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cl&#225;sicamente&#44; la polimiositis&#44; dermatomiositis&#44; miositis espor&#225;dica por cuerpos de inclusi&#243;n&#44; el s&#237;ndrome de sobreposici&#243;n y la miositis no espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La incidencia de este grupo de enfermedades es de 1 por cada 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las miopat&#237;as necrosantes&#44; un subgrupo de miopat&#237;as inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; con escaso componente inflamatorio&#44; fueron reportadas por primera vez por Emslie-Smith y Engel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En el 2004&#44; el Muscle Study Group propuso una clasificaci&#243;n independiente para una entidad que se reconoce cada vez con mayor frecuencia&#44; la miopat&#237;a autoinmune necrosante &#40;NAM por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; de acuerdo con su presentaci&#243;n inmunopatol&#243;gica&#44; histol&#243;gica y cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente&#44; la NAM se presenta con debilidad sim&#233;trica de miembros superiores e inferiores de predominio proximal&#44; de inicio agudo o subagudo&#44; sumado a valores elevados de creatincinasa &#40;CK&#41; y hallazgos miop&#225;ticos en la electromiograf&#237;a&#46; En el an&#225;lisis patol&#243;gico&#44; se observa ausencia de infiltrado inflamatorio prominente&#44; con macr&#243;fagos en vez de c&#233;lulas T como c&#233;lulas efectoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En retrospectiva&#44; se ha observado que una alta proporci&#243;n de miopat&#237;as inflamatorias descritas como polimiositis fueron NAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n de la literatura se hallan art&#237;culos de revisi&#243;n y reportes de casos de enfermedad asociada a enfermedades autoinmunes&#44; toxicidad por f&#225;rmacos y malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se han encontrado estudios de prevalencia ni incidencia&#46; El objetivo de este reporte de caso es dar a conocer una entidad cl&#237;nica potencialmente tratable de presentaci&#243;n aguda&#44; de tal forma que sea parte del diagn&#243;stico diferencial inicial en estos casos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descripci&#243;n del caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 45 a&#241;os&#44; natural y procedente de Lima&#44; de ocupaci&#243;n vendedor ambulante&#44; lo que implicaba deambulaci&#243;n intensa&#59; acudi&#243; a sala de emergencias por cuadro de 15 d&#236;as de evoluci&#243;n con debilidad muscular asociada a mialgias de aparici&#243;n distal de miembros inferiores&#44; parestesias de pies y manos&#44; adem&#225;s de fiebre de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> en los primeros 3 d&#237;as&#46; El cuadro ascendi&#243; a las rodillas en los d&#237;as siguientes&#44; hasta que 10 d&#237;as antes del ingreso las molestias se intensificaron&#46; En ese lapso&#44; acude a centro de salud donde le indicaron antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares&#46; En el momento del ingreso&#44; el dolor y la debilidad fueron de predominio proximal&#44; tanto en miembros superiores e inferiores&#44; llegando a imposibilitar la bipedestaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de antecedentes patol&#243;gicos&#44; present&#243; alergia a las penicilinas&#44; fiebre tifoidea a los 14 a&#241;os&#44; litiasis renal a los 15 a&#241;os e infecci&#243;n por dengue a los 32 a&#241;os&#46; Diagnosticado de hipertensi&#243;n arterial en tratamiento irregular con captopril 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#59; otros f&#225;rmacos ingeridos fueron esteroides anab&#243;licos semanalmente durante las 6 semanas previas al ingreso&#46; Como h&#225;bitos nocivos refiri&#243; consumo de tabaco y alcohol espor&#225;dico&#46; Entre sus antecedentes familiares de importancia&#44; una t&#237;a materna falleci&#243; por c&#225;ncer cuello uterino&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sus funciones biol&#243;gicas resalt&#243; constipaci&#243;n desde 6 d&#237;as antes del ingreso&#46; En el examen f&#237;sico&#58; funciones vitales&#44; frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto&#44; frecuencia respiratoria 28 ventilaciones por minuto&#44; presi&#243;n arterial 90&#47;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y temperatura 37&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; El paciente se encontraba diafor&#233;tico y presentaba dolor al tacto en los miembros inferiores&#46; Sensibilidad conservada&#46; Con respecto al aparato locomotor&#44; la motilidad pasiva present&#243; tono muscular disminuido&#44; sin resistencia al movimiento&#46; En la motilidad activa present&#243; fuerza distal y proximal en los miembros inferiores de 2&#47;5 y en miembros superiores 3&#47;5&#46; En el examen del sistema nervioso&#44; los reflejos osteotendinosos bicipital&#44; rotuliano y aqu&#237;leo se valoraron en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; sim&#233;tricamente&#59; la evaluaci&#243;n de los pares craneales no mostr&#243; anormalidades&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ex&#225;menes de laboratorio de ingreso indicaron leucocitosis&#44; linfopenia&#44; CK 44&#46;270 U&#47;L &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En el examen de orina&#44; present&#243; m&#225;s de 100 hemat&#237;es y 10-20 leucocitos por campo&#44; prote&#237;nas &#43;&#43;&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#43; y sangre oculta &#43;&#43;&#43;&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#43;&#46; Infectolog&#237;a&#58; descart&#243; etiolog&#237;a viral o bacteriana &#40;VIH&#44; test de serolog&#237;a lu&#233;tica&#44; HTLV-I&#44; HBV&#44; virus de la hepatitis C&#44; citomegalovirus&#44; virus de Epstein-Barr&#44; Cryptoccocus sp&#46;&#41;&#46; Asimismo&#44; el servicio de Toxicolog&#237;a descart&#243; asociaci&#243;n del cuadro cl&#237;nico a etiolog&#237;a t&#243;xica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La electromiograf&#237;a inform&#243; patr&#243;n mixto neur&#243;geno-mi&#243;geno&#44; no actividad espont&#225;nea anormal del tipo denervaci&#243;n y fibrilaciones&#46; Se consider&#243; probable polirradiculitis inflamatoria aguda a predominio desmielinizante&#44; a confirmar por estudio de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#46; El l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo inform&#243; no disociaci&#243;n alb&#250;mino-citol&#243;gica&#59; recuento celular 5&#44; polimorfonucleares 10&#37;&#44; mononucleares 10&#37;&#44; glucosa 83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL y prote&#237;nas 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo anterior&#44; se plante&#243; par&#225;lisis fl&#225;ccida con sospecha de etiolog&#237;a autoinmune&#44; t&#243;xica&#44; metab&#243;lica o neopl&#225;sica&#59; insuficiencia respiratoria aguda tipo oxigenatoria por probable neumon&#237;a&#44; rabdomi&#243;lisis con sospecha de etiolog&#237;a t&#243;xica o inflamatoria&#44; s&#237;ndrome inflamatorio de respuesta sist&#233;mica&#44; alcalosis respiratoria compensada&#44; hiponatremia&#44; hipocalcemia e hiperlactatemia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la evoluci&#243;n&#44; el cuadro respiratorio empeor&#243; en los siguientes d&#237;as&#44; los hallazgos de laboratorio se interpretaron como insuficiencia respiratoria &#40;oxigenatoria y ventilatoria&#41;&#44; acidosis metab&#243;lica asociada a acidosis respiratoria y azoemia&#59; adem&#225;s&#44; present&#243; Glasgow 10&#44; por lo que requiri&#243; soporte ventilatorio mec&#225;nico&#46; Le iniciaron corticoterapia con pulsos de metilprednisolona de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por v&#237;a intravenosa&#44; uno diario por 3 d&#237;as&#44; por sospecha de etiolog&#237;a autoinmune&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En orden cronol&#243;gico desde el quinto hasta el decimosexto d&#237;a de hospitalizaci&#243;n&#44; se obtuvo anti-ADNds positivo &#40;t&#237;tulo 1&#47;160&#41;&#44; present&#243; cuadro psic&#243;tico paranoide&#44; con alucinaciones predominantemente visuales y de vac&#237;o corporal&#44; proteinuria de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; convulsiones&#44; efusi&#243;n pleural laminar bilateral mediante ecograf&#237;a y trombocitopenia de hasta 25&#46;000 U&#47;cc&#46; Con todos estos criterios&#44; se plante&#243; el diagn&#243;stico de lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41; activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe de la biopsia de m&#250;sculo vasto externo del cu&#225;driceps indic&#243; presencia de infiltrado inflamatorio con macr&#243;fagos entre las fibras musculares destruidas y ausencia de vasculitis&#44; hallazgos anatomopatol&#243;gicos compatibles con miopat&#237;a necrosante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cambi&#243; la v&#237;a de administraci&#243;n de corticoterapia a v&#237;a oral de prednisona 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; adem&#225;s del manejo de soporte con antibi&#243;ticos&#44; anticoagulantes&#44; protectores g&#225;stricos y manejo del balance hidroelectrol&#237;tico&#46; Se disminuy&#243; la dosis de prednisona progresivamente&#46; Se le retir&#243; la intubaci&#243;n endotraqueal 3 semanas despu&#233;s del ingreso&#59; d&#237;as despu&#233;s sali&#243; de cuidados intensivos e ingresa a pabell&#243;n de Medicina Interna con valores normalizados de gases arteriales y hemograma Hb 10&#44;6&#47;L&#44; Hto 27&#44;8 L&#47;L&#44; leucocitos 10&#46;390&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; abastonados 0&#37;&#44; linfocitos 9&#37;&#44; plaquetas 410&#46;000&#44; valores de CK 3&#46;77 U&#47;L&#44; urea 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL y creatinina 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; El sedimento urinario&#44; con 8-10 leucocitos y 2-4 hemat&#237;es por campo&#44; prote&#237;nas y sangre oculta negativo&#46; En el pabell&#243;n&#44; los cuadros respiratorio y hematol&#243;gico evolucionaron favorablemente&#46; Se disminuy&#243; la dosis de prednisona a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a v&#237;a oral&#46; La fuerza de miembros superiores e inferiores continuaba comprometida de 2&#47;5 y 3&#47;5&#44; respectivamente&#46; Oncolog&#237;a descarta etiolog&#237;a neopl&#225;sica &#40;alfafetoprote&#237;na&#44; ant&#237;geno carcinoembrionario&#44; Ca19&#46;9&#44; Ca72&#46;4&#44; ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico&#44; B<span class="elsevierStyleInf">2</span>-microglobulina&#44; negativos&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue dado de alta con indicaciones de seguir terapia f&#237;sica y rehabilitaci&#243;n&#44; prednisona 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y control por consultorio de Medicina Interna&#46; Nueve meses despu&#233;s de su alta&#44; el paciente descontinu&#243; sus visitas al m&#233;dico del hospital&#44; pero contin&#250;a con prednisona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; calcio-vitamina D y pregabalina 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para el manejo del dolor&#44; indicados por un m&#233;dico de otro centro de salud&#46; A la fecha de la redacci&#243;n de la presente&#44; realiza ejercicios de terapia f&#237;sica en su domicilio y camina con la ayuda de un bast&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis inicial del cuadro indic&#243; el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233; durante gran parte de los primeros d&#237;as&#44; dadas las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas que presentaba el paciente&#44; como la presencia de debilidad muscular distal que empez&#243; de manera sim&#233;trica en miembros inferiores&#44; de progresi&#243;n ascendente hasta insuficiencia respiratoria y necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Sin embargo&#44; las parestesias de pies y manos deben valorarse con cautela en el momento de considerar los criterios cl&#237;nicos&#44; puesto que cuando son s&#237;ntomas del s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233; estas suelen preceder a la debilidad y no aparecer concomitantemente a esta&#44; como en este caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la presencia de fiebre alta durante 3 de los primeros d&#237;as obliga a pensar en otros probables diagn&#243;sticos y a poner en duda el de Guillain-Barr&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la favorable respuesta a la corticoterapia aleja a&#250;n m&#225;s el diagn&#243;stico inicial de s&#237;ndrome Guillain-Barr&#233; y apoya al de enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras elevadas de CK y deshidrogenasa l&#225;ctica fueron evidencia de destrucci&#243;n muscular y&#44; sumadas al edema de los miembros afectados&#44; hizo necesario plantear como principal diagn&#243;stico el de miositis&#59; la r&#225;pida progresi&#243;n e intensidad y los valores de laboratorio exigieron pensar en la naturaleza necrotizante de la misma&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ingesta de esteroides anab&#243;licos ha sido reportada como una de las posibles causas de cuadros de rabdomi&#243;lisis en varias publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El ejercicio intenso&#44; factor presente en nuestro caso debido a las jornadas laborales del paciente&#44; tambi&#233;n ha sido reportado como un posible detonante del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico y el hallazgo anatomopatol&#243;gico del caso presentado se explican y fueron compatibles con miopat&#237;a inflamatoria del tipo autoinmune necrosante&#46; La NAM se distingue por la ausencia de infiltrado inflamatorio prominente y macr&#243;fagos como c&#233;lulas efectoras en vez de linfocitos T&#59; adem&#225;s&#44; la inmunohistoqu&#237;mica no suele evidenciar expresi&#243;n de MHC-I&#44; como en polimiositis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;17</span></a>&#46; Generalmente&#44; se caracteriza cl&#237;nicamente por un inicio subagudo de debilidad de miembros proximal y sim&#233;trica&#44; niveles elevados de CK y hallazgos de miopat&#237;a en la electromiograf&#237;a&#59; asimismo&#44; por su respuesta a altas dosis de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el caso presentado&#44; el inicio fue distal y la progresi&#243;n&#44; proximal&#46; Se ha encontrado que la NAM ha sido asociada con des&#243;rdenes del tejido conectivo&#44; infecciones virales&#44; f&#225;rmacos&#44; en particular los inhibidores de reductasa HMG-CoA o estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;20</span></a>&#46; Se ha descrito el anticuerpo anti-SRP como marcador de la NAM&#44; en especial relacionado con estatinas&#59; sin embargo&#44; no se cuenta a&#250;n con un kit comercial en nuestro medio para su evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis descart&#243; el uso de estatinas u otra entidad t&#243;xica asociada a NAM&#59; los ex&#225;menes de laboratorio no hallaron ant&#237;genos virales positivos como VIH&#44; HTLV o HBV&#44; que tambi&#233;n pueden estar asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y la respuesta al tratamiento y el seguimiento por 9 meses aleja tanto la etiolog&#237;a neopl&#225;sica como t&#243;xica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; por lo que se colige que el paciente present&#243; una enfermedad autoinmune desencadenada por el consumo de esteroides anab&#243;licos&#44; el ejercicio f&#237;sico excesivo junto con la exposici&#243;n solar&#44; sumado a alguna susceptibilidad gen&#233;tica no reportada en los antecedentes familiares&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el curso de su enfermedad&#44; el paciente present&#243; m&#225;s de 4 criterios de clasificaci&#243;n para LES&#44; lo cual no excluye el diagn&#243;stico de NAM&#44; sino que podr&#237;a llegar a considerarse un s&#237;ndrome de sobreposici&#243;n&#46; No se usaron agentes citot&#243;xicos&#44; como azatioprina&#44; ciclofosfamida o micofenolato de mofetilo&#59; a pesar de que las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para LES se&#241;alan que estos agentes previenen las recurrencias a largo plazo&#44; numerosos pacientes responden al tratamiento solo con corticoides&#44; como ocurre en este caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;22</span></a>&#46; El LES podr&#237;a explicar el cuadro neurol&#243;gico que indic&#243; en un inicio un s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233;&#44; asociaci&#243;n reportada en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el paciente no hubo disociaci&#243;n alb&#250;mino-citol&#243;gica ni algunas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas discutidas previamente&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; la literatura reporta LES asociado a compromiso muscular variable que puede llegar a la rabdomi&#243;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; casos en los cuales es indudable el antecedente de infecci&#243;n o clara reacci&#243;n a alg&#250;n f&#225;rmaco&#44; as&#237; como miopat&#237;as inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27-29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se ha hallado en la literatura la asociaci&#243;n presentada en este paciente de miopat&#237;a inflamatoria tipo NAM&#44; de presentaci&#243;n inusualmente distal&#44; y LES&#44; lo que resalta la importancia de comunicar este caso&#46; Asimismo&#44; ante un cuadro de inicio similar&#44; debe integrarse prontamente esta entidad al ejercicio cl&#237;nico&#44; dado que pone en riesgo la vida del paciente y requiere manejo multidisciplinario&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fase estado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hematocrito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucocitos &#40;&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#46;900&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#46;900&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abastonados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linfocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eosin&#243;filos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plaquetas &#40;&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">272&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">333&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alb&#250;mina &#40;g&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Globulinas &#40;g&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Creatincinasa &#40;U&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&#46;270&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46;840&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">128&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CK-MB &#40;U&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">820 &#40;&#60; 6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">202 &#40;&#60; 6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Caso clínico
Paresia ascendente como comienzo de inusual asociación entre miopatía autoinmune necrosante y lupus eritematoso sistémico
Ascending paresis as presentation of an unusual association between necrotizing autoimmune myopathy and systemic lupus erythematosus
Marco Julio García-Reynosoa, Liz Eliana Veramendi-Espinozab,
Autor para correspondencia
veramendi.le@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Henry Jeison Ruiz-Garciab
a Departamento de Inmuno-Reumatología, Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Perú
b Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM), Lima, Perú
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las miopat&#237;as inflamatorias constituyen un grupo heterog&#233;neo de enfermedades musculares adquiridas subagudas&#44; cr&#243;nicas y raras veces agudas&#44; que tienen en com&#250;n la presencia de debilidad muscular proximal asociada a inflamaci&#243;n en la biopsia de m&#250;sculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Debido a que estas enfermedades se presentan como el mayor grupo de miopat&#237;as adquiridas potencialmente tratables&#44; el reconocimiento temprano es cl&#237;nicamente fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las miopat&#237;as inflamatorias incluyen&#44; cl&#225;sicamente&#44; la polimiositis&#44; dermatomiositis&#44; miositis espor&#225;dica por cuerpos de inclusi&#243;n&#44; el s&#237;ndrome de sobreposici&#243;n y la miositis no espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La incidencia de este grupo de enfermedades es de 1 por cada 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las miopat&#237;as necrosantes&#44; un subgrupo de miopat&#237;as inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; con escaso componente inflamatorio&#44; fueron reportadas por primera vez por Emslie-Smith y Engel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En el 2004&#44; el Muscle Study Group propuso una clasificaci&#243;n independiente para una entidad que se reconoce cada vez con mayor frecuencia&#44; la miopat&#237;a autoinmune necrosante &#40;NAM por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; de acuerdo con su presentaci&#243;n inmunopatol&#243;gica&#44; histol&#243;gica y cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente&#44; la NAM se presenta con debilidad sim&#233;trica de miembros superiores e inferiores de predominio proximal&#44; de inicio agudo o subagudo&#44; sumado a valores elevados de creatincinasa &#40;CK&#41; y hallazgos miop&#225;ticos en la electromiograf&#237;a&#46; En el an&#225;lisis patol&#243;gico&#44; se observa ausencia de infiltrado inflamatorio prominente&#44; con macr&#243;fagos en vez de c&#233;lulas T como c&#233;lulas efectoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En retrospectiva&#44; se ha observado que una alta proporci&#243;n de miopat&#237;as inflamatorias descritas como polimiositis fueron NAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n de la literatura se hallan art&#237;culos de revisi&#243;n y reportes de casos de enfermedad asociada a enfermedades autoinmunes&#44; toxicidad por f&#225;rmacos y malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se han encontrado estudios de prevalencia ni incidencia&#46; El objetivo de este reporte de caso es dar a conocer una entidad cl&#237;nica potencialmente tratable de presentaci&#243;n aguda&#44; de tal forma que sea parte del diagn&#243;stico diferencial inicial en estos casos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descripci&#243;n del caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 45 a&#241;os&#44; natural y procedente de Lima&#44; de ocupaci&#243;n vendedor ambulante&#44; lo que implicaba deambulaci&#243;n intensa&#59; acudi&#243; a sala de emergencias por cuadro de 15 d&#236;as de evoluci&#243;n con debilidad muscular asociada a mialgias de aparici&#243;n distal de miembros inferiores&#44; parestesias de pies y manos&#44; adem&#225;s de fiebre de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> en los primeros 3 d&#237;as&#46; El cuadro ascendi&#243; a las rodillas en los d&#237;as siguientes&#44; hasta que 10 d&#237;as antes del ingreso las molestias se intensificaron&#46; En ese lapso&#44; acude a centro de salud donde le indicaron antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares&#46; En el momento del ingreso&#44; el dolor y la debilidad fueron de predominio proximal&#44; tanto en miembros superiores e inferiores&#44; llegando a imposibilitar la bipedestaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de antecedentes patol&#243;gicos&#44; present&#243; alergia a las penicilinas&#44; fiebre tifoidea a los 14 a&#241;os&#44; litiasis renal a los 15 a&#241;os e infecci&#243;n por dengue a los 32 a&#241;os&#46; Diagnosticado de hipertensi&#243;n arterial en tratamiento irregular con captopril 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#59; otros f&#225;rmacos ingeridos fueron esteroides anab&#243;licos semanalmente durante las 6 semanas previas al ingreso&#46; Como h&#225;bitos nocivos refiri&#243; consumo de tabaco y alcohol espor&#225;dico&#46; Entre sus antecedentes familiares de importancia&#44; una t&#237;a materna falleci&#243; por c&#225;ncer cuello uterino&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sus funciones biol&#243;gicas resalt&#243; constipaci&#243;n desde 6 d&#237;as antes del ingreso&#46; En el examen f&#237;sico&#58; funciones vitales&#44; frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto&#44; frecuencia respiratoria 28 ventilaciones por minuto&#44; presi&#243;n arterial 90&#47;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y temperatura 37&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; El paciente se encontraba diafor&#233;tico y presentaba dolor al tacto en los miembros inferiores&#46; Sensibilidad conservada&#46; Con respecto al aparato locomotor&#44; la motilidad pasiva present&#243; tono muscular disminuido&#44; sin resistencia al movimiento&#46; En la motilidad activa present&#243; fuerza distal y proximal en los miembros inferiores de 2&#47;5 y en miembros superiores 3&#47;5&#46; En el examen del sistema nervioso&#44; los reflejos osteotendinosos bicipital&#44; rotuliano y aqu&#237;leo se valoraron en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; sim&#233;tricamente&#59; la evaluaci&#243;n de los pares craneales no mostr&#243; anormalidades&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ex&#225;menes de laboratorio de ingreso indicaron leucocitosis&#44; linfopenia&#44; CK 44&#46;270 U&#47;L &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En el examen de orina&#44; present&#243; m&#225;s de 100 hemat&#237;es y 10-20 leucocitos por campo&#44; prote&#237;nas &#43;&#43;&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#43; y sangre oculta &#43;&#43;&#43;&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#43;&#46; Infectolog&#237;a&#58; descart&#243; etiolog&#237;a viral o bacteriana &#40;VIH&#44; test de serolog&#237;a lu&#233;tica&#44; HTLV-I&#44; HBV&#44; virus de la hepatitis C&#44; citomegalovirus&#44; virus de Epstein-Barr&#44; Cryptoccocus sp&#46;&#41;&#46; Asimismo&#44; el servicio de Toxicolog&#237;a descart&#243; asociaci&#243;n del cuadro cl&#237;nico a etiolog&#237;a t&#243;xica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La electromiograf&#237;a inform&#243; patr&#243;n mixto neur&#243;geno-mi&#243;geno&#44; no actividad espont&#225;nea anormal del tipo denervaci&#243;n y fibrilaciones&#46; Se consider&#243; probable polirradiculitis inflamatoria aguda a predominio desmielinizante&#44; a confirmar por estudio de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#46; El l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo inform&#243; no disociaci&#243;n alb&#250;mino-citol&#243;gica&#59; recuento celular 5&#44; polimorfonucleares 10&#37;&#44; mononucleares 10&#37;&#44; glucosa 83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL y prote&#237;nas 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo anterior&#44; se plante&#243; par&#225;lisis fl&#225;ccida con sospecha de etiolog&#237;a autoinmune&#44; t&#243;xica&#44; metab&#243;lica o neopl&#225;sica&#59; insuficiencia respiratoria aguda tipo oxigenatoria por probable neumon&#237;a&#44; rabdomi&#243;lisis con sospecha de etiolog&#237;a t&#243;xica o inflamatoria&#44; s&#237;ndrome inflamatorio de respuesta sist&#233;mica&#44; alcalosis respiratoria compensada&#44; hiponatremia&#44; hipocalcemia e hiperlactatemia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la evoluci&#243;n&#44; el cuadro respiratorio empeor&#243; en los siguientes d&#237;as&#44; los hallazgos de laboratorio se interpretaron como insuficiencia respiratoria &#40;oxigenatoria y ventilatoria&#41;&#44; acidosis metab&#243;lica asociada a acidosis respiratoria y azoemia&#59; adem&#225;s&#44; present&#243; Glasgow 10&#44; por lo que requiri&#243; soporte ventilatorio mec&#225;nico&#46; Le iniciaron corticoterapia con pulsos de metilprednisolona de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por v&#237;a intravenosa&#44; uno diario por 3 d&#237;as&#44; por sospecha de etiolog&#237;a autoinmune&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En orden cronol&#243;gico desde el quinto hasta el decimosexto d&#237;a de hospitalizaci&#243;n&#44; se obtuvo anti-ADNds positivo &#40;t&#237;tulo 1&#47;160&#41;&#44; present&#243; cuadro psic&#243;tico paranoide&#44; con alucinaciones predominantemente visuales y de vac&#237;o corporal&#44; proteinuria de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; convulsiones&#44; efusi&#243;n pleural laminar bilateral mediante ecograf&#237;a y trombocitopenia de hasta 25&#46;000 U&#47;cc&#46; Con todos estos criterios&#44; se plante&#243; el diagn&#243;stico de lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41; activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe de la biopsia de m&#250;sculo vasto externo del cu&#225;driceps indic&#243; presencia de infiltrado inflamatorio con macr&#243;fagos entre las fibras musculares destruidas y ausencia de vasculitis&#44; hallazgos anatomopatol&#243;gicos compatibles con miopat&#237;a necrosante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cambi&#243; la v&#237;a de administraci&#243;n de corticoterapia a v&#237;a oral de prednisona 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; adem&#225;s del manejo de soporte con antibi&#243;ticos&#44; anticoagulantes&#44; protectores g&#225;stricos y manejo del balance hidroelectrol&#237;tico&#46; Se disminuy&#243; la dosis de prednisona progresivamente&#46; Se le retir&#243; la intubaci&#243;n endotraqueal 3 semanas despu&#233;s del ingreso&#59; d&#237;as despu&#233;s sali&#243; de cuidados intensivos e ingresa a pabell&#243;n de Medicina Interna con valores normalizados de gases arteriales y hemograma Hb 10&#44;6&#47;L&#44; Hto 27&#44;8 L&#47;L&#44; leucocitos 10&#46;390&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; abastonados 0&#37;&#44; linfocitos 9&#37;&#44; plaquetas 410&#46;000&#44; valores de CK 3&#46;77 U&#47;L&#44; urea 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL y creatinina 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; El sedimento urinario&#44; con 8-10 leucocitos y 2-4 hemat&#237;es por campo&#44; prote&#237;nas y sangre oculta negativo&#46; En el pabell&#243;n&#44; los cuadros respiratorio y hematol&#243;gico evolucionaron favorablemente&#46; Se disminuy&#243; la dosis de prednisona a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a v&#237;a oral&#46; La fuerza de miembros superiores e inferiores continuaba comprometida de 2&#47;5 y 3&#47;5&#44; respectivamente&#46; Oncolog&#237;a descarta etiolog&#237;a neopl&#225;sica &#40;alfafetoprote&#237;na&#44; ant&#237;geno carcinoembrionario&#44; Ca19&#46;9&#44; Ca72&#46;4&#44; ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico&#44; B<span class="elsevierStyleInf">2</span>-microglobulina&#44; negativos&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue dado de alta con indicaciones de seguir terapia f&#237;sica y rehabilitaci&#243;n&#44; prednisona 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y control por consultorio de Medicina Interna&#46; Nueve meses despu&#233;s de su alta&#44; el paciente descontinu&#243; sus visitas al m&#233;dico del hospital&#44; pero contin&#250;a con prednisona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; calcio-vitamina D y pregabalina 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para el manejo del dolor&#44; indicados por un m&#233;dico de otro centro de salud&#46; A la fecha de la redacci&#243;n de la presente&#44; realiza ejercicios de terapia f&#237;sica en su domicilio y camina con la ayuda de un bast&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis inicial del cuadro indic&#243; el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233; durante gran parte de los primeros d&#237;as&#44; dadas las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas que presentaba el paciente&#44; como la presencia de debilidad muscular distal que empez&#243; de manera sim&#233;trica en miembros inferiores&#44; de progresi&#243;n ascendente hasta insuficiencia respiratoria y necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Sin embargo&#44; las parestesias de pies y manos deben valorarse con cautela en el momento de considerar los criterios cl&#237;nicos&#44; puesto que cuando son s&#237;ntomas del s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233; estas suelen preceder a la debilidad y no aparecer concomitantemente a esta&#44; como en este caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la presencia de fiebre alta durante 3 de los primeros d&#237;as obliga a pensar en otros probables diagn&#243;sticos y a poner en duda el de Guillain-Barr&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la favorable respuesta a la corticoterapia aleja a&#250;n m&#225;s el diagn&#243;stico inicial de s&#237;ndrome Guillain-Barr&#233; y apoya al de enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras elevadas de CK y deshidrogenasa l&#225;ctica fueron evidencia de destrucci&#243;n muscular y&#44; sumadas al edema de los miembros afectados&#44; hizo necesario plantear como principal diagn&#243;stico el de miositis&#59; la r&#225;pida progresi&#243;n e intensidad y los valores de laboratorio exigieron pensar en la naturaleza necrotizante de la misma&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ingesta de esteroides anab&#243;licos ha sido reportada como una de las posibles causas de cuadros de rabdomi&#243;lisis en varias publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El ejercicio intenso&#44; factor presente en nuestro caso debido a las jornadas laborales del paciente&#44; tambi&#233;n ha sido reportado como un posible detonante del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico y el hallazgo anatomopatol&#243;gico del caso presentado se explican y fueron compatibles con miopat&#237;a inflamatoria del tipo autoinmune necrosante&#46; La NAM se distingue por la ausencia de infiltrado inflamatorio prominente y macr&#243;fagos como c&#233;lulas efectoras en vez de linfocitos T&#59; adem&#225;s&#44; la inmunohistoqu&#237;mica no suele evidenciar expresi&#243;n de MHC-I&#44; como en polimiositis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;17</span></a>&#46; Generalmente&#44; se caracteriza cl&#237;nicamente por un inicio subagudo de debilidad de miembros proximal y sim&#233;trica&#44; niveles elevados de CK y hallazgos de miopat&#237;a en la electromiograf&#237;a&#59; asimismo&#44; por su respuesta a altas dosis de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el caso presentado&#44; el inicio fue distal y la progresi&#243;n&#44; proximal&#46; Se ha encontrado que la NAM ha sido asociada con des&#243;rdenes del tejido conectivo&#44; infecciones virales&#44; f&#225;rmacos&#44; en particular los inhibidores de reductasa HMG-CoA o estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;20</span></a>&#46; Se ha descrito el anticuerpo anti-SRP como marcador de la NAM&#44; en especial relacionado con estatinas&#59; sin embargo&#44; no se cuenta a&#250;n con un kit comercial en nuestro medio para su evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis descart&#243; el uso de estatinas u otra entidad t&#243;xica asociada a NAM&#59; los ex&#225;menes de laboratorio no hallaron ant&#237;genos virales positivos como VIH&#44; HTLV o HBV&#44; que tambi&#233;n pueden estar asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y la respuesta al tratamiento y el seguimiento por 9 meses aleja tanto la etiolog&#237;a neopl&#225;sica como t&#243;xica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; por lo que se colige que el paciente present&#243; una enfermedad autoinmune desencadenada por el consumo de esteroides anab&#243;licos&#44; el ejercicio f&#237;sico excesivo junto con la exposici&#243;n solar&#44; sumado a alguna susceptibilidad gen&#233;tica no reportada en los antecedentes familiares&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el curso de su enfermedad&#44; el paciente present&#243; m&#225;s de 4 criterios de clasificaci&#243;n para LES&#44; lo cual no excluye el diagn&#243;stico de NAM&#44; sino que podr&#237;a llegar a considerarse un s&#237;ndrome de sobreposici&#243;n&#46; No se usaron agentes citot&#243;xicos&#44; como azatioprina&#44; ciclofosfamida o micofenolato de mofetilo&#59; a pesar de que las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para LES se&#241;alan que estos agentes previenen las recurrencias a largo plazo&#44; numerosos pacientes responden al tratamiento solo con corticoides&#44; como ocurre en este caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;22</span></a>&#46; El LES podr&#237;a explicar el cuadro neurol&#243;gico que indic&#243; en un inicio un s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233;&#44; asociaci&#243;n reportada en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el paciente no hubo disociaci&#243;n alb&#250;mino-citol&#243;gica ni algunas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas discutidas previamente&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; la literatura reporta LES asociado a compromiso muscular variable que puede llegar a la rabdomi&#243;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; casos en los cuales es indudable el antecedente de infecci&#243;n o clara reacci&#243;n a alg&#250;n f&#225;rmaco&#44; as&#237; como miopat&#237;as inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27-29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se ha hallado en la literatura la asociaci&#243;n presentada en este paciente de miopat&#237;a inflamatoria tipo NAM&#44; de presentaci&#243;n inusualmente distal&#44; y LES&#44; lo que resalta la importancia de comunicar este caso&#46; Asimismo&#44; ante un cuadro de inicio similar&#44; debe integrarse prontamente esta entidad al ejercicio cl&#237;nico&#44; dado que pone en riesgo la vida del paciente y requiere manejo multidisciplinario&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fase estado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hematocrito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Leucocitos &#40;&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#46;900&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abastonados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linfocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eosin&#243;filos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plaquetas &#40;&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">272&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">333&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alb&#250;mina &#40;g&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Globulinas &#40;g&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Creatincinasa &#40;U&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&#46;270&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46;840&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">128&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CK-MB &#40;U&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">820 &#40;&#60; 6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">202 &#40;&#60; 6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57 &#40;&#62; 6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LDH &#40;U&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;620&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;040&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">561&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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