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la baja actividad de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad &#40;FAME&#41; constituyen el tratamiento de elecci&#243;n tan pronto como se confirme el diagn&#243;stico de AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Entre los distintos FAME&#44; el perfil de eficacia y seguridad de metotrexato justifica que sea el tratamiento inicial recomendado&#44; salvo contraindicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Como segundo escal&#243;n terap&#233;utico en los pacientes con respuesta insuficiente&#44; intolerancia o toxicidad a los FAME convencionales&#44; se recomienda el tratamiento con agentes biol&#243;gicos&#44; siendo los antagonistas del factor de necrosis tumoral &#40;anti-TNF&#41; los m&#225;s frecuentemente utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; entre el 30 y el 40&#37; de los pacientes presentan una respuesta insatisfactoria a los anti-TNF&#44; lo que ha conducido a la b&#250;squeda de nuevos tratamientos para esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las nuevas opciones terap&#233;uticas se encuentra tocilizumab&#44; un anticuerpo monoclonal que se une a los receptores de la interleucina 6 solubles y unidos a membranas inhibiendo la actividad proinflamatoria mediada por esta interleucina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Diferentes ensayos cl&#237;nicos han demostrado la eficacia y el buen perfil de seguridad de tocilizumab en distintas poblaciones de pacientes con AR&#44; como es el caso de pacientes con respuesta inadecuada a FAME convencionales o a anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46; A pesar de los buenos resultados observados&#44; siguen existiendo cuestiones abiertas sobre el uso de tocilizumab en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; tales como su utilizaci&#243;n en pacientes menos seleccionados que los incluidos en los ensayos cl&#237;nicos o la necesidad de realizar un periodo de lavado previo de los anti-TNF antes de iniciar el tratamiento con este anticuerpo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito del presente estudio internacional fue evaluar la seguridad y la eficacia de tocilizumab en un perfil de pacientes con AR m&#225;s pr&#243;ximos a la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; incluyendo m&#225;s comorbilidades&#44; tratamientos con combinaci&#243;n de FAME o ausencia de periodo de lavado de anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La alta participaci&#243;n espa&#241;ola en el mismo nos indujo a realizar este suban&#225;lisis con la idea de analizar de forma espec&#237;fica el comportamiento de la muestra de pacientes espa&#241;oles&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo cl&#237;nico&#44; abierto&#44; fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>b ACT-SURE&#59; incluy&#243; a pacientes de 25 pa&#237;ses diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En el presente trabajo se describen los resultados obtenidos en el grupo de pacientes incluidos en Espa&#241;a&#46; El estudio fue realizado en 28 centros espa&#241;oles&#46; El estudio se realiz&#243; de acuerdo con los principios &#233;ticos de la Declaraci&#243;n de Helsinki y fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de referencia&#46; Todos los pacientes proporcionaron su consentimiento informado antes de la realizaci&#243;n de cualquiera de los procedimientos espec&#237;ficos del estudio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a pacientes de ambos sexos&#44; mayores de 18 a&#241;os&#44; con actividad de la AR moderada o alta <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Disease Activity Score</span> &#91;DAS&#93; 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2&#41; de 6 o m&#225;s meses de duraci&#243;n&#44; que hab&#237;an sido tratados con FAME convencionales o anti-TNF o ambos tipos de agentes a dosis estables durante un periodo superior a 8 semanas&#46; Los pacientes que estuviesen recibiendo glucocorticoides deb&#237;an haber recibido dosis estables &#8804; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;de prednisona o equivalente&#46; Se excluy&#243; del estudio a aquellos pacientes que hab&#237;an sido tratados previamente con abatacept&#44; rituximab o anakinra&#46; Tras su inclusi&#243;n en el estudio&#44; los pacientes recibieron 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de tocilizumab mediante infusi&#243;n por v&#237;a intravenosa cada 4 semanas durante un periodo de 20 semanas &#40;6 infusiones en total&#41;&#46; Los pacientes pod&#237;an recibir tocilizumab en monoterapia o en combinaci&#243;n con FAME&#44; a criterio del investigador&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad se evalu&#243; en la poblaci&#243;n de pacientes que hab&#237;a recibido como m&#237;nimo una dosis de tocilizumab y que dispusiera como m&#237;nimo de una evaluaci&#243;n posbasal de seguridad&#46; Con el prop&#243;sito de evaluar la necesidad de realizar un periodo de lavado de los anti-TNF antes de iniciar el tratamiento con este anticuerpo&#44; se planific&#243; un an&#225;lisis de subgrupos una vez cerrada la base de datos&#46; Se consideraron 3 grupos de pacientes&#58; pacientes que no hab&#237;an recibido tratamiento previo con anti-TNF &#40;anti-TNF na&#239;ve&#41;&#44; pacientes en los que se hab&#237;a interrumpido el tratamiento con anti-TNF como m&#237;nimo 2 meses antes de la primera infusi&#243;n de tocilizumab &#40;anti-TNF con lavado previo&#41; y un tercer grupo formado por pacientes que estaban en tratamiento con anti-TNF y en los que se inici&#243; el tratamiento con tocilizumab sin realizar un lavado previo &#40;anti-TNF sin lavado previo&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se midieron los par&#225;metros de eficacia que forman parte de la respuesta del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> &#40;ACR&#41; y DAS28 en cada una de las visitas del estudio y a las 4 semanas de la &#250;ltima infusi&#243;n de tocilizumab&#46; La eficacia del tratamiento con tocilizumab se evalu&#243; como el porcentaje de pacientes que cumpl&#237;an los criterios de respuesta ACR20&#47;50&#47;70 y el porcentaje de pacientes que cumpl&#237;an los criterios de remisi&#243;n y baja actividad de la enfermedad basados en el DAS28 &#40;DAS28 &#60; 2&#44;6 y DAS28 &#8804; 3&#44;2&#44; respectivamente&#41; a los 6 meses del inicio del tratamiento con tocilizumab&#46; Los distintos par&#225;metros evaluados permitieron el c&#225;lculo posterior de los &#237;ndices compuestos <span class="elsevierStyleItalic">Simplified Disease Activity Index</span> &#40;SDAI&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Disease Activity Index</span> &#40;CDAI&#41;&#46; Adicionalmente&#44; se estim&#243; el porcentaje de pacientes que cumpl&#237;an con los criterios de respuesta buena o moderada de la <span class="elsevierStyleItalic">European League Against Rheumatism</span> &#40;EULAR&#41; a los 6 meses de la primera infusi&#243;n de tocilizumab&#46; La discapacidad asociada a la enfermedad se evalu&#243; mediante el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">Health Assessment QuestionnaireDisability Index</span> &#40;HAQ-DI&#41;&#46; La seguridad del tratamiento con tocilizumab se evalu&#243; mediante la monitorizaci&#243;n de los acontecimientos adversos y el an&#225;lisis de par&#225;metros hematol&#243;gicos y bioqu&#237;micos en cada una de las visitas del estudio&#46; Se consideraron como reacciones infusionales los acontecimientos adversos ocurridos durante las 24 h siguientes a la infusi&#243;n de tocilizumab&#46; La intensidad de los acontecimientos adversos y su relaci&#243;n con la medicaci&#243;n de estudio fue evaluada por los investigadores&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia del tratamiento con tocilizumab se evalu&#243; en la poblaci&#243;n por intenci&#243;n de tratar&#44; que estuvo constituida por aquellos pacientes que hab&#237;an recibido una dosis o m&#225;s de tocilizumab&#46; Los pacientes que discontinuaron de forma prematura el estudio se consideraron como no respondedores en el an&#225;lisis de la eficacia en base a los criterios ACR&#46; El an&#225;lisis de las otras variables de eficacia se realiz&#243; sobre el n&#250;mero de pacientes con datos disponibles en cada una de las visitas&#46; Se realizaron estad&#237;sticas descriptivas para todas las variables obtenidas&#58; media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; para las variables continuas y frecuencias para las variables categ&#243;ricas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y disposici&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de 1&#46;681 pacientes incluidos en el estudio internacional ACT-SURE&#44; 170 pacientes pertenec&#237;an a los centros espa&#241;oles participantes&#46; La distribuci&#243;n de pacientes entre los 3 grupos fue similar a la del estudio global&#58; 95 anti-TNF na&#239;ve&#44; 36 anti-TNF con lavado previo y 39 anti-TNF sin lavado previo&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas basales para el total de pacientes y en los diferentes grupos considerados en funci&#243;n del tratamiento previo con anti-TNF se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes incluidos en el estudio recibi&#243; tocilizumab junto a otro FAME&#59; &#250;nicamente 19 &#40;11&#44;2&#37;&#41; pacientes recibieron tocilizumab en monoterapia&#44; cifra parecida a la del estudio global &#40;14&#37;&#41;&#46; El 1&#44;8&#37; de los pacientes recibi&#243; tocilizumab en combinaci&#243;n con 2 FAME&#44; cifra sensiblemente inferior a la del estudio global &#40;19&#37;&#41;&#46; El metotrexato era el FAME m&#225;s utilizado &#40;62&#44;9&#37;&#41;&#44; a una dosis media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE de 15&#44;9 &#40;5&#44;0&#41; mg&#47;semana&#46; El 15&#44;3&#37; de los pacientes recibi&#243; leflunomida a una dosis media de 19&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Un 72&#44;4&#37; recib&#237;a corticoides concomitantes&#46; Los pacientes ten&#237;an una alta actividad basal &#40;DAS28 6&#44;1&#41; y un tiempo de evoluci&#243;n de la AR cercano a 10 a&#241;os&#44; datos similares a los del estudio global&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 88&#44;8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>151&#41; de los pacientes completaron los 6 meses del estudio&#44; de forma similar a los del estudio global&#46; Los motivos de discontinuaci&#243;n del estudio fueron retirada del consentimiento informado en 5 pacientes&#44; acontecimiento adverso en 5 pacientes&#44; respuesta inadecuada al tratamiento en 3 pacientes&#44; decisi&#243;n del investigador en 2 pacientes&#44; violaci&#243;n de alg&#250;n criterio de selecci&#243;n en 2 pacientes y p&#233;rdida de seguimiento en 2 pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Seguridad</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales resultados de seguridad del estudio se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; En total&#44; se registraron acontecimientos adversos en 118 pacientes&#46; Los que hab&#237;an sido tratados previamente con anti-TNF&#44; y en los se hab&#237;a realizado un lavado previo&#44; presentaron una aparente menor incidencia num&#233;rica de acontecimientos adversos&#44; a diferencia del estudio global&#44; en el que no se detectaron diferencias de seguridad en funci&#243;n de hacer o no lavado de anti-TNF&#46; Las infecciones fueron uno de los acontecimientos adversos m&#225;s frecuentes&#59; el 25&#44;9&#37; de los pacientes present&#243; como m&#237;nimo una infecci&#243;n durante el estudio&#46; Un &#250;nico paciente present&#243; una infecci&#243;n del tracto respiratorio superior que fue considerada como un acontecimiento adverso grave &#40;1&#44;1 por 100 pacientes-a&#241;o&#41;&#44; frente a un 5&#44;1 por 100 pacientes-a&#241;o en el estudio global&#46; Un 15&#44;3&#37; de los pacientes present&#243; reacciones infusionales&#44; entendiendo por tales cualquier acontecimiento adverso ocurrido durante o en las 24 h siguientes a la infusi&#243;n&#59; esta cifra fue num&#233;ricamente m&#225;s baja en el grupo de pacientes con lavado previo de anti-TNF &#40;8&#44;3&#37;&#41;&#46; No se registr&#243; ning&#250;n caso de muerte durante el estudio&#46; Los acontecimientos adversos no infecciosos que originaron retirada del estudio fueron&#58; fractura de h&#250;mero&#44; queratitis ulcerativa&#44; c&#225;ncer de laringe y fallo respiratorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 14&#44;7&#37; de los pacientes desarroll&#243; neutropenia durante el tratamiento con tocilizumab&#59; en ning&#250;n caso el recuento de neutr&#243;filos fue inferior a 500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El 16&#44;4&#37; de los pacientes present&#243; elevaci&#243;n de los niveles de alanina aminostransferasa &#40;ALT&#41;&#44; siendo esta elevaci&#243;n algo m&#225;s frecuente en la poblaci&#243;n na&#239;ve anti-TNF&#59; solo el 1&#44;7&#37; de los pacientes present&#243; elevaci&#243;n de ALT entre 3 y 5 veces el l&#237;mite superior de normalidad&#44; no detect&#225;ndose ning&#250;n caso de elevaciones superiores a esta cifra&#46; En un 38&#44;2&#37; de pacientes se observaron elevaciones del colesterol total&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Eficacia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de eficacia estuvieron en l&#237;nea con los del estudio global&#46; El 71&#44;8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>122&#41;&#44; el 50&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#41; y el 30&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#41; de los pacientes cumpl&#237;an los criterios de respuesta ACR20&#44; ACR50 y ACR70 a los 6 meses del inicio del tratamiento con tocilizumab&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Es destacable el alto porcentaje de pacientes que alcanzan respuesta ACR20 despu&#233;s de recibir la primera infusi&#243;n de tocilizumab &#40;44&#44;7&#37;&#41;&#46; Este porcentaje se increment&#243; progresivamente hasta la semana 16&#44; manteni&#233;ndose m&#225;s o menos constante hasta la visita de los 6 meses &#40;datos no mostrados&#41;&#46; La respuesta ACR20 a los 6 meses en el grupo na&#239;ve para anti-TNF fue superior a la de los otros dos grupos &#40;76&#44;8&#37; vs&#46; 63&#44;9&#37; en el grupo anti-TNF con lavado previo y 66&#44;7&#37; en el grupo anti-TNF sin lavado previo&#41;&#44; de acuerdo con lo observado en otros estudios con tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 48 y el 64&#44;9&#37; de los pacientes presentaban remisi&#243;n cl&#237;nica y baja actividad de la enfermedad&#44; respectivamente&#44; seg&#250;n el &#237;ndice DAS28 a los 6 meses de tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Estas respuestas tambi&#233;n fueron mayores en los pacientes na&#239;ve para el anti-TNF &#40;76&#44;5&#37; vs&#46; 55&#44;2&#37; en el grupo anti-TNF con lavado previo y 44&#44;1&#37; en el grupo anti-TNF sin lavado previo&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad DAS28 disminuy&#243; progresivamente a lo largo del tratamiento con tocilizumab &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; El valor medio del DAS28 a los 6 meses de tratamiento era 2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&#44; lo que supone una mejor&#237;a media de 3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5 puntos en el conjunto de pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se representa el porcentaje de pacientes en remisi&#243;n cl&#237;nica o baja actividad de la enfermedad a los 6 meses de tratamiento&#44; seg&#250;n los criterios SDAI y CDAI&#46; Como puede observarse&#44; las respuestas a estos 2 &#237;ndices &#40;cuya &#250;nica diferencia reside en que el CDAI no incluye ning&#250;n reactante de fase aguda&#41; fueron muy similares en los diferentes subgrupos de pacientes&#46; En cuanto a la respuesta EULAR&#44; el 84&#44;1&#37; de los pacientes presentaba respuesta buena o moderada a los 6 meses &#40;el 86&#44;3&#37; de los pacientes anti-TNF na&#239;ve&#44; el 80&#44;5&#37; del grupo anti-TNF con lavado previo y el 82&#44;1&#37; del grupo anti-TNF sin lavado previo&#41;&#46; Adicionalmente&#44; la mayor&#237;a de los pacientes &#40;75&#44;5&#37;&#41; present&#243; una mejora cl&#237;nicamente significativa en el cuestionario de discapacidad HAQ-DI &#40;reducci&#243;n de 0&#44;22 o m&#225;s puntos&#41; &#40;datos no mostrados&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se incluy&#243; a pacientes tratados con tocilizumab&#44; tanto en monoterapia como combinado con FAME&#46; Las respuestas ACR20&#44; 50 y 70 no mostraron diferencias relevantes entre ambos grupos de tratamiento &#40;datos no mostrados&#41;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor a&#241;adido del estudio ACT-SURE reside en su dise&#241;o&#44; con un perfil de pacientes de AR m&#225;s pr&#243;ximo a la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; incluyendo poblaciones con comorbilidades m&#225;s amplias&#44; pacientes con diferente refractariedad a tratamientos &#40;fallo a FAME y a anti-TNF&#41; y que pod&#237;an recibir tocilizumab tanto en monoterapia como en combinaci&#243;n con diferentes FAME a dosis cercanas a las m&#225;ximas utilizadas&#44; incluso combinaciones de estos&#46; Adem&#225;s&#44; se estudiaba la conveniencia o no de realizar un periodo de lavado de anti-TNF antes de iniciar tocilizumab&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este dise&#241;o tiene especial importancia a la hora de analizar los datos de seguridad&#46; Los resultados globales del ACT-SURE han confirmado el perfil de seguridad de tocilizumab observado en estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46; La incidencia de acontecimientos adversos en el subgrupo de pacientes incluidos en Espa&#241;a es similar al reportado en el estudio global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los principales efectos adversos detectados fueron infecciones y alteraciones de par&#225;metros anal&#237;ticos&#46; Sin embargo&#44; se observan algunas diferencias entre ambos an&#225;lisis&#46; Es destacable que en la subpoblaci&#243;n espa&#241;ola solo hubo un caso de infecci&#243;n grave entre los 170 pacientes incluidos &#40;1&#44;1 por 100 pacientes-a&#241;o&#41;&#44; frente a una tasa de 5&#44;1 por 100 pacientes-a&#241;o en el estudio global&#46; Otro dato distinto de seguridad en el an&#225;lisis de nuestra poblaci&#243;n es el hecho de que las reacciones infusionales&#44; las infecciones y las elevaciones de transaminasas ocurrieron menos frecuentemente en los pacientes con lavado de anti-TNF que en el resto&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconocen las razones de estas discrepancias&#46; En principio&#44; no parece achacable a diferencias en el perfil de pacientes&#44; dado que la distribuci&#243;n entre los 3 subgrupos&#44; el tiempo de evoluci&#243;n de la AR o la actividad basal fueron similares en los 2 an&#225;lisis&#46; La menor frecuencia de pacientes tratados con la combinaci&#243;n de tocilizumab y 2 o m&#225;s FAME en nuestra poblaci&#243;n podr&#237;a ser un dato diferenciador&#44; aunque desconocemos si este fue un factor asociado a mayor tasa de infecciones graves en el an&#225;lisis global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El hecho de que el n&#250;mero de pacientes en el subgrupo espa&#241;ol con lavado de anti-TNF sea solo de 36 &#40;21&#37;&#41; hace probable que se trate solo de una variaci&#243;n aleatoria&#46; Esto es importante&#44; dado que el an&#225;lisis global sugiere que no es necesario realizar un lavado del anti-TNF antes de iniciar tratamiento con tocilizumab&#44; lo que tiene importantes consecuencias pr&#225;cticas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la eficacia&#44; nuestros datos confirman el resultado general de tocilizumab&#44; con un efecto r&#225;pido y consistente tanto en pacientes na&#239;ve a anti-TNF como con respuesta inadecuada a estos f&#225;rmacos&#46; Como era de esperar&#44; la respuesta es mejor en el primer grupo de pacientes que en el segundo&#46; Esto coincide con los resultados observados previamente con tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9-12</span></a>&#46; Las peque&#241;as diferencias de eficacia de tocilizumab tras realizar lavado o no del anti-TNF est&#225;n probablemente en relaci&#243;n con el n&#250;mero limitado de pacientes&#44; junto con diferencias basales en la actividad y la duraci&#243;n de la enfermedad&#46; Los pacientes en los que no se realiz&#243; un lavado previo presentaban una AR algo m&#225;s severa y de una duraci&#243;n superior que los pacientes en los que s&#237; se realiz&#243; este lavado&#46; En el an&#225;lisis global de los datos&#44; no se hab&#237;an observado diferencias de eficacia entre estos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor porcentaje de pacientes respondedores seg&#250;n el &#237;ndice DAS28 en comparaci&#243;n con la aplicaci&#243;n de los &#237;ndices SDAI y CDAI puede explicarse por el efecto significativo de tocilizumab sobre los reactantes de fase aguda y el peso que la velocidad de sedimentaci&#243;n globular tiene en la f&#243;rmula del DAS28&#46; Sin embargo&#44; el hecho de que las respuestas SDAI y CDAI &#40;2 &#237;ndices que se diferencian solo en que CDAI no incluye el reactante de fase aguda&#41; sean similares demuestra que la eficacia de tocilizumab no se debe principalmente a su efecto sobre reactantes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta interesante el hecho de que la eficacia de tocilizumab en monoterapia en este an&#225;lisis sea similar a la de su uso combinado con FAME&#46; Si bien el hecho de que los pacientes no fueran aleatorizados en funci&#243;n de este par&#225;metro limita la significaci&#243;n de este dato&#44; otros resultados apoyan esta idea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; lo que convierte a tocilizumab en una buena opci&#243;n para pacientes intolerantes o con contraindicaci&#243;n a FAME&#46; Adem&#225;s&#44; un estudio reciente ha demostrado la superioridad de tocilizumab frente a adalimumab en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales limitaciones de este an&#225;lisis residen en el n&#250;mero de pacientes y en la duraci&#243;n del seguimiento de 6 meses&#46; Aunque el an&#225;lisis de periodos m&#225;s largos de tratamiento es fundamental al evaluar la seguridad de un f&#225;rmaco&#44; nuestros resultados coinciden con otros estudios de mayor duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por el contrario&#44; el perfil de pacientes menos seleccionado y&#44; por lo tanto&#44; m&#225;s pr&#243;ximos a la pr&#225;ctica cl&#237;nica real&#44; aporta gran valor a estos datos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los resultados del presente estudio permiten confirmar el perfil de seguridad de tocilizumab en pacientes con AR y fallo a FAME o anti-TNF&#46; Tocilizumab parece ser m&#225;s efectivo en pacientes que no responden de forma satisfactoria al tratamiento con FAME convencionales que con anti-TNF&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roche Farma ha sido el promotor del estudio ACT SURE&#46; J&#46;M&#46; &#193;lvaro-Gracia ha recibido ayudas para investigaci&#243;n u honorarios por asesor&#237;as o ponencias de Abbott&#44; Aventis&#44; Bristol Myers Squibb&#44; Janssen-Cilag&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; Tigenix y UCB&#59; F&#46;J&#46; Blanco ha recibido ayudas para investigaci&#243;n u honorarios de Absciex&#44; Abbott&#44; Ardea Bioscience&#44; Bioiberica&#44; Bristol Myers Squibb&#44; Celgene&#44; Celltrion&#44; Lilly&#44; Merck&#44; Novartis&#44; Novo Nordisk&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; Sanofi Aventis&#44; Tigenix y UCB&#59; A&#46; Fern&#225;ndez-Nebro ha recibido ayudas para investigaci&#243;n u honorarios por ponencias de Abbott&#44; 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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-TNF na&#239;ve &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-TNF con lavado previo &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-TNF sin lavado previo &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>170&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">52&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">53&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;mujeres&#41;&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">84 &#40;88&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31 &#40;86&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37 &#40;94&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">152 &#40;89&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n de la AR &#40;a&#241;os&#41;&#44; media</span> &#177; <span class="elsevierStyleItalic">DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de FAME concomitantes&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;17&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;11&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84 &#40;88&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32 &#40;88&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32 &#40;82&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">148 &#40;87&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes en tratamiento con leflunomida&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;10&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;22&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;20&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;15&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes en tratamiento con metotrexato&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">63 &#40;66&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23 &#40;63&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 &#40;53&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">107 &#40;62&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes en tratamiento con corticoides&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59 &#40;62&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34 &#40;94&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30 &#40;76&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">123 &#40;72&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">PCR &#40;mg&#47;dl&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">VSG &#40;mm&#47;h&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">NAD&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">NAT&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">DAS28&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">SDAI&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">38&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">35&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">CDAI&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-TNF na&#239;ve &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-TNF con lavado previo &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-TNF sin lavado pevio &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>170&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AA&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">69 &#40;72&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 &#40;58&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28 &#40;71&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">118 &#40;69&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AAG&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;5&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;4&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28 &#40;29&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10 &#40;25&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones graves&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reacciones infusionales&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Elevaci&#243;n ALT a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LSN&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Elevaci&#243;n colesterol total de valores normales a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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