Carta al Editor
Osteomielitis vertebral hematógena multisegmentaria por Parvimonas micra y derrame pleural secundario en un paciente diabético
Multifocal hematogenous vertebral osteomyelitis due to Parvimonas micra and a subsequent pleural effusion in a diabetic patient
María García Gonzáleza,
, José Ramón Muñiz Montesb, Dácil García Rosadoc, Sagrario Bustabad Reyesa
Autor para correspondencia
a Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, España
b Departamento Médico, Resonancia Magnética IMETISA, Santa Cruz de Tenerife, España
c Unidad de Enfermedades infecciosas, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, España
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Pese a que son muchos los agentes causales posibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>, los gérmenes piógenos grampositivos, concretamente el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>, constituyen la etiología más frecuente (hasta el 51% en algunas series)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,6</span></a>. Aunque la mortalidad es rara, se asocia con gran comorbilidad, muchas veces relacionada con la aparición de complicaciones secundariamente a la demora en el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Presentamos un caso de OVH extensa por <span class="elsevierStyleItalic">Parvimonas micra (P. micra)</span>, con gran afectación epidural, absceso prevertebral, mielopatía compresiva y derrame pleural bilateral.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 62 años, exfumador, hipertenso, diabético de larga evolución, hemiparético y afásico tras ictus hemorrágico frontoparietal izquierdo, presentado un año antes. La familia consultó por deterioro progresivo con dolor lumbar, sedestación inestable y debilidad del miembro inferior izquierdo de unos 6 meses de evolución. Exploración física: afebril, presión arterial 120/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardiaca 80 lpm. Latido rítmico sin soplos, murmullo vesicular disminuido en ambas bases. Amiotrofia generalizada. Paresia, clonus aquíleo y Babinsky en el miembro inferior izquierdo. Hemiparesia derecha y afasia residuales. Resto de hallazgos exploratorios, anodinos. Datos de laboratorio: hemoglobina 11,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, leucocitos 11.500/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, neutrófilos 8.900/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, plaquetas 447.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>; VSG 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h y PCR 86,10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l. Bioquímica hepática y renal, iones, proteínas totales y glucosa, dentro de límites normales. La TC craneal no mostró lesiones nuevas. El electromiograma objetivó polineuropatía sensitivo-motora axonal y simétrica, y la RM de columna lumbar, rectificación de la lordosis y discreta espondilosis, sin datos indicativos de radiculopatía. Las radiografías de columna revelaron desestructuración del espacio intervertebral D7-D8, con borramiento de los platillos y disminución de la altura de ambos cuerpos vertebrales. La RM de columna dorsal evidenció importante alteración de señal de los cuerpos vertebrales D3 a D12 y de las partes blandas paravertebrales y epidurales adyacentes, con mayor afectación del disco y de los platillos del espacio D7-D8, absceso prevertebral a ese nivel y aumento de señal del cordón medular por compresión epidural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La TC con reconstrucciones multiplanares confirmó los hallazgos de osteomielitis dorsal con extensión epidural, paraprevertebral, y espondilodiscitis D7-D8, y además reveló derrame pleural bilateral de predominio izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La toracocentesis diagnóstica objetivó exudado pleural, con características de proceso inflamatorio crónico en el estudio citológico. Los hemocultivos fueron negativos. Se realizó biopsia percutánea del espacio intervertebral D7-D8, con estudio microbiológico negativo para micobacterias y positivo para <span class="elsevierStyleItalic">P. micra</span>, y estudio histológico indicativo de inflamación crónica inespecífica. Dados la comorbilidad del paciente y el rechazo por parte del mismo y de sus familiares a recibir antibioticoterapia por vía endovenosa, se optó por un manejo conservador basado en clindamicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por vía oral cada 8 h. Tras 4 meses, mejoraron el estado general y la debilidad en el miembro inferior izquierdo, desapareció la raquialgia y disminuyeron los reactantes de fase aguda (VSG 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, PCR 12.9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l). En la RM de control no se objetivaron cambios significativos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P. micra</span> (antiguamente <span class="elsevierStyleItalic">Peptostreptococcus micros</span>) es una especie de cocos grampositivos anaerobios estrictos no esporulados, comensales de la orofaringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Aunque se ha asociado a infecciones polimicrobianas (abscesos intracraneales, infecciones de senos paranasales y periodontitis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, su implicación en osteomielitis vertebral es rara, con solo 2 casos publicados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última década, se ha descrito un aumento de las bacteriemias por gérmenes anaerobios, que parece estar relacionada con la atención sanitaria cada vez más frecuente a pacientes comórbidos con procesos subyacentes complejos, cambios en los patrones de susceptibilidad de dichos gérmenes y mejores técnicas de detección microbiológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En nuestro caso, habría que pensar en una diseminación hematógena espontánea a partir de la orofaringe o favorecida por eventuales broncoaspiraciones en el contexto del estado de coma que acompañó al ictus agudo presentado meses antes; otros posibles focos son bastante improbables, dados la cualidad de comensal del germen, el curso evolutivo del cuadro y la ausencia de datos exploratorios y/o microbiológicos que orientaran hacia endocarditis u otro proceso infeccioso satélite. La demora diagnóstica facilitada por la falta de sospecha ante una clínica insidiosa y atípica en un paciente ya debilitado con dificultades para comunicarse, así como por procesos intercurrentes que retrasaron las pruebas de imagen, justificarían la extensión de la afectación y el carácter crónico del proceso. La presencia concomitante de derrame pleural inflamatorio es un hallazgo muy infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, que se interpretó en el contexto de irritación pleural crónica secundariamente a la afectación paravertebral. La monoparesia izquierda con datos de piramidalismo concuerda con el hallazgo de mielopatía compresiva. Aunque el tratamiento mejoró los parámetros clínicos y analíticos, el carácter crónico de las lesiones, la ausencia de desbridamiento y drenaje del tejido abscesificado, y la falta de antibioticoterapia parenteral, justificarían la ausencia de mejoría radiológica.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1159 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 186472 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RM de columna dorsal, plano sagital en secuencias eco del spin potenciadas en T1, sin (A) y con contraste (B), y en secuencia STIR (supresión grasa) (C), donde se observa extensa afectación epidural y de las partes blandas paravertebrales que reducen los diámetros del canal raquídeo, y pequeño absceso prevertebral D7-D8.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1287 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 229482 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC axial y reconstrucción sagital que muestran la desestructuración vertebral dorsal, con lisis y fundamentalmente esclerosis en vértebras D3 a D12, desaparición del espacio intervertebral D7-D8 por espondilodiscitis y derrame pleural izquierdo.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Osteomielitis vertebral hematógena. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 3 | 8 |
| 2024 Octubre | 59 | 28 | 87 |
| 2024 Septiembre | 71 | 21 | 92 |
| 2024 Agosto | 80 | 34 | 114 |
| 2024 Julio | 66 | 44 | 110 |
| 2024 Junio | 71 | 36 | 107 |
| 2024 Mayo | 72 | 27 | 99 |
| 2024 Abril | 96 | 28 | 124 |
| 2024 Marzo | 85 | 35 | 120 |
| 2024 Febrero | 68 | 33 | 101 |
| 2024 Enero | 52 | 19 | 71 |
| 2023 Diciembre | 61 | 23 | 84 |
| 2023 Noviembre | 79 | 22 | 101 |
| 2023 Octubre | 112 | 30 | 142 |
| 2023 Septiembre | 75 | 22 | 97 |
| 2023 Agosto | 62 | 17 | 79 |
| 2023 Julio | 69 | 19 | 88 |
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| 2022 Noviembre | 107 | 31 | 138 |
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| 2022 Septiembre | 89 | 22 | 111 |
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| 2022 Marzo | 70 | 42 | 112 |
| 2022 Febrero | 73 | 18 | 91 |
| 2022 Enero | 75 | 47 | 122 |
| 2021 Diciembre | 49 | 41 | 90 |
| 2021 Noviembre | 55 | 35 | 90 |
| 2021 Octubre | 82 | 46 | 128 |
| 2021 Septiembre | 58 | 37 | 95 |
| 2021 Agosto | 57 | 38 | 95 |
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| 2021 Junio | 59 | 34 | 93 |
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| 2021 Abril | 153 | 126 | 279 |
| 2021 Marzo | 114 | 40 | 154 |
| 2021 Febrero | 93 | 21 | 114 |
| 2021 Enero | 66 | 23 | 89 |
| 2020 Diciembre | 79 | 20 | 99 |
| 2020 Noviembre | 65 | 18 | 83 |
| 2020 Octubre | 57 | 23 | 80 |
| 2020 Septiembre | 62 | 43 | 105 |
| 2020 Agosto | 51 | 52 | 103 |
| 2020 Julio | 51 | 27 | 78 |
| 2020 Junio | 46 | 18 | 64 |
| 2020 Mayo | 58 | 27 | 85 |
| 2020 Abril | 58 | 18 | 76 |
| 2020 Marzo | 52 | 32 | 84 |
| 2020 Febrero | 77 | 33 | 110 |
| 2020 Enero | 53 | 24 | 77 |
| 2019 Diciembre | 41 | 20 | 61 |
| 2019 Noviembre | 61 | 43 | 104 |
| 2019 Octubre | 53 | 21 | 74 |
| 2019 Septiembre | 64 | 47 | 111 |
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| 2018 Julio | 17 | 18 | 35 |
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| 2017 Noviembre | 27 | 12 | 39 |
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| 2017 Septiembre | 24 | 6 | 30 |
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| 2017 Junio | 40 | 13 | 53 |
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