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&#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#44; antipal&#250;dicos y diversos inmunosupresores&#46; Estos tratamientos han mejorado notablemente el pron&#243;stico de la enfermedad en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; aunque no todos responden y en ocasiones su uso conlleva una importante toxicidad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado terapias biol&#243;gicas &#40;TB&#41; dirigidas a dianas concretas importantes en la patogenia del LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El belimumab &#40;BLM&#41; es la primera TB con indicaci&#243;n espec&#237;fica para LES en la ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n se han utilizado para su tratamiento otras TB con indicaci&#243;n aprobada para otras enfermedades reum&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo esto justifica que desde la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a se genere un consenso sobre el uso de TB en LES&#44; en el que se emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible y la opini&#243;n de expertos&#46; El objetivo es ayudar a los profesionales que traten pacientes adultos con LES en relaci&#243;n con el uso de TB&#44; para&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> reducir la variabilidad en el uso de TB en LES&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> aproximar la pr&#225;ctica cl&#237;nica a la mejor evidencia cient&#237;fica actual&#44; y&#44; en definitiva&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> dar apoyo a los implicados en la toma de decisiones acerca del tratamiento de los pacientes con LES&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a &#40;SER&#41; se consider&#243; pertinente la elaboraci&#243;n de recomendaciones sobre el uso de las TB en el LES&#46; Para realizar este consenso se utiliz&#243; una modificaci&#243;n de la metodolog&#237;a RAND&#47;UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se crearon grupos nominales y se realizaron encuestas Delphi y revisiones sistem&#225;ticas de temas controvertidos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cre&#243; un panel de expertos en LES seg&#250;n los siguientes criterios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> que tuvieran art&#237;culos publicados sobre LES&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> que los art&#237;culos estuvieran indexados en MEDLINE o publicados en <span class="elsevierStyleSmallCaps">Reumatolog&#237;a Cl&#237;nica</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Revista Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a</span>&#44; y&#47;o <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> existiera un inter&#233;s y experiencia evidentes en este campo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una reuni&#243;n del grupo nominal moderada por miembros de la Unidad de Investigaci&#243;n &#40;UI&#41; de la SER&#44; en la que se tomaron decisiones sobre el contenido y los apartados del documento&#44; as&#237; como el alcance y los usuarios&#46; Partiendo del contenido decidido&#44; los panelistas formularon preguntas que pudieran responderse mediante revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una primera fase&#44; se asign&#243; a cada panelista la elaboraci&#243;n de uno de los apartados del consenso&#46; Una vez unificados todos los apartados en un solo documento y editados por miembros de la UI&#44; se reenvi&#243; el texto completo a todo el panel para su correcci&#243;n y la generaci&#243;n de recomendaciones&#46; Finalmente&#44; se evalu&#243; el grado de acuerdo de las recomendaciones y se redact&#243; el documento definitivo&#46; El grado de acuerdo se defini&#243; como el porcentaje de consenso entre los panelistas obtenido de la votaci&#243;n de cada recomendaci&#243;n por medio de una encuesta an&#243;nima&#46; Se consider&#243; consenso cuando al menos el 70&#37; de los panelistas votaron 7 o m&#225;s de 7 en una escala de 1 &#40;total desacuerdo&#41; a 10 &#40;acuerdo total&#41;&#46; Aquellas recomendaciones que no alcanzaron un nivel de acuerdo superior al 70&#37; fueron reformuladas y sometidas nuevamente a votaci&#243;n&#46; El nivel de evidencia y el grado de recomendaci&#243;n se clasificaron de acuerdo con el modelo del <span class="elsevierStyleItalic">Center for Evidence-Based Medicine</span> de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Consideraciones previas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Valoraci&#243;n del estado de la enfermedad en el lupus eritematoso sist&#233;mico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad del LES fluct&#250;a en el tiempo&#44; pudiendo estar ausente durante per&#237;odos variables y a&#241;adir o no da&#241;o acumulado en el curso de la enfermedad&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Los pacientes con LES precisan una monitorizaci&#243;n estandarizada y objetiva con instrumentos validados para determinar&#44; con la mayor exactitud posible&#44; el grado de actividad y discriminar entre lesi&#243;n activa y da&#241;o &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span> La disponibilidad de nuevos f&#225;rmacos inmunosupresores y TB para su uso en el LES hace particularmente necesaria una cuidadosa y experta monitorizaci&#243;n de todos los aspectos de la enfermedad&#44; utilizando instrumentos validados y fiables&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Instrumentos para medir la actividad en el lupus eritematoso sist&#233;mico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoraci&#243;n de la actividad disponemos de varias herramientas&#46; La m&#225;s sencilla es la valoraci&#243;n global de la actividad por parte del m&#233;dico &#40;VGM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta est&#225; sujeta a una importante variabilidad intra e interobservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#237;ndices de actividad se desarrollaron como herramientas objetivas para estudios de cohortes de pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se sabe que son capaces de predecir da&#241;o y mortalidad&#46; Adem&#225;s&#44; permiten estandarizar el seguimiento del LES y valorar de forma m&#225;s precisa la enfermedad&#44; y facilitan la toma de decisiones terap&#233;uticas&#44; aunque su utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria est&#225; menos establecida&#46; Al igual que EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">el panel recomienda la utilizaci&#243;n de un &#237;ndice global num&#233;rico validado para valorar la actividad del LES &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span> Aunque su uso no est&#225; muy extendido en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; <span class="elsevierStyleItalic">estos &#237;ndices deber&#237;an ser aplicados a todos los pacientes con LES o&#44; al menos&#44; a aquellos que est&#233;n en tratamiento con TB &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Adem&#225;s&#44; el panel recomienda evaluar la actividad de la enfermedad en el LES cada 15 d&#237;as-6 meses en funci&#243;n de los datos cl&#237;nico-anal&#237;ticos previos y los cambios en el tratamiento &#40;NE 5&#59; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de los &#237;ndices m&#225;s empleados se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">El panel recomienda preferiblemente el uso de SLEDAI &#40;en sus versiones actualizadas&#58; SLEDAI-2k o SELENA-SLEDAI&#41; &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span> Es un &#237;ndice global num&#233;rico&#44; validado&#44; breve&#44; fiable y sencillo de aplicar&#44; incluso para los no expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Otros &#237;ndices globales num&#233;ricos&#44; como ECLAM o SLAM-R&#44; pueden ser igualmente v&#225;lidos&#46; El panel considera que&#44; a pesar de ser el BILAG el &#250;nico &#237;ndice de actividad por &#243;rganos o aparatos&#44; la limitada disponibilidad de la herramienta inform&#225;tica &#40;BLIPS&#41; necesaria para su correcto uso&#44; hace poco viable su implantaci&#243;n en la pr&#225;ctica diaria&#46; Este &#237;ndice requiere&#44; adem&#225;s&#44; de un entrenamiento espec&#237;fico para garantizar su correcta aplicaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El panel recomienda utilizar regularmente la VGM junto con un &#237;ndice global num&#233;rico&#44; dado que puede aportar informaci&#243;n complementaria &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 79&#37;&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Definici&#243;n de actividad cl&#237;nica y brote de la enfermedad</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actividad cl&#237;nica y brote son 2 conceptos relacionables pero no superponibles&#46; Conceptualmente&#44; entendemos por actividad un escenario cl&#237;nico en el que la enfermedad no est&#225; adecuadamente controlada&#44; lo que se traduce en diferentes manifestaciones cl&#237;nicas y&#47;o anal&#237;ticas&#46; Brote se refiere a la reaparici&#243;n de actividad cl&#237;nica&#44; en un momento concreto&#44; en un paciente previamente controlado&#46; Por tanto&#44; actividad es un concepto de car&#225;cter m&#225;s est&#225;tico&#44; en cuanto es algo que est&#225; persistiendo de forma m&#225;s o menos continuada en el tiempo&#44; mientras que brote tiene un car&#225;cter m&#225;s din&#225;mico&#44; ya que es un cambio que se produce en un momento concreto&#46; Aunque el concepto de actividad es sencillo de entender su categorizaci&#243;n de una forma objetiva es m&#225;s complicada y se ha realizado siempre de forma arbitraria&#46; Para ello se han utilizado definiciones basadas en los distintos &#237;ndices de actividad previamente descritos&#46; Los m&#225;s utilizados han sido el SLEDAI &#40;con diversos puntos de corte&#41; y el BILAG &#40;aparici&#243;n de un BILAG A o 2 BILAG B&#41;&#44; aunque otras se han propuesto otras definiciones&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; no disponemos de una definici&#243;n universalmente aceptada de brote o exacerbaci&#243;n de LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Recientemente&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Lupus Foundation of America</span> ha propuesto la definici&#243;n de brote l&#250;pico como un incremento medible de actividad en uno o m&#225;s &#243;rganos con empeoramiento o aparici&#243;n de nuevos signos y s&#237;ntomas&#44; y&#47;o anomal&#237;as en los par&#225;metros de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Una alternativa ser&#237;a usar una definici&#243;n de brote de enfermedad ligada a un punto de corte en un &#237;ndice de actividad&#44; como puede ser un cambio en SLEDAI &#8805; 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; pero ello puede suponer el no captar brotes de manifestaciones no contempladas en el &#237;ndice o bien el definir como brote un cambio serol&#243;gico sin correlato cl&#237;nico&#46; Finalmente&#44; en el estudio SELENA se utiliz&#243; una nueva versi&#243;n del SLEDAI &#40;SELENA-SLEDAI&#41; y se definieron y clasificaron los brotes &#40;en moderados y severos&#41; utilizando un nuevo instrumento&#44; el SELENA-SLEDAI Flare Index &#40;SFI&#41;&#44; que utilizaba varios puntos de corte en el &#237;ndice de actividad y adem&#225;s inclu&#237;a en las definiciones diversos tipos de manifestaciones cl&#237;nicas y cambios terap&#233;uticos as&#237; como la valoraci&#243;n global del m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El panel propone como definici&#243;n de brote cualquier cambio cl&#237;nico o biol&#243;gico potencialmente reversible recogido en los &#237;ndices de actividad o en la VGM que lleve a considerar un incremento en el tratamiento&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El panel recomienda el registro sistem&#225;tico de los brotes de actividad l&#250;pica en cada visita&#44; preferiblemente usando un instrumento como el SFI &#40;SELENA-SLEDAI FLARE INDEX&#41;&#44; aunque tenga una utilidad limitada &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 86&#37;&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Medici&#243;n de da&#241;o acumulado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como da&#241;o acumulado aquellas lesiones irreversibles y cl&#237;nicamente relevantes&#44; atribuibles al LES&#44; a los tratamientos empleados o a las complicaciones asociadas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda evaluar anualmente el da&#241;o acumulado en todos los pacientes con LES &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span> Actualmente&#44; solo se dispone de un instrumento validado que es el &#237;ndice SLICC&#47;ACR&#47;DI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Clasificaci&#243;n del lupus eritematoso sist&#233;mico con fines terap&#233;uticos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LES muestra marcada heterogeneidad cl&#237;nica en cuanto a la extensi&#243;n y gravedad&#46; En consecuencia&#44; el tratamiento del LES debe adecuarse a la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y a la gravedad de la enfermedad&#46; Gen&#233;ricamente&#44; las manifestaciones cl&#237;nicas de LES pueden clasificarse en 3 niveles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#58; menores&#44; moderadas y graves &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Objetivos del tratamiento del lupus eritematoso sist&#233;mico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento del LES es la respuesta cl&#237;nica completa&#44; entendida como la ausencia de actividad cl&#237;nica percibida o constatable e&#44; idealmente&#44; poder suspender el tratamiento inmunosupresor empleado en cada caso&#44; as&#237; como el tratamiento esteroideo o al menos llegar a una dosis m&#237;nima estable aceptable &#40;&#8804; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de prednisona o equivalente&#41;&#46; En su defecto&#44; el objetivo terap&#233;utico ser&#225; la actividad m&#237;nima tolerable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; El objetivo terap&#233;utico debe incluir la estabilizaci&#243;n de la enfermedad&#44; evitando la aparici&#243;n de nuevos brotes&#44; la afectaci&#243;n de nuevos &#243;rganos y el desarrollo de da&#241;o tisular irreversible&#46; No se considera subsidiario de tratamiento al paciente serol&#243;gicamente activo&#44; cl&#237;nicamente quiescente&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Lupus eritematoso sist&#233;mico refractario</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una definici&#243;n universalmente aceptada de LES refractario&#46; Se entiende como tal aquel que no ha respondido al tratamiento est&#225;ndar o que requiere una dosis inaceptable de glucocorticoides para mantener la remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;31</span></a>&#46; Siempre se debe constatar que ha habido adherencia al r&#233;gimen terap&#233;utico y considerar la posibilidad de da&#241;o acumulado&#44; no susceptible de mejorar con el tratamiento del LES&#46; El panel propone una definici&#243;n de LES refractario por cada &#243;rgano o sistema que se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Terapias biol&#243;gicas en el lupus eritematoso sist&#233;mico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el BLM es la &#250;nica TB con indicaci&#243;n aprobada en LES&#44; aunque se han utilizado fuera de indicaci&#243;n el rituximab&#44; tocilizumab&#44; abatacept &#40;ABT&#41; y los inhibidores del TNF-&#945;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se resume la ficha t&#233;cnica de BLM&#46; El resumen de las fichas t&#233;cnicas de los tratamientos biol&#243;gicos sin indicaci&#243;n aprobada en el LES se puede consultar en el documento de <span class="elsevierStyleItalic">Consenso SER sobre la gesti&#243;n del riesgo del tratamiento con terapias biol&#243;gicas en pacientes con enfermedades reum&#225;ticas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Terapia biol&#243;gica con indicaci&#243;n aprobada en lupus eritematoso sist&#233;mico</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Belimumab</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Descripci&#243;n del producto</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BLM es un anticuerpo monoclonal humano soluble que inhibe al estimulador del linfocito B&#44; una citocina clave para la supervivencia de los linfocitos B y que est&#225; sobreexpresada en el LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Estudios b&#225;sicos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ensayo inicial fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> controlado con placebo&#44; el BLM no alcanz&#243; los objetivos de eficacia basados en el &#237;ndice de actividad SELENA-SLEDAI a las semanas 24 y 52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un an&#225;lisis post hoc demostr&#243; que el BLM reduc&#237;a significativamente la actividad de la enfermedad en pacientes con anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; o anti-ADN positivos&#46; Por este motivo&#44; los ensayos de registro de BLM &#40;BLISS-52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y BLISS-76<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#41; incluyeron &#250;nicamente pacientes con ANA y&#47;o anti-dsADN positivos&#44; con un SELENA-SLEDAI &#8805; 6&#46; Los pacientes fueron aleatorizados a recibir infusiones por v&#237;a intravenosa de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de BLM&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de BLM o placebo en los d&#237;as 0&#44; 14 y 28&#44; y posteriormente&#44; cada 28 d&#237;as&#46; La medida de desenlace primaria fue una respuesta <span class="elsevierStyleItalic">SLE Responder Index</span> &#40;SRI&#41; a la semana 52&#44; definida como &#8805; 4 puntos de reducci&#243;n en el SELENA-SLEDAI&#44; ning&#250;n BILAG A&#44; no m&#225;s de un BILAG B y ausencia de empeoramiento en la VGM&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el BLISS-52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> se registraron significativamente mayores porcentajes de pacientes con una respuesta SRI y una reducci&#243;n &#8805; 4 puntos en el SELENA-SLEDAI&#44; y menores porcentajes de nuevos BILAG A o B y empeoramiento de la VGM en los grupos BLM frente a placebo&#46; En el BLISS-76<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; un mayor porcentaje de pacientes en el grupo de BLM 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg alcanz&#243; una respuesta SRI a la semana 52 frente al grupo placebo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;017&#41;&#46; En ambos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41;&#44; la tasa de eventos adversos fue similar en todos los grupos de tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Utilizaci&#243;n en situaciones espec&#237;ficas</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia en relaci&#243;n con el uso del BLM en manifestaciones del LES como la nefritis l&#250;pica o en las manifestaciones neurol&#243;gicas graves&#44; ya que los pacientes con estos 2 tipos de afectaci&#243;n fueron espec&#237;ficamente excluidos de los ensayos&#46; En un an&#225;lisis post hoc de los ensayos fundamentales fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; se ha sugerido un efecto beneficioso de BLM sobre las medidas de desenlace renales en pacientes con afectaci&#243;n renal no grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; otros an&#225;lisis post hoc recientemente publicados han puesto de manifiesto un efecto beneficioso en las manifestaciones cut&#225;neas y musculoesquel&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El panel recomienda la utilizaci&#243;n de BLM en pacientes adultos con LES activo&#44; con autoanticuerpos positivos y alto grado de actividad de la enfermedad a pesar de tratamiento est&#225;ndar &#40;NE 1&#59; GR A&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span> A d&#237;a de hoy&#44; los pacientes con manifestaciones cl&#237;nicas no mayores &#40;como artritis o afectaci&#243;n cut&#225;nea&#41; refractarias y con datos anal&#237;ticos de actividad parecen ser el escenario cl&#237;nico m&#225;s adecuado para el uso de este agente&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Actualmente&#44; no se puede recomendar el uso de BLM en pacientes con LES y afectaci&#243;n grave del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; y&#47;o nefritis l&#250;pica grave &#40;NE 1&#59; GR A&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Farmacovigilancia y gesti&#243;n del riesgo</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el perfil de seguridad mostrado por el BLM en los ensayos cl&#237;nicos fue bueno&#44; todav&#237;a existe poca experiencia en su uso a largo plazo&#46; Recientemente&#44; se ha publicado la experiencia del seguimiento de los primeros pacientes que entraron en ensayos cl&#237;nicos con este f&#225;rmaco y que posteriormente continuaron us&#225;ndolo en fases de extensi&#243;n durante 4 a&#241;os &#40;experiencia total acumulada de 1&#46;165 paciente-a&#241;os&#41;&#44; observ&#225;ndose que la incidencia de efectos adversos&#44; incluyendo reacciones infusionales&#44; infecciones&#44; neoplasias&#44; alteraciones anal&#237;ticas&#44; o el n&#250;mero de abandonos del tratamiento por efectos no deseados se manten&#237;an estables o declinaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente con LES que vaya a iniciar tratamiento con BLM&#44; se debe considerar la posible existencia de infecciones&#44; c&#225;ncer&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; citopenias o cualquier otra comorbilidad relevante que se deba vigilar o sea una contraindicaci&#243;n para iniciar el tratamiento&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Una infecci&#243;n activa sist&#233;mica o localizada constituye una contraindicaci&#243;n para el inicio de BLM &#40;NE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span> En caso de infecciones cr&#243;nicas&#44; infecciones recurrentes o de un alto riesgo de infecci&#243;n&#44; deber&#225; valorarse estrictamente el riesgo-beneficio de su empleo y establecer una estrecha vigilancia&#46; Se debe prestar adem&#225;s una atenci&#243;n especial al posible desarrollo de infecciones durante el tratamiento&#46; Si se diera esta situaci&#243;n&#44; resultan fundamentales un diagn&#243;stico y un tratamiento precoces&#44; as&#237; como la supresi&#243;n temporal de BLM&#46; Una vez resuelta la infecci&#243;n&#44; se puede reiniciar la TB&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce el riesgo de utilizar BLM en pacientes con tuberculosis &#40;TBC&#41; activa o latente&#46; El panel aconseja seguir las recomendaciones generales para el uso de terapias biol&#243;gicas en enfermedades reum&#225;ticas que se pueden consultar en el documento <span class="elsevierStyleItalic">Consenso SER sobre la gesti&#243;n del riesgo del tratamiento con terapias biol&#243;gicas en pacientes con enfermedades reum&#225;ticas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente al inicio del BLM&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se debe tener en cuenta la historia de tumores malignos y trastornos linfoproliferativos &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span> Cuando existan estos antecedentes&#44; se recomienda una especial precauci&#243;n en su empleo&#44; aunque no hay evidencia de riesgo incrementado de tumores s&#243;lidos en pacientes tratados con BLM&#46; En caso de diagnosticarse una neoplasia maligna durante el tratamiento con BLM&#44; este deber&#237;a ser suspendido&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Antes de empezar el tratamiento con BLM se debe evaluar la existencia de citopenias&#46; En caso que se atribuyan al LES&#44; podr&#237;a iniciarse el tratamiento con precauci&#243;n&#46; En caso contrario&#44; no se deber&#237;a iniciar el tratamiento hasta su resoluci&#243;n &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span> Si el paciente desarrolla una citopenia grave durante el tratamiento con BLM&#44; se recomienda suspenderlo y buscar otras potenciales causas&#46; Tras su resoluci&#243;n&#44; el tratamiento podr&#237;a reiniciarse&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda realizar serolog&#237;as de VHB y VHC&#46; Se recomienda la administraci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica y antigripal previamente al inicio del tratamiento con BLM &#40;NE 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span> Se desaconseja el empleo de vacunas con g&#233;rmenes atenuados o vivos durante los 30 d&#237;as previos o simult&#225;neamente al empleo de BLM&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No se recomienda el uso de BLM en pacientes &#62; 65 a&#241;os&#44; a menos que los beneficios esperados superen los riesgos&#46; Tampoco est&#225; recomendado su uso en los pacientes con manifestaciones del SNC&#44; nefritis l&#250;pica activa grave&#44; virus de la inmunodeficiencia humana&#44; antecedentes o infecci&#243;n activa por VHB o VHC&#44; hipogammaglobulinemia &#40;IgG &#60; 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; o deficiencia de IgA &#40;IgA &#60; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; antecedentes de trasplante de &#243;rgano mayor o trasplante de c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas&#47;m&#233;dula &#243;sea o trasplante renal&#44; al no haber sido utilizado en esas situaciones &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No se recomienda la administraci&#243;n de BLM junto con otros tratamientos que act&#250;an sobre la c&#233;lula B o con ciclofosfamida &#40;CFM&#41; &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El BLM no requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve&#44; moderada o grave&#46; Sin embargo&#44; debido a la ausencia de datos&#44; se recomienda tener precauci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal grave &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se debe evitar el embarazo durante el per&#237;odo de tratamiento con BLM y los 4 meses posteriores a su finalizaci&#243;n&#46; No debe usarse BLM durante el embarazo&#44; a no ser que sea claramente necesario &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span> Respecto a la lactancia&#44; se debe considerar el beneficio de la misma para el ni&#241;o y el beneficio del tratamiento con BLM para la madre y decidir&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En los pacientes que se vayan a someter a una cirug&#237;a&#44; al no existir suficiente experiencia hasta la fecha&#44; el panel recomienda suspender BLM en las 2 semanas previas a la intervenci&#243;n y reanudarlo tras 2-4 semanas desde la cirug&#237;a&#44; dado el mayor riesgo de infecciones&#44; citopenias y trastornos de coagulaci&#243;n en este per&#237;odo &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Durante el seguimiento&#44; se llevar&#225; a cabo una evaluaci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica del paciente&#44; con una periodicidad de las visitas mensual al inicio y&#44; posteriormente&#44; entre 1 y 3 meses&#44; en funci&#243;n de la evoluci&#243;n del paciente &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Terapia biol&#243;gica sin indicaci&#243;n autorizada en lupus eritematoso sist&#233;mico</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Rituximab</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Descripci&#243;n del producto</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rituximab &#40;RTX&#41; es un anticuerpo monoclonal quim&#233;rico soluble dirigido contra el receptor de membrana CD20&#44; presente en la mayor parte de las fases celulares en la ontogenia de la c&#233;lula B &#40;desde la c&#233;lula pre-B hasta la c&#233;lula B memoria&#41;&#44; pero no en la c&#233;lula plasm&#225;tica&#46; La infusi&#243;n de este anticuerpo produce por diversos mecanismos &#40;citotoxicidad mediada y no mediada por anticuerpos y apoptosis&#41; una depleci&#243;n de la poblaci&#243;n de c&#233;lulas durante un per&#237;odo de 6 o m&#225;s meses&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Estudios principales</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el RTX no tiene indicaci&#243;n aprobada en ficha t&#233;cnica para el LES&#46; Sin embargo&#44; existen numerosos estudios abiertos que avalan el uso de RTX en diversas situaciones&#44; incluidas formas graves como nefritis&#44; citopenias o afectaci&#243;n del sistema nervioso&#46; Sin embargo&#44; el estudio EXPLORER no fue capaz de probar superioridad del RTX frente a placebo asociado al tratamiento convencional en pacientes con lupus activo en su variable principal &#40;alcanzar y mantener una respuesta cl&#237;nica en la semana 52 usando BILAG de 8 &#243;rganos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Este ECA doble ciego fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> evalu&#243; la eficacia y la seguridad de RTX &#40;2 dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g separadas por 14 d&#237;as&#41; o placebo a&#241;adido al tratamiento est&#225;ndar &#40;dosis variables de glucocorticoides&#44; azatioprina &#91;AZA&#93;&#44; micofenolato mofetilo &#91;MMF&#93; o metotrexato &#91;MTX&#93;&#41; en 257 pacientes con lupus sin afectaci&#243;n renal con actividad moderada a grave&#46; Se han sugerido diversos problemas de dise&#241;o que podr&#237;an explicar este resultado desfavorable&#44; como una potencia estad&#237;stica insuficiente para demostrar diferencias entre 2 grupos de pacientes con medicaci&#243;n activa&#44; uso de dosis variables de glucocorticoides e inmunosupresores&#44; escaso tiempo de seguimiento &#40;un a&#241;o posiblemente no permiti&#243; evaluar efectos terap&#233;uticos diferidos&#41; o criterios de mejor&#237;a poco sensibles&#46; Otro ECA realizado en pacientes con nefritis l&#250;pica&#44; el estudio LUNAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; que se comentar&#225; posteriormente&#44; tampoco identific&#243; un beneficio adicional con el uso de RTX&#46; No obstante&#44; este estudi&#243; tambi&#233;n adoleci&#243; de similares problemas metodol&#243;gicos que el EXPLORER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis espec&#237;fica de RTX en LES no ha sido establecida&#46; En los ensayos cl&#237;nicos generalmente se ha utilizado la misma pauta que en la artritis reumatoide&#44; consistente en la infusi&#243;n de 2 dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g separadas 14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48&#44;50-52</span></a>&#46; Sin embargo&#44; numerosos estudios abiertos han utilizado la pauta indicada en linfomas de 4 infusiones semanales de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Incluso se ha sugerido que una pauta reducida de 4 infusiones semanales de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg podr&#237;a ser eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha establecido tampoco la conveniencia de administrar RTX en monoterapia o en combinaci&#243;n con otros inmunosupresores&#46; En la mayor parte de los estudios abiertos se han asociado 2 dosis por v&#237;a intravenosa de 500-750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de CFM en los d&#237;as 3 y 17 a la pauta de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de RTX&#46; No obstante&#44; esta combinaci&#243;n no ha demostrado ninguna ventaja en el tratamiento de inducci&#243;n de la nefritis l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; En el estudio LUNAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> todos los pacientes recibieron MMF concomitantemente&#44; por lo que no se pueden extraer conclusiones sobre la conveniencia de la combinaci&#243;n de f&#225;rmacos&#46; Recientemente&#44; se ha relacionado la aparici&#243;n de leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva en pacientes con LES tratados con RTX con el uso previo o concomitante de agentes alquilantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el registro AIR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; la combinaci&#243;n con cualquier inmunosupresor&#44; incluyendo la CFM&#44; consigui&#243; mayores descensos en los niveles de SELENA-SLEDAI despu&#233;s de 6 &#177; 3 meses tras la infusi&#243;n y un tiempo hasta la recidiva m&#225;s prolongado&#46; En la cohorte LESIMAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> el uso concomitante de cualquier inmunosupresor distinto de la CFM se asoci&#243; a una probabilidad 3&#44;5 veces mayor de alcanzar una respuesta cl&#237;nica tras un tiempo medio de seguimiento de 20 &#177; 15&#44;2 meses&#46; En la serie de Vital et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; los pacientes que recib&#237;an un inmunosupresor concomitantemente obtuvieron mejores resultados que los pacientes en monoterapia&#44; sin encontrar diferencias entre los diferentes f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El panel recomienda mantener la terapia inmunosupresora previa en aquellos pacientes con LES en los que se inicia tratamiento si se ha constatado respuesta insuficiente a los mismos &#40;NE 4&#59; GR C&#59; GA 86&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; el panel llama la atenci&#243;n sobre los posibles riesgos del uso combinado con ciertos inmunosupresores&#44; como la CFM&#44; en cuyo caso el riesgo deber&#237;a ser balanceado con la gravedad de la manifestaci&#243;n que se trata &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en situaciones especialmente graves tambi&#233;n se ha usado la combinaci&#243;n de bolos de glucocorticoides y RTX con o sin bolos de CFM&#46; La dosis de glucocorticoides utilizada tambi&#233;n es variable y depende del estado del paciente&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ECA LUNAR y EXPLORER&#44; la dosis de RTX se repiti&#243; a los 6 meses del tratamiento inicial y el estudio observacional de Turner-Stokes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> sugiere que la repetici&#243;n sistem&#225;tica de dosis de RTX es m&#225;s conveniente que el tratamiento a demanda&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de que se ha visto que la mayor&#237;a de los pacientes con LES requiere ciclos repetidos&#44; se ha generalizado m&#225;s el uso a demanda en los pacientes que presentan una respuesta inicial&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En ausencia de actividad l&#250;pica&#44; el panel no recomienda la administraci&#243;n sistem&#225;tica de nuevos ciclos de RTX&#44; salvo en pacientes con brotes particularmente graves de enfermedad&#44; en los que un nuevo brote pudiera traer consecuencias nefastas &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 79&#37;&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Utilizaci&#243;n en situaciones espec&#237;ficas</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Nefritis l&#250;pica</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio LUNAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;50&#44;51</span></a> compar&#243; la eficacia de MMF y glucocorticoides en nefritis l&#250;pica vs&#46; su asociaci&#243;n con RTX&#46; Aunque RTX no logr&#243; mejorar las medidas de desenlace cl&#237;nicas&#44; s&#237; se registr&#243; una mayor reducci&#243;n en los niveles de anti-dsADN y complemento con respecto a los pacientes del grupo control&#46; Estudios abiertos no controlados en pacientes refractarios a inmunosupresores s&#237; han mostrado eficacia de RTX en nefritis l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;62</span></a>&#46; En el registro AIR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; de los 42 pacientes con nefritis refractarias a tratamiento convencional que recibieron RTX&#44; el 48&#37; alcanz&#243; una respuesta completa y un 23&#37; una respuesta parcial&#46; En la serie de 164 pacientes con nefritis refractarias tratados con RTX del grupo UK-Biogeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; el 67&#37; consigui&#243; alguna respuesta renal&#44; la proteinuria mejor&#243; en el 90&#37; de los pacientes y el filtrado glomerular mejor&#243; en la mitad de la cohorte&#46; En la cohorte LESIMAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> el 82&#37; de los 63 pacientes con afectaci&#243;n renal alcanzaron respuesta renal tras el tratamiento con RTX&#46; Finalmente&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica publicada en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> encontr&#243; que el 29&#37; de los casos con nefritis tratados con RTX consegu&#237;an una respuesta completa y el 37&#37;&#44; una respuesta parcial&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; pese a no haber demostrado un claro efecto positivo a&#241;adido al tratamiento con MMF en ensayos cl&#237;nicos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">el RTX puede ser un f&#225;rmaco eficaz en el control de pacientes refractarios a inmunosupresores habituales&#44; especialmente CFM y MMF &#40;NE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Artritis</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;en espec&#237;ficamente la eficacia y seguridad de RTX en la artritis del LES&#46; En la cohorte LESIMAB&#44; el 93&#37; de los pacientes que presentaban artritis activa al iniciar el tratamiento respondieron a RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Una revisi&#243;n de 100 pacientes tambi&#233;n ha observado esta eficacia de RTX a nivel articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; De los 36 pacientes con artritis tratados con RTX evaluados en el registro AIR&#44; el 52&#37; consigui&#243; una remisi&#243;n completa y el 20&#37; una remisi&#243;n parcial tras el tratamiento con RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; en la serie retrospectiva de 52 pacientes de Garc&#237;a-Carrasco et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; el 76&#37; de los 25 que ten&#237;an artritis intensa alcanzaron una remisi&#243;n completa a los 6 meses de tratamiento&#46; Sobre la base de estos datos procedentes de estudios abiertos&#44; se considera que el <span class="elsevierStyleItalic">RTX es eficaz en el tratamiento de la artritis del LES &#40;NE 4&#59; GR C&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Afectaci&#243;n del sistema nervioso central</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia con RTX en el neurolupus es escasa y se limita a varias series de casos publicadas&#46; En una serie de 22 pacientes con lupus del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> tratados con RTX&#44; el 72&#37; experiment&#243; una r&#225;pida mejor&#237;a&#44; mientras que en el 28&#37; restante la enfermedad progres&#243; o se mantuvo estable&#46; El tipo de afectaci&#243;n que m&#225;s mejor&#243; fue el estado confusional agudo&#44; seguido de la disfunci&#243;n cognitiva&#44; la psicosis y las convulsiones&#46; En otra serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> con 12 pacientes con neurolupus tratados con RTX se observ&#243; una mejor&#237;a en 9 de ellos &#40;4 con mielopat&#237;a&#44; 4 con polineuropat&#237;a y uno con polineuropat&#237;a y convulsiones&#41;&#46; En la cohorte LESIMAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; 11 pacientes recibieron RTX por neurolupus&#44; observ&#225;ndose resultados favorables en m&#225;s de un 70&#37; de los casos&#46; Por lo tanto&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se puede utilizar RTX en pacientes con formas difusas de neurolupus&#44; d&#233;ficits cognitivos&#44; psicosis o crisis comiciales &#40;NE 4&#59; GR C&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Afectaci&#243;n hematol&#243;gica</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado numerosas series de casos de pacientes con citopenias&#44; fundamentalmente trombocitopenia&#44; tratados con RTX&#46; En una serie retrospectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> de 31 pacientes con LES y trombocitopenia refractaria a esteroides e inmunoglobulinas&#44; el 56&#37; de los pacientes normalizaron los recuentos plaquetarios a los 6 meses de tratamiento con RTX&#46; Otras series con menos de 10 pacientes han obtenido resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;64&#44;65&#44;67</span></a>&#46; En la serie de 10 pacientes de Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; el 70&#37; alcanz&#243; una respuesta completa &#40;&#62; 50&#46;000 plaquetas&#41; tras recibir 4 infusiones de solo 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de RTX&#46; Se ha descrito tambi&#233;n alg&#250;n caso con buena respuesta a RTX tras fallar la esplenectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El RTX es una opci&#243;n v&#225;lida de tratamiento en la trombocitopenia u otras citopenias refractarias a glucocorticoides&#44; hidroxicloroquina y al menos un inmunosupresor &#40;AZA o MMF&#41; &#40;NE 4&#59; GR C&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Recomendaci&#243;n de uso</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El RTX debe reservarse para pacientes con actividad moderada o grave y respuesta insuficiente&#44; o resistentes&#44; al tratamiento est&#225;ndar con corticoides&#44; inmunosupresores &#40;AZA&#44; MTX&#44; MMF&#44; CFM o anticalcineur&#237;nicos&#41; y actualmente BLM &#40;dependiendo de la manifestaci&#243;n de que se trate&#41; &#40;NE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span> La necesidad de dosis relativamente altas de glucocorticoides para mantener el control de la enfermedad tambi&#233;n puede constituir una indicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Farmacovigilancia y gesti&#243;n del riesgo</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la gesti&#243;n del riesgo&#44; se ha visto que el retratamiento con RTX es seguro durante al menos 6-12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A falta de datos de farmacovigilancia espec&#237;fica&#44; se recomienda seguir las indicaciones emitidas sobre gesti&#243;n del riesgo del uso de RTX en otras enfermedades articulares inflamatorias cr&#243;nicas &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Descripci&#243;n del producto</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de TNF-&#945; s&#233;rico est&#225;n muy aumentados en pacientes con LES y se correlacionan con la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#8211;73</span></a>&#46; Es por ello que a priori su bloqueo pudiese ser eficaz en el tratamiento de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Estudios principales</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la evidencia disponible sobre eficacia y seguridad con estos agentes en el LES&#44; se debe se&#241;alar que los 2 &#250;nicos ECA con infliximab &#40;IFX&#41; y etanercept &#40;ETN&#41; doble ciego frente a placebo se cerraron de forma prematura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#44; por lo que actualmente los datos disponibles se basan en peque&#241;os estudios abiertos no controlados o series de casos&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> que mostraba datos de 13 pacientes refractarios a la terapia est&#225;ndar&#44; 6 procedentes de un estudio abierto anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> y 7 de diversos centros&#44; se observ&#243; que un ciclo de 4 infusiones de IFX junto con inmunosupresores mejor&#243; la nefritis l&#250;pica &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#41; en t&#233;rminos de mejor&#237;a &#62; 50&#37; de la proteinuria y estabilizaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica en 7 de 9 pacientes&#44; de los que 4 continuaron estables en el tiempo &#40;hasta 5 a&#241;os&#41; y 3 empeoraron a pesar nuevos ciclos de IFX&#46; Los 5 pacientes con artritis entraron en remisi&#243;n&#44; aunque el tratamiento cr&#243;nico mantuvo su efecto solo en 2 pacientes&#46; En otro estudio abierto con 11 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> se constat&#243; que IFX durante 6 meses fue superior al tratamiento est&#225;ndar en la mejor&#237;a del SLEDAI pero no hubo diferencias en los cambios de dosis de corticoides&#44; SF-36&#44; SLICC&#47;ACR&#47;DI&#44; proteinuria&#44; complemento o niveles de autoanticuerpos&#46; Un tercer estudio abierto con IFX ha mostrado resultados muy similares a los anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Por otro lado&#44; existen casos o series de casos sobre el uso de IFX en pacientes con afectaci&#243;n pulmonar o linfohistiocitosis hemof&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;80-82</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunos casos publicados de pacientes con LES y ETN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#8211;85</span></a>&#46; Igualmente&#44; no existe evidencia suficiente en relaci&#243;n con el uso de adalimumab&#44; certolizumab y golimumab&#44; as&#237; como tampoco sobre el uso de anti-TNF-&#945; para otras manifestaciones cl&#237;nicas relevantes del LES&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Utilizaci&#243;n en situaciones especiales&#46; Recomendaciones</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes con nefritis l&#250;pica refractarios a glucocorticoides e inmunosupresores&#44; incluyendo la CFM&#44; AZA y MMF&#44; as&#237; como el RTX&#44; se puede valorar la posibilidad de un ciclo corto de anti-TNF como terapia fuera de indicaci&#243;n &#40;NE 4&#59; GR C&#59; GA 73&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes con LES y artritis la utilizaci&#243;n de agentes anti-TNF podr&#237;a plantearse solo en aquellos casos de fallo al tratamiento inmunosupresor est&#225;ndar&#44; as&#237; como a otras terapias biol&#243;gicas &#40;o imposibilidad de su uso&#41; como BLM&#44; RTX y&#44; probablemente&#44; ABT&#46; En cualquier caso&#44; su uso mantenido deber&#237;a hacerse &#250;nicamente tras un cuidadoso an&#225;lisis del balance riesgo&#47;beneficio &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 73&#37;&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Farmacovigilancia y gesti&#243;n del riesgo</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la gesti&#243;n del riesgo del uso de los anti-TNF&#44; dado el escaso volumen de pacientes y el tiempo de exposici&#243;n no se pueden extraer datos concluyentes&#46; Se han descrito casos de infecciones graves y linfoma&#46; Igualmente&#44; se ha observado que en el tratamiento a corto plazo con IFX se producen incrementos transitorios de autoanticuerpos pero en el largo plazo puede aumentar los niveles de anti-ADN de doble cadena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; De la misma manera&#44; al menos hay un paciente descrito que desarroll&#243; una trombosis venosa profunda que pudo estar en relaci&#243;n con la medicaci&#243;n&#44; sugiri&#233;ndose que pueda ser m&#225;s frecuente en casos de nefritis l&#250;pica tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A falta de datos de farmacovigilancia espec&#237;fica&#44; se recomienda seguir las indicaciones emitidas sobre gesti&#243;n del riesgo del uso de anti-TNF en otras enfermedades articulares inflamatorias cr&#243;nicas &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda precauci&#243;n en pacientes con s&#237;ndrome nefr&#243;tico y&#47;o proteinuria masiva &#40;m&#225;s frecuente en la nefritis l&#250;pica tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#41;&#44; a los que se les paute un anti-TNF por el riesgo potencial de desarrollar una trombosis venosa profunda &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 86&#37;&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Abatacept</span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Descripci&#243;n del producto</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ABT es una prote&#237;na de fusi&#243;n formada por el dominio extracelular del CTLA-4 humano unido a un fragmento Fc de la IgG1 humana&#46; El ABT inhibe de forma selectiva la coestimulaci&#243;n linfocitaria bloqueando la uni&#243;n de CD80&#47;CD86 a CD28 sin producir depleci&#243;n de c&#233;lulas T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Estudios principales</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y la seguridad de ABT en pacientes con LES ha sido estudiada en ECA en 2 situaciones bien diferenciadas&#46; Por un lado&#44; en pacientes con manifestaciones activas extrarrenales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#44; y&#44; m&#225;s recientemente&#44; en pacientes con nefritis l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ECA doble-ciego y controlado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> se evaluaron la eficacia y la seguridad de ABT en pacientes con LES sin afectaci&#243;n renal&#46; Se incluy&#243; a 180 pacientes con enfermedad activa &#40;poliartritis&#44; serositis y lupus discoide&#41;&#44; que fueron aleatorizados a recibir ABT 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg o placebo durante un a&#241;o&#46; Todos los pacientes recibieron prednisona &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante un mes y posteriormente pauta descendente&#41;&#46; No se observaron diferencias significativas en cuanto a la proporci&#243;n de pacientes con nuevo brote de LES &#40;BILAG A o B&#41; tras iniciar el descenso de prednisona ni en ninguno de los objetivos secundarios dependientes del BILAG&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un an&#225;lisis post hoc se observ&#243; una mayor eficacia de ABT para la poliartritis &#40;62&#44;5 vs&#46; 36&#44;5&#37;&#41;&#44; la valoraci&#243;n del brote por parte del m&#233;dico &#40;82&#44;3 vs&#46; 63&#44;6&#37;&#41; y en la proporci&#243;n de pacientes sin recidiva durante los meses 10-12 en tratamiento con dosis menores de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona &#40;42&#44;4 vs&#46; 28&#44;1&#37;&#41;&#46; El ABT demostr&#243; cierta eficacia en variables dependientes de los pacientes &#40;SF-36&#44; fatiga o trastornos del sue&#241;o&#41;&#46; La frecuencia de acontecimientos adversos graves fue mayor en el grupo de ABT &#40;19&#44;8 vs&#46; 6&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro ECA doble-ciego y controlado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> evalu&#243; la eficacia y la seguridad de ABT en 298 pacientes con nefritis l&#250;pica activa clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> Los pacientes recibieron ABT 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;mes durante 12 meses&#44; o 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;mes durante 3 meses seguido de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;mes durante 9 meses o placebo durante un a&#241;o&#46; Todos los pacientes recibieron MMF 1&#44;5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d y prednisona &#40;hasta 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante un mes&#44; y posteriormente en pauta descendente&#41;&#46; No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto al tiempo hasta la respuesta renal completa ni tampoco en los objetivos secundarios&#46; En un suban&#225;lisis de los pacientes con s&#237;ndrome nefr&#243;tico &#40;n &#61; 122&#41;&#44; se observ&#243; una tendencia a una mayor eficacia de ABT en la reducci&#243;n de la proteinuria a partir del sexto mes&#44; manteni&#233;ndose hasta el final del estudio&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados negativos de ABT en ECA contrastan con los datos en modelos animales&#44; y con la experiencia cl&#237;nica fuera de ensayos cl&#237;nicos&#46; Aspectos dependientes del dise&#241;o de los estudios&#44; como su corta duraci&#243;n&#44; objetivos no validados&#44; poblaciones heterog&#233;neas o el uso de terapias concomitantes sumamente eficaces&#44; parecen contribuir de forma clara a los resultados negativos de estos ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span></a>&#46; En el caso del ABT&#44; la posible eficacia en subgrupos de pacientes con poliartritis o s&#237;ndrome nefr&#243;tico sugiere al menos una cierta utilidad en determinados pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Recomendaci&#243;n de uso</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El panel no aconseja la utilizaci&#243;n de ABT para el tratamiento del LES&#44; ni en sus manifestaciones renales como extrarrenales &#40;NE 1&#59; GR A&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No obstante&#44; en pacientes con poliartritis refractaria a otras terapias&#44; y en los que no sea posible otra opci&#243;n terap&#233;utica&#44; el ABT puede ser de utilidad &#40;NE 4&#59; GR D&#59; GA 86&#37;&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Farmacovigilancia y gesti&#243;n del riesgo</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A falta de datos de farmacovigilancia espec&#237;fica&#44; se recomienda seguir las indicaciones emitidas sobre gesti&#243;n del riesgo del uso de ABT en otras enfermedades articulares inflamatorias cr&#243;nicas &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Tocilizumab</span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Descripci&#243;n del producto</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tocilizumab &#40;TCZ&#41; es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el receptor de la IL-6&#46; Suprime la se&#241;al IL-6 mediada por receptores membranosos y solubles de IL-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; En el LES existe un aumento de IL-6 s&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;73&#44;86&#44;94&#8211;96</span></a> que se relaciona con la actividad cl&#237;nica y con la concentraci&#243;n de anticuerpos anti-dsADN&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Estudios principales</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ECA doble-ciego que demuestren la eficacia de TCZ en el tratamiento del LES&#46; Shirota et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> comunicaron en 2005 los resultados de un estudio en el que se administraron infusiones de TCZ quincenales&#44; a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; u 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; durante 12 semanas a pacientes con LES&#44; con un seguimiento posterior de 8 semanas&#46; Observaron que el tratamiento con TCZ disminuye la activaci&#243;n linfocitaria&#44; altera la homeostasis de las c&#233;lulas T y B&#44; bloqueando la diferenciaci&#243;n y&#47;o el tr&#225;fico en pacientes con LES&#44; y normaliza los subgrupos de c&#233;lulas T y B anormales&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio abierto con escalada de dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> se evaluaron la seguridad y la eficacia de TCZ en 16 pacientes con LES moderado activo&#46; Se administraron 7 infusiones quincenales &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en 4 pacientes&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en 6 pacientes y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en otros 6&#41;&#44; durante 12 semanas&#44; con un seguimiento posterior de 8 semanas&#46; Se observ&#243; una neutropenia relacionada con la dosis&#44; recuper&#225;ndose tras la suspensi&#243;n del tratamiento&#46; Se observaron 11 infecciones no relacionadas con la neutropenia&#46; Hubo una mejor&#237;a en el SELENA-SLEDAI en 8 de 15 pacientes y la artritis mejor&#243; en los 7 pacientes que la ten&#237;an basalmente&#44; resolvi&#233;ndose por completo en 4&#46; Sin embargo&#44; no se observ&#243; mejor&#237;a de la proteinuria en los 5 pacientes con nefropat&#237;a&#46; Los niveles de anti-dsADN e IgG disminuyeron en los grupos de 4 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; sugiriendo una acci&#243;n espec&#237;fica del TCZ sobre las c&#233;lulas productoras de autoanticuerpos&#46; Aunque en AR se ha comunicado un aumento de ALT&#47;AST y colesterol relacionado con el TCZ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#59; en este &#250;ltimo estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> no se observaron cambios significativos en sus concentraciones s&#233;ricas en pacientes con LES&#46; En todos los casos se produjo una disminuci&#243;n significativa de volumen de sedimentaci&#243;n globular y prote&#237;na C reactiva&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Recomendaciones de uso</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El panel propone considerar la utilizaci&#243;n de TCZ en pacientes seleccionados con LES refractario a los tratamientos cl&#225;sicos &#40;hidroxicloroquina&#44; glucocorticoides&#44; AZA&#44; MTX&#44; ciclosporina&#44; CFM y MMF&#41; que no respondan o no toleren BLM y RTX &#40;NE 4&#59; GR C&#59; GA 86&#37;&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Farmacovigilancia y gesti&#243;n del riesgo</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la gesti&#243;n del riesgo del uso de TCZ&#44; dado el escaso volumen de pacientes y tiempo de exposici&#243;n no se pueden extraer datos concluyentes&#46; Se han descrito casos de neutropenia y se ha observado que en el tratamiento a corto plazo con TCZ se producen incrementos transitorios de transaminasas&#44; colesterol y triglic&#233;ridos en pacientes con AR&#44; aunque este efecto no se ha observado en LES&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A falta de datos de farmacovigilancia espec&#237;fica&#44; se recomienda seguir las indicaciones emitidas sobre gesti&#243;n del riesgo del uso de TCZ en otras enfermedades articulares inflamatorias cr&#243;nicas &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Terapias experimentales</span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Introducci&#243;n</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros tratamientos actualmente en fase de desarrollo incluyen f&#225;rmacos espec&#237;ficos frente a c&#233;lulas B&#44; mol&#233;culas de coestimulaci&#243;n&#44; citocinas y determinadas v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n intracelular&#46; De todos ellos&#44; cabe destacar epratuzumab&#44; atacicept&#44; rontalizumab y sifalimumab&#44; anticuerpos monoclonales dirigidos frente al ant&#237;geno de superficie espec&#237;fico de c&#233;lulas B CD22&#44; TACI e interfer&#243;n-alfa &#40;IFN-&#945;&#41; &#40;los 2 &#250;ltimos agentes&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se dar&#225; una breve explicaci&#243;n del mecanismo de acci&#243;n de cada mol&#233;cula&#46; Los estudios disponibles con cada una de ellas se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Epratuzumab</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ant&#237;geno CD22 es una glucoprote&#237;na de 135 kDa que se expresa de forma restringida en los linfocitos B y participa regulando su activaci&#243;n e interacci&#243;n con las c&#233;lulas T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Se expresa en el citoplasma de las c&#233;lulas pro-B y pre-B&#44; y en la superficie de las c&#233;lulas B maduras&#46; Epratuzumab es un anticuerpo monoclonal recombinante anti-CD22&#44; con un 90-95&#37; de origen humano&#46; Tiene un efecto fundamentalmente inmunomodulador sobre las c&#233;lulas B a diferencia del RTX&#44; que es sobre todo un agente citot&#243;xico&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Atacicept</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atacicept es una prote&#237;na quim&#233;rica de fusi&#243;n del dominio extracelular del receptor <span class="elsevierStyleItalic">Transmembrane Activator and Calcium modulator and cyclophilin ligand Interactor</span> &#40;TACI&#41; unido al dominio IgG1 humano&#44; que bloquea la estimulaci&#243;n de las c&#233;lulas B dependiente de Blys y de APRIL&#46; Estudios realizados en modelos murinos y en humanos han demostrado una marcada reducci&#243;n en los niveles de inmunoglobulinas &#40;incluyendo los autoanticuerpos&#41; tras el tratamiento debido a su efecto sobre las c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46;</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Bloqueo de se&#241;ales reguladoras</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las se&#241;ales de coestimulaci&#243;n promueven la diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas T y la proliferaci&#243;n y activaci&#243;n de las c&#233;lulas B&#46; Dentro de todas las v&#237;as de coestimulaci&#243;n conocidas&#44; en el LES solo se ha estudiado espec&#237;ficamente la compuesta por CD40-CD40 ligando &#40;CD40L o CD154&#41; y la de B7-CD28&#46; Los anticuerpos neutralizantes de CD40L pueden interferir con las reacciones que ocurren en los centros germinales y reducen tambi&#233;n la activaci&#243;n de los linfocitos B de la zona marginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; Se han realizado estudios en pacientes con LES finalizados prematuramente por complicaciones tromboemb&#243;licas&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado otros 3 ensayos con IDEC-131&#44; un anticuerpo monoclonal frente a CD154&#44; que han incluido a un total 110 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103&#8211;105</span></a> y han demostrado la seguridad y la buena tolerancia al f&#225;rmaco en pacientes con LES&#46; En cuanto a la eficacia&#44; no alcanz&#243; diferencias significativas respecto a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mol&#233;cula <span class="elsevierStyleItalic">inducible costimulator</span> &#40;ICOS&#41; es una mol&#233;cula espec&#237;fica de las c&#233;lulas T&#44; estructural y funcionalmente relacionada con CD28&#46; Se induce en la superficie de las c&#233;lulas T tras ser activadas&#46; Transmite se&#241;ales de coestimulaci&#243;n para las c&#233;lulas T&#46; ICOS y su ligando participan en la interacci&#243;n entre c&#233;lulas T y B&#44; y en la diferenciaci&#243;n de estas &#250;ltimas&#46; Aunque parece una diana terap&#233;utica prometedora en modelos murinos de lupus&#44; no existe experiencia en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; y en relaci&#243;n con las mol&#233;culas de coestimulaci&#243;n&#44; en la actualidad hay un ensayo en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> con el anticuerpo anti-B7RP1 &#40;AMG557&#41; en pacientes con LES&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Tratamientos anticitocina</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el papel de la IL-10 en la patogenia del LES no est&#225; del todo definido&#44; s&#237; parece estar implicada en la hiperactivaci&#243;n de las c&#233;lulas B y la producci&#243;n de anticuerpos&#46; Se ha desarrollado un anticuerpo monoclonal murino que neutraliza la IL-10 humana &#40;B-N10&#41;&#44; existiendo un peque&#241;o estudio abierto con 6 pacientes con mejor&#237;a de la actividad cl&#237;nica y reducci&#243;n de la dosis de prednisona&#46; Sin embargo&#44; este agente no ha tenido desarrollo cl&#237;nico con posterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IFN-&#945; es una citocina pleiotr&#243;pica esencial en la patogenia del LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; Sus niveles est&#225;n aumentados en suero en los pacientes con LES&#44; el perfil de expresi&#243;n g&#233;nica de las c&#233;lulas mononucleares de sangre perif&#233;rica es dependiente de IFN-&#945; y&#44; por &#250;ltimo&#44; el suero de los pacientes con LES es capaz de inducir la maduraci&#243;n de las c&#233;lulas dendr&#237;ticas por un efecto dependiente tambi&#233;n de IFN-&#945;&#46; Casi 2 tercios de los pacientes con LES muestran unas caracter&#237;sticas comunes ligadas a IFN-&#945;&#46; En ratones&#44; adem&#225;s&#44; se ha demostrado su implicaci&#243;n en la linfopenia dependiente de c&#233;lulas B&#44; la diferenciaci&#243;n de los centros germinales y la generaci&#243;n de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; De ah&#237; que se considere como una muy buena diana terap&#233;utica&#46; Hasta la fecha&#44; se han probado 2 anticuerpos monoclonales frente a IFN-&#945;&#44; el sifalimumab y el rontalizumab&#46; No obstante&#44; resultados de un ensayo fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de este &#250;ltimo agente recientemente reportados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a> no parecen mostrar diferencias con respecto al placebo&#46;</p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Otras dianas</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se han dise&#241;ado nuevos anticuerpos monoclonales anti-CD20 humanizados&#44; como ofatumumab &#40;HuMax CD20&#41;&#44; IMMU-106 &#40;hA20&#41;&#44; GA-101&#44; con alto potencial citot&#243;xico sobre las c&#233;lulas B&#46; Su experiencia se limita a estudios precl&#237;nicos pero no se han probado todav&#237;a en pacientes con LES&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; eculizumab es un anticuerpo que inhibe espec&#237;ficamente la activaci&#243;n terminal del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Conclusiones</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en otras enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; los tratamientos con f&#225;rmacos biol&#243;gicos han irrumpido con fuerza en el LES&#46; De hecho&#44; el primer f&#225;rmaco que ha recibido la aprobaci&#243;n en las &#250;ltimas 5 d&#233;cadas como tratamiento espec&#237;fico para el LES ha sido un anticuerpo monoclonal que bloquea la acci&#243;n de una citocina esencial en la supervivencia y la maduraci&#243;n de los linfocitos B&#46; Sin embargo&#44; el LES&#44; a diferencia de otros tipos de enfermedades&#44; es una entidad especialmente heterog&#233;nea&#44; con diferentes tipos de manifestaciones cl&#237;nicas y que&#44; por tanto&#44; plantea enormes dificultades a la hora de realizar una evaluaci&#243;n estandarizada y objetiva sobre su situaci&#243;n cl&#237;nica en un momento determinado&#44; as&#237; como de la respuesta ante los diferentes esfuerzos terap&#233;uticos&#46; Todo ello ha dificultado&#44; en muchos casos&#44; el desarrollo de ensayos o bien ha condicionado que sus resultados resulten poco concluyentes&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo anterior&#44; la aprobaci&#243;n de BLM como terapia espec&#237;fica para LES ha constituido un hecho relevante en esta enfermedad y que puede marcar un punto de inflexi&#243;n en su tratamiento&#46; Sin embargo&#44; la indicaci&#243;n cl&#237;nica que se especifica en la ficha t&#233;cnica del producto resulta un tanto indefinida y&#44; por tanto&#44; dificulta un posicionamiento claro de este agente en el arsenal terap&#233;utico del LES&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento nace con el objetivo de clarificar y optimizar el uso de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos en una enfermedad tan compleja como el LES&#46; Partiendo de un an&#225;lisis de la evidencia disponible un panel de expertos en el manejo de estos pacientes y de acuerdo con una metodolog&#237;a validada y preestablecida se han establecido por consenso unas recomendaciones de utilizaci&#243;n de estos agentes para que puedan servir de gu&#237;a en esta materia&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; se considera necesario que&#44; a pesar de las limitaciones que tienen los diferentes &#237;ndices de actividad cl&#237;nica&#44; se debe hacer un esfuerzo en conseguir una aplicaci&#243;n rutinaria de los mismos en la atenci&#243;n a los pacientes con LES con el objeto de lograr una utilizaci&#243;n lo m&#225;s racional posible de este tipo de f&#225;rmacos&#44; sin que ello conlleve un menoscabo del juicio cl&#237;nico del m&#233;dico en una situaci&#243;n cl&#237;nica concreta&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BLM &#40;ya aprobado para su utilizaci&#243;n en el LES&#41; y el RTX son los 2 f&#225;rmacos biol&#243;gicos en la actualidad tienen&#44; potencialmente&#44; una mayor cuota de utilizaci&#243;n en el LES&#46; En el primer caso&#44; su posicionamiento actual parece estar como primer agente biol&#243;gico a utilizar en casos resistentes al tratamiento inmunosupresor est&#225;ndar con manifestaciones cl&#237;nicas no mayores&#44; especialmente pacientes con artritis&#44; manifestaciones cut&#225;neas y quiz&#225; cuadros vascul&#237;ticos no cr&#237;ticos&#46; La ausencia de indicaci&#243;n en casos graves de nefritis o afectaci&#243;n del SNC no debe tomarse como una contraindicaci&#243;n&#44; sino como una falta de datos sobre su utilidad en estos casos&#46; Por su parte&#44; el RTX&#44; y al margen de las contradicciones de la literatura ya expuestas&#44; parece que puede ser &#250;til en los pacientes que fracasen al tratamiento con BLM y fundamentalmente en los pacientes con manifestaciones cl&#237;nicas mayores &#40;nefritis&#44; SNC&#44; citopenias graves&#41; que no hayan respondido a los inmunosupresores adecuados&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ABT&#44; los antagonistas del TNF-&#945; y el TCZ constituyen opciones muy excepcionales en la actualidad&#46; La experiencia acumulada en cualquiera de estos agentes es escasa y siempre deben quedar en segundo plano frente a los anteriores agentes biol&#243;gicos ante su fallo o una posible intolerancia&#46; El ABT puede ser especialmente efectivo en casos de artritis&#44; los antagonistas del TNF-&#945; podr&#237;an considerarse en casos de nefritis multirresistentes y del TCZ existen evidencias anal&#237;ticas y experimentales que fundamentan su utilizaci&#243;n en LES&#44; pero la experiencia cl&#237;nica es todav&#237;a m&#225;s escasa y no se pueden establecer escenarios cl&#237;nicos espec&#237;ficos para su indicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento finaliza con una descripci&#243;n del futuro en el LES en el campo de los biol&#243;gicos&#44; incluyendo agentes en pleno desarrollo&#44; como el epratuzumab&#44; un modulador de la c&#233;lula B&#44; o los agentes anti-IFN-&#945; o agentes dirigidos frente a otras dianas terap&#233;uticas&#44; como el receptor inducible ICOS&#44; la IL-10 o la IL-17&#46; Hoy por hoy&#44; estos agentes no tienen papel en la pr&#225;ctica cl&#237;nica pero abren importantes expectativas de futuro para la mejora en el tratamiento de los pacientes con esta compleja enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Conflicto de intereses</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a &#193;ngeles Aguirre Zamorano ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinada por BMS y GSK&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jaime Calvo Al&#233;n ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinado por Abbott&#44; MSD y Pfizer&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Jos&#233; Cuadrado ha asistido a congresos patrocinada por GSK&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antonio Fern&#225;ndez Nebro ha realizado ensayos cl&#237;nicos para MSD&#44; Pfizer&#44; Roche y UCB&#44; y ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinado por MSD&#44; Pfizer y Roche&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Galindo Izquierdo ha recibido becas de investigaci&#243;n por &#8805; 5&#46;000 &#8364;&#47;persona&#47;a&#241;o de GSK y MSD&#44; ha realizado ensayos cl&#237;nicos para Roche y ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinada por Abbott&#44; BMS&#44; GSK&#44; MSD y UCB&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan J&#46; G&#243;mez-Reino ha recibido becas de investigaci&#243;n por &#8805; 5&#46;000 &#8364;&#47;persona&#47;a&#241;o de BMS&#44; MSD&#44; Roche y UCB&#44; ha recibido honorarios por ponente por &#8805; 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MSD&#44; Pfizer y Roche&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carmen Mart&#237;nez Fern&#225;ndez declara no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#237;ctor M&#46; Mart&#237;nez Taboada ha recibido becas de investigaci&#243;n por &#8805; 5&#46;000 &#8364;&#47;persona&#47;a&#241;o de Roche y honorarios por &#8805; 5&#46;000 &#8364;&#47;persona&#47;a&#241;o de Abbott&#44; ha realizado ensayos cl&#237;nicos para MSD&#44; Pfizer&#44; Roche y UCB&#44; ha tenido contratos con Abbott&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; UCB y ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinado por Abbott&#44; BMS&#44; Pfizer&#44; Roche y UCB&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alejandro Olive ha recibido becas de investigaci&#243;n&#44; pagos y honorarios por ponente por &#8805; 5&#46;000 &#8364;&#47;persona&#47;a&#241;o&#44; ha realizado ensayos cl&#237;nicos y ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinado por Abbott&#44; BMS&#44; MSD&#44; Pfizer y Roche&#44;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Mar&#237;a Pego Reigosa ha recibido becas de investigaci&#243;n por &#8805; 5&#46;000 &#8364;&#47;persona&#47;a&#241;o de GSK&#44; Pfizer&#44; Roche y UCB&#44; ha dado charlas en Atenci&#243;n Primaria para MSD&#44; ha realizado ensayos cl&#237;nicos para UCB y ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinado por Abbott&#44; GSK y Pfizer&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;&#241;igo R&#250;a-Figueroa ha tenido contratos con GSK y ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinado por GSK y MSD&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lucia Silva-Fern&#225;ndez ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinada por Abbott&#44; Pfizer&#44; Roche y UCB&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eduardo &#218;car Angulo declara no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antonio Zea Mendoza ha recibido becas de investigaci&#243;n por &#8805; 5&#46;000 &#8364;&#47;persona&#47;a&#241;o de MSD&#44; ha realizado ensayos cl&#237;nicos para Abbott&#44; MSD&#44; Pfizer y Roche&#44; y ha asistido a cursos&#47;congresos patrocinado por Abbott&#44; BMS&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Roche y UCB&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fiabilidad</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Validez</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aplicabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Consistencia interna&#58; &#945; Cronbach&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intraob test-retest&#58; CCI&#47;Cohen kappa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Interob error de medici&#243;n&#58; SEM SDC LoA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Validez aparente&#58; relevante y comprensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Validez de constructo&#58;1&#46; Estructural2&#46; Test de Ho &#40;correlaciones&#41;3&#46; Cross-cultural &#40;DIF&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Validez de criterio&#58; gold standard&#40;Correlaciones&#47;ROC&#58; variables continuas y S&#47;E&#58; dicot&#243;micas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Capacidad para detectar cambios&#58; m&#250;ltiples m&#233;todos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">British Isles Lupus Assessment Group &#40;BILAG&#41;BILAG 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precisa una HC y EF completa&#46;5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#945;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;35<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kappa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;79-0&#44;97<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>CCI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;48 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;23-0&#44;81&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>Kappa evaluaci&#243;n brote l&#250;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>BILAG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;54SELENA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;21VGM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se compar&#243; la puntuaci&#243;n con decisiones reales de tratamiento en un grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asociaci&#243;n con aumento de VSG&#44; dsADN y SLEDAI y con disminuci&#243;n de C3 y C4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>VGP rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;50 y VGM rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;43<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#8593; VSG&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;9&#44; &#8593; dsADN&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7 SLEDAI &#62; 4&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 &#8595; C3&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 &#8595; C4&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BILAG &#171;A&#187; score&#58; S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>87&#37; y E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>99&#37;VPP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; &#40;&#62; dosis de esteroides e IS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>GS&#47;cambio medicaci&#243;n&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;3&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#44; S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81&#37;&#44; E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>91&#44;9&#37;&#44; VPP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56&#44;8&#37; y VPP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>93&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SRM &#40;VGM&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;68<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>Un aumento en el BILAG se asocia con un aumento del tto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EntrenamientoRecomendaciones espec&#237;ficas para ECR y multic&#233;ntricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">European Consensus lupus activity measurement &#40;ECLAM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;118&#44;120</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precisa HC y EF&#46;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minSencillo de calcular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coef&#46; de correlaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;90-0&#44;93<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Selecci&#243;n de variables que mejor se correlac&#46; con la VGM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Correlaciones con SLAM&#44; SLEDAI y BILAG 0&#44;72 a 0&#44;78<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC&#47;VGM&#58; r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;69Similar a otros &#237;ndices&#58; BILAG 0&#44;63&#59; SLAM 0&#44;61&#59; SLEDAI 0&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SRM &#40;VGM&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precisa cierto entrenamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Systemic Lupus Activity Measure &#40;SLAM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121-124</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precisa HC y EF&#46;10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;86<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Correlaciones con otros &#237;ndices 0&#44;81 a 0&#44;97 y correlaci&#243;n con VGM 0&#44;76-0&#44;96<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>Correlaci&#243;n con BILAG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;79<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SRM &#40;VGM&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;62<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>SRM &#40;LS&#41;Mejor&#58; &#8211;0&#44;88Peor&#58; 0&#44;61<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precisa entrenamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SLAM-R<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intraob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;78 por ANOVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;78por ANOVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Correlaciones de Pearson con&#58;VGM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;87dsADN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;51&#44; C3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;0&#44;60&#44; C4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;0&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GS&#58; SLEDAI-2K<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#58; S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&#37;E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VGM&#58; control-SRM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#58; &#8211;0&#44;47&#59; P&#58; 0&#44;65VGP&#58; control-SRM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#58; &#8211;0&#44;31&#59; P&#58; 0&#44;48<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluye manifestaciones subjetivas&#58; fatiga&#44; artralgia y mialgias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Measure &#40;SLEDAI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123&#44;128</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requiere HC&#44; EF y an&#225;lisis10 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ICC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SpearmanIntraob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;66-0&#44;99Interob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;60-0&#44;80<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>Interob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;47Intraob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;33<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pearson con VGM&#58;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;64-0&#44;79<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>Spearman con&#58; VGM rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;55<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>Correlaci&#243;n&#58;BILAG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;76SLAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;73<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SRM &#40;VGM&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;48<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>VGM&#58; control-SRM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mejor&#58; &#8211;0&#44;42Peor&#58; 0&#44;66VGP&#58; control-SRM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mejor&#58;&#8211;0&#44;18peor&#58; 0&#44;05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>SRM &#40;LS&#41;&#59; Mejor&#58; &#8211;0&#44;43 y peor&#58; 0&#44;57<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SLEDAI-2K<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#205;dem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Spearman con&#58; SLEDAI rho&#61; 0&#44;97<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>SLAM-R rho&#61;0&#44;59VGM rho&#61;0&#44;68<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MEX-SLEDAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se completa en 16&#44;9 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Spearman interob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;87-0&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">VGM rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;68SLEDAI rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;77<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>Spearman con&#58; SLAM-R rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75VGM rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;54<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GS&#58; SLEDAI-2K<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>S&#61;58&#37; y E&#61; 93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;todo de Guyatt &#40;gr&#225;fica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UCSF&#47;JHU Lupus Activity Index &#40;LAI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;89Intraob<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;81<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LAI&#47;VGM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;64<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Systemic Lupus Activity questionnaire &#40;SLAQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132&#44;133</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lo completa el propio paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#945;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SLAM &#40;no lab&#41; rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;62&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001VGM rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;73SF-36 rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SRM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desarrollado para estudios epidemiol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#205;ndices para evaluar da&#241;o estructural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Systemic Lupus International collaborating clinics damage index &#40;SLICC-DI&#59; SDI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">134-137</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se necesita una HC y EFAprox&#46; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;seg&#250;n complejidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#945;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;41<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ICC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;553&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 pctes y 6-10 m&#233;dicos de 5 pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Spearman&#58;BILAG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;19Tto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;33<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguir recomendaciones de alg&#250;n miembro del SLICC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lupus Damage Index Questionnaire &#40;LDIQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lo completa el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo de 37 pctes y 7 reu&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LDIQ&#47;SDI rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GS&#58; SDI&#58; S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53&#44;3&#37; y E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>94&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Afecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manifestaciones menores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aquellas que&#44; aun afectando a la calidad de vida del paciente&#44; no suponen una amenaza para la vida y no producen un da&#241;o irreversible&#44; o secuela relevante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FatigaFebr&#237;culaArtralgias o artritis intermitenteManifestaciones cut&#225;neasSerositis leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AINEAntipal&#250;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formas moderadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artritis persistente&#44; deformante o erosiva&#46;Lesiones cut&#225;neas graves&#44; extensas o desfigurantesSerositis moderadaTrombocitopenia moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis bajas de esteroides &#40;&#60; 0&#44;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;MTXAZALeflunomidaAnticalcineur&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formas graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afecci&#243;n de &#243;rgano mayor&#44; con peligro para la vida y potencial producci&#243;n de da&#241;o cr&#243;nico con disfunci&#243;n org&#225;nica importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Renal relevante &#40;glomerulonefritis proliferativa clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv&#44;</span> microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#41;Neuropsiqui&#225;trica grave &#40;convulsiones&#44; s&#237;ndrome cerebral org&#225;nico&#44; vasculitis del sistema nervioso central&#44; mielitis transversa&#44; psicosis&#44; etc&#46;&#41;Pulmonar &#40;neumonitis l&#250;pica y hemorragia alveolar&#41;Card&#237;acas y vasculares graves &#40;hipertensi&#243;n pulmonar&#44; hipertensi&#243;n portal&#44; etc&#46;&#41;Cut&#225;nea muy grave &#40;lupus ampolloso&#44; paniculitis l&#250;pica desfigurante&#44; etc&#46;&#41;Citopenias graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis altas de esteroidesMMFCFM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#211;rgano&#47;sistema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios refractariedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistema m&#250;sculo-esquel&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo a antipal&#250;dicos&#44; AINE&#44; dosis bajas de GC &#40;&#60; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente&#41; y MTX hasta 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; durante al menos 2-3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">140&#44;141</span></a>Necesidad de tratamiento con &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisona o equivalente para mantener una respuesta aceptable o una remisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistema cut&#225;neo-mucoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo a tratamiento t&#243;pico con GC e inhibidores de la calcineurina &#40;o con GC intralesionales en el caso de lesiones discoides&#41; y sist&#233;mico con antipal&#250;dicos a dosis plenas &#40;6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de hidroxicloroquina o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de cloroquina&#44; incluyendo biterapia con quinacrina si estuviese disponible&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a> o dosis bajas de GC &#40;7&#44;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#44; durante al menos 2-3 mesesNecesidad de tratamiento con &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisona o equivalente para mantener una respuesta aceptable o una remisi&#243;n&#46; Se puede considerar el uso de MTX como ahorrador de GC en algunas formas cut&#225;neas de LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo a antipal&#250;dicos&#44; AINE y dosis medias-bajas de GC &#40;&#60; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente&#41;&#44; con persistencia del dolor o de derrame peric&#225;rdico cl&#237;nicamente relevante tras al menos un mes de terapia corticoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Glomerulonefritis membrano-proliferativa que no ha respondido a dosis altas de GC &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente y pulsos de metilprednisolona de 500 a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as&#41; y al menos uno de los siguientes inmunosupresores&#58; CFM intravenosa &#40;pauta NIH o ELNT&#41;&#44; MMF &#40;a dosis de 3 g&#47;d&#237;a&#41; o &#225;cido micofen&#243;lico &#40;a dosis de 2&#46;160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">145-150</span></a>En el caso de la glomerulonefritis membranosa a la anterior definici&#243;n&#44; se a&#241;ade la falta de respuesta a un inhibidor de la calcineurina&#44; siempre y cuando se haya realizado el tratamiento de inducci&#243;n de remisi&#243;n con MMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n neuropsiqui&#225;trica grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo a dosis altas de GC &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de prednisona o equivalente&#44; e incluyendo pulsos de metilprednisolona de 500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as&#41; y tratamiento inmunosupresor con CFM &#40;con o sin plasmaf&#233;resis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;152</span></a>&#46; Se excluye de esta definici&#243;n el ictus tromb&#243;tico o de origen ateroscler&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n pulmonar grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo a dosis altas de GC &#40;al menos 3 pulsos de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de metilprednisolona en d&#237;as consecutivos&#41; y CFM &#40;con o sin plasmaf&#233;resis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n hematol&#243;gica grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo dosis altas de GC durante 3-4 semanas e inmunoglobulinas intravenosas &#40;en caso de trombocitopenia&#41;&#44; no consigui&#233;ndose cifras seguras de plaquetas &#40;&#8805; 30&#46;000-50&#46;000&#47;&#956;l&#44; dependiendo de los factores de riesgo de sangrado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a> o una cifra de hemoglobina &#8805; de 10 g&#47;dlNecesidad de tratamiento con &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisona o equivalente en combinaci&#243;n con un agente inmunosupresor &#40;AZA o MMF&#41; durante 3 meses para mantener una respuesta aceptable o una remisi&#243;n&#59; o bien el uso continuado de inmunoglobulinas por v&#237;a intravenosa o agonistas del receptor de la trombopoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a> para mantener cifras seguras de plaquetas&#44; en el caso de la trombocitopeniaEn cuanto a la PTT se considera refractaria en caso de fallo de dosis altas de GC y plasmaf&#233;resis&#44; bien por falta de respuesta o bien por dependencia de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156&#44;157</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posolog&#237;a y administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis &#40;seg&#250;n peso corporal&#41;&#58; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kgV&#237;a&#58; perfusi&#243;n intravenosaFrecuencia&#58; d&#237;as 0&#44; 14 y 28&#44; y posteriormente en intervalos de 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento adyuvante en pacientes adultos con LES activo&#44; con autoanticuerpos positivos&#44; con un alto grado de actividad de la enfermedad &#40;p&#46; ej&#46;&#44; anti-dsADN positivo y bajo nivel de complemento&#41; a pesar del tratamiento est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy frecuentes&#58; infecciones bacterianas como bronquitis o cistitis&#44; diarrea&#44; n&#225;useaFrecuentes&#58; gastroenteritis v&#237;rica&#44; faringitis&#44; nasofaringitis&#44; leucopenia&#44; reacciones de hipersensibilidad&#44; depresi&#243;n&#44; insomnio&#44; migra&#241;a&#44; dolor en extremidades&#44; reacciones relacionadas con la perfusi&#243;n&#44; pirexiaRaros&#58; reacci&#243;n anafil&#225;ctica&#44; angioedema&#44; urticaria&#44; erupci&#243;n cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nombre comercial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Benlysta&#174; 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg polvo para concentrado para soluci&#243;n para perfusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antes del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suspensi&#243;n del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Aspectos cl&#237;nicos&#58;&#8211; Descartar&#58; infecci&#243;n activa &#40;incluyendo TBC&#41;&#44; descartar infecci&#243;n latente TBC&#44; c&#225;ncer&#44; citopenia&#44; comorbilidad relevante&#8211; Descartar contactos recientes con pacientes con TBC&#8211; Desaconsejar embarazob&#41; Pruebas complementarias&#58;&#8211; Hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; Ig&#8211; Serolog&#237;a VHB&#44; VHC&#8211; Rx de t&#243;rax&#8211; Mantoux y retestc&#41; Otras actuaciones&#58;&#8211; Vacuna antineumoc&#243;cica y antigripal&#8211; Valorar vacuna VHB&#44; antimeningoc&#243;cica&#44; para Haemophilus seg&#250;n enfermedad de base o comorbilidadd&#41; Evitar vacunas con g&#233;rmenes atenuados o vivos durante 30 d&#237;as antes o simult&#225;neamente a BLM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Aspectos cl&#237;nicos&#8211; Aparici&#243;n de infecciones &#40;incluyendo TBC&#41;&#44; c&#225;ncer&#44; citopenia graveb&#41; Pruebas complementarias&#58;&#8211; Hemograma y bioqu&#237;mica general mensual durante los 3 primeros meses&#44; posteriormente cada 3-4 mesesc&#41; Otras actuaciones&#58;&#8211; En funci&#243;n de la evoluci&#243;n del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Aparici&#243;n de c&#225;ncer&#44; citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el f&#225;rmacob&#41; Suspensi&#243;n temporal si infecci&#243;n o cirug&#237;a mayor electiva en per&#237;odo perioperatorioc&#41; Valorar si embarazo o lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fase del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Terapias dirigidas a c&#233;lulas B</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anti-CD22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Epratuzumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a transitoria de los pacientes con actividad moderada&#44; sobre todo&#44; mucocut&#225;nea y musculoesquel&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Publicaci&#243;n en forma de comunicaci&#243;n&#46; Resultados alentadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TACI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atacicept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> para nefritis l&#250;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n importante de inmunoglobulinas&#44; incluidos los autoanticuerpos&#46; Todos los pacientes estaban con MMF&#46; Finalizado por complicaciones infecciosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> para lupus no renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En marcha&#46; Se han excluido pacientes en tratamiento con MMF&#46; Pendiente de resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">161</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mol&#233;culas de coestimulaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CD40-CD40L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticuerpo anti-CD40L &#40;Biogen Hu5c9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizados por complicaciones tromboemb&#243;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">162</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IDEC-131 &#40;Ac monoclonal anti-CD54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No diferencias con placebo en cuanto a beneficio cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ICOS-B7RPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticuerpo anti-B7RPI &#40;AMG557&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En marcha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia anticitocina</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IL-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-N10 &#40;anticuerpo monoclonal murino frente a IL-10 humana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios piloto con resultados alentadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a en afectaci&#243;n cut&#225;nea y articular en un n&#250;mero reducido de pacientesNo estudios en desarrollo con anticuerpo anti-IL-10 humanizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IL-18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bloqueo IL-18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Solo estudios murinos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No ensayos en LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IL-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bloqueo IL-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No ensayos en LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IFN-&#945;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">MEDI-545 &#40;sifalimumab&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Resultados alentadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Rontalizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Finalizado&#44; pendiente de resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Otros tratamientos&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eculizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No mejor&#237;a del LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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