Caso clínico
Rituximab en el tratamiento del síndrome del pulmón encogido del lupus eritematoso sistémico
Rituximab in the treatment of shrinking lung syndrome in systemic lupus erythematosus
Patricia Peñacoba Toribioa,
, María Emilia Córica Albanib, Mercedes Mayos Pérezc, Arturo Rodríguez de la Sernad
Autor para correspondencia
a Servicio de Neumología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b Unidad de Reumatología, Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
c Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño, Servicio de Neumología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Centro de Investigación Biomédica en Red en Enfermedades Respiratorias (CibeRes), Universidad Autónoma de Barcelona, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
d Unidad de Reumatología, Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
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poco frecuente de algunas enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico (LES). Se caracteriza por presentar una alteración ventilatoria de tipo restrictivo y debe sospecharse en aquellos pacientes con LES que presenten disnea no explicada por otras causas. Su tratamiento no está bien establecido. Aunque se propone el uso de glucocorticoides sistémicos como tratamiento de primera línea, en casos refractarios se han sugerido otros medicamentos inmunosupresores, como el rituximab.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 57 años, en seguimiento por Reumatología desde los 22 años por LES diagnosticado en el contexto de episodios de fiebre, poliartralgias, exantema malar y fotosensibilidad. En el estudio inmunológico presentaba anticuerpos antinucleares 1/320 (normal < 1/40), anti-ADN nativo 50,00 UI/ml (normal < 15), anticardiolipina IgG 20,23 GPL/ml (normal 0,00-7,70) y antihistonas positivos. Fue tratada inicialmente con prednisona (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día) y cloroquina (155 mg/día), con buena respuesta.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 29 años, debido a un episodio de glomerulonefritis focal y segmentaria, se añadió tratamiento con azatioprina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">m</span>g/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, con remisión completa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Años más tarde, presentó clínica de disnea de medianos esfuerzos acompañada de tos seca y dolor pleurítico, por lo que fue valorada por Neumología. Presentaba estertores crepitantes en las bases a la auscultación. En la radiografía de tórax se observó una elevación de ambos hemidiafragmas y atelectasias bibasales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Las pruebas de función pulmonar (septiembre del 2008) mostraron una intensa alteración ventilatoria de tipo restrictivo, con moderado descenso de la capacidad de difusión de monóxido de carbono, que corregía totalmente por el volumen alveolar, junto con un ligero descenso de la presión inspiratoria máxima (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La tomografía computarizada torácica confirmó la pérdida de volumen de ambos hemitórax y la presencia de atelectasias en las bases (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos datos, se diagnosticó un SPE asociado a LES. Se decidió entonces aumentar la dosis de prednisona a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, asociada a un beta-2-adrenérgico inhalado, con buena respuesta clínica inicial.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al intentar bajar la dosis de glucocorticoides (marzo de 2009), la paciente presentó nuevamente un empeoramiento de los síntomas respiratorios, con disnea de pequeños esfuerzos y dolor torácico. Ante la detección de linfopenia y la positividad de los biomarcadores (aumento de los niveles de anticuerpos anti-ADN y consumo de complemento C4), se decidió mantener la misma dosis previa de prednisona y azatioprina, agregando micofenolato de mofetilo a dosis de 720<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Seis meses más tarde, presentó un nuevo brote de artritis, por lo que se suspendió dicho tratamiento combinado y se inició rituximab (se administraron 2 dosis de 1 g separadas por 15 días; este esquema se ha repetido cada 6 meses hasta la actualidad).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo el tratamiento instaurado, se observó una mejoría progresiva, tanto de los síntomas como de las pruebas de función respiratoria (mayo de 2011 y abril de 2013) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), pudiéndose disminuir la dosis de prednisona hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y permaneciendo estable clínicamente hasta el día de hoy.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente que tuvo SPE, que no presentó mejoría clínica significativa con el tratamiento clásico con glucocorticoides e inmunosupresores; sin embargo, esta se consiguió tras el inicio de rituximab.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que la afectación pleuropulmonar está presente en el 60-80% de los pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, siendo el SPE una de las manifestaciones menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Su prevalencia es del 7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, más elevada en mujeres con LES grave y refractario al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas de presentación son la disnea de esfuerzo y el dolor torácico. La auscultación pulmonar suele ser normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La función respiratoria muestra una alteración ventilatoria de tipo restrictivo con una reducción de los volúmenes pulmonares. En las pruebas de imagen no se observa evidencia de enfermedad pleural, parenquimatosa, ni vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa del SPE no está aclarada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Existen varias hipótesis, entre ellas: la presencia de microatelectasias por la pérdida de surfactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, la miopatía diafragmática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, la neuropatía frénica, las adherencias pleurales y la inactivación del diafragma inducida por dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. También se ha relacionado al anticuerpo anti-Ro como causante del SPE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,7</span></a>. Ninguna de estas teorías ha podido confirmarse.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico a largo plazo generalmente es bueno, con estabilización clínica o mejoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El empeoramiento solo aparece en un 2% de los casos, requiriendo terapias agresivas o incluso ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento definitivo del SPE, aunque los glucocorticoides se consideran como la primera línea terapéutica, solos o en asociación con otros agentes inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Además, la teofilina y los agonistas beta-2 se usan con la intención de aumentar la fuerza diafragmática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, se ha observado mejoría tanto del dolor pleurítico como de la disnea, en pacientes en tratamiento con rituximab. El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano que se une específicamente al antígeno CD20, expresado en los linfocitos pre-B y B maduros. Aunque no existe un estudio prospectivo de rituximab en SPE, se han publicado casos puntuales de pacientes refractarios donde se observan una mejoría de los síntomas, con aumento de la tolerancia al esfuerzo, y una mejoría de las pruebas de función respiratoria, con aumento del volumen espiratorio máximo en el primer segundo y de la capacidad vital forzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,10</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento, el tratamiento de elección del SPE es la corticoterapia sistémica sola o en combinación. Los casos refractarios podrían beneficiarse de tratamiento con rituximab.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protección de personas y animales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres364240" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec343865" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres364239" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec343864" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-07-11" "fechaAceptado" => "2013-09-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec343865" "palabras" => array:4 [ 0 => "Lupus eritematoso sistémico" 1 => "Síndrome del pulmón encogido" 2 => "Glucocorticoides" 3 => "Rituximab" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec343864" "palabras" => array:4 [ 0 => "Systemic lupus erythematosus" 1 => "Shrinking lung syndrome" 2 => "Glucocorticoids" 3 => "Rituximab" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome del pulmón encogido (SPE) es una manifestación poco frecuente del lupus eritematoso sistémico. Exponemos el caso de una paciente afectada de SPE, refractario al tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores, que tras el inicio de tratamiento con rituximab presentó marcada mejoría de los síntomas. Aunque la evidencia es escasa, el tratamiento con rituximab podría ser propuesto en el SPE cuando fracasa el tratamiento clásico.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Shrinking lung syndrome (SLS) is a rare manifestation of systemic lupus erythematosus. We report the case of a patient with non-responding SLS (neither to glucocorticoids nor immunosupresors), who showed remarkable improvement after the onset of treatment with rituximab. Although there is a little evidence, treatment with rituximab could be proposed in SLS when classical treatment fails.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 580 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 128176 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax postero-anterior y TC torácica en las que se aprecian pérdida de volumen de ambos hemitórax y atelectasias en las bases.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PFR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sept 08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Feb 09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">May 11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Abr 13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FVC, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FEV1, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FEV1/FVC, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TLC, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DLCO, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DL/VA Adj, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PI máx, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab546534.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de las pruebas de función respiratoria</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Presentation and prognosis of shrinking lung syndrome in systemic lupus erythematosus: Report of four cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 2 | 6 |
| 2024 Octubre | 275 | 36 | 311 |
| 2024 Septiembre | 317 | 44 | 361 |
| 2024 Agosto | 264 | 51 | 315 |
| 2024 Julio | 304 | 35 | 339 |
| 2024 Junio | 286 | 40 | 326 |
| 2024 Mayo | 264 | 41 | 305 |
| 2024 Abril | 263 | 36 | 299 |
| 2024 Marzo | 221 | 40 | 261 |
| 2024 Febrero | 239 | 27 | 266 |
| 2024 Enero | 289 | 27 | 316 |
| 2023 Diciembre | 224 | 41 | 265 |
| 2023 Noviembre | 287 | 39 | 326 |
| 2023 Octubre | 304 | 41 | 345 |
| 2023 Septiembre | 277 | 42 | 319 |
| 2023 Agosto | 243 | 35 | 278 |
| 2023 Julio | 206 | 43 | 249 |
| 2023 Junio | 194 | 27 | 221 |
| 2023 Mayo | 284 | 34 | 318 |
| 2023 Abril | 206 | 22 | 228 |
| 2023 Marzo | 252 | 26 | 278 |
| 2023 Febrero | 241 | 37 | 278 |
| 2023 Enero | 198 | 15 | 213 |
| 2022 Diciembre | 160 | 44 | 204 |
| 2022 Noviembre | 189 | 35 | 224 |
| 2022 Octubre | 215 | 40 | 255 |
| 2022 Septiembre | 238 | 39 | 277 |
| 2022 Agosto | 243 | 53 | 296 |
| 2022 Julio | 226 | 37 | 263 |
| 2022 Junio | 157 | 53 | 210 |
| 2022 Mayo | 183 | 79 | 262 |
| 2022 Abril | 166 | 52 | 218 |
| 2022 Marzo | 188 | 58 | 246 |
| 2022 Febrero | 168 | 31 | 199 |
| 2022 Enero | 160 | 38 | 198 |
| 2021 Diciembre | 143 | 75 | 218 |
| 2021 Noviembre | 204 | 45 | 249 |
| 2021 Octubre | 194 | 47 | 241 |
| 2021 Septiembre | 214 | 46 | 260 |
| 2021 Agosto | 155 | 40 | 195 |
| 2021 Julio | 176 | 32 | 208 |
| 2021 Junio | 218 | 40 | 258 |
| 2021 Mayo | 170 | 49 | 219 |
| 2021 Abril | 460 | 104 | 564 |
| 2021 Marzo | 319 | 32 | 351 |
| 2021 Febrero | 312 | 39 | 351 |
| 2021 Enero | 177 | 27 | 204 |
| 2020 Diciembre | 155 | 37 | 192 |
| 2020 Noviembre | 197 | 30 | 227 |
| 2020 Octubre | 136 | 26 | 162 |
| 2020 Septiembre | 183 | 45 | 228 |
| 2020 Agosto | 161 | 29 | 190 |
| 2020 Julio | 159 | 30 | 189 |
| 2020 Junio | 178 | 40 | 218 |
| 2020 Mayo | 178 | 51 | 229 |
| 2020 Abril | 217 | 39 | 256 |
| 2020 Marzo | 240 | 35 | 275 |
| 2020 Febrero | 287 | 44 | 331 |
| 2020 Enero | 306 | 45 | 351 |
| 2019 Diciembre | 263 | 56 | 319 |
| 2019 Noviembre | 254 | 54 | 308 |
| 2019 Octubre | 274 | 59 | 333 |
| 2019 Septiembre | 268 | 67 | 335 |
| 2019 Agosto | 208 | 56 | 264 |
| 2019 Julio | 284 | 95 | 379 |
| 2019 Junio | 303 | 71 | 374 |
| 2019 Mayo | 401 | 141 | 542 |
| 2019 Abril | 273 | 89 | 362 |
| 2019 Marzo | 222 | 80 | 302 |
| 2019 Febrero | 192 | 48 | 240 |
| 2019 Enero | 204 | 70 | 274 |
| 2018 Diciembre | 247 | 81 | 328 |
| 2018 Noviembre | 286 | 33 | 319 |
| 2018 Octubre | 222 | 24 | 246 |
| 2018 Septiembre | 246 | 26 | 272 |
| 2018 Agosto | 257 | 24 | 281 |
| 2018 Julio | 98 | 15 | 113 |
| 2018 Mayo | 15 | 1 | 16 |
| 2018 Abril | 183 | 20 | 203 |
| 2018 Marzo | 194 | 24 | 218 |
| 2018 Febrero | 148 | 12 | 160 |
| 2018 Enero | 133 | 27 | 160 |
| 2017 Diciembre | 117 | 15 | 132 |
| 2017 Noviembre | 205 | 32 | 237 |
| 2017 Octubre | 178 | 34 | 212 |
| 2017 Septiembre | 131 | 29 | 160 |
| 2017 Agosto | 128 | 27 | 155 |
| 2017 Julio | 109 | 33 | 142 |
| 2017 Junio | 166 | 38 | 204 |
| 2017 Mayo | 190 | 52 | 242 |
| 2017 Abril | 180 | 40 | 220 |
| 2017 Marzo | 298 | 70 | 368 |
| 2017 Febrero | 346 | 62 | 408 |
| 2017 Enero | 214 | 34 | 248 |
| 2016 Diciembre | 162 | 33 | 195 |
| 2016 Noviembre | 302 | 40 | 342 |
| 2016 Octubre | 242 | 41 | 283 |
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| 2016 Julio | 166 | 22 | 188 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 38 | 39 |
| 2015 Octubre | 1 | 42 | 43 |
| 2015 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 108 | 11 | 119 |
| 2015 Junio | 135 | 18 | 153 |
| 2015 Mayo | 190 | 31 | 221 |
| 2015 Abril | 187 | 24 | 211 |
| 2015 Marzo | 129 | 18 | 147 |
| 2015 Febrero | 100 | 15 | 115 |
| 2015 Enero | 123 | 25 | 148 |
| 2014 Diciembre | 111 | 15 | 126 |
| 2014 Noviembre | 101 | 25 | 126 |
| 2014 Octubre | 165 | 51 | 216 |
| 2014 Septiembre | 151 | 71 | 222 |
| 2014 Agosto | 56 | 34 | 90 |
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