46; La m&#225;s sencilla es la valoraci&#243;n global de la actividad por parte del m&#233;dico &#40;VGM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta est&#225; sujeta a una importante variabilidad intra e interobservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#237;ndices de actividad se desarrollaron como herramientas objetivas para estudios de cohortes de pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se sabe que son capaces de predecir da&#241;o y mortalidad&#46; Adem&#225;s&#44; permiten estandarizar el seguimiento del LES y valorar de forma m&#225;s precisa la enfermedad&#44; y facilitan la toma de decisiones terap&#233;uticas&#44; aunque su utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria est&#225; menos establecida&#46; Al igual que EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">el panel recomienda la utilizaci&#243;n de un &#237;ndice global num&#233;rico validado para valorar la actividad del LES &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span> Aunque su uso no est&#225; muy extendido en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; <span class="elsevierStyleItalic">estos &#237;ndices deber&#237;an ser aplicados a todos los pacientes con LES o&#44; al menos&#44; a aquellos que est&#233;n en tratamiento con TB &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Adem&#225;s&#44; el panel recomienda evaluar la actividad de la enfermedad en el LES cada 15 d&#237;as-6 meses en funci&#243;n de los datos cl&#237;nico-anal&#237;ticos previos y los cambios en el tratamiento &#40;NE 5&#59; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de los &#237;ndices m&#225;s empleados se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">El panel recomienda preferiblemente el uso de SLEDAI &#40;en sus versiones actualizadas&#58; SLEDAI-2k o SELENA-SLEDAI&#41; &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span> Es un &#237;ndice global num&#233;rico&#44; validado&#44; breve&#44; fiable y sencillo de aplicar&#44; incluso para los no expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Otros &#237;ndices globales num&#233;ricos&#44; como ECLAM o SLAM-R&#44; pueden ser igualmente v&#225;lidos&#46; El panel considera que&#44; a pesar de ser el BILAG el &#250;nico &#237;ndice de actividad por &#243;rganos o aparatos&#44; la limitada disponibilidad de la herramienta inform&#225;tica &#40;BLIPS&#41; necesaria para su correcto uso&#44; hace poco viable su implantaci&#243;n en la pr&#225;ctica diaria&#46; Este &#237;ndice requiere&#44; adem&#225;s&#44; de un entrenamiento espec&#237;fico para garantizar su correcta aplicaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El panel recomienda utilizar regularmente la VGM junto con un &#237;ndice global num&#233;rico&#44; dado que puede aportar informaci&#243;n complementaria &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 79&#37;&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Definici&#243;n de actividad cl&#237;nica y brote de la enfermedad</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actividad cl&#237;nica y brote son 2 conceptos relacionables pero no superponibles&#46; Conceptualmente&#44; entendemos por actividad un escenario cl&#237;nico en el que la enfermedad no est&#225; adecuadamente controlada&#44; lo que se traduce en diferentes manifestaciones cl&#237;nicas y&#47;o anal&#237;ticas&#46; Brote se refiere a la reaparici&#243;n de actividad cl&#237;nica&#44; en un momento concreto&#44; en un paciente previamente controlado&#46; Por tanto&#44; actividad es un concepto de car&#225;cter m&#225;s est&#225;tico&#44; en cuanto es algo que est&#225; persistiendo de forma m&#225;s o menos continuada en el tiempo&#44; mientras que brote tiene un car&#225;cter m&#225;s din&#225;mico&#44; ya que es un cambio que se produce en un momento concreto&#46; Aunque el concepto de actividad es sencillo de entender su categorizaci&#243;n de una forma objetiva es m&#225;s complicada y se ha realizado siempre de forma arbitraria&#46; Para ello se han utilizado definiciones basadas en los distintos &#237;ndices de actividad previamente descritos&#46; Los m&#225;s utilizados han sido el SLEDAI &#40;con diversos puntos de corte&#41; y el BILAG &#40;aparici&#243;n de un BILAG A o 2 BILAG B&#41;&#44; aunque otras se han propuesto otras definiciones&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; no disponemos de una definici&#243;n universalmente aceptada de brote o exacerbaci&#243;n de LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Recientemente&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Lupus Foundation of America</span> ha propuesto la definici&#243;n de brote l&#250;pico como un incremento medible de actividad en uno o m&#225;s &#243;rganos con empeoramiento o aparici&#243;n de nuevos signos y s&#237;ntomas&#44; y&#47;o anomal&#237;as en los par&#225;metros de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Una alternativa ser&#237;a usar una definici&#243;n de brote de enfermedad ligada a un punto de corte en un &#237;ndice de actividad&#44; como puede ser un cambio en SLEDAI &#8805; 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; pero ello puede suponer el no captar brotes de manifestaciones no contempladas en el &#237;ndice o bien el definir como brote un cambio serol&#243;gico sin correlato cl&#237;nico&#46; Finalmente&#44; en el estudio SELENA se utiliz&#243; una nueva versi&#243;n del SLEDAI &#40;SELENA-SLEDAI&#41; y se definieron y clasificaron los brotes &#40;en moderados y severos&#41; utilizando un nuevo instrumento&#44; el SELENA-SLEDAI Flare Index &#40;SFI&#41;&#44; que utilizaba varios puntos de corte en el &#237;ndice de actividad y adem&#225;s inclu&#237;a en las definiciones diversos tipos de manifestaciones cl&#237;nicas y cambios terap&#233;uticos as&#237; como la valoraci&#243;n global del m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El panel propone como definici&#243;n de brote cualquier cambio cl&#237;nico o biol&#243;gico potencialmente reversible recogido en los &#237;ndices de actividad o en la VGM que lleve a considerar un incremento en el tratamiento&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El panel recomienda el registro sistem&#225;tico de los brotes de actividad l&#250;pica en cada visita&#44; preferiblemente usando un instrumento como el SFI &#40;SELENA-SLEDAI FLARE INDEX&#41;&#44; aunque tenga una utilidad limitada &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 86&#37;&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Medici&#243;n de da&#241;o acumulado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como da&#241;o acumulado aquellas lesiones irreversibles y cl&#237;nicamente relevantes&#44; atribuibles al LES&#44; a los tratamientos empleados o a las complicaciones asociadas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda evaluar anualmente el da&#241;o acumulado en todos los pacientes con LES &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span> Actualmente&#44; solo se dispone de un instrumento validado que es el &#237;ndice SLICC&#47;ACR&#47;DI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Clasificaci&#243;n del lupus eritematoso sist&#233;mico con fines terap&#233;uticos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LES muestra marcada heterogeneidad cl&#237;nica en cuanto a la extensi&#243;n y gravedad&#46; En consecuencia&#44; el tratamiento del LES debe adecuarse a la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y a la gravedad de la enfermedad&#46; Gen&#233;ricamente&#44; las manifestaciones cl&#237;nicas de LES pueden clasificarse en 3 niveles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#58; menores&#44; moderadas y graves &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Objetivos del tratamiento del lupus eritematoso sist&#233;mico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento del LES es la respuesta cl&#237;nica completa&#44; entendida como la ausencia de actividad cl&#237;nica percibida o constatable e&#44; idealmente&#44; poder suspender el tratamiento inmunosupresor empleado en cada caso&#44; as&#237; como el tratamiento esteroideo o al menos llegar a una dosis m&#237;nima estable aceptable &#40;&#8804; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de prednisona o equivalente&#41;&#46; En su defecto&#44; el objetivo terap&#233;utico ser&#225; la actividad m&#237;nima tolerable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; El objetivo terap&#233;utico debe incluir la estabilizaci&#243;n de la enfermedad&#44; evitando la aparici&#243;n de nuevos brotes&#44; la afectaci&#243;n de nuevos &#243;rganos y el desarrollo de da&#241;o tisular irreversible&#46; No se considera subsidiario de tratamiento al paciente serol&#243;gicamente activo&#44; cl&#237;nicamente quiescente&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Lupus eritematoso sist&#233;mico refractario</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una definici&#243;n universalmente aceptada de LES refractario&#46; Se entiende como tal aquel que no ha respondido al tratamiento est&#225;ndar o que requiere una dosis inaceptable de glucocorticoides para mantener la remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;31</span></a>&#46; Siempre se debe constatar que ha habido adherencia al r&#233;gimen terap&#233;utico y considerar la posibilidad de da&#241;o acumulado&#44; no susceptible de mejorar con el tratamiento del LES&#46; El panel propone una definici&#243;n de LES refractario por cada &#243;rgano o sistema que se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Terapias biol&#243;gicas en el lupus eritematoso sist&#233;mico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el BLM es la &#250;nica TB con indicaci&#243;n aprobada en LES&#44; aunque se han utilizado fuera de indicaci&#243;n el rituximab&#44; tocilizumab&#44; abatacept &#40;ABT&#41; y los inhibidores del TNF-&#945;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se resume la ficha t&#233;cnica de BLM&#46; El resumen de las fichas t&#233;cnicas de los tratamientos biol&#243;gicos sin indicaci&#243;n aprobada en el LES se puede consultar en el documento de <span class="elsevierStyleItalic">Consenso SER sobre la gesti&#243;n del riesgo del tratamiento con terapias biol&#243;gicas en pacientes con enfermedades reum&#225;ticas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Terapia biol&#243;gica con indicaci&#243;n aprobada en lupus eritematoso sist&#233;mico</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Belimumab</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Descripci&#243;n del producto</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BLM es un anticuerpo monoclonal humano soluble que inhibe al estimulador del linfocito B&#44; una citocina clave para la supervivencia de los linfocitos B y que est&#225; sobreexpresada en el LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Estudios b&#225;sicos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ensayo inicial fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> controlado con placebo&#44; el BLM no alcanz&#243; los objetivos de eficacia basados en el &#237;ndice de actividad SELENA-SLEDAI a las semanas 24 y 52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un an&#225;lisis post hoc demostr&#243; que el BLM reduc&#237;a significativamente la actividad de la enfermedad en pacientes con anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; o anti-ADN positivos&#46; Por este motivo&#44; los ensayos de registro de BLM &#40;BLISS-52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y BLISS-76<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#41; incluyeron &#250;nicamente pacientes con ANA y&#47;o anti-dsADN positivos&#44; con un SELENA-SLEDAI &#8805; 6&#46; Los pacientes fueron aleatorizados a recibir infusiones por v&#237;a intravenosa de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de BLM&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de BLM o placebo en los d&#237;as 0&#44; 14 y 28&#44; y posteriormente&#44; cada 28 d&#237;as&#46; La medida de desenlace primaria fue una respuesta <span class="elsevierStyleItalic">SLE Responder Index</span> &#40;SRI&#41; a la semana 52&#44; definida como &#8805; 4 puntos de reducci&#243;n en el SELENA-SLEDAI&#44; ning&#250;n BILAG A&#44; no m&#225;s de un BILAG B y ausencia de empeoramiento en la VGM&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el BLISS-52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> se registraron significativamente mayores porcentajes de pacientes con una respuesta SRI y una reducci&#243;n &#8805; 4 puntos en el SELENA-SLEDAI&#44; y menores porcentajes de nuevos BILAG A o B y empeoramiento de la VGM en los grupos BLM frente a placebo&#46; En el BLISS-76<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; un mayor porcentaje de pacientes en el grupo de BLM 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg alcanz&#243; una respuesta SRI a la semana 52 frente al grupo placebo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;017&#41;&#46; En ambos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41;&#44; la tasa de eventos adversos fue similar en todos los grupos de tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Utilizaci&#243;n en situaciones espec&#237;ficas</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia en relaci&#243;n con el uso del BLM en manifestaciones del LES como la nefritis l&#250;pica o en las manifestaciones neurol&#243;gicas graves&#44; ya que los pacientes con estos 2 tipos de afectaci&#243;n fueron espec&#237;ficamente excluidos de los ensayos&#46; En un an&#225;lisis post hoc de los ensayos fundamentales fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; se ha sugerido un efecto beneficioso de BLM sobre las medidas de desenlace renales en pacientes con afectaci&#243;n renal no grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; otros an&#225;lisis post hoc recientemente publicados han puesto de manifiesto un efecto beneficioso en las manifestaciones cut&#225;neas y musculoesquel&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El panel recomienda la utilizaci&#243;n de BLM en pacientes adultos con LES activo&#44; con autoanticuerpos positivos y alto grado de actividad de la enfermedad a pesar de tratamiento est&#225;ndar &#40;NE 1&#59; GR A&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span> A d&#237;a de hoy&#44; los pacientes con manifestaciones cl&#237;nicas no mayores &#40;como artritis o afectaci&#243;n cut&#225;nea&#41; refractarias y con datos anal&#237;ticos de actividad parecen ser el escenario cl&#237;nico m&#225;s adecuado para el uso de este agente&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Actualmente&#44; no se puede recomendar el uso de BLM en pacientes con LES y afectaci&#243;n grave del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; y&#47;o nefritis l&#250;pica grave &#40;NE 1&#59; GR A&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Farmacovigilancia y gesti&#243;n del riesgo</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el perfil de seguridad mostrado por el BLM en los ensayos cl&#237;nicos fue bueno&#44; todav&#237;a existe poca experiencia en su uso a largo plazo&#46; Recientemente&#44; se ha publicado la experiencia del seguimiento de los primeros pacientes que entraron en ensayos cl&#237;nicos con este f&#225;rmaco y que posteriormente continuaron us&#225;ndolo en fases de extensi&#243;n durante 4 a&#241;os &#40;experiencia total acumulada de 1&#46;165 paciente-a&#241;os&#41;&#44; observ&#225;ndose que la incidencia de efectos adversos&#44; incluyendo reacciones infusionales&#44; infecciones&#44; neoplasias&#44; alteraciones anal&#237;ticas&#44; o el n&#250;mero de abandonos del tratamiento por efectos no deseados se manten&#237;an estables o declinaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente con LES que vaya a iniciar tratamiento con BLM&#44; se debe considerar la posible existencia de infecciones&#44; c&#225;ncer&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; citopenias o cualquier otra comorbilidad relevante que se deba vigilar o sea una contraindicaci&#243;n para iniciar el tratamiento&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Una infecci&#243;n activa sist&#233;mica o localizada constituye una contraindicaci&#243;n para el inicio de BLM &#40;NE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span> En caso de infecciones cr&#243;nicas&#44; infecciones recurrentes o de un alto riesgo de infecci&#243;n&#44; deber&#225; valorarse estrictamente el riesgo-beneficio de su empleo y establecer una estrecha vigilancia&#46; Se debe prestar adem&#225;s una atenci&#243;n especial al posible desarrollo de infecciones durante el tratamiento&#46; Si se diera esta situaci&#243;n&#44; resultan fundamentales un diagn&#243;stico y un tratamiento precoces&#44; as&#237; como la supresi&#243;n temporal de BLM&#46; Una vez resuelta la infecci&#243;n&#44; se puede reiniciar la TB&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce el riesgo de utilizar BLM en pacientes con tuberculosis &#40;TBC&#41; activa o latente&#46; El panel aconseja seguir las recomendaciones generales para el uso de terapias biol&#243;gicas en enfermedades reum&#225;ticas que se pueden consultar en el documento <span class="elsevierStyleItalic">Consenso SER sobre la gesti&#243;n del riesgo del tratamiento con terapias biol&#243;gicas en pacientes con enfermedades reum&#225;ticas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente al inicio del BLM&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se debe tener en cuenta la historia de tumores malignos y trastornos linfoproliferativos &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span> Cuando existan estos antecedentes&#44; se recomienda una especial precauci&#243;n en su empleo&#44; aunque no hay evidencia de riesgo incrementado de tumores s&#243;lidos en pacientes tratados con BLM&#46; En caso de diagnosticarse una neoplasia maligna durante el tratamiento con BLM&#44; este deber&#237;a ser suspendido&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Antes de empezar el tratamiento con BLM se debe evaluar la existencia de citopenias&#46; En caso que se atribuyan al LES&#44; podr&#237;a iniciarse el tratamiento con precauci&#243;n&#46; En caso contrario&#44; no se deber&#237;a iniciar el tratamiento hasta su resoluci&#243;n &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span> Si el paciente desarrolla una citopenia grave durante el tratamiento con BLM&#44; se recomienda suspenderlo y buscar otras potenciales causas&#46; Tras su resoluci&#243;n&#44; el tratamiento podr&#237;a reiniciarse&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda realizar serolog&#237;as de VHB y VHC&#46; Se recomienda la administraci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica y antigripal previamente al inicio del tratamiento con BLM &#40;NE 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span> Se desaconseja el empleo de vacunas con g&#233;rmenes atenuados o vivos durante los 30 d&#237;as previos o simult&#225;neamente al empleo de BLM&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No se recomienda el uso de BLM en pacientes &#62; 65 a&#241;os&#44; a menos que los beneficios esperados superen los riesgos&#46; Tampoco est&#225; recomendado su uso en los pacientes con manifestaciones del SNC&#44; nefritis l&#250;pica activa grave&#44; virus de la inmunodeficiencia humana&#44; antecedentes o infecci&#243;n activa por VHB o VHC&#44; hipogammaglobulinemia &#40;IgG &#60; 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; o deficiencia de IgA &#40;IgA &#60; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; antecedentes de trasplante de &#243;rgano mayor o trasplante de c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas&#47;m&#233;dula &#243;sea o trasplante renal&#44; al no haber sido utilizado en esas situaciones &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No se recomienda la administraci&#243;n de BLM junto con otros tratamientos que act&#250;an sobre la c&#233;lula B o con ciclofosfamida &#40;CFM&#41; &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El BLM no requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve&#44; moderada o grave&#46; Sin embargo&#44; debido a la ausencia de datos&#44; se recomienda tener precauci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal grave &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se debe evitar el embarazo durante el per&#237;odo de tratamiento con BLM y los 4 meses posteriores a su finalizaci&#243;n&#46; No debe usarse BLM durante el embarazo&#44; a no ser que sea claramente necesario &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span> Respecto a la lactancia&#44; se debe considerar el beneficio de la misma para el ni&#241;o y el beneficio del tratamiento con BLM para la madre y decidir&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En los pacientes que se vayan a someter a una cirug&#237;a&#44; al no existir suficiente experiencia hasta la fecha&#44; el panel recomienda suspender BLM en las 2 semanas previas a la intervenci&#243;n y reanudarlo tras 2-4 semanas desde la cirug&#237;a&#44; dado el mayor riesgo de infecciones&#44; citopenias y trastornos de coagulaci&#243;n en este per&#237;odo &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Durante el seguimiento&#44; se llevar&#225; a cabo una evaluaci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica del paciente&#44; con una periodicidad de las visitas mensual al inicio y&#44; posteriormente&#44; entre 1 y 3 meses&#44; en funci&#243;n de la evoluci&#243;n del paciente &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Terapia biol&#243;gica sin indicaci&#243;n autorizada en lupus eritematoso sist&#233;mico</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Rituximab</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Descripci&#243;n del producto</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rituximab &#40;RTX&#41; es un anticuerpo monoclonal quim&#233;rico soluble dirigido contra el receptor de membrana CD20&#44; presente en la mayor parte de las fases celulares en la ontogenia de la c&#233;lula B &#40;desde la c&#233;lula pre-B hasta la c&#233;lula B memoria&#41;&#44; pero no en la c&#233;lula plasm&#225;tica&#46; La infusi&#243;n de este anticuerpo produce por diversos mecanismos &#40;citotoxicidad mediada y no mediada por anticuerpos y apoptosis&#41; una depleci&#243;n de la poblaci&#243;n de c&#233;lulas durante un per&#237;odo de 6 o m&#225;s meses&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Estudios principales</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el RTX no tiene indicaci&#243;n aprobada en ficha t&#233;cnica para el LES&#46; Sin embargo&#44; existen numerosos estudios abiertos que avalan el uso de RTX en diversas situaciones&#44; incluidas formas graves como nefritis&#44; citopenias o afectaci&#243;n del sistema nervioso&#46; Sin embargo&#44; el estudio EXPLORER no fue capaz de probar superioridad del RTX frente a placebo asociado al tratamiento convencional en pacientes con lupus activo en su variable principal &#40;alcanzar y mantener una respuesta cl&#237;nica en la semana 52 usando BILAG de 8 &#243;rganos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Este ECA doble ciego fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> evalu&#243; la eficacia y la seguridad de RTX &#40;2 dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g separadas por 14 d&#237;as&#41; o placebo a&#241;adido al tratamiento est&#225;ndar &#40;dosis variables de glucocorticoides&#44; azatioprina &#91;AZA&#93;&#44; micofenolato mofetilo &#91;MMF&#93; o metotrexato &#91;MTX&#93;&#41; en 257 pacientes con lupus sin afectaci&#243;n renal con actividad moderada a grave&#46; Se han sugerido diversos problemas de dise&#241;o que podr&#237;an explicar este resultado desfavorable&#44; como una potencia estad&#237;stica insuficiente para demostrar diferencias entre 2 grupos de pacientes con medicaci&#243;n activa&#44; uso de dosis variables de glucocorticoides e inmunosupresores&#44; escaso tiempo de seguimiento &#40;un a&#241;o posiblemente no permiti&#243; evaluar efectos terap&#233;uticos diferidos&#41; o criterios de mejor&#237;a poco sensibles&#46; Otro ECA realizado en pacientes con nefritis l&#250;pica&#44; el estudio LUNAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; que se comentar&#225; posteriormente&#44; tampoco identific&#243; un beneficio adicional con el uso de RTX&#46; No obstante&#44; este estudi&#243; tambi&#233;n adoleci&#243; de similares problemas metodol&#243;gicos que el EXPLORER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis espec&#237;fica de RTX en LES no ha sido establecida&#46; En los ensayos cl&#237;nicos generalmente se ha utilizado la misma pauta que en la artritis reumatoide&#44; consistente en la infusi&#243;n de 2 dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g separadas 14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48&#44;50-52</span></a>&#46; Sin embargo&#44; numerosos estudios abiertos han utilizado la pauta indicada en linfomas de 4 infusiones semanales de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Incluso se ha sugerido que una pauta reducida de 4 infusiones semanales de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg podr&#237;a ser eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha establecido tampoco la conveniencia de administrar RTX en monoterapia o en combinaci&#243;n con otros inmunosupresores&#46; En la mayor parte de los estudios abiertos se han asociado 2 dosis por v&#237;a intravenosa de 500-750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de CFM en los d&#237;as 3 y 17 a la pauta de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de RTX&#46; No obstante&#44; esta combinaci&#243;n no ha demostrado ninguna ventaja en el tratamiento de inducci&#243;n de la nefritis l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; En el estudio LUNAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> todos los pacientes recibieron MMF concomitantemente&#44; por lo que no se pueden extraer conclusiones sobre la conveniencia de la combinaci&#243;n de f&#225;rmacos&#46; Recientemente&#44; se ha relacionado la aparici&#243;n de leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva en pacientes con LES tratados con RTX con el uso previo o concomitante de agentes alquilantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el registro AIR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; la combinaci&#243;n con cualquier inmunosupresor&#44; incluyendo la CFM&#44; consigui&#243; mayores descensos en los niveles de SELENA-SLEDAI despu&#233;s de 6 &#177; 3 meses tras la infusi&#243;n y un tiempo hasta la recidiva m&#225;s prolongado&#46; En la cohorte LESIMAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> el uso concomitante de cualquier inmunosupresor distinto de la CFM se asoci&#243; a una probabilidad 3&#44;5 veces mayor de alcanzar una respuesta cl&#237;nica tras un tiempo medio de seguimiento de 20 &#177; 15&#44;2 meses&#46; En la serie de Vital et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; los pacientes que recib&#237;an un inmunosupresor concomitantemente obtuvieron mejores resultados que los pacientes en monoterapia&#44; sin encontrar diferencias entre los diferentes f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El panel recomienda mantener la terapia inmunosupresora previa en aquellos pacientes con LES en los que se inicia tratamiento si se ha constatado respuesta insuficiente a los mismos &#40;NE 4&#59; GR C&#59; GA 86&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; el panel llama la atenci&#243;n sobre los posibles riesgos del uso combinado con ciertos inmunosupresores&#44; como la CFM&#44; en cuyo caso el riesgo deber&#237;a ser balanceado con la gravedad de la manifestaci&#243;n que se trata &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en situaciones especialmente graves tambi&#233;n se ha usado la combinaci&#243;n de bolos de glucocorticoides y RTX con o sin bolos de CFM&#46; La dosis de glucocorticoides utilizada tambi&#233;n es variable y depende del estado del paciente&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ECA LUNAR y EXPLORER&#44; la dosis de RTX se repiti&#243; a los 6 meses del tratamiento inicial y el estudio observacional de Turner-Stokes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> sugiere que la repetici&#243;n sistem&#225;tica de dosis de RTX es m&#225;s conveniente que el tratamiento a demanda&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de que se ha visto que la mayor&#237;a de los pacientes con LES requiere ciclos repetidos&#44; se ha generalizado m&#225;s el uso a demanda en los pacientes que presentan una respuesta inicial&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En ausencia de actividad l&#250;pica&#44; el panel no recomienda la administraci&#243;n sistem&#225;tica de nuevos ciclos de RTX&#44; salvo en pacientes con brotes particularmente graves de enfermedad&#44; en los que un nuevo brote pudiera traer consecuencias nefastas &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 79&#37;&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Utilizaci&#243;n en situaciones espec&#237;ficas</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Nefritis l&#250;pica</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio LUNAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;50&#44;51</span></a> compar&#243; la eficacia de MMF y glucocorticoides en nefritis l&#250;pica vs&#46; su asociaci&#243;n con RTX&#46; Aunque RTX no logr&#243; mejorar las medidas de desenlace cl&#237;nicas&#44; s&#237; se registr&#243; una mayor reducci&#243;n en los niveles de anti-dsADN y complemento con respecto a los pacientes del grupo control&#46; Estudios abiertos no controlados en pacientes refractarios a inmunosupresores s&#237; han mostrado eficacia de RTX en nefritis l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;62</span></a>&#46; En el registro AIR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; de los 42 pacientes con nefritis refractarias a tratamiento convencional que recibieron RTX&#44; el 48&#37; alcanz&#243; una respuesta completa y un 23&#37; una respuesta parcial&#46; En la serie de 164 pacientes con nefritis refractarias tratados con RTX del grupo UK-Biogeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; el 67&#37; consigui&#243; alguna respuesta renal&#44; la proteinuria mejor&#243; en el 90&#37; de los pacientes y el filtrado glomerular mejor&#243; en la mitad de la cohorte&#46; En la cohorte LESIMAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> el 82&#37; de los 63 pacientes con afectaci&#243;n renal alcanzaron respuesta renal tras el tratamiento con RTX&#46; Finalmente&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica publicada en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> encontr&#243; que el 29&#37; de los casos con nefritis tratados con RTX consegu&#237;an una respuesta completa y el 37&#37;&#44; una respuesta parcial&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; pese a no haber demostrado un claro efecto positivo a&#241;adido al tratamiento con MMF en ensayos cl&#237;nicos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">el RTX puede ser un f&#225;rmaco eficaz en el control de pacientes refractarios a inmunosupresores habituales&#44; especialmente CFM y MMF &#40;NE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Artritis</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;en espec&#237;ficamente la eficacia y seguridad de RTX en la artritis del LES&#46; En la cohorte LESIMAB&#44; el 93&#37; de los pacientes que presentaban artritis activa al iniciar el tratamiento respondieron a RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Una revisi&#243;n de 100 pacientes tambi&#233;n ha observado esta eficacia de RTX a nivel articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; De los 36 pacientes con artritis tratados con RTX evaluados en el registro AIR&#44; el 52&#37; consigui&#243; una remisi&#243;n completa y el 20&#37; una remisi&#243;n parcial tras el tratamiento con RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; en la serie retrospectiva de 52 pacientes de Garc&#237;a-Carrasco et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; el 76&#37; de los 25 que ten&#237;an artritis intensa alcanzaron una remisi&#243;n completa a los 6 meses de tratamiento&#46; Sobre la base de estos datos procedentes de estudios abiertos&#44; se considera que el <span class="elsevierStyleItalic">RTX es eficaz en el tratamiento de la artritis del LES &#40;NE 4&#59; GR C&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Afectaci&#243;n del sistema nervioso central</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia con RTX en el neurolupus es escasa y se limita a varias series de casos publicadas&#46; En una serie de 22 pacientes con lupus del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> tratados con RTX&#44; el 72&#37; experiment&#243; una r&#225;pida mejor&#237;a&#44; mientras que en el 28&#37; restante la enfermedad progres&#243; o se mantuvo estable&#46; El tipo de afectaci&#243;n que m&#225;s mejor&#243; fue el estado confusional agudo&#44; seguido de la disfunci&#243;n cognitiva&#44; la psicosis y las convulsiones&#46; En otra serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> con 12 pacientes con neurolupus tratados con RTX se observ&#243; una mejor&#237;a en 9 de ellos &#40;4 con mielopat&#237;a&#44; 4 con polineuropat&#237;a y uno con polineuropat&#237;a y convulsiones&#41;&#46; En la cohorte LESIMAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; 11 pacientes recibieron RTX por neurolupus&#44; observ&#225;ndose resultados favorables en m&#225;s de un 70&#37; de los casos&#46; Por lo tanto&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se puede utilizar RTX en pacientes con formas difusas de neurolupus&#44; d&#233;ficits cognitivos&#44; psicosis o crisis comiciales &#40;NE 4&#59; GR C&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Afectaci&#243;n hematol&#243;gica</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado numerosas series de casos de pacientes con citopenias&#44; fundamentalmente trombocitopenia&#44; tratados con RTX&#46; En una serie retrospectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> de 31 pacientes con LES y trombocitopenia refractaria a esteroides e inmunoglobulinas&#44; el 56&#37; de los pacientes normalizaron los recuentos plaquetarios a los 6 meses de tratamiento con RTX&#46; Otras series con menos de 10 pacientes han obtenido resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;64&#44;65&#44;67</span></a>&#46; En la serie de 10 pacientes de Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; el 70&#37; alcanz&#243; una respuesta completa &#40;&#62; 50&#46;000 plaquetas&#41; tras recibir 4 infusiones de solo 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de RTX&#46; Se ha descrito tambi&#233;n alg&#250;n caso con buena respuesta a RTX tras fallar la esplenectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El RTX es una opci&#243;n v&#225;lida de tratamiento en la trombocitopenia u otras citopenias refractarias a glucocorticoides&#44; hidroxicloroquina y al menos un inmunosupresor &#40;AZA o MMF&#41; &#40;NE 4&#59; GR C&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Recomendaci&#243;n de uso</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El RTX debe reservarse para pacientes con actividad moderada o grave y respuesta insuficiente&#44; o resistentes&#44; al tratamiento est&#225;ndar con corticoides&#44; inmunosupresores &#40;AZA&#44; MTX&#44; MMF&#44; CFM o anticalcineur&#237;nicos&#41; y actualmente BLM &#40;dependiendo de la manifestaci&#243;n de que se trate&#41; &#40;NE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span> La necesidad de dosis relativamente altas de glucocorticoides para mantener el control de la enfermedad tambi&#233;n puede constituir una indicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Farmacovigilancia y gesti&#243;n del riesgo</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la gesti&#243;n del riesgo&#44; se ha visto que el retratamiento con RTX es seguro durante al menos 6-12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A falta de datos de farmacovigilancia espec&#237;fica&#44; se recomienda seguir las indicaciones emitidas sobre gesti&#243;n del riesgo del uso de RTX en otras enfermedades articulares inflamatorias cr&#243;nicas &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Descripci&#243;n del producto</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de TNF-&#945; s&#233;rico est&#225;n muy aumentados en pacientes con LES y se correlacionan con la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#8211;73</span></a>&#46; Es por ello que a priori su bloqueo pudiese ser eficaz en el tratamiento de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Estudios principales</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la evidencia disponible sobre eficacia y seguridad con estos agentes en el LES&#44; se debe se&#241;alar que los 2 &#250;nicos ECA con infliximab &#40;IFX&#41; y etanercept &#40;ETN&#41; doble ciego frente a placebo se cerraron de forma prematura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#44; por lo que actualmente los datos disponibles se basan en peque&#241;os estudios abiertos no controlados o series de casos&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> que mostraba datos de 13 pacientes refractarios a la terapia est&#225;ndar&#44; 6 procedentes de un estudio abierto anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> y 7 de diversos centros&#44; se observ&#243; que un ciclo de 4 infusiones de IFX junto con inmunosupresores mejor&#243; la nefritis l&#250;pica &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#41; en t&#233;rminos de mejor&#237;a &#62; 50&#37; de la proteinuria y estabilizaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica en 7 de 9 pacientes&#44; de los que 4 continuaron estables en el tiempo &#40;hasta 5 a&#241;os&#41; y 3 empeoraron a pesar nuevos ciclos de IFX&#46; Los 5 pacientes con artritis entraron en remisi&#243;n&#44; aunque el tratamiento cr&#243;nico mantuvo su efecto solo en 2 pacientes&#46; En otro estudio abierto con 11 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> se constat&#243; que IFX durante 6 meses fue superior al tratamiento est&#225;ndar en la mejor&#237;a del SLEDAI pero no hubo diferencias en los cambios de dosis de corticoides&#44; SF-36&#44; SLICC&#47;ACR&#47;DI&#44; proteinuria&#44; complemento o niveles de autoanticuerpos&#46; Un tercer estudio abierto con IFX ha mostrado resultados muy similares a los anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Por otro lado&#44; existen casos o series de casos sobre el uso de IFX en pacientes con afectaci&#243;n pulmonar o linfohistiocitosis hemof&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;80-82</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunos casos publicados de pacientes con LES y ETN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#8211;85</span></a>&#46; Igualmente&#44; no existe evidencia suficiente en relaci&#243;n con el uso de adalimumab&#44; certolizumab y golimumab&#44; as&#237; como tampoco sobre el uso de anti-TNF-&#945; para otras manifestaciones cl&#237;nicas relevantes del LES&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Utilizaci&#243;n en situaciones especiales&#46; Recomendaciones</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes con nefritis l&#250;pica refractarios a glucocorticoides e inmunosupresores&#44; incluyendo la CFM&#44; AZA y MMF&#44; as&#237; como el RTX&#44; se puede valorar la posibilidad de un ciclo corto de anti-TNF como terapia fuera de indicaci&#243;n &#40;NE 4&#59; GR C&#59; GA 73&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes con LES y artritis la utilizaci&#243;n de agentes anti-TNF podr&#237;a plantearse solo en aquellos casos de fallo al tratamiento inmunosupresor est&#225;ndar&#44; as&#237; como a otras terapias biol&#243;gicas &#40;o imposibilidad de su uso&#41; como BLM&#44; RTX y&#44; probablemente&#44; ABT&#46; En cualquier caso&#44; su uso mantenido deber&#237;a hacerse &#250;nicamente tras un cuidadoso an&#225;lisis del balance riesgo&#47;beneficio &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 73&#37;&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Farmacovigilancia y gesti&#243;n del riesgo</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la gesti&#243;n del riesgo del uso de los anti-TNF&#44; dado el escaso volumen de pacientes y el tiempo de exposici&#243;n no se pueden extraer datos concluyentes&#46; Se han descrito casos de infecciones graves y linfoma&#46; Igualmente&#44; se ha observado que en el tratamiento a corto plazo con IFX se producen incrementos transitorios de autoanticuerpos pero en el largo plazo puede aumentar los niveles de anti-ADN de doble cadena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; De la misma manera&#44; al menos hay un paciente descrito que desarroll&#243; una trombosis venosa profunda que pudo estar en relaci&#243;n con la medicaci&#243;n&#44; sugiri&#233;ndose que pueda ser m&#225;s frecuente en casos de nefritis l&#250;pica tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A falta de datos de farmacovigilancia espec&#237;fica&#44; se recomienda seguir las indicaciones emitidas sobre gesti&#243;n del riesgo del uso de anti-TNF en otras enfermedades articulares inflamatorias cr&#243;nicas &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda precauci&#243;n en pacientes con s&#237;ndrome nefr&#243;tico y&#47;o proteinuria masiva &#40;m&#225;s frecuente en la nefritis l&#250;pica tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#41;&#44; a los que se les paute un anti-TNF por el riesgo potencial de desarrollar una trombosis venosa profunda &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 86&#37;&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Abatacept</span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Descripci&#243;n del producto</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ABT es una prote&#237;na de fusi&#243;n formada por el dominio extracelular del CTLA-4 humano unido a un fragmento Fc de la IgG1 humana&#46; El ABT inhibe de forma selectiva la coestimulaci&#243;n linfocitaria bloqueando la uni&#243;n de CD80&#47;CD86 a CD28 sin producir depleci&#243;n de c&#233;lulas T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Estudios principales</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y la seguridad de ABT en pacientes con LES ha sido estudiada en ECA en 2 situaciones bien diferenciadas&#46; Por un lado&#44; en pacientes con manifestaciones activas extrarrenales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#44; y&#44; m&#225;s recientemente&#44; en pacientes con nefritis l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ECA doble-ciego y controlado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> se evaluaron la eficacia y la seguridad de ABT en pacientes con LES sin afectaci&#243;n renal&#46; Se incluy&#243; a 180 pacientes con enfermedad activa &#40;poliartritis&#44; serositis y lupus discoide&#41;&#44; que fueron aleatorizados a recibir ABT 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg o placebo durante un a&#241;o&#46; Todos los pacientes recibieron prednisona &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante un mes y posteriormente pauta descendente&#41;&#46; No se observaron diferencias significativas en cuanto a la proporci&#243;n de pacientes con nuevo brote de LES &#40;BILAG A o B&#41; tras iniciar el descenso de prednisona ni en ninguno de los objetivos secundarios dependientes del BILAG&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un an&#225;lisis post hoc se observ&#243; una mayor eficacia de ABT para la poliartritis &#40;62&#44;5 vs&#46; 36&#44;5&#37;&#41;&#44; la valoraci&#243;n del brote por parte del m&#233;dico &#40;82&#44;3 vs&#46; 63&#44;6&#37;&#41; y en la proporci&#243;n de pacientes sin recidiva durante los meses 10-12 en tratamiento con dosis menores de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona &#40;42&#44;4 vs&#46; 28&#44;1&#37;&#41;&#46; El ABT demostr&#243; cierta eficacia en variables dependientes de los pacientes &#40;SF-36&#44; fatiga o trastornos del sue&#241;o&#41;&#46; La frecuencia de acontecimientos adversos graves fue mayor en el grupo de ABT &#40;19&#44;8 vs&#46; 6&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro ECA doble-ciego y controlado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> evalu&#243; la eficacia y la seguridad de ABT en 298 pacientes con nefritis l&#250;pica activa clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> Los pacientes recibieron ABT 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;mes durante 12 meses&#44; o 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;mes durante 3 meses seguido de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;mes durante 9 meses o placebo durante un a&#241;o&#46; Todos los pacientes recibieron MMF 1&#44;5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d y prednisona &#40;hasta 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante un mes&#44; y posteriormente en pauta descendente&#41;&#46; No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto al tiempo hasta la respuesta renal completa ni tampoco en los objetivos secundarios&#46; En un suban&#225;lisis de los pacientes con s&#237;ndrome nefr&#243;tico &#40;n &#61; 122&#41;&#44; se observ&#243; una tendencia a una mayor eficacia de ABT en la reducci&#243;n de la proteinuria a partir del sexto mes&#44; manteni&#233;ndose hasta el final del estudio&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados negativos de ABT en ECA contrastan con los datos en modelos animales&#44; y con la experiencia cl&#237;nica fuera de ensayos cl&#237;nicos&#46; Aspectos dependientes del dise&#241;o de los estudios&#44; como su corta duraci&#243;n&#44; objetivos no validados&#44; poblaciones heterog&#233;neas o el uso de terapias concomitantes sumamente eficaces&#44; parecen contribuir de forma clara a los resultados negativos de estos ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span></a>&#46; En el caso del ABT&#44; la posible eficacia en subgrupos de pacientes con poliartritis o s&#237;ndrome nefr&#243;tico sugiere al menos una cierta utilidad en determinados pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Recomendaci&#243;n de uso</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El panel no aconseja la utilizaci&#243;n de ABT para el tratamiento del LES&#44; ni en sus manifestaciones renales como extrarrenales &#40;NE 1&#59; GR A&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No obstante&#44; en pacientes con poliartritis refractaria a otras terapias&#44; y en los que no sea posible otra opci&#243;n terap&#233;utica&#44; el ABT puede ser de utilidad &#40;NE 4&#59; GR D&#59; GA 86&#37;&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Farmacovigilancia y gesti&#243;n del riesgo</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A falta de datos de farmacovigilancia espec&#237;fica&#44; se recomienda seguir las indicaciones emitidas sobre gesti&#243;n del riesgo del uso de ABT en otras enfermedades articulares inflamatorias cr&#243;nicas &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Tocilizumab</span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Descripci&#243;n del producto</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tocilizumab &#40;TCZ&#41; es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el receptor de la IL-6&#46; Suprime la se&#241;al IL-6 mediada por receptores membranosos y solubles de IL-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; En el LES existe un aumento de IL-6 s&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;73&#44;86&#44;94&#8211;96</span></a> que se relaciona con la actividad cl&#237;nica y con la concentraci&#243;n de anticuerpos anti-dsADN&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Estudios principales</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ECA doble-ciego que demuestren la eficacia de TCZ en el tratamiento del LES&#46; Shirota et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> comunicaron en 2005 los resultados de un estudio en el que se administraron infusiones de TCZ quincenales&#44; a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; u 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; durante 12 semanas a pacientes con LES&#44; con un seguimiento posterior de 8 semanas&#46; Observaron que el tratamiento con TCZ disminuye la activaci&#243;n linfocitaria&#44; altera la homeostasis de las c&#233;lulas T y B&#44; bloqueando la diferenciaci&#243;n y&#47;o el tr&#225;fico en pacientes con LES&#44; y normaliza los subgrupos de c&#233;lulas T y B anormales&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio abierto con escalada de dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> se evaluaron la seguridad y la eficacia de TCZ en 16 pacientes con LES moderado activo&#46; Se administraron 7 infusiones quincenales &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en 4 pacientes&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en 6 pacientes y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en otros 6&#41;&#44; durante 12 semanas&#44; con un seguimiento posterior de 8 semanas&#46; Se observ&#243; una neutropenia relacionada con la dosis&#44; recuper&#225;ndose tras la suspensi&#243;n del tratamiento&#46; Se observaron 11 infecciones no relacionadas con la neutropenia&#46; Hubo una mejor&#237;a en el SELENA-SLEDAI en 8 de 15 pacientes y la artritis mejor&#243; en los 7 pacientes que la ten&#237;an basalmente&#44; resolvi&#233;ndose por completo en 4&#46; Sin embargo&#44; no se observ&#243; mejor&#237;a de la proteinuria en los 5 pacientes con nefropat&#237;a&#46; Los niveles de anti-dsADN e IgG disminuyeron en los grupos de 4 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; sugiriendo una acci&#243;n espec&#237;fica del TCZ sobre las c&#233;lulas productoras de autoanticuerpos&#46; Aunque en AR se ha comunicado un aumento de ALT&#47;AST y colesterol relacionado con el TCZ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#59; en este &#250;ltimo estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> no se observaron cambios significativos en sus concentraciones s&#233;ricas en pacientes con LES&#46; En todos los casos se produjo una disminuci&#243;n significativa de volumen de sedimentaci&#243;n globular y prote&#237;na C reactiva&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Recomendaciones de uso</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El panel propone considerar la utilizaci&#243;n de TCZ en pacientes seleccionados con LES refractario a los tratamientos cl&#225;sicos &#40;hidroxicloroquina&#44; glucocorticoides&#44; AZA&#44; MTX&#44; ciclosporina&#44; CFM y MMF&#41; que no respondan o no toleren BLM y RTX &#40;NE 4&#59; GR C&#59; GA 86&#37;&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Farmacovigilancia y gesti&#243;n del riesgo</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la gesti&#243;n del riesgo del uso de TCZ&#44; dado el escaso volumen de pacientes y tiempo de exposici&#243;n no se pueden extraer datos concluyentes&#46; Se han descrito casos de neutropenia y se ha observado que en el tratamiento a corto plazo con TCZ se producen incrementos transitorios de transaminasas&#44; colesterol y triglic&#233;ridos en pacientes con AR&#44; aunque este efecto no se ha observado en LES&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A falta de datos de farmacovigilancia espec&#237;fica&#44; se recomienda seguir las indicaciones emitidas sobre gesti&#243;n del riesgo del uso de TCZ en otras enfermedades articulares inflamatorias cr&#243;nicas &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Terapias experimentales</span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Introducci&#243;n</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros tratamientos actualmente en fase de desarrollo incluyen f&#225;rmacos espec&#237;ficos frente a c&#233;lulas B&#44; mol&#233;culas de coestimulaci&#243;n&#44; citocinas y determinadas v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n intracelular&#46; De todos ellos&#44; cabe destacar epratuzumab&#44; atacicept&#44; rontalizumab y sifalimumab&#44; anticuerpos monoclonales dirigidos frente al ant&#237;geno de superficie espec&#237;fico de c&#233;lulas B CD22&#44; TACI e interfer&#243;n-alfa &#40;IFN-&#945;&#41; &#40;los 2 &#250;ltimos agentes&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se dar&#225; una breve explicaci&#243;n del mecanismo de acci&#243;n de cada mol&#233;cula&#46; Los estudios disponibles con cada una de ellas se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Epratuzumab</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ant&#237;geno CD22 es una glucoprote&#237;na de 135 kDa que se expresa de forma restringida en los linfocitos B y participa regulando su activaci&#243;n e interacci&#243;n con las c&#233;lulas T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Se expresa en el citoplasma de las c&#233;lulas pro-B y pre-B&#44; y en la superficie de las c&#233;lulas B maduras&#46; Epratuzumab es un anticuerpo monoclonal recombinante anti-CD22&#44; con un 90-95&#37; de origen humano&#46; Tiene un efecto fundamentalmente inmunomodulador sobre las c&#233;lulas B a diferencia del RTX&#44; que es sobre todo un agente citot&#243;xico&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Atacicept</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atacicept es una prote&#237;na quim&#233;rica de fusi&#243;n del dominio extracelular del receptor <span class="elsevierStyleItalic">Transmembrane Activator and Calcium modulator and cyclophilin ligand Interactor</span> &#40;TACI&#41; unido al dominio IgG1 humano&#44; que bloquea la estimulaci&#243;n de las c&#233;lulas B dependiente de Blys y de APRIL&#46; Estudios realizados en modelos murinos y en humanos han demostrado una marcada reducci&#243;n en los niveles de inmunoglobulinas &#40;incluyendo los autoanticuerpos&#41; tras el tratamiento debido a su efecto sobre las c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46;</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Bloqueo de se&#241;ales reguladoras</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las se&#241;ales de coestimulaci&#243;n promueven la diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas T y la proliferaci&#243;n y activaci&#243;n de las c&#233;lulas B&#46; Dentro de todas las v&#237;as de coestimulaci&#243;n conocidas&#44; en el LES solo se ha estudiado espec&#237;ficamente la compuesta por CD40-CD40 ligando &#40;CD40L o CD154&#41; y la de B7-CD28&#46; Los anticuerpos neutralizantes de CD40L pueden interferir con las reacciones que ocurren en los centros germinales y reducen tambi&#233;n la activaci&#243;n de los linfocitos B de la zona marginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; Se han realizado estudios en pacientes con LES finalizados prematuramente por complicaciones tromboemb&#243;licas&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado otros 3 ensayos con IDEC-131&#44; un anticuerpo monoclonal frente a CD154&#44; que han incluido a un total 110 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103&#8211;105</span></a> y han demostrado la seguridad y la buena tolerancia al f&#225;rmaco en pacientes con LES&#46; En cuanto a la eficacia&#44; no alcanz&#243; diferencias significativas respecto a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mol&#233;cula <span class="elsevierStyleItalic">inducible costimulator</span> &#40;ICOS&#41; es una mol&#233;cula espec&#237;fica de las c&#233;lulas T&#44; estructural y funcionalmente relacionada con CD28&#46; Se induce en la superficie de las c&#233;lulas T tras ser activadas&#46; Transmite se&#241;ales de coestimulaci&#243;n para las c&#233;lulas T&#46; ICOS y su ligando participan en la interacci&#243;n entre c&#233;lulas T y B&#44; y en la diferenciaci&#243;n de estas &#250;ltimas&#46; Aunque parece una diana terap&#233;utica prometedora en modelos murinos de lupus&#44; no existe experiencia en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; y en relaci&#243;n con las mol&#233;culas de coestimulaci&#243;n&#44; en la actualidad hay un ensayo en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> con el anticuerpo anti-B7RP1 &#40;AMG557&#41; en pacientes con LES&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Tratamientos anticitocina</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el papel de la IL-10 en la patogenia del LES no est&#225; del todo definido&#44; s&#237; parece estar implicada en la hiperactivaci&#243;n de las c&#233;lulas B y la producci&#243;n de anticuerpos&#46; Se ha desarrollado un anticuerpo monoclonal murino que neutraliza la IL-10 humana &#40;B-N10&#41;&#44; existiendo un peque&#241;o estudio abierto con 6 pacientes con mejor&#237;a de la actividad cl&#237;nica y reducci&#243;n de la dosis de prednisona&#46; Sin embargo&#44; este agente no ha tenido desarrollo cl&#237;nico con posterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IFN-&#945; es una citocina pleiotr&#243;pica esencial en la patogenia del LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; Sus niveles est&#225;n aumentados en suero en los pacientes con LES&#44; el perfil de expresi&#243;n g&#233;nica de las c&#233;lulas mononucleares de sangre perif&#233;rica es dependiente de IFN-&#945; y&#44; por &#250;ltimo&#44; el suero de los pacientes con LES es capaz de inducir la maduraci&#243;n de las c&#233;lulas dendr&#237;ticas por un efecto dependiente tambi&#233;n de IFN-&#945;&#46; Casi 2 tercios de los pacientes con LES muestran unas caracter&#237;sticas comunes ligadas a IFN-&#945;&#46; En ratones&#44; adem&#225;s&#44; se ha demostrado su implicaci&#243;n en la linfopenia dependiente de c&#233;lulas B&#44; la diferenciaci&#243;n de los centros germinales y la generaci&#243;n de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; De ah&#237; que se considere como una muy buena diana terap&#233;utica&#46; Hasta la fecha&#44; se han probado 2 anticuerpos monoclonales frente a IFN-&#945;&#44; el sifalimumab y el rontalizumab&#46; No obstante&#44; resultados de un ensayo fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de este &#250;ltimo agente recientemente reportados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a> no parecen mostrar diferencias con respecto al placebo&#46;</p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Otras dianas</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se han dise&#241;ado nuevos anticuerpos monoclonales anti-CD20 humanizados&#44; como ofatumumab &#40;HuMax CD20&#41;&#44; IMMU-106 &#40;hA20&#41;&#44; GA-101&#44; con alto potencial citot&#243;xico sobre las c&#233;lulas B&#46; Su experiencia se limita a estudios precl&#237;nicos pero no se han probado todav&#237;a en pacientes con LES&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; eculizumab es un anticuerpo que inhibe espec&#237;ficamente la activaci&#243;n terminal del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Conclusiones</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en otras enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; los tratamientos con f&#225;rmacos biol&#243;gicos han irrumpido con fuerza en el LES&#46; De hecho&#44; el primer f&#225;rmaco que ha recibido la aprobaci&#243;n en las &#250;ltimas 5 d&#233;cadas como tratamiento espec&#237;fico para el LES ha sido un anticuerpo monoclonal que bloquea la acci&#243;n de una citocina esencial en la supervivencia y la maduraci&#243;n de los linfocitos B&#46; Sin embargo&#44; el LES&#44; a diferencia de otros tipos de enfermedades&#44; es una entidad especialmente heterog&#233;nea&#44; con diferentes tipos de manifestaciones cl&#237;nicas y que&#44; por tanto&#44; plantea enormes dificultades a la hora de realizar una evaluaci&#243;n estandarizada y objetiva sobre su situaci&#243;n cl&#237;nica en un momento determinado&#44; as&#237; como de la respuesta ante los diferentes esfuerzos terap&#233;uticos&#46; Todo ello ha dificultado&#44; en muchos casos&#44; el desarrollo de ensayos o bien ha condicionado que sus resultados resulten poco concluyentes&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo anterior&#44; la aprobaci&#243;n de BLM como terapia espec&#237;fica para LES ha constituido un hecho relevante en esta enfermedad y que puede marcar un punto de inflexi&#243;n en su tratamiento&#46; Sin embargo&#44; la indicaci&#243;n cl&#237;nica que se especifica en la ficha t&#233;cnica del producto resulta un tanto indefinida y&#44; por tanto&#44; dificulta un posicionamiento claro de este agente en el arsenal terap&#233;utico del LES&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento nace con el objetivo de clarificar y optimizar el uso de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos en una enfermedad tan compleja como el LES&#46; Partiendo de un an&#225;lisis de la evidencia disponible un panel de expertos en el manejo de estos pacientes y de acuerdo con una metodolog&#237;a validada y preestablecida se han establecido por consenso unas recomendaciones de utilizaci&#243;n de estos agentes para que puedan servir de gu&#237;a en esta materia&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; se considera necesario que&#44; a pesar de las limitaciones que tienen los diferentes &#237;ndices de actividad cl&#237;nica&#44; se debe hacer un esfuerzo en conseguir una aplicaci&#243;n rutinaria de los mismos en la atenci&#243;n a los pacientes con LES con el objeto de lograr una utilizaci&#243;n lo m&#225;s racional posible de este tipo de f&#225;rmacos&#44; sin que ello conlleve un menoscabo del juicio cl&#237;nico del m&#233;dico en una situaci&#243;n cl&#237;nica concreta&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BLM &#40;ya aprobado para su utilizaci&#243;n en el LES&#41; y el RTX son los 2 f&#225;rmacos biol&#243;gicos en la actualidad tienen&#44; potencialmente&#44; una mayor cuota de utilizaci&#243;n en el LES&#46; En el primer caso&#44; su posicionamiento actual parece estar como primer agente biol&#243;gico a utilizar en casos resistentes al tratamiento inmunosupresor est&#225;ndar con manifestaciones cl&#237;nicas no mayores&#44; especialmente pacientes con artritis&#44; manifestaciones cut&#225;neas y quiz&#225; cuadros vascul&#237;ticos no cr&#237;ticos&#46; La ausencia de indicaci&#243;n en casos graves de nefritis o afectaci&#243;n del SNC no debe tomarse como una contraindicaci&#243;n&#44; sino como una falta de datos sobre su utilidad en estos casos&#46; Por su parte&#44; el RTX&#44; y al margen de las contradicciones de la literatura ya expuestas&#44; parece que puede ser &#250;til en los pacientes que fracasen al tratamiento con BLM y fundamentalmente en los pacientes con manifestaciones cl&#237;nicas mayores &#40;nefritis&#44; SNC&#44; citopenias graves&#41; que no hayan respondido a los inmunosupresores adecuados&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ABT&#44; los antagonistas del TNF-&#945; y el TCZ constituyen opciones muy excepcionales en la actualidad&#46; La experiencia acumulada en cualquiera de estos agentes es escasa y siempre deben quedar en segundo plano frente a los anteriores agentes biol&#243;gicos ante su fallo o una posible intolerancia&#46; El ABT puede ser especialmente efectivo en casos de artritis&#44; los antagonistas del TNF-&#945; podr&#237;an considerarse en casos de nefritis multirresistentes y del TCZ existen evidencias anal&#237;ticas y experimentales que fundamentan su utilizaci&#243;n en LES&#44; pero la experiencia cl&#237;nica es todav&#237;a m&#225;s escasa y no se pueden establecer escenarios cl&#237;nicos espec&#237;ficos para su indicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento finaliza con una descripci&#243;n del futuro en el LES en el campo de los biol&#243;gicos&#44; incluyendo agentes en pleno desarrollo&#44; como el epratuzumab&#44; un modulador de la c&#233;lula B&#44; o los agentes anti-IFN-&#945; o agentes dirigidos frente a otras dianas terap&#233;uticas&#44; como el receptor inducible ICOS&#44; la IL-10 o la IL-17&#46; Hoy por hoy&#44; estos agentes no tienen papel en la pr&#225;ctica cl&#237;nica pero abren importantes expectativas de futuro para la mejora en el tratamiento de los pacientes con esta compleja enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Conflicto de intereses</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a &#193;ngeles Aguirre Zamorano ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinada por BMS y GSK&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jaime Calvo Al&#233;n ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinado por Abbott&#44; MSD y Pfizer&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Jos&#233; Cuadrado ha asistido a congresos patrocinada por GSK&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antonio Fern&#225;ndez Nebro ha realizado ensayos cl&#237;nicos para MSD&#44; Pfizer&#44; Roche y UCB&#44; y ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinado por MSD&#44; Pfizer y Roche&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Galindo Izquierdo ha recibido becas de investigaci&#243;n por &#8805; 5&#46;000 &#8364;&#47;persona&#47;a&#241;o de GSK y MSD&#44; ha realizado ensayos cl&#237;nicos para Roche y ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinada por Abbott&#44; BMS&#44; GSK&#44; MSD y UCB&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan J&#46; G&#243;mez-Reino ha recibido becas de investigaci&#243;n por &#8805; 5&#46;000 &#8364;&#47;persona&#47;a&#241;o de BMS&#44; MSD&#44; Roche y UCB&#44; ha recibido honorarios por ponente por &#8805; 5&#46;000 &#8364;&#47;persona&#47;a&#241;o de BMS&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Roche y UCB y ha realizado ensayos cl&#237;nicos para Abbott&#44; BMS&#44; GSK&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Roche y UCB&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Javier L&#243;pez Longo ha realizado ensayos cl&#237;nicos para Roche y UCB&#44; ha tenido contratos con GSK y ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinado por Abbott&#44; BMS&#44; GSK&#44; Roche y UCB&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estibaliz Loza ha realizado revisi&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">slides</span> y ha asistido a cursos patrocinada por Roche&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Luis Marenco ha recibido honorarios o pagos por &#8805; 5&#46;000 &#8364;&#47;persona&#47;a&#241;o de Abbott&#44; MSD&#44; Pfizer y Roche&#44; ha dado charlas en Atenci&#243;n Primaria para BMS&#44; ha realizado ensayos cl&#237;nicos para Roche y ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinado por BMS&#44; MSD&#44; Pfizer y Roche&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carmen Mart&#237;nez Fern&#225;ndez declara no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#237;ctor M&#46; Mart&#237;nez Taboada ha recibido becas de investigaci&#243;n por &#8805; 5&#46;000 &#8364;&#47;persona&#47;a&#241;o de Roche y honorarios por &#8805; 5&#46;000 &#8364;&#47;persona&#47;a&#241;o de Abbott&#44; ha realizado ensayos cl&#237;nicos para MSD&#44; Pfizer&#44; Roche y UCB&#44; ha tenido contratos con Abbott&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; UCB y ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinado por Abbott&#44; BMS&#44; Pfizer&#44; Roche y UCB&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alejandro Olive ha recibido becas de investigaci&#243;n&#44; pagos y honorarios por ponente por &#8805; 5&#46;000 &#8364;&#47;persona&#47;a&#241;o&#44; ha realizado ensayos cl&#237;nicos y ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinado por Abbott&#44; BMS&#44; MSD&#44; Pfizer y Roche&#44;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Mar&#237;a Pego Reigosa ha recibido becas de investigaci&#243;n por &#8805; 5&#46;000 &#8364;&#47;persona&#47;a&#241;o de GSK&#44; Pfizer&#44; Roche y UCB&#44; ha dado charlas en Atenci&#243;n Primaria para MSD&#44; ha realizado ensayos cl&#237;nicos para UCB y ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinado por Abbott&#44; GSK y Pfizer&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;&#241;igo R&#250;a-Figueroa ha tenido contratos con GSK y ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinado por GSK y MSD&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lucia Silva-Fern&#225;ndez ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinada por Abbott&#44; Pfizer&#44; Roche y UCB&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eduardo &#218;car Angulo declara no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antonio Zea Mendoza ha recibido becas de investigaci&#243;n por &#8805; 5&#46;000 &#8364;&#47;persona&#47;a&#241;o de MSD&#44; ha realizado ensayos cl&#237;nicos para Abbott&#44; MSD&#44; Pfizer y Roche&#44; y ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinado por Abbott&#44; BMS&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Roche y UCB&#46;</p></span></span>"
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          "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AUC&#58; &#225;rea debajo la curva&#59; E&#46; especificidad&#59; EF&#58; exploraci&#243;n f&#237;sica&#59; GS&#58; &#171;gold standard&#187;&#59; HC&#58; historia cl&#237;nica&#59; Interob&#58; interobservadores&#59; Intraob&#58; intraobservador&#59; LHR&#8211;&#58; raz&#243;n de verosimilitud negativa&#59; LHR&#43;&#58; raz&#243;n de verosimilitud positiva&#59; LS&#58; escala Likert&#59; r&#58; coeficiente de correlaci&#243;n Pearson&#59; rho&#58; coeficiente de correlaci&#243;n Spearman&#59; S&#58; sensibilidad&#59; SRM&#58; est&#225;ndar response mean&#59; VGM&#58; valoraci&#243;n global por el m&#233;dico&#59; VGP&#58; valoraci&#243;n global por el paciente&#59; VPN&#58; valor predictivo negativo&#59; VPP&#58; valor predictivo positivo&#46;</p>"
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                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nombre del instrumento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ViabilidadTiempo empleado&#44; claridad y aceptaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fiabilidad</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Validez</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilidad al cambio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Consistencia interna&#58; &#945; Cronbach&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intraob test-retest&#58; CCI&#47;Cohen kappa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Interob error de medici&#243;n&#58; SEM SDC LoA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Validez aparente&#58; relevante y comprensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Validez de constructo&#58;1&#46; Estructural2&#46; Test de Ho &#40;correlaciones&#41;3&#46; Cross-cultural &#40;DIF&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Validez de criterio&#58; gold standard&#40;Correlaciones&#47;ROC&#58; variables continuas y S&#47;E&#58; dicot&#243;micas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Capacidad para detectar cambios&#58; m&#250;ltiples m&#233;todos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">British Isles Lupus Assessment Group &#40;BILAG&#41;BILAG 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precisa una HC y EF completa&#46;5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#945;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;35<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kappa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;79-0&#44;97<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>CCI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;48 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;23-0&#44;81&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>Kappa evaluaci&#243;n brote l&#250;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>BILAG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;54SELENA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;21VGM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se compar&#243; la puntuaci&#243;n con decisiones reales de tratamiento en un grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asociaci&#243;n con aumento de VSG&#44; dsADN y SLEDAI y con disminuci&#243;n de C3 y C4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>VGP rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;50 y VGM rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;43<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#8593; VSG&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;9&#44; &#8593; dsADN&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7 SLEDAI &#62; 4&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 &#8595; C3&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 &#8595; C4&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BILAG &#171;A&#187; score&#58; S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>87&#37; y E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>99&#37;VPP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; &#40;&#62; dosis de esteroides e IS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>GS&#47;cambio medicaci&#243;n&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;3&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#44; S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81&#37;&#44; E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>91&#44;9&#37;&#44; VPP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56&#44;8&#37; y VPP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>93&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SRM &#40;VGM&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;68<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>Un aumento en el BILAG se asocia con un aumento del tto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EntrenamientoRecomendaciones espec&#237;ficas para ECR y multic&#233;ntricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">European Consensus lupus activity measurement &#40;ECLAM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;118&#44;120</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precisa HC y EF&#46;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minSencillo de calcular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coef&#46; de correlaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;90-0&#44;93<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Selecci&#243;n de variables que mejor se correlac&#46; con la VGM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Correlaciones con SLAM&#44; SLEDAI y BILAG 0&#44;72 a 0&#44;78<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC&#47;VGM&#58; r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;69Similar a otros &#237;ndices&#58; BILAG 0&#44;63&#59; SLAM 0&#44;61&#59; SLEDAI 0&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SRM &#40;VGM&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precisa cierto entrenamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Systemic Lupus Activity Measure &#40;SLAM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121-124</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precisa HC y EF&#46;10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;86<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Correlaciones con otros &#237;ndices 0&#44;81 a 0&#44;97 y correlaci&#243;n con VGM 0&#44;76-0&#44;96<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>Correlaci&#243;n con BILAG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;79<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SRM &#40;VGM&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;62<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>SRM &#40;LS&#41;Mejor&#58; &#8211;0&#44;88Peor&#58; 0&#44;61<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precisa entrenamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SLAM-R<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intraob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;78 por ANOVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;78por ANOVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Correlaciones de Pearson con&#58;VGM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;87dsADN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;51&#44; C3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;0&#44;60&#44; C4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;0&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GS&#58; SLEDAI-2K<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#58; S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&#37;E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VGM&#58; control-SRM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#58; &#8211;0&#44;47&#59; P&#58; 0&#44;65VGP&#58; control-SRM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#58; &#8211;0&#44;31&#59; P&#58; 0&#44;48<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluye manifestaciones subjetivas&#58; fatiga&#44; artralgia y mialgias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Measure &#40;SLEDAI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123&#44;128</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requiere HC&#44; EF y an&#225;lisis10 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ICC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SpearmanIntraob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;66-0&#44;99Interob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;60-0&#44;80<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>Interob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;47Intraob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;33<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pearson con VGM&#58;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;64-0&#44;79<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>Spearman con&#58; VGM rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;55<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>Correlaci&#243;n&#58;BILAG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;76SLAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;73<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SRM &#40;VGM&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;48<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>VGM&#58; control-SRM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mejor&#58; &#8211;0&#44;42Peor&#58; 0&#44;66VGP&#58; control-SRM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mejor&#58;&#8211;0&#44;18peor&#58; 0&#44;05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>SRM &#40;LS&#41;&#59; Mejor&#58; &#8211;0&#44;43 y peor&#58; 0&#44;57<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SLEDAI-2K<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#205;dem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Spearman con&#58; SLEDAI rho&#61; 0&#44;97<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>SLAM-R rho&#61;0&#44;59VGM rho&#61;0&#44;68<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MEX-SLEDAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se completa en 16&#44;9 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Spearman interob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;87-0&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VGM rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;68SLEDAI rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;77<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>Spearman con&#58; SLAM-R rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75VGM rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;54<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GS&#58; SLEDAI-2K<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>S&#61;58&#37; y E&#61; 93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;todo de Guyatt &#40;gr&#225;fica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UCSF&#47;JHU Lupus Activity Index &#40;LAI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;89Intraob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;81<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LAI&#47;VGM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;64<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Systemic Lupus Activity questionnaire &#40;SLAQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132&#44;133</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lo completa el propio paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#945;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SLAM &#40;no lab&#41; rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;62&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001VGM rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;73SF-36 rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SRM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desarrollado para estudios epidemiol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#205;ndices para evaluar da&#241;o estructural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Systemic Lupus International collaborating clinics damage index &#40;SLICC-DI&#59; SDI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">134-137</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se necesita una HC y EFAprox&#46; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;seg&#250;n complejidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#945;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;41<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ICC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;553&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 pctes y 6-10 m&#233;dicos de 5 pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Spearman&#58;BILAG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;19Tto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;33<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguir recomendaciones de alg&#250;n miembro del SLICC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lupus Damage Index Questionnaire &#40;LDIQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lo completa el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo de 37 pctes y 7 reu&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LDIQ&#47;SDI rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GS&#58; SDI&#58; S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53&#44;3&#37; y E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>94&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Afecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manifestaciones menores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aquellas que&#44; aun afectando a la calidad de vida del paciente&#44; no suponen una amenaza para la vida y no producen un da&#241;o irreversible&#44; o secuela relevante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FatigaFebr&#237;culaArtralgias o artritis intermitenteManifestaciones cut&#225;neasSerositis leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AINEAntipal&#250;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formas moderadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artritis persistente&#44; deformante o erosiva&#46;Lesiones cut&#225;neas graves&#44; extensas o desfigurantesSerositis moderadaTrombocitopenia moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis bajas de esteroides &#40;&#60; 0&#44;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;MTXAZALeflunomidaAnticalcineur&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formas graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afecci&#243;n de &#243;rgano mayor&#44; con peligro para la vida y potencial producci&#243;n de da&#241;o cr&#243;nico con disfunci&#243;n org&#225;nica importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Renal relevante &#40;glomerulonefritis proliferativa clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv&#44;</span> microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#41;Neuropsiqui&#225;trica grave &#40;convulsiones&#44; s&#237;ndrome cerebral org&#225;nico&#44; vasculitis del sistema nervioso central&#44; mielitis transversa&#44; psicosis&#44; etc&#46;&#41;Pulmonar &#40;neumonitis l&#250;pica y hemorragia alveolar&#41;Card&#237;acas y vasculares graves &#40;hipertensi&#243;n pulmonar&#44; hipertensi&#243;n portal&#44; etc&#46;&#41;Cut&#225;nea muy grave &#40;lupus ampolloso&#44; paniculitis l&#250;pica desfigurante&#44; etc&#46;&#41;Citopenias graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis altas de esteroidesMMFCFM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#211;rgano&#47;sistema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios refractariedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistema m&#250;sculo-esquel&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo a antipal&#250;dicos&#44; AINE&#44; dosis bajas de GC &#40;&#60; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente&#41; y MTX hasta 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; durante al menos 2-3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">140&#44;141</span></a>Necesidad de tratamiento con &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisona o equivalente para mantener una respuesta aceptable o una remisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistema cut&#225;neo-mucoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo a tratamiento t&#243;pico con GC e inhibidores de la calcineurina &#40;o con GC intralesionales en el caso de lesiones discoides&#41; y sist&#233;mico con antipal&#250;dicos a dosis plenas &#40;6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de hidroxicloroquina o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de cloroquina&#44; incluyendo biterapia con quinacrina si estuviese disponible&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a> o dosis bajas de GC &#40;7&#44;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#44; durante al menos 2-3 mesesNecesidad de tratamiento con &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisona o equivalente para mantener una respuesta aceptable o una remisi&#243;n&#46; Se puede considerar el uso de MTX como ahorrador de GC en algunas formas cut&#225;neas de LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo a antipal&#250;dicos&#44; AINE y dosis medias-bajas de GC &#40;&#60; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente&#41;&#44; con persistencia del dolor o de derrame peric&#225;rdico cl&#237;nicamente relevante tras al menos un mes de terapia corticoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Glomerulonefritis membrano-proliferativa que no ha respondido a dosis altas de GC &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente y pulsos de metilprednisolona de 500 a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as&#41; y al menos uno de los siguientes inmunosupresores&#58; CFM intravenosa &#40;pauta NIH o ELNT&#41;&#44; MMF &#40;a dosis de 3 g&#47;d&#237;a&#41; o &#225;cido micofen&#243;lico &#40;a dosis de 2&#46;160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">145-150</span></a>En el caso de la glomerulonefritis membranosa a la anterior definici&#243;n&#44; se a&#241;ade la falta de respuesta a un inhibidor de la calcineurina&#44; siempre y cuando se haya realizado el tratamiento de inducci&#243;n de remisi&#243;n con MMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n neuropsiqui&#225;trica grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo a dosis altas de GC &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de prednisona o equivalente&#44; e incluyendo pulsos de metilprednisolona de 500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as&#41; y tratamiento inmunosupresor con CFM &#40;con o sin plasmaf&#233;resis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;152</span></a>&#46; Se excluye de esta definici&#243;n el ictus tromb&#243;tico o de origen ateroscler&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n pulmonar grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo a dosis altas de GC &#40;al menos 3 pulsos de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de metilprednisolona en d&#237;as consecutivos&#41; y CFM &#40;con o sin plasmaf&#233;resis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n hematol&#243;gica grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo dosis altas de GC durante 3-4 semanas e inmunoglobulinas intravenosas &#40;en caso de trombocitopenia&#41;&#44; no consigui&#233;ndose cifras seguras de plaquetas &#40;&#8805; 30&#46;000-50&#46;000&#47;&#956;l&#44; dependiendo de los factores de riesgo de sangrado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a> o una cifra de hemoglobina &#8805; de 10 g&#47;dlNecesidad de tratamiento con &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisona o equivalente en combinaci&#243;n con un agente inmunosupresor &#40;AZA o MMF&#41; durante 3 meses para mantener una respuesta aceptable o una remisi&#243;n&#59; o bien el uso continuado de inmunoglobulinas por v&#237;a intravenosa o agonistas del receptor de la trombopoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a> para mantener cifras seguras de plaquetas&#44; en el caso de la trombocitopeniaEn cuanto a la PTT se considera refractaria en caso de fallo de dosis altas de GC y plasmaf&#233;resis&#44; bien por falta de respuesta o bien por dependencia de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156&#44;157</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posolog&#237;a y administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis &#40;seg&#250;n peso corporal&#41;&#58; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kgV&#237;a&#58; perfusi&#243;n intravenosaFrecuencia&#58; d&#237;as 0&#44; 14 y 28&#44; y posteriormente en intervalos de 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento adyuvante en pacientes adultos con LES activo&#44; con autoanticuerpos positivos&#44; con un alto grado de actividad de la enfermedad &#40;p&#46; ej&#46;&#44; anti-dsADN positivo y bajo nivel de complemento&#41; a pesar del tratamiento est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy frecuentes&#58; infecciones bacterianas como bronquitis o cistitis&#44; diarrea&#44; n&#225;useaFrecuentes&#58; gastroenteritis v&#237;rica&#44; faringitis&#44; nasofaringitis&#44; leucopenia&#44; reacciones de hipersensibilidad&#44; depresi&#243;n&#44; insomnio&#44; migra&#241;a&#44; dolor en extremidades&#44; reacciones relacionadas con la perfusi&#243;n&#44; pirexiaRaros&#58; reacci&#243;n anafil&#225;ctica&#44; angioedema&#44; urticaria&#44; erupci&#243;n cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nombre comercial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Benlysta&#174; 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg polvo para concentrado para soluci&#243;n para perfusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antes del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suspensi&#243;n del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Aspectos cl&#237;nicos&#58;&#8211; Descartar&#58; infecci&#243;n activa &#40;incluyendo TBC&#41;&#44; descartar infecci&#243;n latente TBC&#44; c&#225;ncer&#44; citopenia&#44; comorbilidad relevante&#8211; Descartar contactos recientes con pacientes con TBC&#8211; Desaconsejar embarazob&#41; Pruebas complementarias&#58;&#8211; Hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; Ig&#8211; Serolog&#237;a VHB&#44; VHC&#8211; Rx de t&#243;rax&#8211; Mantoux y retestc&#41; Otras actuaciones&#58;&#8211; Vacuna antineumoc&#243;cica y antigripal&#8211; Valorar vacuna VHB&#44; antimeningoc&#243;cica&#44; para Haemophilus seg&#250;n enfermedad de base o comorbilidadd&#41; Evitar vacunas con g&#233;rmenes atenuados o vivos durante 30 d&#237;as antes o simult&#225;neamente a BLM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Aspectos cl&#237;nicos&#8211; Aparici&#243;n de infecciones &#40;incluyendo TBC&#41;&#44; c&#225;ncer&#44; citopenia graveb&#41; Pruebas complementarias&#58;&#8211; Hemograma y bioqu&#237;mica general mensual durante los 3 primeros meses&#44; posteriormente cada 3-4 mesesc&#41; Otras actuaciones&#58;&#8211; En funci&#243;n de la evoluci&#243;n del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Aparici&#243;n de c&#225;ncer&#44; citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el f&#225;rmacob&#41; Suspensi&#243;n temporal si infecci&#243;n o cirug&#237;a mayor electiva en per&#237;odo perioperatorioc&#41; Valorar si embarazo o lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fase del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Terapias dirigidas a c&#233;lulas B</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anti-CD22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Epratuzumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a transitoria de los pacientes con actividad moderada&#44; sobre todo&#44; mucocut&#225;nea y musculoesquel&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Publicaci&#243;n en forma de comunicaci&#243;n&#46; Resultados alentadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TACI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atacicept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> para nefritis l&#250;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n importante de inmunoglobulinas&#44; incluidos los autoanticuerpos&#46; Todos los pacientes estaban con MMF&#46; Finalizado por complicaciones infecciosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> para lupus no renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En marcha&#46; Se han excluido pacientes en tratamiento con MMF&#46; Pendiente de resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">161</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mol&#233;culas de coestimulaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CD40-CD40L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticuerpo anti-CD40L &#40;Biogen Hu5c9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizados por complicaciones tromboemb&#243;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">162</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IDEC-131 &#40;Ac monoclonal anti-CD54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No diferencias con placebo en cuanto a beneficio cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ICOS-B7RPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticuerpo anti-B7RPI &#40;AMG557&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En marcha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia anticitocina</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IL-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-N10 &#40;anticuerpo monoclonal murino frente a IL-10 humana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudios piloto con resultados alentadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a en afectaci&#243;n cut&#225;nea y articular en un n&#250;mero reducido de pacientesNo estudios en desarrollo con anticuerpo anti-IL-10 humanizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IL-18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bloqueo IL-18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Solo estudios murinos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No ensayos en LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IL-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bloqueo IL-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No ensayos en LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IFN-&#945;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MEDI-545 &#40;sifalimumab&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Resultados alentadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IFN-&#945;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rontalizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Finalizado&#44; pendiente de resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Otros tratamientos&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eculizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No mejor&#237;a del LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2013.04.001

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	82	15	97
2024 Octubre	748	86	834
2024 Septiembre	777	105	882
2024 Agosto	1020	120	1140
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2022 Agosto	807	125	932
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2021 Octubre	656	143	799
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2021 Agosto	663	148	811
2021 Julio	680	122	802
2021 Junio	659	136	795
2021 Mayo	686	162	848
2021 Abril	1330	274	1604
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2021 Febrero	687	114	801
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2015 Febrero	329	31	360
2015 Enero	312	40	352
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2014 Noviembre	293	38	331
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2014 Julio	237	51	288
2014 Junio	224	36	260
2014 Mayo	197	43	240
2014 Abril	224	37	261
2014 Marzo	198	47	245
2014 Febrero	188	40	228
2014 Enero	160	50	210
2013 Diciembre	129	30	159
2013 Noviembre	156	56	212
2013 Octubre	373	131	504
2013 Septiembre	511	160	671
2013 Agosto	422	341	763

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